PERMENHUT Nomor 27 Tahun 2025

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
- 266 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 11 Desember 2025
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
Œ
RAJA JULI ANTONI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal Д
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM REPUBLIK INDONESIA,
Ѽ
DHAHANA PUTRA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2025 NOMOR Ж
- 267 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
A. FORMAT RENCANA KEGIATAN USAHA
1. PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI
LOGO
RENCANA KEGIATAN USAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI DI
TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*) …….
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Memberikan penjelasan mengapa perlu dilakukan pemanfaatan
jasa lingkungan panas bumi tahap eksplorasi pada lokasi yang
dimohon.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud disusunnya Rencana Kegiatan Usaha,
sedangkan tujuan adalah tujuan disusunnya Rencana Kegiatan
Usaha. Maksud dan tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan
dengan visi dan misi serta tujuan pengelolaan Taman
Nasional/Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam.
II. PROFIL PERUSAHAAN
Memuat data:
▪ Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan ( Akta
pendirian, Akta Perubahan, Status Permodalan (PMDN/PMA), NPWP,
dll );
▪ Alamat perusahaan yang jelas;
▪ Bidang usaha yang dijalankan;
▪ Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
III. USULAN AREAL KEGIATAN EKSPLORASI
A. Letak dan luas areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Eksplorasi: letak secara administrasi pemerintahan dan
administrasi pengelolaan kawasan, koordinat lokasi yang
dimohon, dll (dilampiri peta usulan Areal Kegiatan Eksplorasi).
B. Kondisi rona awal pada areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Eksplorasi: penutupan lahan, potensi flora fauna, potensi wisata,
kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, kondisi
sosial ekonomi dan budaya desa sekitar areal pemanfaatan, dan
data penunjang lainnya (dilampiri peta citra rona awal areal yang
dimohon).
IV. RENCANA TEKNIS PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLORASI
A. Rencana Kegiatan Usaha
Menguraikan jenis dan tahapan kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan panas bumi tahap eksplorasi disertai tata waktu
pelaksanaan, serta peralatan yang akan digunakan.
B. Jangka Waktu Usaha Pemanfaatan;
- 268 -
C. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Memuat data:
▪ Jalan akses (panjang dan lebar jalan serta trase jalan) dan
lampirkan peta rencana jalan aksesnya)
▪ Tapak sumur (lokasi, jumlah, luas, koordinat; agar diuraikan
untuk masing - masing tapak sumur)
▪ Sumur (Jenis, lokasi, jumlah, koordinat agar diuraikan untuk
masing - masing sumur)
▪ Sarana prasarana produksi (lokasi, jumlah, luas, koordinat agar
diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Sarana pendukung (lokasi, jumlah, luas, koordinat agar
diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Jaringan pemipaan
D. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Air
Memuat data:
▪ Volume air yang dibutuhkan
▪ Pemenuhan kebutuhan air (jika menggunakan air dari
kawasan, agar ditambahkan informasi nama sumber air,
koordinat sumber air, dan jalur pemipaan)
E. Desain dan Layout/peta Sarana dan Prasarana yang akan
dibangun;
F. Teknologi yang Digunakan (diuraikan);
G. Rencana Kegiatan Konservasi (konservasi keanekaragaman hayati,
pengamanan dan perlindungan hutan, pengelolaan lingkungan
dan limbah, kelola sosial dan pemberdayaan masyarakat).
V. DATA MODAL/FINANSIAL DAN TENAGA KERJA UNTUK
MENJALANKAN PERIZINAN BERUSAHA
A. Nilai Investasi
B. Rencana Anggaran Biaya
C. Analisa kelayakan (Sumber Pendanaan, Kelayakan finansial/Cash
Flow, kelayakan teknis, kelayakan jadwal)
D. Tenaga Kerja yang digunakan (Jumlah tenaga kerja, Jenis
kelamin, bidang keahlian, pelibatan masyarakat sekitar)
VI. PENUTUP
LAMPIRAN:
A. Peta Usulan Areal Kegiatan Eksplorasi;
B. Layout Sarana dan Prasarana;
C. Akte Pendirian Badan Usaha;
D. Foto dokumentasi;
E. dll.
)
Catatan: * Pilih salah satu
- 269 -
2. PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLOITASI DAN
PEMANFAATAN
LOGO DAN KOP SURAT
RENCANA KEGIATAN USAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLOITASI
DAN PEMANFAATAN DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN
*)
HUTAN RAYA …….
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Memberikan penjelasan mengapa perlu dilakukan pemanfaatan
jasa lingkungan panas bumi tahap eksploitasi dan pemanfaatan
pada lokasi yang dimohon.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud disusunnya proposal kegiatan,
sedangkan tujuan adalah tujuan disusunnya proposal kegiatan.
Maksud dan tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan dengan
visi dan misi serta tujuan pengelolaan Taman Nasional/Taman
Hutan Raya/ Taman Wisata Alam.
II. PROFIL PERUSAHAAN
Memuat data:
▪ Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
▪ Alamat perusahaan yang jelas;
▪ Bidang usaha yang dijalankan;
▪ Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
III. USULAN AREAL KEGIATAN AREAL KEGIATAN USAHA
A. Letak dan luas areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan Usaha:
letak secara administrasi pemerintahan dan administrasi
pengelolaan kawasan, koordinat lokasi yang dimohon, dll
(dilampiri peta usulan Areal Kegiatan Usaha).
B. Kondisi rona awal pada areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Usaha: penutupan lahan, potensi flora fauna, potensi wisata,
kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, kondisi
sosial ekonomi dan budaya desa sekitar areal pemanfaatan, dan
data penunjang lainnya (dilampiri peta citra rona awal areal yang
dimohon).
IV. RENCANA TEKNIS PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
A. Rencana Kegiatan Usaha
Menguraikan jenis dan tahapan kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan panas bumi tahap eksploitasi dan pemanfaatan
disertai tata waktu pelaksanaan, serta peralatan yang akan
digunakan.
B. Jangka Waktu Usaha Pemanfaatan;
C. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Memuat data:
▪ Jalan akses (panjang dan lebar jalan serta trase jalan) dan
lampirkan peta rencana jalan aksesnya)
▪ Tapak sumur (lokasi, jumlah, luas, koordinat; agar diuraikan
untuk masing - masing tapak sumur)
- 270 -
▪ Sumur (Jenis, lokasi, jumlah, koordinat agar diuraikan untuk
masing - masing sumur)
▪ Sarana prasarana produksi (lokasi, jumlah, luas, koordinat agar
diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Sarana pendukung (lokasi, jumlah, luas, koordinat agar
diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Jaringan pemipaan
D. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Air
Memuat data:
▪ Volume air yang dibutuhkan
▪ Pemenuhan kebutuhan air (jika menggunakan air dari
kawasan, agar ditambahkan informasi nama sumber air,
koordinat sumber air, dan jalur pemipaan)
E. Desain dan Layout/peta Sarana dan Prasarana yang akan
dibangun;
F. Teknologi yang Digunakan (diuraikan);
G. Rencana Kegiatan Konservasi (konservasi keanekaragaman hayati,
pengamanan dan perlindungan hutan, pengelolaan lingkungan
dan limbah, kelola sosial dan pemberdayaan masyarakat).
V. DATA MODAL/FINANSIAL DAN TENAGA KERJA UNTUK
MENJALANKAN PERIZINAN BERUSAHA
A. Nilai Investasi
B. Rencana Anggaran Biaya
C. Analisa kelayakan (Sumber Pendanaan, Kelayakan
finansial/Cash Flow, kelayakan teknis, kelayakan jadwal)
D. Tenaga Kerja yang digunakan (Jumlah tenaga kerja, Jenis
kelamin, bidang keahlian, pelibatan masyarakat sekitar)
VI. PENUTUP
LAMPIRAN (peta, foto dokumentasi, dll).
)
Catatan: * Pilih salah satu
- 271 -
3. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
COVER
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
KATA PENGANTAR
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
Memuat antara lain justifikasi keselarasan antara rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air dengan pengelolaan kawasan
konservasi dan peran serta masyarakat sekitar kawasan
II. PROFIL PERUSAHAAN
III. USULAN AREAL KEGIATAN USAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
AIR
A. Letak Usulan Areal Kegiatan Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan
Air
Memuat antara lain letak secara administrasi pemerintahan dan
administrasi pengelolaan kawasan, kondisi sosial ekonomi, dan
budaya desa sekitar areal usaha pemanfaatan, dll.
B. Kondisi Fisik Wilayah Usulan Areal Kegiatan Usaha Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Air.
Memuat antara lain kondisi tutupan lahan, potensi flora fauna,
potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah dan geologi,
hidrogeologi, data penunjang lainnya.
C. Karakteristik Sumberdaya Air
Memuat antara lain nama sumber air, koordinat sumber air, jenis
sumber air, daerah tangkapan air (luas DTA, sub DAS, DAS, Peta
DTA, dll), debit sumber air (debit minimal, debit maksimal, debit
andalan dan data series debit air), kualitas air, dll.
IV. RENCANA PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
AIR
A. Analisa Kelayakan Teknis;
Meliputi analisa hidrologi (ketersediaan air sepanjang tahun ( flow
duration curve) dan kebutuhan air, analisa proyeksi daya listrik, dll);
analisa sipil (kelayakan lokasi untuk pembangunan sarana
prasarana; dll)
B. Debit yang akan dimanfaatkan selama jangka waktu usaha;
C. Kapasitas Produksi Air
Memuat antara lain kapasitas produksi air yang dihasilkan dari
kegiatan PB - PJLA dan banyaknya masyarakat yang mendapat
manfaat.
D. Luas Usulan Areal Kegiatan Usaha;
Memuat antara lain luas usulan areal kegiatan usaha; deskripsi dan
ukuran sarana dan prasarana serta fasilitas yang akan dibangun;
layout /desain fisik sarana prasarana dan fasilitas pendukung.
E. Teknologi dan Peralatan yang akan digunakan;
Memuat antara lain sistem teknologi dalam rangka pemanfaatan serta
jenis peralatan yang akan digunakan.
F. Analisa kelayakan investasi
Memuat antara lain sumber pendanaan dan rencana investasi
G. Tata Waktu Rencana kegiatan; dan
H. Rencana Kegiatan Konservasi
Memuat antara lain kegiatan rehabilitasi, pengendalian sumber air,
pengamanan dan perlindungan hutan, dll
V. PENUTUP
Disusun oleh:
Di :
Pada tanggal :
Jabatan/Perusahaan
(Nama)………………………
(Jabatan)……………………
LAMPIRAN (peta, analis hidrologi, foto dokumentasi, dll).
