PMK Nomor 113 Tahun 2025

P e r a t u r an M e n t e r i i n i mu lai b e r l a k u pada tanggal 1 Januari
2026 .
- 19 -
A g ar s e t iap o r a n g m e n g e t a hu i n y a, m e m e r i n t a h k an
pengundangan P e r a t u r an M e n t e r i i n i de n g an pe n e m pa t a nn y a
da l am Be r i t a Ne g a r a Rep ub lik I n d o n e s ia.
D i t e t ap k an di J a k a rt a
pada t a n gg al 30 Desember 2025
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Ditandatangani secara elektronik
PURBAYA YUDHI SADEWA
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
- 20 -
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113 TAHUN 2025
TENTANG
PENGEMBALIAN CUKAI
A. CONTOH FORMAT NOTA PEMBETULAN (NPC)
(NPC)
NOTA PEMBETULAN
NOMOR : .............(1)...............
Berdasarkan hasil penelitian atas dokumen cukai ...........(2)........... Nomor
........(3).......... tanggal ..........(4)........ atas nama ..…..........(5)…........... didapati
adanya kesalahan penghitungan yang mengakibatkan kelebihan pembayaran
cu kai dengan uraian sebagai berikut:
- Jumlah cukai yang seharusnya dibayar : Rp ...................(6)....................
- Jumlah cukai yang tertera pada dokumen
(yang telah dibayar) : Rp …….............(7)...................
- Kelebihan pembayaran cukai : Rp ....................(8)…….............
(dalam huruf............................................(9)...............................................)
Jumlah cukai yang seharusnya dibayar tersebut di atas didasarkan pada
penghitungan sebagai berikut: …………………………………………………..
.......................................................(10).........................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Terdapat kesalahan penghitungan pada dokumen cukai tersebut
di atas karena ...........................................................................................
.......................................................(11).........................................................
Demikian Nota Pembetulan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan
hasil penelitian/pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan ketentuan
perundang - undangan yang berlaku.
......(12)......, ...........(13)...........
Mengetahui,
(atasan Pejabat Bea dan Cukai) Pejabat Bea dan Cukai,
................(14)...............
................(15)............... ................(16)..................
- 21 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor nota pembetulan yang diterbitkan.
Nomor (2) : Diisi nama dokumen cukai yang diteliti.
Nomor (3) : Diisi nomor dokumen cukai yang diteliti.
Nomor (4) : Diisi tanggal dokumen cukai yang diteliti.
Nomor (5) : Diisi nama perusahaan dalam dokumen cukai yang diteliti.
Nomor (6) : Diisi jumlah cukai yang seharusnya dibayar dalam angka.
Nomor (7) : Diisi jumlah cukai yang telah dibayar dalam angka.
Nomor (8) : Diisi kelebihan pembayaran cukai dalam angka.
Nomor (9) : Diisi kelebihan pembayaran cukai dalam huruf.
Nomor (10) : Diisi dasar penghitungan jumlah cukai yang seharusnya
dibayar.
Nomor (11) : Diisi dasar kesalahan penghitungan pada dokumen cukai.
Nomor (12) : Diisi tempat nota pembetulan diterbitkan.
Nomor (13) : Diisi tanggal nota pembetulan diterbitkan.
Nomor (14) : Diisi jabatan atasan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan
nota pembetulan.
Nomor (15) : Diisi nama atasan Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan nota
pembetulan.
Nomor (16) : Diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menerbitkan nota
pembetulan.
- 22 -
B . CONTOH FORMAT SURAT PENETAPAN KELEBIHAN PEMBAYARAN CUKAI
(SPKPC)
(SPKPC)
SURAT PENETAPAN KELEBIHAN PEMBAYARAN CUKAI
NOMOR : ...............(1)....................
Yth. Nama/Jabatan : .........................(2)..............................
Nama Perusahaan : .........................(3)..............................
NPWP : .........................(4)..............................
NPPBKC : .........................(5)..............................
Alamat : .........................(6)..............................
Dengan ini ditetapkan dan diberitahukan kepada Saudara bahwa
berdasarkan Nota Pembetulan (NPC) Nomor ......(7)...... tanggal .......(8)........
telah terdapat kelebihan pembayaran cukai atas dokumen cukai ........(9)........
Nomor .......(10)....... tangga l .....(11).... yaitu sebesar:
Rp .............(12).............. (..................................(13).....................................)
Surat Penetapan Kelebihan Pembayaran Cukai (SPKPC) ini dipergunakan
sebagai dokumen dasar pengembalian.
Demikian disampaikan, agar dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
......(14)......, ............(15).............
Kepala Kantor …......(16).............
......................(17).......................
Tembusan:
1. Direktur Teknis dan Fasilitas Cukai
2. Kepala Kantor Wilayah .............(18)..............
- 23 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor nota Surat Penetapan Kelebihan Pembayaran Cukai.
Nomor (2) : Diisi nama pengusaha yang melakukan pembayaran cukai.
Nomor (3) : Diisi nama perusahaan bersangkutan.
Nomor (4) : Diisi NPWP perusahaan bersangkutan.
Nomor (5) : Diisi NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (6) : Diisi alamat perusahaan bersangkutan.
Nomor (7) : Diisi nomor Nota Pembetulan.
Nomor (8) : Diisi tanggal Nota Pembetulan.
Nomor (9) : Diisi nama dokumen cukai yang mempunyai kelebihan
pembayaran cukai.
Nomor (10) : Diisi nomor dokumen cukai yang mempunyai kelebihan
pembayaran cukai.
Nomor (11) : Diisi tanggal dokumen cukai yang mempunyai kelebihan
pembayaran cukai.
Nomor (12) : Diisi jumlah kelebihan pembayaran cukai dalam angka.
Nomor (13) : Diisi jumlah kelebihan pembayaran cukai dalam huruf.
Nomor (14) : Diisi tempat Surat Penetapan Kelebihan Pembayaran Cukai
diterbitkan.
Nomor (15) : Diisi tanggal Surat Penetapan Kelebihan Pembayaran Cukai
diterbitkan.
Nomor (16) : Diisi nama Kantor Bea dan Cukai yang menerbitkan Surat
Penetapan Kelebihan Pembayaran Cukai.
Nomor (17) : Diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menebitkan Surat
Penetapan Kelebihan Pembayaran Cukai.
Nomor (18) : Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai.
- 24 -
C. CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG KENA CUKAI YANG
TELAH DILUNASI CUKAINYA (PBCK - 2)
(PBCK - 2)
Nomor : ……(1)…… ……..…(2)……...…
Lampiran : ……(3)……
Hal : Pemberitahuan Ekspor Barang Kena Cukai
yang Telah Dilunasi Cukainya
Yth. Kepala Kantor
……….…(4)………………
…………………………….
