PERMEN LH/BPLH Nomor 15 Tahun 2025

3, tim sekretariat Penghargaan K alpataru
melakukan:
a. penapisan data usulan;
b. pengolahan data usulan;
c. pemeriksaan kesesuaian dokumen usulan bakal
calon penerima Penghargaan K alpataru;
d. penyusunan profil kegiatan bakal calon penerima
Penghargaan Kalpataru;
e. penyusunan rencana pembekalan tim verifikasi
dan pelaksanaan verifikasi lapangan; dan
f. pembahasan teknis dengan unit teknis terkait
untuk menentukan bakal calon penerima
Penghargaan Kalpataru.
(2) Tim sekretariat Penghargaan K alpataru menyampaikan
usulan bakal calon penerima Penghargaan Kalpataru
kepada Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama.
(3) Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama menetapkan
bakal calon penerima Penghargaan Kalpataru
berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2).
BAB III
PELAKSANAAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 15
P elaksanaan terdiri atas:
a. pengumuman bakal calon penerima Penghargaan
Kalpataru ;
b. verifikasi; dan
c. penetapan p enerima P enghargaan Kalpataru.
Bagian Kedua
Pengumuman Bakal Calon Penghargaan Kalpataru
Pasal 16
(1) Sekretaris Kementerian/ Sekretaris Utama
mengumumkan bakal calon penerima Penghargaan
Kalpataru sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 4 ayat
(3) melalui media elektronik .
(2) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat dilakukan sanggahan oleh masyarakat.
(3) S anggahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan kepada tim sekretariat Penghargaan
K alpataru melalui sistem informasi yang dikelola oleh
Kementerian disertai dengan identitas penyanggah dan
bukti sanggahan.
(4) S anggahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
terhitung sejak daftar bakal calon penerima
Penghargaan Kalpataru diumumkan.
(5) Tanggapan terhadap sanggahan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) berupa:
a. sanggahan diterima; dan
b. sanggahan ditolak.
(6) Dalam hal sanggahan diterima sebagaimana dimaksud
pada ayat ( 5 ) huruf a , Sekretaris Kementerian/Sekretaris
Utama melakukan perubahan keputusan daftar bakal
calon penerima Penghargaan Kalpataru .
(7) Dalam hal sanggahan ditolak sebagaimana dimaksud
pada ayat (5) huruf b, dilanjutkan ke proses verifikasi.
Bagian Ketiga
Verifikasi
Pas al 17
(1) Berdasarkan hasil pengumuman sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 6 , tim verifikasi Penghargaan
Kalpataru melakukan verifikasi terhadap bakal calon
penerima Penghargaan Kalpataru.
(2) Tim verifikasi Penghargaan Kalpataru sebagaimana
dimaksud pada ayat ( 1 ) melaksanakan verifikasi
melalui:
a. dalam jaringan; dan/atau
b. luar jaringan
(3) Pelaksanaan verifikasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan untuk:
a. menilai kesesuaian dokumen;
b. menilai kesesuaian data dengan fakta lapangan;
c. me ngolah data lapangan; dan
d. me nyusun laporan hasil verifikasi.
Pasal 18
(1) Laporan h asil verifikasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1 7 dituangkan dalam berita acara hasil verifikasi
Penghargaan Kalpataru.
(2) Format berita acara hasil verifikasi Penghargaan
Kalpataru sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri/Badan ini.
Pas al 19
(1) Berita acara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 8
disampaikan kepada Sekretaris Kementerian/
Sekretaris Utama melalui tim sekretariat Penghargaan
K alpataru .
(2) Tim sekretariat Penghargaan K alpataru menyampaikan
berita acara hasil verifikasi kepada dewan
pertimbangan Penghargaan Kalpataru .
(3) Berdasarkan berita acara hasil verifikasi sebagaimana
dimaksud ayat (2) d ewan pertimbangan Penghargaan
Kalpataru menentukan calon penerima Penghargaan
Kalpataru .
Bagia n Keempat
Penetapan Penerima Penghargaan
P asal 20
(1) Penentuan calon penerima Penghargaan Kalpataru
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 9 dituangkan
dalam berita acara penentuan calon penerima
Penghargaan Kalpataru.