- 272 -
4. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
COVER
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
KATA PENGANTAR
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
Memuat antara lain justifikasi keselarasan antara rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air dengan pengelolaan
kawasan konservasi dan peran serta masyarakat sekitar kawasan
II. PROFIL PERUSAHAAN
III. USULAN AREAL KEGIATAN USAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ENERGI AIR
A. Letak Usulan Areal Kegiatan Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan
Energi Air
Memuat antara lain letak secara administrasi pemerintahan dan
administrasi pengelolaan kawasan, kondisi sosial ekonomi, dan
budaya desa sekitar areal pemanfaatan, dll.
B. Kondisi Fisik Wilayah Usulan Areal Kegiatan Usaha Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Energi Air
Memuat antara lain kondisi tutupan lahan, potensi flora fauna,
potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah dan geologi,
hidrogeologi, data penunjang lainnya.
C. Karakteristik Sumberdaya Air
Memuat antara lain nama sumber air, jenis sumber air, koordinat
sumber airdaerah tangkapan air (luas DTA, sub DAS, DAS, Peta DTA,
dll), debit sumber air (debit minimal, debit maksimal, debit andalan
dan data series debit air), kualitas air, dll.
IV. RENCANA PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ENERGI AIR
A. Analisa Kelayakan Teknis;
Meliputi analisa hidrologi (ketersediaan air sepanjang tahun ( flow
duration curve) dan kebutuhan air, analisa proyeksi daya listrik, dll );
analisa sipil (kelayakan lokasi untuk pembangunan sarana
prasarana; dll)
B. Debit yang akan dimanfaatkan selama jangka waktu usaha;
C. Kapasitas Produksi Energi Listrik yang dihasilkan;
Memuat antara lain kapasitas produksi listrik yang dihasilkan dari
kegiatan PB - PJLEA dan banyaknya masyarakat yang mendapat
manfaat.
D. Luas Usulan Areal Kegiatan Usaha;
Memuat antara lain luas usulan areal kegiatan usaha; deskripsi dan
ukuran sarana dan prasarana serta fasilitas yang akan dibangun; lay
out /desain fisik sarana prasarana dan fasilitas pendukung.
E. Teknologi dan Peralatan yang akan digunakan;
Memuat antara lain sistem teknologi dalam rangka pemanfaatan serta
jenis peralatan yang akan digunakan.
F. Analisa kelayakan Modal
Memuat antara lain sumber pendanaan dan rencana investasi.
G. Tata Waktu Rencana kegiatan; dan
H. Rencana Kegiatan Konservasi
Memuat antara lain kegiatan rehabilitasi, pengendalian sumber air,
pengamanan dan perlindungan hutan, dll
V. PENUTUP
Disusun di :
pada tanggal :
JABATAN PIMPINAN
NAMA
NIP.
LAMPIRAN (peta, analis hidrologi, foto dokumentasi, dll).
- 273 -
5. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN SARANA WISATA ALAM
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan Usaha
C. Letak/ Lokasi areal yang dimohon dilengkapi peta lokasi
II. Data dan Informasi Badan Usaha
A. Badan Hukum
B. Identitas Badan Usaha (NIB, alamat perusahaan, nomor telepon
dan email, struktur organisasi perusahaan, struktur pemegang
saham)
C. Bidang Usaha yang Sedang Dijalankan
D. Organisasi Badan Usaha
E. Permodalan dan Rencana Nilai Investasi
III. Rencana Kegiatan Usaha
Rencana kegiatan usaha berisi gambaran umum kegiatan usaha yang
akan dikembangkan serta kontribusinya bagi pengembangan wisata
alam dan konservasi kawasan, masyarakat sekitar kawasan,
penerimaan negara dan badan usaha. Selain itu juga menjelaskan
aktivitas / kegiatan pengusahaan yang akan dikembangkan, jenis,
jumlah, luas dan tinggi bangunan sarana prasarana yang akan
dibangun, prediksi jumlah pengunjung, serta rencana tenaga kerja.
IV. Penutup
V. Lampiran
A. Akte Pendirian Badan Usaha
B. Peta Lokasi yang dimohon
6. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA WISATA ALAM
a. Perorangan
RENCANA KEGIATAN USAHA
PERIZINAN BERUSAHA PENYEDIAAN JASA WISATA ALAM
PADA SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL,
TAMAN WISATA ALAM, DAN TAMAN HUTAN RAYA
Pemohon : (Perorangan)
UPT : Balai Besar/Balai TN/KSDA…..
Kawasan : TN/Tahura/TWA/SM/……
A. Profil Pemohon
1. Nama pemohon :
2. Alamat pemohon :
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Nomor KTP :
5. Nomor NPWP :
6. Nomor telepon :
B. Rencana Kegiatan Usaha
1. Gambaran umum kegiatan :
2. Bidang usaha yang dimohon :
3. Lokasi objek daya Tarik : (bisa lebih dari satu objek)
4. Prediksi jumlah pengunjung yang menggunakan jasa per
tahun
Tempat, tanggal bulan tahun
Pemohon
--------------------
Lampiran :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi NPWP
- 274 -
b. Badan Usaha
RENCANA KEGIATAN USAHA
PERIZINAN BERUSAHA PENYEDIAAN JASA WISATA ALAM
PADA SUAKA MARGASATWA, TAMAN NASIONAL,
TAMAN WISATA ALAM, DAN TAMAN HUTAN RAYA
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Profil Badan Usaha (Berisikan data bidang usaha, susunan
direksi dan struktur permodalan)
C. Tujuan Kegiatan Usaha
BAB II. RENCANA KEGIATAN USAHA
A. Gambaran umum kegiatan (berisikan data kegiatan jasa yang
akan dilakukan)
B. Peta lokasi kegiatan
C. Jumlah tenaga kerja
D. Prediksi jumlah pengunjung yang menggunakan jasa wisata
alam
E. Prediksi pendapatan kegiatan jasa wisata alam
BAB III. PENUTUP
(menjelaskan mengenai asumsi - asumsi dan harapan untuk
terselenggaranya kegiatan perizinan berusaha penyediaan jasa
wisata alam sehingga tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai
(1 paragraf)
LAMPIRAN
1. Akta Badan Usaha
2. Fotokopi KTP Pimpinan Badan Usaha/ Yang bertanggung jawab
3. Fotokopi NPWP
4. Daftar Nama Pekerja
5. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN TAMAN BURU
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan Usaha
C. Letak / Lokasi areal yang dimohon dilengkapi peta lokasi
II. Data dan Informasi Badan Usaha
A. Badan Hukum
B. Identitas Badan Usaha (NIB, alamat perusahaan, nomor telepon
dan email, struktur organisasi perusahaan, struktur pemegang
saham)
C. Bidang Usaha yang Sedang Dijalankan
D. Organisasi Badan Usaha
E. Permodalan dan Rencana Nilai Investasi
III. Rencana Kegiatan Usaha
Rencana kegiatan usaha berisi gambaran umum kegiatan usaha yang
akan dikembangkan serta kontribusinya bagi pengembangan wisata
alam dan konservasi kawasan, masyarakat sekitar kawasan,
penerimaan negara dan badan usaha. Selain itu juga menjelaskan
aktivitas / kegiatan pengusahaan yang akan dikembangkan, jenis,
jumlah, luas dan tinggi bangunan sarana prasarana yang akan
dibangun, prediksi jumlah pengunjung, serta rencana tenaga kerja.
IV. Penutup
Lampiran
1. Akte Pendirian Badan Usaha
2. Peta Lokasi yang dimohon
- 275 -
6. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP
EKSPLORASI
LOGO DAN KOP SURAT
RENCANA KEGIATAN USAHA/PROPOSAL
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP EKSPLORASI DI TAMAN
*)
NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA …
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Memberikan penjelasan mengapa perlu dilakukan pemanfaatan
jasa lingkungan angin tahap eksplorasi pada lokasi yang dimohon.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan sedangkan
tujuan adalah tujuan dilaksanakannya kegiatan. Maksud dan
tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi
serta tujuan pengelolaan Taman Nasional/Taman Hutan Raya/
Taman Wisata Alam.
II. PROFIL PERUSAHAAN
Memuat data:
▪ Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
▪ Alamat perusahaan yang jelas;
▪ Bidang usaha yang dijalankan;
▪ Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
III. USULAN AREAL KEGIATAN EKSPLORASI
A. Letak dan luas areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Eksplorasi: letak secara administrasi pemerintahan dan
administrasi pengelolaan kawasan, koordinat lokasi yang
dimohon, dll (dilampiri peta usulan Areal Kegiatan Eksplorasi atau
Areal Kegiatan Usaha).
B. Kondisi rona awal pada areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Eksplorasi: penutupan lahan, potensi flora fauna, potensi wisata,
kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, kondisi
sosial ekonomi dan budaya desa sekitar, dan data penunjang
la innya (dilampiri peta citra rona awal areal yang dimohon).
IV. RENCANA TEKNIS PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP
EKSPLORASI
A. Rencana Kegiatan Usaha
Menguraikan jenis dan tahapan kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan angin tahap eksplorasi disertai tata waktu
pelaksanaan, serta peralatan yang akan digunakan.
B. Jangka Waktu Usaha Pemanfaatan;
C. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Memuat data:
▪ Jalan akses (panjang dan lebar jalan serta trase jalan) dan
lampirkan peta rencana jalan aksesnya
▪ Sarana pengamatan angin: jumlah, lokasi, koordinat, luas
masing - masing sarana.
▪ Sarana pendukung (lokasi, jumlah, luas, koordinat agar
diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ dll
D. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Air
Memuat data:
▪ Volume air yang dibutuhkan
▪ Pemenuhan kebutuhan air (jika menggunakan air dari
kawasan, agar ditambahkan informasi nama sumber air,
koordinat sumber air, dan jalur pemipaan)
- 276 -
E. Desain dan Layout/peta Sarana dan Prasarana yang akan
dibangun;
F. Teknologi yang Digunakan (diuraikan);
G. Rencana Kegiatan Konservasi (konservasi keanekaragaman hayati,
pengamanan dan perlindungan hutan, pengelolaan lingkungan
dan limbah).