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................(5)...............................
Jabatan dalam Perusahaan : .............................(6)...............................
Nama Perusahaan : .............................(7)...............................
Alamat Perusahaan : .............................(8)...............................
NPPBKC No./Tanggal : .............................(9)...............................
Memberitahukan kepada Saudara bahwa barang kena cukai yang
diekspor yang telah dilunasi cukainya dengan perincian sebagai berikut:
BKC yang Telah Dilunasi Cukainya
Jumlah Jumlah
HJE Tahun
Jenis Merek Seri Tarif Isi Kemasan Cukai Ket.
(Rp) Pita Cukai
BKC (Rp)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Jumlah (20) (21)
Akan diekspor ke negara …..…(22)………. melalui pelabuhan .........(23)..........
Untuk mendapatkan pengembalian cukai atas barang kena cukai tersebut
di atas, kami mohon dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya,
termasuk perusakan atas pita cukai yang melekat pada barang kena cukai
tersebut*).
Dibuat di …….…....(24)….………
Pada tanggal ……...(25)………….
Pengusaha
…………....(26)……..………
Tembusan:
1. Kepala Kantor ...........(27)...........
*) Untuk barang kena cukai yang pelunasan cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
- 25 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2) : Diisi tanggal surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (3) : Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu
berkas.
Nomor (4) : Diisi nama dan alamat kantor tempat pengajuan pemberitahuan
ekspor barang kena cukai yang telah dilunasi cukainya,
misalnya “Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean
A Pasuruan, Jalan .............”
Nomor (5) : Diisi nama pengusaha atau kuasanya yang mengajukan
pemberitahuan ekspor barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya.
Nomor (6) : Diisi jabatan dari pengusaha atau kuasanya yang mengajukan
pemberitahuan.
Nomor (7) : Diisi nama perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (8) : Diisi alamat perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (9) : Diisi NPPBKC perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (10) : Diisi jenis barang kena cukai yang diberitahukan, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (11) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (12) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang pelunasannya
dengan cara pelekatan pita cukai, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (13) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (14) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (15) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (16) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang diberitahukan;
atau
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (17) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan.
Nomor (18) : Diisi jumlah nilai cukai yang telah dibayar.
Nomor (19) : Diisi keterangan apabila diperlukan.
Nomor (20) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (21) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai barang kena cukai yang
diberitahukan.
Nomor (22) : Diisi negara tujuan ekspor barang kena cukai.
Nomor (23) : Diisi pelabuhan pemuatan tujuan ekspor barang kena cukai.
Nomor (24) : Diisi tempat pembuatan pemberitahuan.
Nomor (25) : Diisi tanggal pembuatan pemberitahuan.
Nomor (26) : Diisi nama pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (27) : Diisi nama Kantor Bea dan Cukai yang mengawasi pabrik atau
tempat penyimpanan.
- 26 -
D. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BACK - 1)
(BACK - 1)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
NOMOR BAP - .............(1)...............
Berdasarkan Surat Tugas Kepala Kantor ...................(2).........................
No ..........(3).......... tanggal ..........(4)............ bertempat di ..........(5).............
kami:
1. Nama : ..................................(6)..................................................
Pangkat/Gol. : ..................................(7)..................................................
Jabatan : ..................................(8)..................................................
2. Nama : ..................................(6)..................................................
Pangkat/Gol. : ..................................(7)..................................................
Jabatan : ..................................(8)..................................................
3. dst.
Pada hari ......(9)....... tanggal ...(10)... bulan ......(11)....... tahun
.......(12)........ telah melakukan pemeriksaan barang kena cukai/pita cukai*)
milik:
Nama Perusahaan : ..............................(13).........................................
Alamat Perusahaan : ..............................(14).........................................
NPPBKC/Tanggal : ..............................(15).........................................
Pada pemeriksaan kedapatan sebagai berikut:
BKC yang Telah Dilunasi Cukainya/Pita Cukai*) Diberitahukan Kedapatan
Ket./
Tahun Pita Kemasan Kemasan
HJE Kondisi
Jenis Merek Seri Tarif Isi Cukai/Pel BKC/Keping BKC/Keping
(Rp) Fisik*)
unasan*) Pita Cukai*) Pita Cukai*)
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (25) (27)
Jumlah (24) (26)
Kesimpulan:
a. Kedapatan barang kena cukai yang telah dilunasi cukainya/pita cukai*)
diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai.
Tahun Kemasan
Ket./
HJE Pita BKC/Kepi Jumlah Cukai
Jenis Merek Seri Tarif Isi Kondisi
(Rp) Cukai/Pe ng Pita (Rp)
Fisik*)
lunasan*) Cukai*)
(28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (37) (39)
Jumlah (36) (38)
b. Kedapatan barang kena cukai yang telah dilunasi cukainya/pita cukai*)
diberitahukan yang tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai.
Tahun
Kemasan Ket./
HJE Pita
Jenis Merek Seri Tarif Isi BKC/Keping Kondisi
(Rp) Cukai/Pe
Pita Cukai*) Fisik*)
lunasan*)
(40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (49)
- 27 -
Jumlah (48)
c. Lainnya ...........................................(50)....................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah
Jabatan dan ditanda tangani bersama.
Dibuat di ..............(51)..............
Pada tanggal .........(52)..............
Pengusaha Yang melakukan pemeriksaan,
Jabatan
..............(53).............. 1. .................(54)......................
2. .................(54)......................
3. dst.
*) Coret yang tidak perlu
- 28 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor berita acara pemeriksaan.
Nomor (2) : Diisi nama kantor yang menerbitkan Surat Tugas untuk
melakukan pemeriksaan.
Nomor (3) : Diisi nomor Surat Tugas Kepala Kantor untuk melakukan
pemeriksaan.
Nomor (4) : Diisi tanggal Surat Tugas Kepala Kantor untuk melakukan
pemeriksaan.
Nomor (5) : Diisi lokasi pemeriksaan.
Nomor (6) : Diisi nama pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
pemeriksaan.
Nomor (7) : Diisi pangkat/golongan pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
pemeriksaan.
Nomor (8) : Diisi jabatan pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
pemeriksaan.
Nomor (9) : Diisi hari dilakukan pemeriksaan dalam huruf.
Nomor (10) : Diisi tanggal dilakukan pemeriksaan dalam huruf.
Nomor (11) : Diisi bulan dilakukan pemeriksaan dalam huruf.
Nomor (12) : Diisi tahun dilakukan pemeriksaan dalam huruf.
Nomor (13) : Diisi nama perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (14) : Diisi alamat perusahan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (15) : Diisi NPPBKC dan tanggal NPPBKC perusahaan yang
mengajukan pemberitahuan.