(2) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan kepada Menteri/Kepala melalui
Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama.
(3) Format berita acara penentuan calon penerima
Penghargaan Kalpataru sebagaimana dimaksud pada
ayat ( 1 ) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri/Badan ini .
Pasal 21
Menteri menetapkan penerima Penghargaan Kalpataru
berdasarkan berita acara sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 .
BAB IV
PEMBERIAN PENGHARGAAN KALPATARU
Pasal 22
(1) Penghargaan Kalpataru diberikan kepada penerima
Penghargaan Kalpataru yang sudah ditetapkan oleh
Menteri/Kepala.
(2) Penerima Penghargaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diumumkan melalui media cetak dan/atau
elektronik.
(3) Penghargaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa:
a. trofi;
b. piagam;
c. uang pembinaan; dan/atau
d. bantuan replikasi.
(4) Bantuan replikasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf d merupakan bantuan yang diberikan kepada
penerima Penghargaan Kalpataru untuk
pengembangan kegiatan Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup pada lokasi lainnya.
(5) Bantuan replikasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) diberikan 1 (satu) tahun setelah Penghargaan
Kalpataru diterima.
Pasal 23
Pemberian Penghargaan Kalpataru diselenggarakan setiap
tahun dalam rangka peringatan hari Lingkungan Hidup
sedunia.
Pasal 24
Bentuk trofi dan piagam sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 22 ayat (3) huruf a dan huruf b tercantum dalam
Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri/Badan ini.
BAB V
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 25
Menteri/Kepala melakukan pemantauan dan evaluasi
setiap 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun .
P asal 26
Pemantauan dan e valuasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 5 dilakukan terhada p:
a. penyelenggaraan Penghargaan Kalpataru; dan
b. pelaksanaan replikasi k alpataru.
BAB V I
PENDANAAN
Pasal 27
Pendanaan pelaksanaan pemberian Penghargaan Kalpataru
bersumber dari:
a. anggaran pendapatan dan belanja negara;
b. anggaran pendapatan dan belanja daerah; dan/atau
c. sumber lain yang sah dan tidak mengikat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan .
BAB VII
KETENTUAN LAIN - LAIN
Pasal 28
Calon Penerima Penghargaan Kalpataru yang ditetapkan
oleh Sekretaris Kementerian/Sekretaris Utama dapat
diberikan apresiasi berupa:
a. piagam;
b. plakat; dan/atau
c. uang pembinaan.
BAB VI II
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Pada saat Peraturan Menteri /Badan ini mulai berlaku,
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.30/MENLHK/SETJEN/KUM.1/4/2017 tentang
Penghargaan Kalpataru (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 646) , dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 30
Peraturan Menteri /Badan ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri /Badan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 15 September 2025
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
Œ
HANIF FAISOL NUROFIQ
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2025
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN
KALPATARU
FOR MAT FOR MULIR USULAN CALON PENERIMA
PENGHARGAAN KALPATARU
I . FORMULIR USULAN PENGHARGAAN KALPATARU
A. Identitas Pengusul :
Nama Pengusul :
Jenis Kelamin* :
Instansi/Lembaga/Organisasi/
:
Perorangan
Jabatan/Pekerjaan :
Jalan :
RT/RW :
Desa/
:
Kelurahan
Alamat Tempat
Tinggal Perorangan /
Kecamatan :
Kelompok
Kab . /Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Nomor HP/ telepon :