V. DATA MODAL/FINANSIAL DAN TENAGA KERJA UNTUK
MENJALANKAN PERIZINAN BERUSAHA
A. Nilai Investasi
B. Rencana Anggaran Biaya
C. Analisa kelayakan (Sumber Pendanaan, Kelayakan finansial/Cash
Flow, kelayakan teknis, kelayakan jadwal)
D. Tenaga Kerja yang digunakan (Jumlah tenaga kerja, Jenis
kelamin, bidang keahlian, pelibatan masyarakat sekitar)
VI. PENUTUP
LAMPIRAN (peta, foto dokumentasi, dll).
)
Catatan: * Pilih salah satu
- 277 -
7. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP
PEMANFAATAN
LOGO DAN KOP SURAT
RENCANA KEGIATAN USAHA/PROPOSAL
*)
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP PEMANFAATAN
*)
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA …
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Memberikan penjelasan mengapa perlu dilakukan pemanfaatan
jasa lingkungan angin tahap pemanfaatan pada lokasi yang
dimohon.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan sedangkan
tujuan adalah tujuan dilaksanakannya kegiatan. Maksud dan
tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi
serta tujuan pengelolaan Taman Nasional/Taman Hutan Raya/
Taman Wisata Alam.
II. PROFIL PERUSAHAAN
Memuat data:
▪ Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
▪ Alamat perusahaan yang jelas;
▪ Bidang usaha yang dijalankan;
▪ Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
III. USULAN AREAL KEGIATAN KEGIATAN USAHA
A. Letak dan luas areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan Usaha:
letak secara administrasi pemerintahan dan administrasi
pengelolaan kawasan, koordinat lokasi yang dimohon, dll
(dilampiri peta usulan Areal Kegiatan Usaha).
B. Kondisi rona awal pada areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Usaha: penutupan lahan, potensi flora fauna, potensi wisata,
kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, kondisi
sosial ekonomi dan budaya desa sekitar areal pemanfaatan, dan
data penunjang lainnya (dilampiri peta citra rona awal areal yang
dimohon).
IV. RENCANA TEKNIS PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP
PEMANFAATAN
A. Rencana Kegiatan Usaha
Menguraikan jenis dan tahapan kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan angin tahap pemanfaatan disertai tata waktu
pelaksanaan, serta peralatan yang akan digunakan.
B. Jangka Waktu Usaha Pemanfaatan;
C. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Memuat data:
▪ Jalan akses (panjang dan lebar jalan serta trase jalan ) dan
lampirkan peta rencana jalan aksesnya
▪ Turbin angin: jumlah, lokasi, koordinat masing - masing
turbin
▪ Sarana prasarana produksi (lokasi, jumlah, luas, koordinat
agar diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Sarana pendukung (lokasi, jumlah, luas, koordinat agar
diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Dll
- 278 -
D. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Air
Memuat data:
▪ Volume air yang dibutuhkan
▪ Pemenuhan kebutuhan air (jika menggunakan air dari
kawasan, agar ditambahkan informasi nama sumber air,
koordinat sumber air, dan jalur pemipaan)
E. Desain dan Layout/peta Sarana dan Prasarana yang akan
dibangun;
F. Teknologi yang Digunakan (diuraikan);
G. Rencana Kegiatan Konservasi (konservasi keanekaragaman hayati,
pengamanan dan perlindungan hutan, pengelolaan lingkungan
dan limbah, kelola sosial dan pemberdayaan masyarakat)
V. DATA MODAL/FINANSIAL DAN TENAGA KERJA UNTUK
MENJALANKAN PERIZINAN BERUSAHA
A. Nilai Investasi
B. Rencana Anggaran Biaya
C. Analisa kelayakan (Sumber Pendanaan, Kelayakan finansial/Cash
Flow, kelayakan teknis, kelayakan jadwal)
D. Tenaga Kerja yang digunakan (Jumlah tenaga kerja, Jenis
kelamin, bidang keahlian, pelibatan masyarakat sekitar)
VI. PENUTUP
LAMPIRAN (peta, foto dokumentasi, dll).
)
Catatan: * Pilih salah satu
- 279 -
8. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS
MATAHARI
LOGO DAN KOP SURAT
RENCANA KEGIATAN USAHA/PROPOSAL
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI DI TAMAN
*)
NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA …….
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Memberikan penjelasan mengapa perlu dilakukan pemanfaatan
jasa lingkungan panas matahari pada lokasi yang dimohon.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan sedangkan
tujuan adalah tujuan dilaksanakannya kegiatan. Maksud dan
tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi
serta tujuan pengelolaan Taman Nasional/Taman Hutan Raya/
Taman Wisata Alam.
II. PROFIL PERUSAHAAN
Memuat data:
▪ Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
▪ Alamat perusahaan yang jelas;
▪ Bidang usaha yang dijalankan;
▪ Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
III. USULAN AREAL KEGIATAN USAHA
A. Letak dan luas areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan Usaha:
letak secara administrasi pemerintahan dan administrasi
pengelolaan kawasan, koordinat lokasi yang dimohon, dll
(dilampiri peta usulan Areal Kegiatan Usaha).
B. Kondisi rona awal pada areal yang dimohon untuk Areal Kegiatan
Usaha: tutupan lahan, potensi flora fauna, potensi wisata, potensi
air, kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, kondisi
sosial ekonomi dan budaya desa sekitar areal pemanfaata n, dan
data penunjang lainnya (dilampiri peta citra rona awal areal yang
dimohon).
IV. RENCANA TEKNIS PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS
MATAHARI
A. Rencana Kegiatan Usaha
Menguraikan jenis dan tahapan kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan panas matahari disertai tata waktu pelaksanaan, serta
peralatan yang akan digunakan.
B. Jangka Waktu Usaha Pemanfaatan;
C. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Memuat data:
▪ Jalan akses (panjang dan lebar jalan serta trase jalan ) dan
lampirkan peta rencana jalan aksesnya
▪ Sarana prasarana produksi (jenis, jumlah, lokasi, koordinat,
luas agar diuraikan untuk masing - masing jenis sarpras)
▪ Sarana prasarana pendukung (jenis, jumlah, luas, lokasi,
koordinat agar diuraikan untuk masing - masing jenis
sarpras)
▪ dll
D. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Air
Memuat data:
▪ Bentuk penggunaan air
▪ Volume air yang dibutuhkan
- 280 -
▪ Pemenuhan kebutuhan air (jika menggunakan air dari
kawasan, agar ditambahkan informasi nama sumber air,
koordinat sumber air, dan jalur pemipaan)
E. Desain dan Layout/peta Sarana dan Prasarana yang akan
dibangun;
F. Teknologi yang Digunakan (diuraikan);
G. Rencana Kegiatan Konservasi (konservasi keanekaragaman hayati,
pengamanan dan perlindungan hutan, pengelolaan lingkungan
dan limbah, kelola sosial dan pemberdayaan masyarakat).
V. DATA MODAL/FINANSIAL DAN TENAGA KERJA UNTUK
MENJALANKAN PERIZINAN BERUSAHA
A. Nilai Investasi
B. Rencana Anggaran Biaya
C. Analisa kelayakan (Sumber Pendanaan, Kelayakan finansial/Cash
Flow, kelayakan teknis, kelayakan jadwal)
D. Tenaga Kerja yang digunakan (Jumlah tenaga kerja, Jenis
kelamin, bidang keahlian, pelibatan masyarakat sekitar)
VI. PENUTUP
LAMPIRAN ( peta, foto dokumentasi, dll).
)
Catatan: * Pilih salah satu
- 281 -
9. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penjelasan mengapa perlu dilakukan pemanfaatan jasa lingkungan
karbon pada lokasi yang dimohon.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan Usaha
Maksud dan tujuan dilaksanakan kegiatan usaha pemanfaatan jasa
lingkungan karbon pada lokasi yang dimohon. Maksud dan tujuan
harus sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi serta
tujuan pengelolaan taman nasional/taman hutan rakyat/taman
wisata alam/taman buru se suai lokasi yang dimohon.
C. Areal yang Dimohon
Penjelasan singkat secara deskriptif mengenai lokasi areal perizinan
berusaha yang dimohon (luas dan letak/lokasi secara administratif
dan lokasi dalam struktur organisasi KPA/TB). Dilengkapi dengan
peta lokasi dibandingkan dengan kawasan taman nasional/t aman
hutan rakyat/taman wisata alam/taman buru sesuai lokasi yang
dimohon.
II. PROFIL BADAN USAHA
A. Badan Hukum
Badan hukum badan usaha/perusahaan termasuk kronologis
perubahan badan hukum (bila ada).
B. Identitas Badan Usaha
Informasi mengenai NIB, alamat perusahaan, nama personal, nomor
kontak dan email yang bisa dihubungi, dsb.
C. Bidang Usaha yang Sedang Dijalankan
D. Organisasi Badan Usaha
Struktur organisasi badan usaha meliputi komisaris, direksi, dan
tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personal
dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
III. AREAL KEGIATAN USAHA YANG DIMOHON
A. Letak dan luas areal yang dimohon untuk kegiatan usaha
pemanfaatan jasa lingkungan karbon meliputi leta k secara
administrasi pemerintahan dan administrasi pengelolaan kawasan,
koordinat lokasi yang dimohon, dan lain - lain, dilampiri dengan peta
usulan areal usaha yang dimohon, serta dilengkapi file peta dalam
format shapefile .
B. Kondisi rona awal pada areal yang dimohon untuk pemanfaatan jasa
lingkungan karbon, antara lain tutupan lahan, potensi flora dan
fauna, potensi wisata, potensi air, kondisi topografi, jenis tanah dan
geologi, hidrogeologi , kondisi sosial, ekonomi dan budaya masyarakat
di sekitar areal pemanfaatan, potensi konflik yang teridentifikasi
(konflik sosial dan ekologi).