Nomor (16) : Diisi jenis barang kena cukai/pita cukai*) yang diberitahukan,
misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (17) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan; atau
Diisi ( - ) untuk pemberitahuan pita cukai yang rusak atau tidak
dipakai (PBCK4).
Nomor (18) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang pelunasannya
dengan cara pelekatan pita cukai/pita cukai*), misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (19) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (20) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (21) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (22) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pelekatan pita cukai; atau
Diisi tahun pelunasan barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pembayaran.
Nomor (23) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai atau keping pita cukai (untuk pemberitahuan pita cukai
yang rusak atau tidak dipakai/PBCK - 4) yang diberitahukan.
Nomor (24) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai atau keping pita cukai (untuk pemberitahuan
- 29 -
pita cukai yang rusak atau tidak dipakai/PBCK - 4) yang
diberitahukan.
Nomor (25) : Diisi kedapatan hasil pemeriksaan jumlah kemasan (untuk
penjualan eceran) barang kena cukai atau keping pita cukai
(untuk pemberitahuan pita cukai yang rusak atau tidak
dipakai/PBCK - 4).
Nomor (26) : Diisi kedapatan hasil pemeriksaan jumlah keseluruhan
kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena cukai atau
keping pita cukai (untuk pemberitahuan pita cukai yang rusak
atau tidak dipakai/PBCK - 4).
Nomor (27) : Diisi keterangan lainnya jika diperlukan hasil pemeriksaan
barang kena cukai atas pemberitahuan ekspor barang kena
cukai yang telah dilunasi cukainya (PBCK - 2); atau
Diisi hasil pemeriksaan kondisi fisik pita cukai atas
pemberitahuan pita cukai yang rusak atau tidak dipakai (PBCK -
4) dalam bentuk lembaran atau keping.
Nomor (28) : Diisi jenis barang kena cukai/pita cukai*) yang diberitahukan
yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (29) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai; atau
Diisi ( - ) untuk pemberitahuan pita cukai yang rusak atau tidak
dipakai (PBCK4).
Nomor (30) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang pelunasannya
dengan cara pelekatan pita cukai/pita cukai*) yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai,
misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (31) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (32) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan yang
dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (33) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (34) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pelekatan pita cukai/pita cukai*) atau
tahun pelunasan barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pembayaran, yang dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pe ngembalian cukai.
Nomor (35) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai atau keping pita cukai (untuk pemberitahuan pita cukai
yang rusak atau tidak dipakai/PBCK - 4) yang diberitahukan
yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
- 30 -
Nomor (36) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai atau keping pita cukai (untuk pemberitahuan
pita cukai yang rusak atau tidak dipakai/PBCK - 4) yang
diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai.
Nomor (37) : Diisi jumlah nilai cukai dalam rupiah yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (38) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai dalam rupiah yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (39) : Diisi keterangan lainnya jika diperlukan hasil pemeriksaan
barang kena cukai atas pemberitahuan ekspor barang kena
cukai yang telah dilunasi cukainya (PBCK - 2) atau hasil
pemeriksaan kondisi fisik pita cukai atas pemberitahuan pita
cukai yang rusak atau ti dak dipakai (PBCK - 4) dalam bentuk
lembaran atau keping, yang dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (40) : Diisi jenis barang kena cukai/pita cukai*) yang diberitahukan
yang tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (41) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan yang tidak
dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai; atau
Diisi ( - ) untuk pemberitahuan pita cukai yang rusak atau tidak
dipakai (PBCK4).
Nomor (42) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang pelunasannya
dengan cara pelekatan pita cukai/pita cukai*) yang tidak dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai,
misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (43) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan yang tidak dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (44) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan yang
tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (45) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan yang tidak dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pengembalian cukai, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (46) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pelekatan pita cukai/pita cukai*) atau
tahun pelunasan barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pembayaran, yang tidak dapat
dipertimbangkan untuk mendapat kan pengembalian cukai.
Nomor (47) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai atau keping pita cukai (untuk pemberitahuan pita cukai
yang rusak atau tidak dipakai/PBCK - 4) yang diberitahukan
- 31 -
yang tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai.
Nomor (48) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai atau keping pita cukai (untuk pemberitahuan
pita cukai yang rusak atau tidak dipakai/PBCK - 4) yang
diberitahukan yang tidak dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cuk ai.
Nomor (49) : Diisi keterangan lainnya jika diperlukan hasil pemeriksaan
barang kena cukai atas pemberitahuan ekspor barang kena
cukai yang telah dilunasi cukainya (PBCK - 2) atau hasil
pemeriksaan kondisi fisik pita cukai atas pemberitahuan pita
cukai yang rusak atau ti dak dipakai (PBCK - 4) dalam bentuk
lembaran atau keping, yang tidak dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (50) : Diisi kesimpulan lainnya yang diperlukan.
Nomor (51) : Diisi tempat pembuatan berita acara pemeriksaan.
Nomor (52) : Diisi tanggal pembuatan berita acara pemeriksaan.
Nomor (53) : Diisi nama dan jabatan pengusaha yang bersangkutan.
Nomor (54) : Diisi tanda tangan dan nama Pejabat Bea dan Cukai yang
melakukan pemeriksaan.
- 32 -
E. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PERUSAKAN PITA CUKAI (BACK - 2)
(BACK - 2)
BERITA ACARA PERUSAKAN PITA CUKAI
NOMOR BA .........(1)...........
Berdasarkan Surat Tugas Kepala Kantor ...................(2).........................
No ..........(3).......... tanggal ..........(4)............ bertempat di ..........(5).............
kami:
1. Nama : ..................................(6)..................................................
Pangkat/Gol. : ..................................(7)..................................................
Jabatan : ..................................(8)..................................................
2. Nama : ..................................(6)..................................................
Pangkat/Gol. : ..................................(7)..................................................
Jabatan : ..................................(8)..................................................
3. dst.
Pada hari .........(9)........ tanggal ..........(10)......... bulan ......(11)....... tahun
......................(12)....................... telah dilaksanakan perusakan atas pita cukai
yang melekat pada barang kena cukai milik:
Nama Perusahaan : ..................................(13).....................................
Alamat Perusahaan : ..................................(14).....................................
NPPBKC/Tanggal : ..................................(15).....................................
Dengan perincian sebagai berikut:
BKC yang Telah Dilunasi Cukainya
Tahun
HJE Kemasan Jumlah Cukai
Jenis Merek Seri Tarif Isi Pita Ket.
