PERMEN LH/BPLH Nomor 24 Tahun 2025

Peraturan Menteri/Badan ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri/Badan ini dengan
penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
p ada tanggal 4 Desember 2025
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
Œ
HANIF FAISOL NUROFIQ
Diundangkan di Jakarta
p ada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA ,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
- 20 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2025
TENTANG
PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN
HIDUP/BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP
FORMAT PENCATATAN DAFTAR KEPENTINGAN PRIBADI
Daftar Kepentingan Pribadi
Nama / NIP : ............................................ / .......................................
Jabatan : ......................................................................................
Unit Kerja : ........................ ..............................................................
Instansi : ......................................................................................
A. Hubungan Keluarga dan Kerabat
Tuliskan daftar keluarga dan kerabat yang berpotensi menimbulkan
kondisi Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau
kewenangan yang Anda miliki.
Pekerjaan/Jabat Situasi yang
No. Nama Hubungan an dan menimbulkan Konflik
Institusinya Kepentingan
B. Hubungan Bisnis dan Finansial
Tuliskan daftar kepemilikan saham dan/atau kepemilikan manfaat serta
investasi dalam bentuk lainnya yang berpotensi menimbulkan kondisi
Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau
kewenangan yang Anda miliki.
Nama Badan Situasi yang
Bentuk Nilai/Prosenta
No. Usaha/Lokasi menimbulkan Konflik
Kepemilikan se
Aset Kepentingan
C. Pekerjaan Lain Di Luar Pekerjaan Pokok
Tuliskan pekerjaan lain di luar pekerjaan pokok atau pekerjaan lain yang
dilakukan yang berpotensi menimbulkan kondisi Konflik Kepentingan
berkaitan dengan tugas pokok, fungsi atau kewenangan yang Anda miliki.
Nama Situasi yang
Bentuk Jabatan/Fung
No. Perusahaan/ menimbulkan Konflik
Pekerjaan si
Institusi Kepentingan
- 21 -
D. Jabatan Publik Lain yang Diemban (Rangkap Jabatan)
Tuliskan jabatan publik lain yang sedang diemban
Situasi yang
No. Jabatan Institusi menimbulkan Konflik
Kepentingan
E. Hubungan atau Afiliasi Lainnya
1. Apakah Anda terlibat secara aktif dalam keanggotaan Ya Tidak
organisasi masyarakat, organisasi kegamaan, organisasi
nirlaba, lembaga swadaya masyarakat, perkumpulan,
yayasan atau organisasi sejenisnya?
Jika iya, sebutkan!
Nama Organisasi :
Posisi/Jabatan :
2. Apakah Anda terlibat secara aktif dalam keanggotaan Ya Tidak
organisasi profesi, organisasi ikatan alumni,
organisasi/klub olahraga, remoas hobi atau organisasi
sejenisnya?
Jika iya, sebutkan!
Nama Organisasi :
Posisi/Jabatan :
3. Apakah Anda memiliki hubungan afiliasi tertentu Ya Tidak
dengan partai politik, sekolah/perguruan tinggi,
lembaga penelitian atau instansi pemerintah lainnya
yang berkaitan yang berpotensi menimbulkan kondisi
Konflik Kepentingan berkaitan dengan tugas pokok,
fungsi atau kewenangan yang Anda miliki?
Jika iya, sebutkan!
Nama Institusi :
Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan :
F. Rencana Pasca Pensiun atau Pengundurkan Diri
1 Apakah Anda sudah memiliki rencana kerja pasca Ya Tidak
. pensiun atau pasca mengundurkan diri dari pejabat
publik yang terkait dengan tugas pokok, fungsi atau
kewenangan yang Anda miliki?
Jika iya, uraikan rencana anda :
Nama perusahaan dan/atau jenis usaha yang akan dibuat/bekerja :
Posisi/Jabatan :
Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan :
Nama organisasi yang akan terlibat aktif :
Posisi/Jabatan :
Situasi yang menimbulkan Konflik Kepentingan :
- 22 -
Saya menyatakan bahwa formulir daftar kepentingan pribadi yang telah
saya isi adalah benar.
Saya bertanggungjawab untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai
dengan peraturan untuk menghindarkan saya mengambil keputusan
dan/atau tindakan pada kondisi konflik kepentingan.
Saya bertanggungjawab untuk memperbarui formulir kepentingan pribadi
setiap terjadi perubahan yang relevan dalam keadaan pribadi saya.
( hari, tanggal, bulan, tahu n )
Ttd.
( nama lengkap/NIP )
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2025
TENTANG
PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN
HIDUP/BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP
FORMULIR DEKLARASI KONFLIK KEPENTINGAN
D eklarasi Konflik Kepentingan
Saya yang bertandatangan dibawah
ini,
Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................
Instansi : ...........................................................................
melakukan deklarasi Konflik Kepentingan kepada,
Nama Atasan : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Unit Kerja : .................. .........................................................
Instansi : ...........................................................................
Bahwa saya berada pada kondisi konflik kepentingan dengan penjelasan
sebagai berikut:
1. Penjelasan dan uraian me ngenai tugas pokok, fungsi atau kewenangan
serta keputusan dan/atau tindakan yang dihadapi.
……………………………………….....................…………………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
……… ………
2. Penjelasan dan uraian mengenai sumber Konflik Kepentingan yang
dimiliki.
……………………………………….....................…………………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
………………
3. Penjelasa n dan uraian kaitan antara sumber Konflik Kepentingan yang
dimiliki dengan pengambilan keputusan dan/atau tindakan
administrasi pemerintahan yang akan dilakukan.
……………………………………….....................…………………………………
………………
- 24 -
……………………………………….....................…… ……………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
………………
4. Pengendalian Konflik Kepentingan yang disarankan kepada Atasan
Pejabat (opsional).
……………………………………….....................…………………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
………………
……………………………………….....................…………………………………
………………
Saya menyatakan bahwa deklarasi Konflik Kepentingan yang saya
nyatakan adalah benar sej auh pengetahuan saya serta sebagai bentuk
tanggungjawab saya untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai dengan
peraturan pengelolaan Konflik Kepentingan.
(tempat, tanggal, bulan,
tahun )
yang melakukan deklarasi,
Ttd.
( nama lengkap/NIP )
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP /
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAH UN 2025
TENTANG
PENGELOLAAN KONFLIK KEPENTINGAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN LINGKUNGAN
HIDUP/BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP
FORMAT BLANKO LAPORAN SITUASI KONFLIK KEPENTINGAN
Laporan Situasi Konflik Kepentingan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………..
NIO/NIK : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor Hp/Telpon : ……………………………..
Dengan ini melaporkan adanya situasi Konflik Kepentingan yang terjadi
pada:
Nama Instansi : ……………………………………………….
Nama / Jabatan Pihak yang : ……………………………………………….
mengalami situasi konflik
kepentingan
Jenis / Bentuk Konflik : ………………………………………………..
Kepentingan (*)
Deskripsikan Situasi Konflik : ……………………………………………….
Kepentingan (**)
……………………………………………….
Keterangan:
(*) Jenis/bentuk situasi Konflik Kepentingan mengacu pada Pasal ....
(**) Uraikan secara singkat situasi Konflik Kepentingan yang dilaporkan.
(tempat, tanggal, bulan,
tahun )
yang melakukan deklarasi,
Ttd.
( nama lengkap/NIP )
MENTERI LINGKUNGAN HIDUP / KEPALA
BADAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN
HIDUP REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
HANIF FAISOL NUROFIQ