IV. RENCANA TEKNIS PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
Rencana kegiatan usaha berisi gambaran umum kegiatan usaha yang akan
dikembangkan serta kontribusinya bagi konservasi kawasan dan
pengendalian perubahan iklim, bagi masyarakat sekitar kawasan (aspek
ekonomi, sosial dan budaya), bagi UPT/UPTD, bagi penerima an negara dan
bagi badan usaha. Selain itu juga menjelaskan tentang aktivitas/kegiatan
pengusahaan yang akan dikembangkan, aksi mitigasi yang direncanakan,
metodologi pemulihan ekosistem yang digunakan, perkiraan jumlah stok
karbon yang akan diperdagangkan , skema sertifikasi unit karbon yang
- 282 -
akan digunakan dalam perdagangan karbon, rencana jumlah transaksi
perdagangan karbon yang akan dilakukan dalam jangka waktu
pengusahaan, potensi pembeli ( buyer ) stok karbon, jenis perdagangan
karbon (dalam negeri atau luar negeri), jumlah, luas dan fungsi bangunan
sarana prasarana yang akan dibangun, rencana tenaga kerja termasuk
tenaga ahli di bidang konservasi sumber daya alam dan ekosistemnya,
tenaga ahli di bidang Nilai Ekonomi Karbon, tenaga ahli di bidang
perdagangan karbon, serta pelibatan masyaraka t setempat sebagai tenaga
kerja.
A. Rencana Kegiatan Usaha
Menguraikan jenis dan tahapan pelaksanaan kegiatan pemanfaatan
jasa lingkungan karbon disertai tata waktu pelaksanaan serta sarana
dan prasarana pendukung yang akan disiapkan.
B. Jangka dan Tata Waktu Usaha Pemanfaatan
Penjelasan mengenai tata waktu pengusahaan jasa lingkungan
karbon, antara lain termasuk tahapan pelaksanaan jenis - jenis
kegiatan, misalnya penyiapan pra kondisi, penyusunan dokumen
DRAM/DPP, pelaksanaan aksi mitigasi, kegiatan validasi dan
verifikasi, kegi atan perdagangan karbon, dsb.
C. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Penjelasan terkait tujuan, fungsi pembangunan sarana dan
prasarana, luas dan lokasi/l etak s arana dan prasarana, dilengkapi
desain serta layout penempatan /pembangunan sarana dan
prasarana dalam bentuk gambar/denah/peta.
D. Rencana Pemenuhan Kebutuhan Air
Memuat informasi terkait tujuan dan bentuk penggunaan air,
perkiraan volume air yang dibutuhkan, pemenuhan kebutuhan air
(jika menggunakan air dari kawasan agar ditambahkan informasi
nama sumber air, koordinat sumber air, dan jalur saluran pipa air
yang digunakan, serta lokasi penampungan air ).
E. Teknologi dan metodologi yang Digunakan
Penjelasan mengenai teknologi dan metodologi yang digunakan dalam
melaksanakan kegiatan - kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan
karbon, termasuk tahap prakondisi, pelaksanaan aksi mitigasi,
pengukuran stok karbon, pengurangan emisi GRK, dsb.
F. Rencana Perdagangan Karbon
Penjelasan mengenai rencana aksi mitigasi khususnya jenis - jenis
kegiatan yang akan dilakukan , perkiraan jumlah stok karbon yang
akan dihasilkan dan diperdagangkan, frekuensi transaksi
perdagangan karbon yang akan dilakukan, perkiraan pendapatan
dari perdagangan karbon, dan lain - lain.
G. Skema Sertifikasi Unit Karbon
Penjelasan mengenai sertifikasi unit karbon yang digunakan dalam
perdagangan karbon, skema perdagangan karbon, metodologi,
aturan, pembatasan - pembatasan, kesesuaian dengan peraturan
perundangan di Indonesia dalam hal perdagangan karbon, dan lain -
lain.
H. Penilaian dampak keanekaragaman hayati dan sosial
Penjelasan mengenai potensi dampak terhadap keanekaragaman
hayati dan sosial - ekonomi - budaya pada area atau sekitar area
pengusahaan.
I. Penerapan prinsip perlindungan sosial dan budaya
Penjelasan mengenai upaya penerapan prinsip - prinsip perlindungan
sosial dan budaya masyarakat setempat dan/atau masyarakat adat,
serta dan langkah - langkah dalam menerapkan prinsip perlindungan
sosial dan budaya dalam pengusahaan pemanfaatan jasa lingkungan
- 283 -
karbon, antara lain mencakup pembagian manfaat secara adil,
menyampaikan informasi awal mengenai tujuan pengusahaan
pemanfaatan jasa lingkungan karbon kepada masyarakat
setempat/masyarakat adat (penerapan prinsip persetujuan atas
dasar informasi di awal ta npa paksaan atau free, prior, and informed
consent /FPIC).
J. Mekanisme Kerangka Pengaman ( Safeguards )
Langkah - langkah yang dilakukan untuk mencegah risiko yang
mungkin terjadi.
V. PERMODALAN/DATA FINANSIAL DAN RENCANA NILAI INVESTASI UNTUK
MENJALANKAN PERIZINAN BERUSAHA
A. Nilai Investasi
B. Rencana Anggaran Biaya
C. Studi kelayakan ( Feasibility Study )
Meliputi sumber pendanaan, kelayakan finansial/ cash flow ,
kelayakan teknis, kelayakan tata waktu proyek, dll.
D. Tenaga Kerja
Meliputi kebutuhan jumlah tenaga kerja, jenis kelamin, bidang
keahlian, proses rekrutmen tenaga kerja, pelibatan masyarakat
setempat, dan penerapan prinsip Pengarusutamaan Gender (PUG) .
VI. PENUTUP
Menjelaskan mengenai asumsi - asumsi dan harapan untuk
terselenggaranya kegiatan perizinan berusaha pemanfaatan jasa
lingkungan karbon sehingga tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai.
Lampiran: (Akte Pendirian Badan Usaha, peta lokasi yang dimohon, foto
dokumentasi, desain sarana dan prasarana, dan lampiran lain yang relevan).
- 284 -
B. FORMAT PERTIMBANGAN TEKNIS DAN SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN
PERTIMBANGAN TEKNIS
1. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI
a. Pertimbangan Teknis
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat…
Lampiran: 1 ( satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Atas Permohonan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksplorasi a.n ……. seluas
*)
…… Ha di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/
*)
Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam ……. Kabupaten
……. Provinsi ……..
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor:
……. Tanggal …….. perihal……………., kami telah melakukan
penelaahan atas persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan
pembahasan dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir).
Berdasarkan penelaaha n teknis yang kami lakukan serta dengan
memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan yang
dimohon dengan Rencana Pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal yang dimohon dan informasi ada tidaknya perizinan
pada areal yang dimohon;
d. potensi jasa lingkungan:
e. jalur lintasan atau aktivitas satwa;
f. lokasi cagar budaya atau situs sejarah;
g. keberadaan dan potensi konflik tenurial dan/atau sosial;
h. kemampuan finansial pemohon; dan
i. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman
hayati.
j. … (diisi jika ada yang perlu ditambahkan)
kami menyetujui permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksplorasi yang
Saudara ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap
*)
Eksplorasi Atas Nama ……. seluas ….. Ha di Zona/ Blok Pemanfaatan
*)
Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam …….
Kabupaten …… Provinsi …….., dengan masa berlaku selama 3 (tiga)
bulan mulai tanggal …. sampai dengan tanggal … untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- 285 -
.............., ..........
Catatan: *) Pilih salah satu KEPALA UPT/UPTD/DINAS
…………..
(NAMA)
NIP.
Tembusan :
1. Direktur Jenderal KSDAE;
2. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
3. …
4.
Lampiran Surat Kepala: UPT/UPTD/Dinas ...
Nomor : S.
Tanggal : ...
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD/DINAS
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI (PB - PJLPB) TAHAP EKSPLORASI
)
DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/Perseroan Terbatas/Koperasi
*)
/Bentuk Usaha Tetap
Nama Badan Usaha :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/ Ketua ...)
NPWP :
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Permohonan Luas Areal dan Lokasi PB - PJLPB Tahap
Eksplorasi
NO. URAIAN PERMOHONAN REKOMENDASI KETERANGAN
1. Luas areal ……..… Ha
yang
dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang Desa/Kec/Kab
dimohon :
Resort/Seksi/
Bidang
Pengelolaan
Wilayah :
3. Gangguan Ada/Tidak Ada
kawasan di *)
areal yang Jenis
dimohon gangguan:…
Luas:…………
Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana Prasarana Tahap
Eksplorasi
- 286 -
JENIS SARANA
NO. PERMOHONAN REKOMENDASI KETERANGAN
PRASARANA
1. Akses jalan Panjang : … m
eksplorasi Lebar : … m
2. Tapak Sumur
dan Sumur
Eksplorasi
Tapak sumur
(1) Tapak sumur
1 ………
• Lokasi ....... Unit
• Jumlah
sumur ........ Ha
• Luas total ………
tapak
sumur
• Koordinat ………
tapak ....... Unit
(2) Tapak sumur ........ Ha
2 ……….
• Lokasi
• Jumlah
sumur
• Luas total
tapak
sumur
• Koordinat
tapak
(3) dst…
(4) …
3. Sarana
Pendukung
a. ……………. **) ……………Unit
dengan luas..
m2
Koordinat : ......
b. …………, dst ……………Unit
**) dengan luas ..
m2
Koordinat : ......
4. Sarana penunjang kebutuhan air
Kebutuhan ± ...........
pemakaian air ltr/hari
Sumber air Nama sumber
air :...
Lokasi/
koordinat:
………
Debit air: ..........
Ltr/detik
Pemipaan ……………. Km
Catatan: **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh pemohon
sesuai proposal yang diajukan
- 287 -
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
NO. JENIS KONDISI PENJELASAN
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasa Ada/Tidak Ada *)
lingkungan yang telah
diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam
(ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktifitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ Ada/Tidak Ada *)
situs sejarah
9. Kesesuaian usulan Sesuai/Tidak
rencana pemanfaatan jasa Sesuai*)
lingkungan panas bumi
dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
REKOMENDASI
NO. URAIAN URAIAN KONDISI
TERKAIT IPJLPB
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar
areal pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di
sekitar areal
pemanfaatan
3. Mata pencaharian
penduduk
4. Pendapatan per kapita
rata - rata (Rp)
5. Sosial budaya
masyarakat sekitar
(adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat
sekitar yang memiliki
ketergantungan
terhadap sumber daya
di dalam kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang
- 288 -
REKOMENDASI
NO. URAIAN URAIAN KONDISI
TERKAIT IPJLPB
dimanfaatkan oleh
masyarakat sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Panas Bumi
1. Sosialisasi/ Ada/Tidak Ada *)
komunikasi kepada
Pemerintah Daerah
setempat
2. Sosialisasi/ Ada/Tidak Ada *)
komunikasi kepada
masyarakat sekitar
Catatan : *) coret salah satu
6. Prakiraan Dampak Lingkungan (meliputi semua tahap:
prakonstruksi, konstruksi, operasi, pasca operasi)
NO. TIPIKAL POTENSI DAMPAK LH URAIAN REKOMENDASI
1. Dampak Lingkungan Kebisingan
2. Dampak Lingkungan Kualitas
Udara
3. Dampak Lingkungan Terhadap
Cagar Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas
Ekologis
5. Dampak Lingkungan Timbulan
Sampah dan Limbah B3
6. Dampak Lingkungan Tata Guna
Lahan
7. Dampak Lingkungan Sumber Daya
Air (Air Permukaan)
7. Catatan Lain
No URAIAN KETERANGAN
1. Rencana Investasi Rp. …………………
2. Rencana penyerapan tenaga kerja .................. orang
3. Lainnya ...........................
............., .......... 20....
KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 289 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap
*)
Eksplorasi Atas Nama …. di Zona/ Blok Pemanfaatan
Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata
*)
Alam …. Kabupaten …. Provinsi …..
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor:
……. Tanggal …….. perihal……………., kami telah melakukan
penelaahan atas persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan
pembahasan dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir).
Berdasarkan penelaaha n teknis yang kami lakukan serta dengan
memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan yang
dimohon dengan Rencana Pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal yang dimohon dan informasi ada tidaknya perizinan
pada areal yang dimohon;
d. potensi jasa lingkungan:
e. jalur lintasan atau aktivitas satwa;
f. lokasi cagar budaya atau situs sejarah;
g. keberadaan dan potensi konflik tenurial dan/atau sosial;
h. kemampuan finansial pemohon;
i. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman
hayati; dan
j. … (diisi jika ada yang perlu ditambahkan).
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Rencana Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksplorasi yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP
Tembusan :
1. Direktur Jenderal KSDAE;
2. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
3. …..
Catatan: *) Pilih salah satu
- 290 -
2. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS BUMI TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat…
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Atas Permohonan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan a.n. .. . seluas … Ha di Zona/ Blok*)
Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman
Wisata Alam*) … Kabupaten … Provinsi . ..
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: ….
Tanggal …. Perihal …., kami telah melakukan telaah atas persyaratan
permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan dengan pihak
terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan telaah teknis yang
kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan yang
dimohon dengan Rencana Pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal yang dimohon dan informasi ada tidaknya perizinan pada
areal yang dimohon;
d. potensi jasa lingkungan:
e. jalur lintasan atau aktivitas satwa;
f. lokasi cagar budaya atau situs sejarah;
g. keberadaan dan potensi konflik tenurial dan/atau sosial;
h. kemampuan finansial pemohon;
i. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati;
dan
j. (diisi jika ada yang perlu ditambahkan)
kami menyetujui permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan yang Saudara ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan a.n. … seluas . .. Ha di Zona/ Blok*)
Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata
Alam*) … Kabupaten … Provinsi .., dengan masa berlaku selama 3 (tiga)
bulan mulai tanggal …. sampai dengan tanggal … untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Demikian kami sampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
.............., ..........
KEPALA UPT/UPTD/Dinas,
(NAMA)
NIP.
Tembusan:
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
3. …
Catatan: *) Pilih salah satu
- 291 -
Lampiran Surat Kepala UPT/UPTD .......
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI (PB - PJLPB) TAHAP EKSPLOITASI DAN
PEMANFAATAN
DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*)
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/PERSEROANTERBATAS/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua .......)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Areal yang Dimohon untuk PB - PJLPB Tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Ket.
1. Luas areal yang ……..… Ha
dimohon
2. Lokasi areal yang Zona/Blok :
dimohon Desa/ Kec/Kab :
Resort/Seksi/Bidang
Pengelolaan Wilayah :
3. Konflik pada areal Ada/Tidak Ada *)
yang dimohon Jenis konflik:…
Luas:… Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Rencana Sarana Prasarana yang Akan Dibangun pada Tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: … m
Lebar : … m
2. Tapak Sumur ,
Sumur Eksploitasi
dan Sumur
Reinjeksi
a. Tapak sumur 1
• Lokasi …………
• Jumlah sumur
eksploitasi ....... Unit
• Jumlah sumur
reinjeksi ....... Unit
• Luas tapak
sumur ........ Ha
• Koordinat tapak ………..
b. Tapak sumur 2
• Lokasi …………
• Jumlah sumur
eksploitasi ....... Unit
• Jumlah sumur
reinjeksi ....... Unit
• Luas tapak
sumur ........ Ha
• Koordinat tapak ………..
c. Dst... **)
- 292 -
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
3. Fasilitas produksi
a. Powerplant Lokasi/
koordinat ....
Luas ....
b. Cooling tower Lokasi/
koordinat ....
Luas....
c. Dst **)
4. Jaringan Pemipaan Uap
Pemipaan ………. Km
5. Sarana Pendukung
:
a. Bangunan Lokasi/koordi
kantor nat ...
Luas...
b. Mess pegawai Lokasi/
koordinat …
Luas...
c. dst **)
6. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
Kebutuhan ± ..... ltr/hari
Pemakaian air
Sumber air Nama sumber air
:...
Lokasi/
Koordinat: ……
Debit Air
:.....Ltr/detik
Pemipaan ……………. Km
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh pemohon
sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain Tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasling Ada/Tidak Ada *)
yang telah diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam (ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *)
sejarah
9. Kesesuaian usulan rencana Sesuai/Tidak
pemanfaatan jasa Sesuai*)
lingkungan panas bumi
- 293 -
No. Jenis Uraian Penjelasan
dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat
sekitar yang memiliki
ketergantungan terhadap
sumber daya di dalam
kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang dimanfaatkan
oleh masyarakat sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Bumi
1. Sosialisasi/ komunikasi Ada/Tid
kepada Pemerintah Daerah ak Ada
setempat *)
2. Sosialisasi/ komunikasi Ada/Tid
kepada masyarakat sekitar ak Ada
*)
Catatan : *) coret salah satu
6. Prakiraan Dampak Lingkungan (Meliputi semua tahap
Prakonstruksi, konstruksi, operasi, pasca operasi)
No. Tipikal Potensi Dampak LH Uraian Rekomendasi
1. Dampak Lingkungan Kebisingan
2. Dampak Lingkungan Kualitas
Udara
3. Dampak Lingkungan Cagar
Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas
Ekologis
5. Dampak Lingkungan Timbulan
Sampah dan Limbah B3
6. Dampak Lingkungan Tata Guna
Lahan
7. Dampak Lingkungan Sumber
Daya Air (Air Permukaan)
- 294 -
7. Catatan Lain
No. Uraian Keterangan
1. Rencana Produksi Energi Listrik …………………… Kwh
2. Jarak ke Gardu/Jaringan ......................... Km
Distribusi terdekat
3. Rencana Investasi Rp. …………………
4. Rencana penyerapan tenaga kerja ....... orang
5. Lainnya ......................
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S.
Tanggal Sura t : …
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan Atas Nama .. . di Zona/
*)
Blok Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman Hutan
*)
Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten … Provinsi . ..
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: ….
Tanggal …. perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas persyaratan
permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan dengan pihak terkait
(Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan penelaahan teknis yang kami
lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan yang
dimohon dengan Rencana Pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau blok
yang sudah ditetapkan;
c. luas areal yang dimohon dan informasi ada tidaknya perizinan pada
areal yang dimohon;
d. potensi jasa lingkungan:
e. jalur lintasan atau aktivitas satwa;
f. lokasi cagar budaya atau situs sejarah;
g. keberadaan dan potensi konflik tenurial dan/atau sosial;
h. kemampuan finansial pemohon;
i. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati;
dan
j. … (diisi jika ada yang perlu ditambahkan)
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Rencana Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan yang
Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ..........
KEPALA UPT/UPTD/Dinas,
(NAMA)
NIP.
Tembusan:
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
3. …
Catatan: *) Pilih salah satu
- 295 -
4. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
AIR DARI KEPALA UPT/UPTD
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Permohonan Berizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air atas nama … seluas …
Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok*) … Taman
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata
Alam/Taman Buru*) … Kabupaten .. . Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal … , kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (telaahan teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan air yang
dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal usaha kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, desain tapak
pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang usaha),
potensi wisata alam, jalur lintasan/aktifitas satwa, lokasi cagar
budaya atau situs sejarah, dan pemanfaatan jasa lingkungan
lainnya ;
e. kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
Kami menyetujui permohonan Pertimbangan Teknis Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air yang Saudara ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Permohonan Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan
*)
Air Atas Nama … Seluas … Ha pada sumber air .. . di Zona/ Blok …
*)
Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam …
Kabupaten … Provinsi …, dengan masa berlaku selama 3 (tiga) bulan
sejak diterbitkan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala……………………..,
Nama
NIP.
Tembusan :
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur PJL
- 296 -
Lampiran Surat Kepala ...............
Nomor : S. ....../............../20..
Tanggal : ..........................
Perihal : Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air pada sumber
air ... (sebutkan nama) oleh ... (pemohon) di
/TN/Tahura/TWA/TB ...
)
PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPT/UPTD*
UNTUK PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR SKALA USAHA
)
MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*
1. Data Pemohon
Nama Badan Usaha : ............................
Nama Pimpinan : ............................
(Direktur Utama/ Direktur/ Ketua
.......)
Alamat : ............................
Nomor Telp/Fax/Email : ............................
2. Data Permohonan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
No Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Volume/ debit ... liter/detik ... liter/detik Nomor SK
air yang akan Penetapan Areal
dimohon kegiatan Jasa
lingkungan
air/energi air...
tercantum nama
sumber air dan
debit sumber air
2. Zona/Blok .......... ................. Nomor SK
(lokasi zonasi/blok.....
permohonan) ......
3. Jenis Tujuan
Pemanfaatan
4. Total Luas areal Luas...(dalam Luas.... (dalam areal dalam
usaha yang hektar) hektar) kawasan
dimohon
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana dan Prasarana
No Jenis Sarana Permohonan Rekomendasi Keterangan
dan Prasarana (Luas dalam Ha) (Luas dalam Ha)
1. ........... .............. ............... ....................
2. ........... .............. ............... ....................