(Rp) BKC (Rp)
Cukai
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
Jumlah (26) (27)
Barang kena cukai yang pelunasannya dengan cara pelekatan pita cukai
tersebut di atas dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai dan atas pita cukai yang melekat pada barang kena cukai tersebut
dilakukan perusakan dengan cara……….………..(28)..……….………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan
mengingat sumpah jabatan.
Dibuat di ..............(29)............
Pada tanggal .........(30)............
Pengusaha Yang melakukan pemeriksaan,
Jabatan
..............(31).............. 1. ..................(32)...................
2. ..................(32)...................
3. dst.
- 33 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor berita acara perusakan pita cukai.
Nomor (2) : Diisi nama kantor yang menerbitkan Surat Tugas untuk
melakukan perusakan pita cukai.
Nomor (3) : Diisi nomor Surat Tugas Kepala Kantor untuk melakukan
perusakan pita cukai.
Nomor (4) : Diisi tanggal Surat Tugas Kepala Kantor untuk melakukan
perusakan pita cukai.
Nomor (5) : Diisi lokasi dilakukan perusakan pita cukai.
Nomor (6) : Diisi nama pejabat Bea dan Cukai yang melakukan perusakan
pita cukai.
Nomor (7) : Diisi pangkat/golongan pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
perusakan pita cukai.
Nomor (8) : Diisi jabatan pejabat Bea dan Cukai yang melakukan perusakan
pita cukai.
Nomor (9) : Diisi hari dilakukan perusakan pita cukai dalam huruf.
Nomor (10) : Diisi tanggal dilakukan perusakan pita cukai dalam huruf.
Nomor (11) : Diisi bulan dilakukan perusakan pita cukai dalam huruf.
Nomor (12) : Diisi tahun dilakukan perusakan pita cukai dalam huruf.
Nomor (13) : Diisi nama perusahaan yang melakukan perusakan pita cukai.
Nomor (14) : Diisi alamat perusahan yang melakukan perusakan pita cukai.
Nomor (15) : Diisi NPPBKC dan tanggal NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (16) : Diisi jenis barang kena cukai yang dirusak pita cukainya,
misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (17) : Diisi merek barang kena cukai yang dirusak pita cukainya.
Nomor (18) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang dirusak pita
cukainya, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Nomor (19) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
dirusak pita cukainya; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (20) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang dirusak pita cukainya.
Nomor (21) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang dirusak pita cukainya, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (22) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang dirusak pita
cukainya.
Nomor (23) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang dirusak pita cukainya.
Nomor (24) : Diisi jumlah nilai cukai dalam rupiah.
Nomor (25) : Diisi keterangan jika diperlukan.
Nomor (26) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang dirusak pita cukainya.
Nomor (27) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai barang kena cukai yang
dirusak pita cukainya.
Nomor (28) : Diisi cara perusakan pita cukai.
Nomor (29) : Diisi tempat pembuatan berita acara perusakan pita cukai.
- 34 -
Nomor (30) : Diisi tanggal pembuatan berita acara pemeriksaan.
Nomor (31) : Diisi nama dan jabatan pengusaha yang bersangkutan.
Nomor (32) : Diisi tanda tangan dan nama pejabat Bea dan Cukai yang
melakukan perusakan pita cukai.
- 35 -
F. CONTOH FORMAT TANDA BUKTI PERUSAKAN PITA CUKAI (CK - 2)
(CK - 2)
TANDA BUKTI PERUSAKAN PITA CUKAI
No. : ................(1)......................
Berdasarkan Berita Acara Perusakan Pita Cukai atau Berita Acara
Pemusnahan/Pengolahan Kembali Barang Kena Cukai*) No. BA
..............(2).................... tanggal .............(3)............. telah dilaksanakan
perusakan pita cukai atas barang kena cu kai milik:
Nama Perusahaan : ................................(4).........................................
Alamat Perusahaan : ................................(5).........................................
NPPBKC/Tanggal : ................................(6).........................................
Dengan perincian sebagai berikut:
HJE Tiap Isi Tiap Tahun Jumlah
Jumlah
Seri Kemasan Tarif Kemasan Pita HJE Cukai
Keping
(Rp) BKC Cukai (Rp) (Rp)
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Jumlah (15) (16) (17)
Jumlah cukai (dengan huruf): ...........................(18).....................................
Biaya pengganti pita cukai:
Seri I ....(19).... keping X Rp .......(20)......... = Rp .............(21).............
Seri II ....(19).... keping X Rp .......(20)......... = Rp .............(21).............
Seri III - TP ….(19).... keping X Rp .......(20)......... = Rp .............(21).............
Seri III - DP ....(19).... keping X Rp .......(20)......... = Rp .............(21).............
MMEA ....(19)…. keping X Rp …....(20)........ = Rp ………....(21)………...
Rp .............(22)............
Jumlah biaya pengganti yang harus dilunasi pembulatan: Rp
…………………(23)………………….(dengan huruf)…………………………………….
...........(24)........ , ...........(25).......
Kepala Kantor
.........................(26)....................
Tembusan:
1. Direktur Teknis dan Fasilitas Cukai
2. Kepala Kantor Wilayah ….……(27)………….
*) Coret yang tidak perlu
- 36 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor tanda bukti perusakan pita cukai.
Nomor (2) : Diisi nomor berita acara pemusnahan/pengolahan kembali
barang kena cukai atau berita acara perusakan pita cukai.
Nomor (3) : Diisi tanggal berita acara sebagaimana dimaksud pada nomor 2.
Nomor (4) : Diisi nama perusahaan yang melakukan perusakan pita cukai.
Nomor (5) : Diisi alamat perusahan yang melakukan perusakan pita cukai.
Nomor (6) : Diisi NPPBKC dan tanggal NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (7) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang dirusak pita
cukainya, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Nomor (8) : Diisi jumlah keping pita cukai untuk barang kena cukai yang
dirusak pita cukainya.
Nomor (9) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
dirusak pita cukainya; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (10) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang dirusak pita cukainya.
Nomor (11) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang dirusak pita cukainya, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (12) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang dirusak pita
cukainya.
Nomor (13) : Diisi jumlah harga jual eceran barang kena cukai atas seluruh
kemasan (untuk penjualan eceran), hasil perkalian kolom (8)
dengan (9); atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (14) : Diisi jumlah nilai cukai dalam rupiah.
Nomor (15) : Diisi jumlah keseluruhan keping pita cukai untuk barang kena
cukai yang dirusak pita cukainya.
Nomor (16) : Diisi jumlah keseluruhan harga jual eceran barang kena cukai.
Nomor (17) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai barang kena cukai yang
dirusak pita cukainya.
Nomor (18) : Diisi jumlah nilai cukai dalam huruf.