Alamat e mail aktif :
Nama Calon yang diusulkan :
Perintis Lingkungan
Pengabdi Lingkungan
Kategori Calon yang diusulkan* :
Penyelamat Lingkungan
Pembina Lingkungan
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
B. Identitas Calon Y ang D iusulkan :
Nama Perorangan /Nama Kelompok
:
NIK ( Perorangan ) atau
:
NIK Ketua/salah satu pengurus
Tempat Tanggal Lahir :
Usia
Jenis Kelamin :
Jalan :
RT/RW :
Desa/
:
Kelurahan
Alamat Tempat
Tinggal Perorangan /
Kecamatan :
Kelompok
Kab . /Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
ASN :
Pekerjaan :
Non - ASN :
Nomor HP/ telepon :
Alamat Email :
Akun m edia sosial (Instagram,
:
Facebook, Blog, website , dll)
Pendidikan Terakhir Calon* :
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
C. Jenis Kegiatan Calon Yang diusulkan
Kegiatan diuraikan sesuai dengan yang dilakukan mengacu pada tema
lingkungan yang terkait antara lain: (1) Keanekaragaman Hayati; (2) Perubahan
Iklim; (3) Pencemaran; (4) Hukum dan Budaya
1. Kegiatan utama yang dilakukan calon penerima Penghargaan
Kalpataru :
Tema Kegiatan* : (1) Keanekaragaman Hayati;
(2) Perubahan Iklim;
(3) Pencemaran dan kerusakan lingkungan;
(4) Hukum dan Budaya
Judul /nama k egiatan :
Lokasi Kegiatan :
Lama Kegiatan :
(contoh: 5 tahun sejak
2020)
Penjelasan Kegiatan :
(sing k at, padat dan jelas
secara kualitatif dan
kuantitatif, max. 5 00 kata)
Peran p ara pihak yang :
terlibat
(contoh: PT X:
memfasilitasi 1000 bibit
tanaman)
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
2. Kegiatan lanjutan yang dilakukan (dapat lebih dari 1) :
Tema Kegiatan* : (1) Keanekaragaman Hayati;
(2) Perubahan Iklim;
(3) Pencemaran dan kerusakan lingkungan;
(4) Hukum dan Budaya
Judul/nama kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Lama Kegiatan :
(contoh: 5 tahun sejak
2020)
Penjelasan Kegiatan :
(singkat, padat dan jelas
secara kualitatif dan
kuantitatif, max. 500 kata)
Peran para pihak yang :
terlibat
(contoh: PT X:
memfasilitasi 1000 bibit
tanaman)
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
D. D ampak yang t imbul dari kegiatan di poin c :
Dampak lingkungan
:
Dampak Ekonomi :
Dampak Sosial dan Budaya
:
Keterangan Pengisian:
1. Dampak kegiatan ( lingkungan , ekonomi, sosial dan budaya) dijabarkan
berdasarkan kegiatan yang telah dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif .
2. Penjelasan untuk setiap dampak kegiatan dibatasi maksimal 200 ( dua ratus)
kata, dapat dituliskan dalam bentuk narasi atau poin - poin .
3. Penjelasan lebih detail tentang dampak kegiatan mengacu di petunjuk teknis
E. Prakarsa, Motivasi, Inovasi , d an Kreativitas (PMIK) :
Prakarsa :
Motivasi :
Inovasi :
Kreativitas :
Keterangan Pengisian:
1. Penjelasan PMIK dibatasi masing - masing maksimal 100 kata .
2. Penjelasan tentang pengertian PMIK mengacu pada petunjuk teknis
F. Keswadayaan dan Keberlanjutan :
Sumber Pembiayaan Kegiatan :
Fasilitas /Sarana prasarana :
yang digunakan
Kemitraan multi pihak yang :
dimiliki
Kelompok/Perorangan yang :
meniru
Keterangan Pengisian:
1. Penjelasan tiap kolom dibatasi masing - masing maksimal 100 kata.
2. Penjelasan tiap kolom mengacu pada petunjuk teknis
G. Keunggulan Penerima Penghargaan Kalpataru:
Keunggulan Calon :
Apresiasi relevan yang pernah :
diterima
Keterangan Pengisian :
1. Keunggulan adalah nilai tambah calon yang menjadi bahan pertimbangkan
penilaian . Penjelasan tentang keunggulan calon mengacu pada petunjuk teknis
2. Apresiasi adalah pengakuan/penghargaan yang pernah diterima oleh calon atas
kegiatan yang dilakukan terutama terkait kegiatan di poin C.