4. Data Teknis
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
1. Rencana Pengelolaan Sudah ........................ No. SK .......
kawasan bersangkutan ditetapkan/ ....................
belum
ditetapkan *)
2. Zonasi/ bloking Sudah ........................ No. SK.........
kawasan yang ditetapkan/ ....................
bersangkutan belum
ditetapkan *)
3. Penetapan areal Sudah ...................... No. SK........
kegiatan jasa ditetapkan/ ......................
lingkungan air dan belum
energi air ditetapkan *)
a. Debit air minimal di .................... ...................... ......................
areal kegiatan jasa .................... ...................... ..................
- 297 -
lingkungan air yang
ditetapkan
b. Jenis dan debit .................... ...................... ......................
Pemanfaatan/penye .................... ...................... .................
diaan/penggunaan
air yang sudah ada
c. Daya dukung .................... ...................... ......................
sumber daya air .................... ...................... ................
d. Debit maksimal .................... . ..................... ......................
sumber air yang .................... ........ ............. ..................
dapat dimanfaatkan
4. Lokasi yang dimohon
. a. Keberadaan Ada/Tidak ...................... ......................
Obyek Daya Tarik Ada *) ...................... ..................
Wisata Alam
(ODWA) atau
Pemanfaatan Lain
. b. Jalur lintasan Ya/Tidak *) ...................... ......................
satwa dilindungi ...................... ................
c. Habitat Ya/Tidak *) ...................... ......................
satwa/tumbuhan ...................... ..................
yang dilindungi
d. Lokasi Cagar Ya/Tidak *) ...................... ......................
Budaya/ situs ..................... ..................
sejarah
5. Rencana Kapasitas Penggunaan ...................... Jumlah
produksi air (M3/ ...................... Layanan (KK/
bulan) pelanggan)
Catatan :
*) =pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No Uraian Kondisi Rekomendasi Keterangan
Lapangan Terkait
Permohonan
1. Jumlah Desa sekitar .................. ........................ ...................
areal pemanfaatan ..................
2. Jumlah Penduduk .................. ....................... ...................
disekitar kawasan
3. Kondisi layanan air Ada/tidak*) ...................... ....................
bersih/PLN*)
4. Dan lain - lain
Catatan :
*) pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
6. Lainnya
No Uraian Keterangan
1. Rencana Investasi Rp ..............................
2. Modal yang dimilki Rp ..............................
2. Rencana penyerapan tenaga ............................... Orang
kerja lokal
3. Lain - lain ...............................
7. Keterangan:
Ditetapkan di : ……………..
pada tanggal : ……………..
KEPALA ………………….(1)
NAMA
NIP.
- 298 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Pertimbangan Teknis Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air atas nama … seluas …
*)
Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok … Taman Nasional/
*)
Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam/Taman Buru …
Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal…, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis y ang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. Keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan air yang
dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. Kesesuaian letak dan lokasi areal usaha yang dimohon dengan zona
atau blok yang sudah ditetapkan;
c. Luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. Areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, desain tapak
pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang usaha),
potensi wisata alam, jalur lintasan/aktifitas satwa, lokasi cagar
budaya atau situs sejarah, dan pemanfaatan jasa lingkungan
lainnya ;
e. Kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. Hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air atas nama … seluas … Ha pada
*)
Sumber Air … di Zona/ Blok … Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/
*)
Taman Wisata Alam/Taman Buru … Kabupaten … Provinsi … yang
Saudara ajukan.
Demikian kami sampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
............., ..........
Kepala………………………….,
Nama
NIP.
Catatan: *) Pilih salah satu
Tembusan :
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur PJL
- 299 -
Lampiran Surat Kepala ...............
Nomor : S. ....../............../20..
Tanggal : ..........................
Perihal : Penolakan Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
pada sumber air ... (sebutkan nama) oleh... (pemohon) di
/TN/Tahura/TWA/TB...
)
TELAAH PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPT/UPTD*
UNTUK PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR SKALA USAHA
)
MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*
1. Data Pemohon
Nama Badan Usaha : ............................
Nama Pimpinan : ............................
(Direktur Utama/Direktur/ Ketua ...)
Alamat : ............................
Nomor Telp/Fax/Email : ............................
2. Data Permohonan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
No Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Volume/ debit ... liter/detik ... liter/detik Nomor SK
air yang akan Penetapan Areal
dimohon kegiatan Jasa
lingkungan air/
energi air…
tercantum nama
sumber air dan
debit sumber air
2. Zona/Blok .............. ..................... Nomor SK
(lokasi zonasi/blok........
permohonan)
3. Jenis Tujuan
Pemanfaatan
4. Total Luas Luas... (dalam Luas... (dalam areal dalam
areal usaha hektar) hektar) kawasan
yang dimohon
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana dan Prasarana
No Jenis Sarana Permohonan Rekomendasi Keterangan
dan Prasarana (Luas dalam Ha) (Luas dalam Ha)
1. ........... .............. ............... ..................
2. ........... .............. ............... ..................
4. Data Teknis
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
1. Rencana Sudah ditetapkan/ .................... No. SK........
Pengelolaan Belum ditetapkan *) ....................
kawasan ....................
bersangkutan
2. Zonasi/ Sudah ditetapkan/ .................... No. SK........
bloking belum ditetapkan *) ....................
kawasan yang ....................
bersangkutan
3. Penetapan Sudah ditetapkan/ .................... No. SK........
areal kegiatan belum ditetapkan *) ....................
jasa ....................
lingkungan air
dan energi air
- 300 -
a. Debit air .............................. .................... ..................
minimal di .............................. .................... ..................
areal kegiatan .............................. .................... ..................
jasa
lingkungan air
yang
ditetapkan
b. Jenis dan .............................. .................... ..................
debit .............................. .................... ..................
Pemanfaatan/
penyediaan/p
enggunaan air
yang sudah
ada
c. Daya dukung .............................. .................... ..................
sumber daya ...................... .................... .................
air
d. Debit .............................. .................... ..................
maksimal .............................. .................... ..................
sumber air .......................... .................... ..................
yang dapat
dimanfaatkan
4. Lokasi yang
dimohon
a. Keberadaan Ada/Tidak Ada *) .................... ..................
Obyek Daya .................... ..................
Tarik Wisata ................... ..................
Alam (ODWA)
atau
Pemanfaatan
Lain
b. Jalur lintasan Ya/Tidak *) .................... ..................
satwa .................... ..................
dilindungi
c. Habitat Ya/Tidak *) .................... ..................
satwa/tumbu .................... ..................
han yang .................... ..................
dilindungi
d. Lokasi Cagar Ya/Tidak *) .................... ..................
Budaya/ situs .................... ..................
sejarah .................... ..................
5. Rencana Penggunaan air .................... Jumlah
Kapasitas (M3/bulan) .................... Layanan
produksi .................... (KK/
pelanggan)
Catatan :
*) =pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No Uraian Kondisi Rekomendasi Keterangan
Lapangan Terkait Permohonan
1. Jumlah Desa ................ .......................... ..................
sekitar areal ................
pemanfaatan
2. Jumlah Penduduk ................ .......................... ..................
disekitar kawasan
3. Kondisi layanan Ada/ .......................... ...............
air bersih/PLN*) tidak*)
4. Dan lain - lain
- 301 -
Catatan :
*) = pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom
keterangan
6. Lainnya
No Uraian Keterangan
1. Rencana Investasi Rp ..............................
2. Modal yang dimilki Rp ..............................
2. Rencana penyerapan tenaga kerja lokal ...................... Orang
3. Lain - lain ...............................
7. Keterangan:
Ditetapkan di : ………………..
pada tanggal : ………………..
KEPALA …………………………….(1)
NAMA
NIP.
c. Pertimbangan Teknis dari Dinas yang Membidangi Sumber Daya Air
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA DINAS PROVINSI ATAU
KABUPATEN/ KOTA TERHADAP PERMOHONAN PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN DI KPA DAN TB
NOMOR : ………………………..
)
Berdasarkan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang - Undang, Pemerintah
Republik Indonesia menerbitkan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas
Provinsi atau Kabupaten/ Kota terhadap Permohonan Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan di KPA dan TB kepada:
1. Nama Pelaku Usaha :
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
3. Nama Penanggungjawab :
4. Jabatan Penanggungjawab :
5. NPWP :
6. Alamat Kantor :
7. No. Telepon :
8. Email :
9. Status Penanaman Modal :
10. Kode Klasifikasi Baku Lapangan :
11. Usaha Indonesia (KBLI)
12. Judul KBLI :
13. Ruang Lingkup Kegiatan : misal : PB – PSWA/ PB - PJLA
14. Lokasi Usaha:
a. Alamat
b. Kawasan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
g. Koordinat Geografis dimohon :
- 302 -
Terhadap permohonan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas ... Provinsi
*)
atau Kabupaten/ Kota ... memberikan/ menolak rekomendasi
pelaksanaan Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan ... atas
nama … (pemohon).
( apabila pertimbangan teknis diberikan, ditambahkan ketentuan:
Pertimbangan teknis ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak diterbitkan.
Dengan ketentuan:
1. Mematuhi ketentuan peraturan perundang - undangan.
2. Setelah memperoleh pertimbangan teknis ini, pelaku usaha dapat
mengajukan permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa
Lingkungan di KSA, KPA, dan TB.
3. Pemegang pertimbangan teknis ini hanya dapat melakukan
permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan
di KSA, KPA, dan TB sesuai dengan lokasi yang dimohon. )
Diterbitkan tanggal: dd mm yyyy
a.n. ...,
Ttd.
Ditandatangani secara elektronik
(Nama Pejabat Penandatangan)
Tembusan:
Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
*)Pilih salah satu
- 303 -
5. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ENERGI AIR
a. PERTIMBANGAN TEKNIS DARI UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Permohonan Berizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air atas nama …
*)
seluas … Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok … Taman
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata
*)
Alam/Taman Buru … Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal…, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (telaahan teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan energi air
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal usaha kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, desain tapak
pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang usaha),
potensi wisata alam, jalur lintasan/aktifitas satwa, lokasi cagar
budaya atau situs sejarah, dan pemanfaatan jasa lingkungan
lainnya ;
e. kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
Kami menyetujui p ermohonan Pertimbangan Teknis Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air yang Saudara
ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Permohonan Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan
*)
Energi Air Atas Nama … Seluas … Ha pada sumber air ... di Zona/ Blok
*)
… Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam …
Kabupaten … Provinsi … dengan masa berlaku selama 3 (tiga) bulan
sejak diterbitkan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala……………………..,
Nama
NIP.