Nomor (19) : Diisi jumlah seri pita cukai yang dirusak dalam keping.
Nomor (20) : Diisi biaya pengganti penyediaan pita cukai dalam rupiah per
keping.
Nomor (21) : Diisi jumlah biaya pengganti penyediaan pita cukai dalam rupiah
per seri pita cukai.
Nomor (22) : Diisi jumlah keseluruhan biaya pengganti penyediaan pita cukai.
Nomor (23) : Diisi jumlah keseluruhan biaya pengganti penyediaan pita cukai
yang harus dilunasi dibulatkan dalam ribuan ke atas.
Nomor (24) : Diisi tempat pembuatan tanda bukti perusakan pita cukai.
Nomor (25) : Diisi tanggal pembuatan tanda bukti perusakan pita cukai.
Nomor (26) : Diisi nama Kepala Kantor yang menandatangani tanda bukti
perusakan pita cukai.
Nomor (27) : Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai yang mengawasi
pabrik atau tempat usaha importir.
- 37 -
G. CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN PEMUSNAHAN/PENGOLAHAN
KEMBALI BARANG KENA CUKAI DAN PERUSAKAN PITA CUKAI (PBCK - 3)
(PBCK - 3)
Nomor : ……(1)…… …………(2)…………
Lampiran : ……(3)……
Hal : Pemberitahuan Pemusnahan/Pengolahan
Kembali Barang Kena Cukai dan
Perusakan Pita Cukai*)
Yth. Kepala Kantor
……….…(4)……………..
…………………………….
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................(5)...............................
Jabatan dalam Perusahaan : .............................(6)...............................
Nama Perusahaan : .............................(7)...............................
Alamat Perusahaan : .............................(8)...............................
NPPBKC No./Tanggal : .............................(9)...............................
Memberitahukan kepada Saudara tentang rencana
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dan perusakan pita cukai*) yang direncanakan akan dilaksanakan
pada tanggal ..............(10)............. di .............(11)..... ......., dengan perincian
sebagai berikut:
BKC yang Telah Dilunasi Cukainya
Tahun Jumlah Jumlah
HJE
Jenis Merek Seri Tarif Isi Pita Kemasan Cukai Asal BKC
(Rp)
Cukai BKC (Rp)
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
Jumlah (22) (23)
Atas rencana pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai
tersebut di atas harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya,
termasuk perusakan atas pita cukai yang melekat pada barang kena cukai
tersebut*).
Dibuat di ……........(24)…….……
Pada tanggal ……...(25)………….
Pengusaha
………...(26)……..….
- 38 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2) : Diisi tanggal surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (3) : Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu
berkas.
Nomor (4) : Diisi nama dan alamat kantor tempat pengajuan pemberitahuan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai dan
perusakan pita cukai , misalnya “Kantor Pelayanan Bea dan
Cukai Tipe Madya Pabean A Pasuruan, Jalan .............”
Nomor (5) : Diisi nama pengusaha atau kuasanya yang mengajukan
pemberitahuan pemusnahan/pengolahan kembali barang kena
cukai dan perusakan pita cukai.
Nomor (6) : Diisi jabatan dari pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (7) : Diisi nama perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (8) : Diisi alamat perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (9) : Diisi NPPBKC perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (10) : Diisi tanggal rencana pelaksanaan pemusnahan/pengolahan
kembali barang kena cukai dan perusakan pita cukai .
Nomor (11) : Diisi lokasi pelaksanaan pemusnahan/pengolahan kembali
barang kena cukai dan perusakan pita cukai .
Nomor (12) : Diisi jenis barang kena cukai yang diberitahukan, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (13) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (14) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang pelunasannya
dengan cara pelekatan pita cukai, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (15) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (16) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (17) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (18) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang diberitahukan; atau
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (19) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan.
Nomor (20) : Diisi jumlah nilai cukai yang telah dibayar.
Nomor (21) : Diisi asal barang kena cukai yang dimusnahkan/diolah kembali,
misalnya : dari peredaran bebas atau masih berada dalam
pabrik.
Nomor (22) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (23) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai barang kena cukai yang
diberitahukan.
Nomor (24) : Diisi tempat pembuatan pemberitahuan.
Nomor (25) : Diisi tanggal pembuatan pemberitahuan.
Nomor (26) : Diisi nama pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
- 39 -
H. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PEMUSNAHAN/PENGOLAHAN KEMBALI
BARANG KENA CUKAI (BACK - 3)
(BACK - 3)
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN/PENGOLAHAN KEMBALI BARANG KENA CUKAI*)
No. BA - ........(1)..........
Berdasarkan Surat Tugas Kepala Kantor ...................(2).........................
No ..........(3).......... tanggal ..........(4)............ bertempat di ..........(5).............
kami:
1. Nama : ..................................(6)..................................................
Pangkat/Gol. : ..................................(7)..................................................
Jabatan : ..................................(8)..................................................
2. Nama : ..................................(6)..................................................
Pangkat/Gol. : ..................................(7)..................................................
Jabatan : ..................................(8)..................................................
3. dst.
Pada hari .........(9)........ tanggal ..........(10).......... bulan ..........(11)..........
tahun .............(12)............ telah dilaksanakan pemeriksaan dan pengawasan
pemusnahan/pengolahan kembali*) atas barang kena cukai yang telah dilunasi
cuka inya yang berasal dari peredaran bebas dan/atau masih berada di dalam
pabrik milik:
Nama Perusahaan : ....................................(13).........................................
Alamat Perusahaan : ....................................(14).........................................
NPPBKC No/Tgl : ....................................(15).........................................
Pada pemeriksaan kedapatan sebagai berikut:
BKC yang Telah Dilunasi Cukainya Diberitahukan Kedapatan
Tahun
HJE Pita
Jenis Merek Seri Tarif Isi Kemasan BKC Kemasan BKC
(Rp) Cukai/Pel
unasan*)
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (25)
Jumlah (24) (26)
Kesimpulan:
a. Kedapatan barang kena cukai diberitahukan yang telah dilunasi cukainya
yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Tahun
HJE Pita Jumlah Cukai
Jenis Merek Seri Tarif Isi Kemasan BKC
(Rp) Cukai/Pel (Rp)
unasan*)
(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (36)
Jumlah (35) (37)
b. Kedapatan barang kena cukai diberitahukan yang telah dilunasi cukainya
yang tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Tahun
HJE Pita
Jenis Merek Seri Tarif Isi Kemasan BKC
(Rp) Cukai/Pel
unasan*)
(38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
- 40 -
Jumlah (46)
c. Barang kena cukai tersebut di atas dimusnahkan/diolah kembali*) dengan
cara ……………………..........................(47)……………………….………………..
d. Pita cukai yang melekat pada barang kena cukai tersebut telah dirusak
dengan cara ..………………….……….....(48)………………………………..........*)
e. Lainnya ..............................................(49).................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan
mengingat sumpah jabatan.