II . FORMULIR USULAN PENGHARGAAN KALPATARU YUVAN
A. Identitas Pengusul:
Nama Pengusul :
Jenis Kelamin* :
Instansi/Lembaga/Organisasi/
:
Perorangan
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat Tempat
Jalan :
Tinggal Perorangan/
RT/RW :
Kelompok
Desa/
:
Kelurahan
Kecamatan :
Kab./Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Nomor HP/ telepon :
Alamat email aktif :
Nama Calon yang diusulkan :
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
B. Identitas Calon yang diusulkan:
Nama Perorangan
:
NIK (Perorangan)
:
Tempat Tanggal Lahir :
Usia
Jenis Kelamin :
Jalan :
RT/RW :
Desa/
:
Kelurahan
Alamat Tempat
Tinggal Perorangan/
Kecamatan :
Kelompok
Kab./Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
ASN :
Pekerjaan :
Non - ASN :
Nomor HP/ telepon :
Alamat Email :
Akun media sosial (Instagram,
:
Facebook, Blog, website, dll)
Pendidikan Terakhir Calon* :
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
C. Jenis Kegiatan Calon Yang diusulkan
Kegiatan diuraikan sesuai dengan yang dilakukan mengacu pada tema
lingkungan yang terkait antara lain: (1) Keanekaragaman Hayati; (2) Perubahan
Iklim; (3) Pencemaran; (4) Hukum dan Budaya
1. Kegiatan utama yang dilakukan calon penerima Penghargaan
Kalpataru:
Tema Kegiatan* : (1) Keanekaragaman Hayati;
(2) Perubahan Iklim;
(3) Pencemaran dan kerusakan lingkungan;
(4) Hukum dan Budaya
Judul/nama kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Lama Kegiatan :
(contoh: 5 tahun sejak
2020)
Penjelasan Kegiatan :
(singkat, padat dan jelas
secara kualitatif dan
kuantitatif, max. 500 kata)
Peran para pihak yang :
terlibat
(contoh: PT X:
memfasilitasi 1000 bibit
tanaman)
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
2. Kegiatan lanjutan yang dilakukan (dapat lebih dari 1):
Tema Kegiatan* : (1) Keanekaragaman Hayati;
(2) Perubahan Iklim;
(3) Pencemaran dan kerusakan lingkungan;
(4) Hukum dan Budaya
Judul/nama kegiatan :
Lokasi Kegiatan :
Lama Kegiatan :
(contoh: 5 tahun sejak
2020)
Penjelasan Kegiatan :
(singkat, padat dan jelas
secara kualitatif dan
kuantitatif, max. 500 kata)
Peran para pihak yang :
terlibat
(contoh: PT X:
memfasilitasi 1000 bibit
tanaman)
* Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang disediakan
D. Dampak yang timbul dari kegiatan di poin c:
Dampak kegiatan terhadap
lingkungan :
Dampak Ekonomi :
Dampak Sosial dan Budaya
:
Keterangan Pengisian:
1. Dampak kegiatan (lingkungan, ekonomi, sosial dan budaya) dijabarkan
berdasarkan kegiatan yang telah dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif.
2. Penjelasan untuk setiap dampak kegiatan dibatasi maksimal 200 (dua ratus)
kata, dapat dituliskan dalam bentuk narasi atau poin - poin.
3. Penjelasan lebih detail tentang dampak kegiatan mengacu di petunjuk teknis
E. Prakarsa, Motivasi, Inovasi, dan Kreativitas (PMIK):
Prakarsa :
Motivasi :
Inovasi :
Kreativitas :
Keterangan Pengisian:
1. Penjelasan PMIK dibatasi masing - masing maksimal 100 kata.
2. Penjelasan tentang pengertian PMIK mengacu pada petunjuk teknis
F. Keswadayaan dan Keberlanjutan:
Sumber Pembiayaan Kegiatan :
Teknologi/Alat/Fasilitas :
yang digunakan
Status Lahan/Areal Kegiatan :
Kelompok/Perorangan yang :
meniru
Keterangan Pengisian:
1. Sumber pembiayaan kegiatan: Asal pembiayaan kegiatan, pendanaan dapat
berasal dari swadaya calon, swadaya kelompok, pendanaan dari pihak ketiga,
misalkan: dana CSR, dana pemerintah pusat maupun daerah, dana LSM, dan
sebagainya.