Tembusan
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur PJL
- 304 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Pertimbangan Teknis Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air atas nama …
*)
seluas … Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok … Taman
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam/Taman
*)
Buru … Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal…, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis y ang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. Keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan energi air
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. Kesesuaian letak dan lokasi areal usaha yang dimohon dengan zona
atau blok yang sudah ditetapkan;
c. Luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. Areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, desain tapak
pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang usaha),
potensi wisata alam, jalur lintasan/aktifitas satwa, lokasi cagar
budaya atau situs sejarah, dan pemanfaatan jasa lingkungan
lainnya ;
e. Kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. Hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami MENOLAK permohonan Pertimbangan Teknis Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air sebesar …. Megawatt atas
*)
nama ……. seluas …… Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok ………….
Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam/Taman
*)
Buru ……. Kabupaten ……. Provinsi …….. yang Saudara ajukan.
Demikian kami sampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Kepala ………………………….,
Nama
NIP.
tembusan :
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur PJL
- 305 -
Lampiran Surat Kepala…….
Nomor : S. ....../............../20..
Tanggal : ..........................
Perihal : Penolakan Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi
Air pada sumber air ... (sebutkan nama) oleh... (pemohon) di
/TN/Tahura/TWA/TB...
)
TELAAH PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA UPT/UPTD*
UNTUK PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
)
LINGKUNGAN ENERG AIR MIKROHIDRO/MINIHIDRO*
1. Data Pemohon
Nama Badan Usaha : ............................
Nama Pimpinan : ............................
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua .......)
Alamat : ............................
Nomor Telp/Fax/Email : ............................
2. Data Permohonan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
No Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Volume/ debit ... liter/detik ... liter/ detik Nomor SK
air yang akan Penetapan Areal
dimohon kegiatan Jasa
lingkungan air ...
tercantum nama
sumber air dan
debit sumber air
2. Rencana … kwh … kwh
Kapasitas
3. Zona/Blok .............. ..................... Nomor SK
(lokasi zonasi/blok ...
permohonan)
4 Jenis Tujuan
Pemanfaatan
5. Total Luas Luas.... (dalam Luas.... areal dalam
areal usaha hektar) (dalam hektar) kawasan
yang dimohon
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana dan Prasarana
No Jenis Sarana Permohonan Rekomendasi Keterangan
dan Prasarana (Luas dalam Ha) (Luas dalam Ha)
1. ........... .............. ............... ................
2. ........... .............. ............... ................
4. Data Teknis
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
1. Rencana Sudah ......................... No. SK........
Pengelolaan ditetapkan/ .........................
kawasan Belum
bersangkutan ditetapkan *)
2. Zonasi/ bloking Sudah ......................... No. SK........
kawasan yang ditetapkan/ .........................
bersangkutan belum ...................
ditetapkan *)
3. Penetapan areal Sudah ......................... No. SK........
kegiatan jasa ditetapkan/ .......................
lingkungan air belum
dan energi air ditetapkan *)
- 306 -
a. a. Debit air .................... ......................... ....................
minimal di .................... ......................... ....................
areal .................... ................ ..............
kegiatan jasa
lingkungan
air yang
ditetapkan
b. Jenis dan .................... ......................... ....................
debit .................... ................... ................
Pemanfaatan ....................
air yang
sudah ada
c. Daya dukung .................... ......................... ....................
sumber daya .................... ................... ..................
air
d. Debit .................... ......................... ....................
maksimal .................... ......................... ....................
sumber air .................... ............... ..............
yang dapat
dimanfaatkan
4. Lokasi yang
dimohon
a. Keberadaan Ada/Tidak ......................... ....................
Obyek Daya Ada *) ......................... ....................
Tarik Wisata ................ ..............
Alam (ODWA)
atau
Pemanfaatan
Lain
b. Jalur lintasan Ya/Tidak *) ......................... ....................
satwa ................... ...............
dilindungi
c. Habitat Ya/Tidak *) ......................... ....................
satwa/tumb ......................... ....................
uhan yang ................... ..............
dilindungi
d. Lokasi Cagar Ya/Tidak *) ......................... ....................
Budaya/ ......................... ....................
situs sejarah ................... ..............
5. Rencana Penggunaan ......................... Jumlah
Kapasitas air ......................... Layanan (KK/
produksi (M3/bulan) ................... pelanggan)
Catatan :
*) =pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No Uraian Kondisi Rekomendasi Keterangan
Lapangan Terkait Permohonan
1. Jumlah Desa .................. .......................... ..................
sekitar areal .............. ..........
pemanfaatan
2. Jumlah Penduduk .................. .......................... ..................
disekitar kawasan . ..........
3. Kondisi layanan Ada/tidak*) .......................... ..................
PLN*) ..........
4. Dan lain - lain
Catatan :
*) = pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom
keterangan
- 307 -
6. Lainnya
No Uraian Keterangan
1. Rencana Investasi Rp .....................
2. Modal yang dimilki Rp ......................
2. Rencana penyerapan tenaga kerja lokal ............... Orang
3. Lain - lain ...........................
7. Keterangan :
Ditetapkan di : ………………….
pada tanggal : ………………….
KEPALA …………………………….(1)
NAMA
NIP.
c. Pertimbangan Teknis dari Dinas yang Membidangi Ketenagalistrikan
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA DINAS PROVINSI ATAU
KABUPATEN/ KOTA TERHADAP PERMOHONAN PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN DI KPA DAN TB
NOMOR : ……………
LOGO DAN KOP SURAT
Berdasarkan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja Menjadi Undang - Undang, Pemerintah Republik
Indonesia menerbitkan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas Provinsi
atau Kabupaten/ Kota terhadap Permohonan Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan di KPA dan TB kepada:
1. Nama Pelaku Usaha :
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
3. Nama Penanggungjawab :
4. Jabatan Penanggungjawab :
5. NPWP :
6. Alamat Kantor :
7. No. Telepon :
8. Email :
9. Status Penanaman Modal :
10. Kode Klasifikasi Baku Lapangan :
Usaha Indonesia (KBLI)
11. Judul KBLI :
12. Ruang Lingkup Kegiatan : misal : PB - PJLEA / PB -
PJLA
13. Lokasi Usaha:
a. Alamat
b. Kawasan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
g. Koordinat Geografis dimohon :
Terhadap permohonan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas ... Provinsi
*)
atau Kabupaten/ Kota ... memberikan/tidak memberikan rekomendasi
pelaksanaan Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi
Listrk ... atas nama … (pemohon).
- 308 -
( apabila pertimbangan teknis diberikan, ditambahkan ketentuan:
Pertimbangan teknis ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak diterbitkan.
Dengan ketentuan:
1. Mematuhi ketentuan peraturan perundang - undangan.
2. Setelah memperoleh pertimbangan teknis ini, pelaku usaha dapat
mengajukan permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa
Lingkungan di KSA, KPA, dan TB.
3. Pemegang pertimbangan teknis ini hanya dapat melakukan
permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di
KSA, KPA, dan TB sesuai dengan lokasi yang dimohon. )
Diterbitkan tanggal: …
a.n. ...,
Ttd.
Ditandatangani secara elektronik
(Nama Pejabat Penandatangan)
Tembusan:
Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
- 309 -
6. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN SARANA WISATA
ALAM
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemberian Pertimbangan Teknis atas Permohonan
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA)
*)
Atas Nama … di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman
*)
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam …
Kabupaten ... Provinsi ...
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan wisata
alam (PB - PSWA) yang dimohon dengan rencana pengelolaan
kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok serta areal usaha yang telah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/ aktivitas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
e. kesesuaian luas areal yang dimohon dengan nilai modal dalam
rekening koran;dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami memberikan Pertimbangan Teknis atas Permohonan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA) yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
Catatan: *) Pilih salah satu Kepala UPT, Kepala UPTD atau
Kepala Dinas Provinsi, atau Kepala
Dinas Kabupaten/ Kota *)
Nama …………………..
NIP. …………………….
Tembusan:
…;
…;
….
- 310 -
Lampiran Surat
Nomor :....
Tanggal :….
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD ATAS PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN WISATA
ALAM (PB - PSWA) DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA
/TAMAN WISATA ALAM*)
A. Data Pelaku Usaha
Nama Badan Usaha :
Alamat :
NPWP :
E - mail :
Nomor Telepon :
NIB :
Pimpinan Badan Usaha :
B. Luas dan Lokasi (dilampirkan peta)
No Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Luas (ha)
2. Lokasi
C. Pertimbangan Ekologis
D. Pertimbangan Pengembangan Pariwisata Alam di Kawasan
No. Uraian Rencana yang akan Rekomendasi Keterangan
dikembangkan
1.
2.
E. Pertimbangan Sosial, Ekonomi dan Budaya Setempat
No. Uraian Kondisi Rekomendasi terkait PB - PSWA
1. Jumlah desa sekitar
areal yang dimohon
2. Mata pencaharian
penduduk sekitar areal
yang dimohon
3. Tradisi dan budaya
F. Rencana Pemberdayaan Masyarakat
No. Uraian Keterangan
1.
2.
G. Rekening Koran
Rekening koran sebagai jaminan investasi dalam melakukan
pengusahaan sarana jasa lingkungan wisata alam dengan nilai
besaran modal disetor, sesuai ketentuan.
H. Kesimpulan
(memuat setidaknya: berdasarkan pertimbangan di atas, Kepala
UPT, Kepala UPTD atau Kepala Dinas Provinsi, atau Kepala Dinas
Kabupaten/Kota memberi pertimbangan teknis permohonan PB -
PSWA pada lokasi sesuai areal yang direkomendasikan (peta
terlampir), kepada Badan Usaha ……
…………….., ………………..
Kepala UPT, Kepala UPTD atau
Kepala Dinas Provinsi, atau Kepala
Dinas Kabupaten/Kota
Nama ………………
NIP. ………………..
- 311 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis atas
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA)
*)
Atas Nama … di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/
*)
Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten …
Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan wisata
alam yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok serta areal usaha yang telah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/akti v itas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
e. kesesuaian luas areal yang dimohon dengan nilai modal dalam
rekening koran;dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis atas Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA) yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
Catatan: *) Pilih salah satu Kepala UPT, Kepala UPTD atau
Kepala Dinas Provinsi, atau Kepala
Dinas Kabupaten/ Kota,*)
Nama ………………
NIP. ……………….