Dibuat di ..............(50)............
Pada tanggal .........(51)............
Pengusaha Yang melakukan pemeriksaan
Jabatan
..............(52).............. 1. ..................(53)...................
2. ..................(53)...................
3. dst.
*) Coret yang tidak perlu
- 41 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor berita acara pemusnahan/pengolahan kembali
barang kena cukai.
Nomor (2) : Diisi nama kantor yang menerbitkan Surat Tugas untuk
melakukan pemusnahan/pengolahan kembali barang kena
cukai.
Nomor (3) : Diisi nomor Surat Tugas Kepala Kantor untuk melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (4) : Diisi tanggal Surat Tugas Kepala Kantor untuk melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (5) : Diisi lokasi dilakukan pemusnahan/pengolahan kembali barang
kena cukai.
Nomor (6) : Diisi nama pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (7) : Diisi pangkat/golongan pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (8) : Diisi jabatan pejabat Bea dan Cukai yang melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (9) : Diisi hari dilakukan pemusnahan/pengolahan kembali barang
kena cukai dalam huruf.
Nomor (10) : Diisi tanggal dilakukan pemusnahan/pengolahan kembali
barang kena cukai dalam huruf.
Nomor (11) : Diisi bulan dilakukan pemusnahan/pengolahan kembali barang
kena cukai dalam huruf.
Nomor (12) : Diisi tahun dilakukan pemusnahan/pengolahan kembali barang
kena cukai dalam huruf.
Nomor (13) : Diisi nama perusahaan yang melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (14) : Diisi alamat perusahan yang melakukan
pemusnahan/pengolahan kembali barang kena cukai.
Nomor (15) : Diisi NPPBKC dan tanggal NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (16) : Diisi jenis barang kena cukai yang diberitahukan, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (17) : Diisi merek barang kena cukai yang yang diberitahukan.
Nomor (18) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang
diberitahukan yang pelunasannya dengan cara pelekatan pita
cukai, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (19) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (20) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang yang diberitahukan.
Nomor (21) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (22) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang diberitahukan
yang telah dilunasi cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
atau tahun pelunasan barang kena cukai yang telah dilunasi
cukainya dengan cara pembayaran.
- 42 -
Nomor (23) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan.
Nomor (24) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (25) : Diisi kedapatan hasil pemeriksaan jumlah kemasan (untuk
penjualan eceran) barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (26) : Diisi kedapatan hasil pemeriksaan jumlah keseluruhan
kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena cukai.
Nomor (27) : Diisi jenis barang kena cukai yang diberitahukan yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai,
misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (28) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (29) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang
diberitahukan yang pelunasannya dengan cara pelekatan pita
cukai yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran yang dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (30) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (31) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang yang diberitahukan
yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (32) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (33) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang diberitahukan
yang telah dilunasi cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
atau tahun pelunasan barang kena cukai yang diberitahukan
yang telah dilunasi cukainya dengan cara pembayaran, yang
dapat dipertimban gkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (34) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (35) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang diberitahukan yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (36) : Diisi jumlah nilai cukai dalam rupiah yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (37) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai dalam rupiah yang dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (38) : Diisi jenis barang kena cukai yang diberitahukan yang tidak
dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai, misalnya:
- 43 -
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (39) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan yang tidak
dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (40) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang
diberitahukan yang pelunasannya dengan cara pelekatan pita
cukai yang tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran yang tidak dapat dipertimbangkan untuk
mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (41) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan yang dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
pengembalian cukai; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (42) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan yang
tidak dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (43) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan yang tidak dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pengembalian cukai, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (44) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang diberitahukan
yang telah dilunasi cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
atau tahun pelunasan barang kena cukai yang diberitahukan
yang telah dilunasi cukainya dengan cara pembayaran, yang
tidak dapat diper timbangkan untuk mendapatkan pengembalian
cukai.
Nomor (45) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan yang tidak dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (46) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang diberitahukan yang tidak dapat
dipertimbangkan untuk mendapatkan pengembalian cukai.
Nomor (47) : Diisi cara pemusnahan/pengolahan kembali*) kedapatan hasil
pemeriksaan barang kena cukai yang diberitahukan (yang dapat
dipertimbangkan maupun yang tidak dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pengembalian cukai).
Nomor (48) : Diisi cara perusakan pita cukai yang melekat pada barang kena
cukai yang dimusnahkan/diolah kembali.
Nomor (49) : Diisi kesimpulan lainnya yang diperlukan.
Nomor (50) : Diisi tempat pembuatan berita acara pemusnahan/pengolahan
kembali barang kena cukai.
Nomor (51) : Diisi tanggal pembuatan berita acara pemusnahan/pengolahan
kembali barang kena cukai.
Nomor (52) : Diisi nama dan jabatan pengusaha yang bersangkutan.
Nomor (53) : Diisi tanda tangan dan nama pejabat Bea dan Cukai yang
melakukan pemusnahan/pengolahan kembali barang kena
cukai.
- 44 -
I. CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN PEMUSNAHAN BARANG KENA CUKAI
YANG TELAH DILUNASI CUKAINYA TIDAK JADI DIIMPOR (PBCK - 5)
(PBCK - 5)
Nomor : ……(1)…… …………(2)…………
Lampiran : ……(3)……
Hal : Pemberitahuan Pemusnahan
Barang Kena Cukai yang Telah Dilunasi
Cukainya Tidak Jadi Diimpor
Yth. Kepala Kantor
……….…(4)……………..
…………………………….
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................(5)...............................
Jabatan dalam Perusahaan : .............................(6)...............................
Nama Perusahaan : .............................(7)...............................
Alamat Perusahaan : .............................(8)...............................
NPPBKC No./Tanggal : .............................(9)...............................
Memberitahukan kepada Saudara tentang rencana pemusnahan barang
kena cukai yang telah dilunasi cukainya tidak jadi diimpor yang akan
dilaksanakan pada tanggal ...........(10).......... di ...........(11).........., dengan
perincian sebagai berikut:
BKC yang Telah Dilunasi Cukainya
Tahun Jumlah Jumlah
HJE
Jenis Merek Seri Tarif Isi Pita Kemasan Cukai Ket.
(Rp)
Cukai BKC (Rp)
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
Jumlah (22) (23)
Yang akan diimpor oleh Perusahaan kami melalui pelabuhan
.............(24)............. tidak jadi diimpor karena ....................(25)....................