2. T eknologi/Alat/Fasilitas yang digunakan: Peralatan ataupun instrumen yang
digunakan calon dalam melaksanakan kegiatan. Selain itu dapat pula
menjabarkan teknologi atau alat yang diciptakan atau dikembangkan oleh calon.
3. Status Lahan/Areal Kegiatan: Kegiatan calon menggunakan lahan milik sendiri
atau milik kelompok atau milik masyarakat atau milik pemerintah setempat atau
sewa kepada orang lain; atau di areal dengan status tertentu misalkan status
kawasan konservasi, kawas an lindung, adat dan lainnya.
4. Kelompok/Perorangan yang meniru: Keberadaan kelompok maupun perorangan
yang telah menjadi binaan dari calon dan/atau mereplikasi kegiatan yang
dilakukan oleh calon. Jumlah kelompok maupun perorangan yang menjadi
binaan dan/atau mereplikasi kegiatan harus d isebutkan.
5. Penjelasan tentang keswadayaan dan keberlanjutan dijabarkan dalam bentuk
narasi, dengan maksimal masing - masing jumlah kata 50 (lima puluh) kata.
G. Keunggulan Penerima Penghargaan Kalpataru:
Keunggulan Calon :
Apresiasi relevan yang pernah :
diterima
Keterangan Pengisian:
1. Keunggulan adalah nilai tambah calon yang menjadi bahan pertimbangkan
penilaian. Penjelasan tentang keunggulan calon mengacu pada petunjuk teknis
2. Apresiasi adalah pengakuan/penghargaan yang pernah diterima oleh calon atas
kegiatan yang dilakukan terutama terkait kegiatan di poin C.
III. FORMULIR USULAN PENGHARGAAN KALPATARU LESTARI
Nama Individu/Kelompok :
Alamat :
Provinsi :
Pekerjaan :
Tahun Penerimaan :
Penghargaan Kalpataru
Kategori :
Status : Aktif Tidak Aktif Meninggal dunia
Kegiatan Utama saat menerima :
Penghargaan Kalpataru
Kegiatan yang telah dan 1. : ..
masih dilakukan (diuraikan 2. ..
beserta durasi pelaksanaan 3. ..
kegiatan)
Mitra kerja :
Contoh: kemitraan dengan
PT. A pada tahun 2010 - 2013
melakukan edukasi
lingkungan
P erkembangan /dampak :
kegiatan :
a. Dampak Ekonomi
b. Dampak Sosial
c. Dampak Lingkungan
Contoh: Tahun 2010 berhasil
mengelola sampah di Desa A
sebanyak 5 ton/bulan, tahun
2015 berhasil mengelola
sampah
Jumlah kader/penerus :
kegiatan
Catatan lainnya :
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2025
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN
KALPATARU
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI PENGHARGAAN KALPATARU KALPATARU
(ADYA/LESTARI/YUVAN) TAHUN....
Pada hari ini ______ tanggal _____ bulan ___ tahun __________, telah
dilaksanakan verifikasi Penghargaan Kalpataru oleh Tim Verifikasi Kalpataru
(Adya/Lestari/Yuvan)Tahun ....... Berita Acara ini memuat hasil verifikasi
data Calon Penerima Penghargaan Kalpataru (Adya/Lestari/Yuvan) tahun
....... sebanyak ..... calon dengan identitas sebagai berikut:
I. Identitas Calon
1 .
2.
3.
4.
5.
Dst...