Untuk mendapatkan pengembalian cukai atas barang kena cukai tersebut
di atas kami mohon dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya,
termasuk perusakan atas pita cukai yang melekat pada barang kena cukai
tersebut*).
Dibuat di …….…....(26)….………..
Pada tanggal ……...(27)…………...
Pengusaha
…….….…...(28)…….………
Tembusan:
1. Kepala Kantor ...........(29)...........
*) Untuk barang kena cukai yang pelunasan cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
- 45 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2) : Diisi tanggal surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (3) : Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu
berkas.
Nomor (4) : Diisi nama dan alamat kantor tempat pengajuan pemberitahuan
pemusnahan barang kena cukai yang telah dilunasi cukainya
tidak jadi diimpor , misalnya “Kantor Pelayanan Bea dan Cukai
Tipe Madya Pabean A Pasuruan, Jalan .............”
Nomor (5) : Diisi nama pengusaha atau kuasanya yang mengajukan
pemberitahuan pemberitahuan pemusnahan barang kena cukai
yang telah dilunasi cukainya tidak jadi diimpor.
Nomor (6) : Diisi jabatan dari pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (7) : Diisi nama perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (8) : Diisi alamat perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (9) : Diisi NPPBKC perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (10) : Diisi tanggal rencana pelaksanaan pemusnahan barang kena
cukai yang telah dilunasi cukainya tidak jadi diimpor .
Nomor (11) : Diisi lokasi pelaksanaan pemusnahan barang kena cukai yang
telah dilunasi cukainya tidak jadi diimpor .
Nomor (12) : Diisi jenis barang kena cukai yang diberitahukan, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (13) : Diisi merek barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (14) : Diisi seri pita cukai untuk barang kena cukai yang pelunasannya
dengan cara pelekatan pita cukai, misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP;
b. untuk MMEA : MMEA; atau
c. diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (15) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
diberitahukan; atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (16) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (17) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan, misalnya :
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (18) : Diisi tahun pita cukai barang kena cukai yang diberitahukan;
atau
Diisi ( - ) untuk barang kena cukai yang pelunasannya dengan
cara pembayaran.
Nomor (19) : Diisi jumlah kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang diberitahukan.
Nomor (20) : Diisi jumlah nilai cukai yang telah dibayar.
Nomor (21) : Diisi keterangan apabila diperlukan.
Nomor (22) : Diisi jumlah keseluruhan kemasan (untuk penjualan eceran)
barang kena cukai yang diberitahukan.
Nomor (23) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai barang kena cukai yang
diberitahukan.
Nomor (24) : Diisi pelabuhan pemuatan barang kena cukai yang diimpor.
Nomor (25) : Diisi alasan barang kena cukai tidak jadi diimpor.
Nomor (26) : Diisi tempat pembuatan pemberitahuan.
Nomor (27) : Diisi tanggal pembuatan pemberitahuan.
- 46 -
Nomor (28) : Diisi nama pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (29) : Diisi nama Kantor Bea dan Cukai yang mengawasi tempat usaha
importir.
- 47 -
J. CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN PITA CUKAI YANG RUSAK ATAU
TIDAK DIPAKAI (PBCK - 4)
(PBCK - 4)
Nomor : ……(1)…… …………(2)…………
Lampiran : ……(3)……
Hal : Pemberitahuan Pita Cukai
yang Rusak atau Tidak Dipakai
Yth. Kepala Kantor
……….…(4)………………
…………………………….
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................(5)...............................
Jabatan dalam Perusahaan : .............................(6)...............................
Nama Perusahaan : .............................(7)...............................
Alamat Perusahaan : .............................(8)...............................
NPPBKC No./Tanggal : .............................(9)...............................
Memberitahukan kepada Saudara tentang pita cukai yang rusak atau
tidak dipakai yang belum dilekatkan pada barang kena cukai untuk
dikembalikan ke Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, dengan
perincian sebagai berikut:
Tahun Jumlah
HJE Jumlah Kondisi No.
Jenis Seri Tarif Isi Pita HJE Cukai
(Rp) Keping Fisik Pengawas
Cukai (Rp) (Rp)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Jumlah (21) (22) (23)
Untuk pengembalian pita cukai tersebut di atas, kami mohon dilakukan
penelitian dan pemeriksaan setentangnya.
Dibuat di …….…....(24)….………..
Pada tanggal ……...(25)…………...
Pengusaha
…….….…...(26)…….………
- 48 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (2) : Diisi tanggal surat yang dibuat oleh pemohon.
Nomor (3) : Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan, misalnya: satu
berkas.
Nomor (4) : Diisi nama dan alamat kantor tempat pengajuan pemberitahuan
pita cukai yang rusak atau tidak dipakai , misalnya “Kantor
Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean A Pasuruan, Jalan
.............”
Nomor (5) : Diisi nama pengusaha atau kuasanya yang mengajukan
pemberitahuan .
Nomor (6) : Diisi jabatan dari pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (7) : Diisi nama perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (8) : Diisi alamat perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (9) : Diisi NPPBKC perusahaan yang mengajukan pemberitahuan.
Nomor (10) : Diisi jenis pita cukai yang diberitahukan, misalnya:
a. untuk HT : SKM, SKT, CRT, ...dst.; atau
b. untuk MMEA : Gol. A, Gol. B, Gol. C.
Nomor (11) : Diisi seri pita cukai yang diajukan pengembalian cukainya ,
misalnya:
a. untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. untuk MMEA : MMEA.
Nomor (12) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
tercetak pada pita cukai yang diajukan pengembalian cukainya ;
atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (13) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang tercetak pada pita cukai
yang diajukan pengembalian cukainya .
Nomor (14) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang tercetak pada pita cukai yang diajukan pengembalian
cukainya , misalnya:
a. untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. untuk BKC dengan satuan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (15) : Diisi tahun pita cukai yang diajukan pengembalian cukainya .
Nomor (16) : Diisi jumlah keping pita cukai yang diajukan pengembalian
cukainya .
Nomor (17) : Diisi jumlah harga jual eceran barang kena cukai atas seluruh
kemasan (untuk penjualan eceran), hasil perkalian kolom (12)
dengan (16); atau
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (18) : Diisi jumlah nilai cukai yang telah dibayar.
Nomor (19) : Diisi kondisi fisik pita cukai yang diajukan pengembalian
cukainya dalam bentuk lembaran atau keping.
Nomor (20) : Diisi nomor pengawas dari pencetak pita cukai.
Nomor (21) : Diisi jumlah keseluruhan keping pita cukai yang diajukan
pengembalian cukainya .
Nomor (22) : Diisi jumlah keseluruhan harga jual eceran barang kena cukai.
Nomor (23) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai yang telah dibayar.
Nomor (24) : Diisi tempat pembuatan pemberitahuan.
Nomor (25) : Diisi tanggal pembuatan pemberitahuan.
Nomor (26) : Diisi nama pengusaha yang mengajukan pemberitahuan.
- 49 -
K. CONTOH FORMAT TANDA BUKTI PENERIMAAN PENGEMBALIAN PITA
CUKAI (CK - 3)
(CK - 3)
TANDA BUKTI PENERIMAAN PENGEMBALIAN PITA CUKAI
No. : ................(1)......................
Dengan ini menerangkan bahwa telah menerima kembali pita cukai yang
rusak atau tidak dipakai*) dari Pengusaha Pabrik atau Importir*):
Nama Perusahaan : ..................................(2).......................................
Alamat Perusahaan : ..................................(3).......................................
NPPBKC/Tanggal : ..................................(4).......................................
Dengan perincian sebagai berikut :
HJE Tiap Isi Tiap Tahun Jumlah
Jumlah
Seri Kemasan Tarif Kemasan Pita HJE Cukai
Keping
(Rp) BKC Cukai (Rp) (Rp)
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Jumlah (13) (14) (15)
Jumlah cukai (dengan huruf): ..............................(16)..................................
Biaya pengganti pita cukai:
Seri I ....(17).... keping X Rp ........(18)........ = Rp ...........(19)...............
Seri II ....(17).... keping X Rp ........(18)........ = Rp ...........(19)...............
Seri III - TP ....(17).... keping X Rp ........(18)........ = Rp ...........(19)…............
Seri III - DP ....(17).... keping X Rp ........(18)........ = Rp ...........(19)…….........
MMEA ....(17).... keping X Rp ........(18)........ = Rp ...........(19)…………...
Rp ………..(20)…………...
Jumlah biaya pengganti yang harus dilunasi pembulatan: Rp
……………….…….(21)……….………………(dengan huruf)….……………….……...
...........(22)........ , ...........(23)...........
Direktur Teknis dan Fasilitas Cukai
...........................(24)......................
Tembusan:
1. Kepala Kantor Wilayah ………(25)………….
2. Kepala Kantor …………..(26)………………..
*) Coret yang tidak perlu
- 50 -
PETUNJUK PENGISIAN
Nomor (1) : Diisi nomor tanda bukti penerimaan pengembalian pita cukai.
Nomor (2) : Diisi nama perusahaan yang melakukan pengembalian pita
cukai.
Nomor (3) : Diisi alamat perusahan yang melakukan pengembalian pita
cukai.
Nomor (4) : Diisi NPPBKC dan tanggal NPPBKC perusahaan bersangkutan.
Nomor (5) : Diisi seri pita cukai yang disetujui pengembalian cukainya,
misalnya:
a. Untuk HT : Seri I, II, III - TP, III - DP; atau
b. Untuk MMEA : MMEA
Nomor (6) : Diisi jumlah keping pita cukai yang disetujui pengembalian
cukainya.
Nomor (7) : Diisi harga jual eceran barang kena cukai per kemasan yang
disetujui pengembalian cukainya.
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (8) : Diisi tarif cukai barang kena cukai yang disetujui pengembalian
cukainya.
Nomor (9) : Diisi isi setiap kemasan (untuk penjualan eceran) barang kena
cukai yang tercetak pada pita cukai yang disetujui pengembalian
cukainya, misalnya:
a. Untuk BKC dengan satuan batang (btg) : 10, 12 ...dst.; atau
b. Untuk BKC dengan mililiter (ml) : 330, 360, 750 …dst.
Nomor (10) : Diisi tahun pita cukai yang disetujui pengembalian cukainya.
Nomor (11) : Diisi jumlah harga jual eceran barang kena cukai atas seluruh
kemasan (untuk penjualan eceran), hasil perkalian kolom (6)
dengan (7).
Diisi ( - ) apabila tidak disebutkan HJE pada Keputusan
Penetapan Tarif Cukai.
Nomor (12) : Diisi jumlah nilai cukai dalam rupiah.
Nomor (13) : Diisi jumlah keseluruhan keping pita cukai yang disetujui
pengembalian cukainya.
Nomor (14) : Diisi jumlah keseluruhan harga jual eceran barang kena cukai.
Nomor (15) : Diisi jumlah keseluruhan nilai cukai yang disetujui
pengembalian cukainya.
Nomor (16) : Diisi jumlah nilai cukai dalam huruf.
Nomor (17) : Diisi jumlah seri pita cukai yang disetujui pengembalian
cukainya dalam keping.
Nomor (18) : Diisi biaya pengganti penyediaan pita cukai dalam rupiah per
keping.
Nomor (19) : Diisi jumlah biaya pengganti penyediaan pita cukai dalam rupiah
per seri pita cukai.
Nomor (20) : Diisi jumlah keseluruhan biaya pengganti penyediaan pita cukai.
Nomor (21) : Diisi jumlah keseluruhan biaya pengganti penyediaan pita cukai
yang harus dilunasi dibulatkan dalam ribuan ke atas.
Nomor (22) : Diisi tempat pembuatan tanda bukti penerimaan pengembalian
pita cukai.
Nomor (23) : Diisi tanggal pembuatan tanda bukti penerimaan pengembalian
pita cukai.
Nomor (24) : Diisi nama direktur yang melaksanakan tugas dan fungsi di
bidang teknis dan fasilitas cukai pada Direktorat Jenderal Bea
dan Cukai.
- 51 -
Nomor (25) : Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai yang mengawasi
pabrik atau tempat usaha importir.
Nomor (26) : Diisi nama Kantor Bea dan Cukai yang mengawasi pabrik atau
tempat usaha importir.
- 52 -
L. BIAYA PENGGANTI
I. BIAYA PENGGANTI ATAS PITA CUKAI YANG TELAH DILEKATKAN PADA
BKC KEMUDIAN DIRUSAK KARENA BKC DIEKSPOR, DIOLAH KEMBALI
DI PABRIK ATAU DIMUSNAHKAN DALAM RANGKA PENGEMBALIAN
CUKAI DAN ATAS PENGEMBALIAN PITA CUKAI YANG TIDAK DIPAKAI
BIAYA PENGGANTI
JENIS BKC SERI PITA CUKAI
PERKEPING
HT I Rp25,00
HT II Rp40,00
HT III - Tanpa Perekat Rp25,00
HT III - Dengan Perekat Rp300,00
MMEA - Rp300,00
II. BIAYA PENGGANTI ATAS PENGEMBALIAN PITA CUKAI YANG RUSAK
RP0,00 (NOL RUPIAH) UNTUK SETIAP KEPING PITA CUKAI
M EN T ERI K EUAN G A N REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
PURBAYA YUDHI SADEWA