Lampiran Berita Acara Hasil Verifikasi
1. (Nama Calon Penerima - Provisi Calon)
A. Tabel checklist verifikasi
Kriteria Dokumen/data yang
No No Checklist Keterangan
Verifikasi diverifikasi
a Surat usulan
b Formulir Usulan Calon
(format Microsoft Word
.docx)
c Surat Keterangan
Kelengkapan Kelakuan Baik atau
administrasi Surat Keterangan
(Persyaratan Catatan Kepolisian
Umum) (SKCK)
(untuk kategori
penyelamat dapat
diwakilkan oleh
ketua/salah satu
pengurus)
d Kartu Tanda Penduduk
(KTP)
(untuk kategori
penyelamat dapat
diwakilkan oleh
ketua/salah satu
pengurus)
e Foto Kegiatan
(tulis judul kegiatan di
setiap foto)
f Video Kegiatan
(tulis judul kegiatan di
setiap Video)
g Link Video (jika file video
kapasitas terlalu besar)
h Data Dukung Lainnya
(Piagam, Sertifikat dan
penghargaan lain yang
terkait dengan kegiatan
Lingkungan)
a usia
b jenis kelamin
c durasi kegiatan
d kesesuaian kategori
Pemenuhan
2 e usulan ganda
Syarat
f status jabatan
g afiliasi dengan partai
politik
h jejak digital, dll
a bentuk dan keragaman
kegiatan
Kegiatan,
b lokasi
lokasi, dan
3 c ukuran kegiatan
ukuran
d Frekuensi, intensitas,
kegiatan
dan lama kegiatan
berlangsung, , dll
a Lingkungan
4 Dampak b Ekonomi
c Sosial dan budaya
a Prakarsa
b Motivasi
5 PMIK
c Inovasi
d Kreatifitas
a Sumber Pembiayaan
Kegiatan
6 Keswadayaan
b Sarana prasarana yang
digunakan, dll
a Keterlibatan para pihak
7 Keberlanjutan b Kaderisasi dan replikasi
kegiatan, dll
8 Keunggulan a Keunggulan
b Apresiasi relevan yang
diterima, dll
B. Format Laporan
COVER LAPORAN
Bab I : Pendahuluan
a. Menjabarkan secara detail Profil calon sesuai format usulan
b. Peta Lokasi Kegiatan (screenshoot peta ditandai dengan titik koordinat)
Bab II : Hasil Verifikasi
a. Verifikasi Administrasi dan Teknis
b. Verifikasi Lapangan
c. Kegiatan calon
1) Kegiatan Utama
2) Kegiatan Lanjutan
d. Prakarsa, Motivasi, Inovasi dan Kreativitas
1) Prakarsa
2) Motivasi
3) Inovasi
4) Kreativitas
e. Keswadayaan
f. Keberlanjutan
g. Keunggulan
Bab III : Dampak Kegiatan
NO KEGIATAN DAMPAK KUALITATIF KUANTITATIF
1 Kegiatan 1. Lingkungan
utama dan 2. Ekonomi
lanjutan 3. Sosial dan
Budaya
Bab IV : Penutup
Lampiran
1) Berita acara yang berisi hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen: KTP,
SKCK, dan Akta Kelompok/Surat Keterangan Kelompok khusus kategori
penyelamat lingkungan serta dokumen pendukung lainnya.
2) Foto kegiatan verifikasi lapangan disertai penjelasan maksimal 10 foto.
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2025
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN
KALPATARU
Format Berita Acara Penentuan Calon Penerima Penghargaan Kalpataru
A. Format B erita Acara Penentuan Calon Penerima Penghargaan Kalpataru
Adya
BERITA ACARA
RAPAT DEWAN PERTIMBANGAN PENGHARGAAN
KALPATARU DALAM RANGKA MENGUSULKAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU ADYA
TAHUN .......
Pada hari ini ....... tanggal ........... bulan ...... tahun ................................... ,
telah dilaksanakan Rapat Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru ,
yang membahas hasil verifikasi terhadap ..... Bakal Calon Penerima
Penghargaan Kalpataru. Hasil Rapat memutuskan .... Calon Penerima
Penghargaan Kalpataru tahun ...... yang diusulkan kepada Menteri
Lingkungan Hidup /Kepala Badan Pengendalian Lingkungan Hidup, sebagai
berikut:
A. Kategori Perintis Lingkungan, Kepada:
Berdasarkan ........ bakal calon penerima Penghargaan Kalpataru Adya
Kategori Perintis Lingkungan, setelah melalui Rapat Dewan
Pertimbangan Penghargaan Kalpataru terpilih ........ Calon yang
diusulkan sebagai Penerima Penghargaan Kalpataru Tahun.......,
ya itu:
1. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
2. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
3. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
dst
B. Kategori Pengabdi Lingkungan, Kepada:
Berdasarkan ........ bakal calon penerima Penghargaan Kalpataru Adya
Kategori Pengabdi Lingkungan, setelah melalui Rapat Dewan
Pertimbangan Penghargaan Kalpataru terpilih ........ Calon yang
diusulkan sebagai Penerima Penghargaan Kalpataru Tahun.......,
ya itu:
1. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
2. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
3. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
dst
C. Kategori Penyelamat Lingkungan, Kepada:
Berdasarkan ........ bakal calon penerima Penghargaan Kalpataru Adya
Kategori Penyelamat Lingkungan, setelah melalui Rapat Dewan
Pertimbangan Penghargaan Kalpataru terpilih ........ Calon yang
diusulkan sebagai Penerima Penghargaan Kalpataru Tahun.......,
yaitu:
1. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
2. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
3. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
dst
D. Kategori Pembina Lingkungan
Berdasarkan ........ bakal calon penerima Penghargaan Kalpataru Adya
Kategori Pembina Lingkungan, setelah melalui Rapat Dewan Pertimbangan
Penghargaan Kalpataru terpilih ........ Calon yang diusulkan sebagai
Penerima Penghargaan Kalpataru Tahun......., yai tu:
1. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
2. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
3. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
dst
........... , .......................
Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru
........................................ ........................................
Ketua Wakil Ketua
........................................ ........................................
Sekretaris Bendahara
........................................ ........................................
Anggota Anggota
........................................
Anggota
B. Format Berita Acara Penentuan Calon Penerima Penghargaan Kalpataru
Lestar i
BERITA ACARA
RAPAT DEWAN PERTIMBANGAN PENGHARGAAN
KALPATARU DALAM RANGKA MENGUSULKAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU LESTARI
TAHUN .......
Pada hari ini ....... tanggal ........... bulan ...... tahun ................................... ,
telah dilaksanakan Rapat Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru ,
yang membahas hasil verifikasi terhadap ..... Bakal Calon Penerima
Penghargaan Kalpataru Lestari . Berdasarkan ........ penerima Penghargaan
Kalpataru Adya tahun 1980 - ....... , setelah melalui Rapat Dewan
Pertimbangan Penghargaan Kalpataru terpilih ........... Calon yang diusulkan
sebagai Penerima Penghargaan Kalpataru Lestari Tahun ....... , yaitu:
1. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
2. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
3. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
Dst
........... , .......................
Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru
........................................ ........................................
Ketua Wakil Ketua
........................................ ........................................
Sekretaris Bendahara
........................................ ........................................
Anggota Anggota
........................................
Anggota
C. Format Berita Acara Penentuan Calon Penerima Penghargaan Kalpataru
Yuvan
BERITA ACARA
RAPAT DEWAN PERTIMBANGAN PENGHARGAAN
KALPATARU DALAM RANGKA MENGUSULKAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN KALPATARU YUVAN
TAHUN .......
Pada hari ini ....... tanggal ........... bulan ...... tahun ................................... ,
telah dilaksanakan Rapat Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru ,
yang membahas hasil verifikasi terhadap ..... Bakal Calon Penerima
Penghargaan Kalpataru Yuvan . S etelah melalui Rapat Dewan Pertimbangan
Penghargaan Kalpataru terpilih ........... Calon yang diusulkan sebagai
Penerima Penghargaan Kalpataru Yuvan Tahun ....... , yaitu:
1. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
2. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
3. (Nama Calon). Alamat :
......................................................................
Dst
........... , .......................
Dewan Pertimbangan Penghargaan Kalpataru
........................................ ........................................
Ketua Wakil Ketua
........................................ ........................................
Sekretaris Bendahara
........................................ ........................................
Anggota Anggota
........................................
Anggota
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ
LAMPIRAN I V
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 15 TAHUN 2025
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN
KALPATARU
BENTUK TROFI DAN PIAGAM
1. Bentuk Trofi Penghargaan Kalpataru:
KALPATARU
(ADYA/LESTARI/YUVAN)
Nama Penerima
Provinsi/Kota/Kab.
Kategori (Adya saja)
Tahun
KLH/BPLH
2. Bentuk Piagam Penerima Penghargaan Kalpataru:
a. Kalpataru Adya
b. Kalpataru Lestari c. Kalpataru Yuvan
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP/KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