Tembusan :
1. …;
2. …;
3. ….
- 312 -
Lampiran Surat
Nomor : ....
Tanggal : ….
Perihal : Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA) oleh
BUMN/ BUMD/Perseroan Terbatas/ Koperasi ... di
TN/Tahura/TWA …
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN WISATA ALAM (PB - PSWA)
)
DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/Perseroan Terbatas/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/ Direktur/ Ketua ....)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Permohonan Luas Areal dan Lokasi PB - PSWA
No. Uraian Permohonan Kondisi dan Hasil Keterangan
Kesesuaian
1. Luas areal … Ha
yang
dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang Desa/Kec/Kab :
dimohon Resort/Seksi/
Bidang Pengelolaan
Wilayah:
3. Gangguan Ada/Tidak Ada *)
kawasan di Jenis gangguan:…
areal yang Luas:… Ha
dimohon
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana Prasarana Wisata Alam
No. Uraian Permohonan Kondisi dan Keterangan
Hasil Kesesuaian
1.
2.
3.
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh pemohon
sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Kondisi Keterangan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ penataan blok Sudah ditetapkan/
kawasan belum ditetapkan*)
3. Desain tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasa Ada/Tidak Ada *)
lingkungan yang telah
diterbitkan
5. Keberadaan Objek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam
(ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
- 313 -
No. Jenis Kondisi Keterangan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *)
sejarah
9. Kesesuaian usulan Sesuai/Tidak
rencana pemanfaatan jasa Sesuai*)
lingkungan panas bumi
dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
Uraian Rekomendasi
No Uraian
Kondisi terkait PB - PSWA
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat
sekitar yang memiliki
ketergantungan terhadap
sumber daya di dalam
kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang dimanfaatkan
oleh masyarakat sekitar
b. Kondisi atau potensi konflik yang terjadi
1. Kondisi Pemerintah Daerah Ada/Tidak
setempat Ada *)
2. Kondisi masyarakat sekitar Ada/Tidak
Ada *)
Catatan : *) coret salah satu
6. Catatan Lain
No Uraian Keterangan
1. Rencana Investasi Rp. …………………
2. Rencana penyerapan tenaga kerja ....................... orang
3. Lainnya ...
.............., .......... 20....
Catatan: *) Pilih salah satu Kepala UPT, Kepala UPTD atau
Kepala Dinas Provinsi, atau Kepala
Dinas Kabupaten/Kota,*)
Nama …………………….
NIP. ………………………
- 314 -
c. Pertimbangan Teknis dari Dinas yang Membidangi Pariwisata
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA DINAS PROVINSI ATAU
KABUPATEN/ KOTA TERHADAP PERMOHONAN PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN DI KPA DAN TB
NOMOR : …………………………
Berdasarkan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor
2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang - Undang,
Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Pertimbangan Teknis
Kepala Dinas Provinsi atau Kabupaten/ Kota terhadap Permohonan
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan di KPA dan TB
kepada:
1. Nama Pelaku Usaha :
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
3. Nama Penanggung jawab :
4. Jabatan Penanggung gjawab :
5. NPWP :
6. Alamat Kantor :
7. No. Telepon :
8. Email :
9. Status Penanaman Modal :
10. Kode Klasifikasi Baku Lapangan:
Usaha Indonesia (KBLI)
11. Judul KBLI :
12. Ruang Lingkup Kegiatan : misal : PB – PSWA
13. Lokasi Usaha:
a. Alamat :
b. Kawasan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
g. Koordinat Geografis dimohon :
Terhadap permohonan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas ... Provinsi
atau Kabupaten/ Kota … memberikan/tidak memberikan rekomendasi
pelaksanaan PB Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA)
… ... atas nama … (pemohon).
Dengan ketentuan:
1. Mematuhi ketentuan peraturan perundang - undangan.
2. Setelah memperoleh pertimbangan teknis ini, pelaku usaha dapat
mengajukan permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa
Lingkungan di KSA, KPA, dan TB.
3. Pemegang pertimbangan teknis ini hanya dapat melakukan
permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan
di KSA, KPA, dan TB sesuai dengan lokasi yang dimohon.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. ...,
Ttd.
Ditandatangani secara elektronik
(Nama Pejabat Penandatangan)
- 315 -
7. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA WISATA ALAM
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
KOP SURAT
(2)
Nomor : ……………….
Lampiran : -
Perihal : Pertimbangan Teknis PB - PJWA
Kepada Yth.
(3)
…………………………………
di tempat
Sehubungan permohonan Saudara … dan berdasarkan
ketentuan Peraturan Perundang - Perundangan Nomor: … tentang …,
kami menyatakan bahwa:
(3)
Nama Pemohon Orang Perseorangan/ Badan Usaha: …
4)
Alamat : …
(5)
Penanggung Jawab : …
Kepada pemohon dimaksud, kami memberikan pertimbangan teknis
(6)
untuk penerbitan PB - PJWA berupa usaha jasa … (dalam hal kegiatan
(7).
transportasi dicantumkan Plat Nomor kendaraan) di lokasi …
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
(1)
Kepala………………..
Nama ………………..
NIP. ……………………
Tembusan:
1. …………………………..
2. …………………………..
Keterangan Pengisian:
(1) Nama UPT/UPTD/Dinas Provinsi/Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan
(2) Nomor dan tanggal surat dikeluarkan;
(3) Nama pemohon;
(4) Alamat pemohon;
(5) Nama penanggung jawab usaha; dan
(6) Jenis Usaha Jasa Wisata Alam (jasa pengambilan gambar dan layanan
digital, Jasa Pemandu/interpreter Wisata Alam, Jasa Transportasi Wisata
Alam, Jasa Perjalanan Wisata Alam, Jasa Cinderamata Wisata Alam, Jasa
Makanan Minuman, atau Jasa Persewaan Peralatan Wisata Alam).
(7) Nama kawasan/lokasi yang dimohonkan untuk PB - PJWA
- 316 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
KOP SURAT
(2)
Nomor : …………….
Lampiran : -
Perihal : Pertimbangan Teknis PB - PJWA
Kepada Yth.
(3)
…………………………………
di tempat
Sehubungan permohonan Saudara … dan berdasarkan ketentuan
Peraturan Perundang - Perundangan Nomor: … tentang …, kami
menyatakan bahwa:
(3)
Nama Pemohon Orang Perseorangan/Badan Usaha: …
4)
Alamat : …
(5)
Penanggung Jawab : …
Kepada pemohon dimaksud, kami menolak pertimbangan teknis untuk
(6 (7)
penerbitan PB - PJWA berupa usaha jasa … ) di lokasi… dengan alasan
…
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
(1)
Kepala………………..
Nama ………………….
NIP. ……………………
Tembusan:
1. …………………………..
2. …………………………..
Keterangan Pengisian:
(1) Nama UPT/UPTD/Dinas Provinsi/Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan ;
(2) Nomor dan tanggal surat dikeluarkan;
(3) Nama pemohon;
(4) Alamat pemohon;
(5) Nama Penanggung Jawab Usaha; dan
(6) Jenis Usaha Jasa Wisata Alam (jasa pengambilan gambar dan layanan
digital, Jasa Pemandu/interpreter Wisata Alam, Jasa Transportasi Wisata
Alam, Jasa Perjalanan Wisata Alam, Jasa Cinderamata Wisata Alam, Jasa
Makanan Minuman, atau Jasa Persewaan Peralatan W isata Alam).
(7) Nama kawasan /lokasi yang dimohonkan untuk PB - PJWA
- 317 -
8. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN TAMAN BURU
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemberian Pertimbangan Teknis atas Permohonan
Pengusahaan Taman Buru di Taman Buru … Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal…, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis y ang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan wisata
alam yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. kondisi dan kesesuaian l okasi kegiatan berburu;
e. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/akti v itas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
f. kesesuaian luas areal yang dimohon dengan nilai modal dalam
rekening koran; dan
g. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami memberikan Pertimbangan Teknis atas Permohonan Pengusahaan
Taman Buru yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., ..........
Catatan: *) Pilih salah satu Kepala UPT
Nama ………………….
NIP. ……………………
Tembusan :
1. …;
2. …;
3. ….
- 318 -
Lampiran Surat
Nomor : ....
Tanggal : ….
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT ATAS PERMOHONAN PERIZINAN
BERUSAHA PENGUSAHAAN TAMAN BURU
A. Data Pelaku Usaha
Nama Badan Usaha :
Alamat :
NPWP :
E - mail :
Nomor Telepon :
NIB :
Pimpinan Badan Usaha :
B. Luas dan Lokasi (dilampirkan peta)
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Luas (ha)
2. Lokasi
C. Pertimbangan Ekologis dan Kondisi Satwa buru
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Kondisi Ekologis
dan Tutupan lahan
2. Kondisi Satwa
Buru
D. Pertimbangan Pengembangan Pengusahaan Taman Buru
No Uraian Rencana yang akan Rekomendasi Keterangan
dikembangkan
1.
2.
E. Pertimbangan Sosial, Ekonomi dan Budaya Setempat
No Uraian Kondisi Rekomendasi terkait PB - PTB
1. Jumlah desa
sekitar areal yang
dimohon
2. Mata pencaharian
penduduk sekitar
areal yang dimohon
3. Tradisi dan budaya
F. Rencana Pemberdayaan Masyarakat
No Uraian Keterangan
1.
2.
G. Rekening Koran
Rekening koran sebagai jaminan investasi dalam melakukan
pengusahaan Taman Buru dengan nilai besaran modal disetor, sesuai
ketentuan.
H. Kesimpulan
B erdasarkan pertimbangan di atas, Kepala UPT memberi pertimbangan
teknis permohonan PB - PTB pada lokasi sesuai areal yang
direkomendasikan (peta terlampir), kepada Badan Usaha……
…………….., ………………..
Kepala UPT
Nama ...........................
NIP …………………………
- 319 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 ( satu) Berkas
Hal : Pemberian Pertimbangan Teknis atas Permohonan
Pengusahaan Taman Buru di Taman Buru … Kabupaten
… Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan wisata
alam yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang telah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. kondisi dan kesesuaian l okasi kegiatan berburu;
e. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/aktivitas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
f. kesesuaian luas areal yang dimohon dengan nilai modal dalam
rekening koran;dan
g. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Pengusahaan Taman
Buru yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
Kepala UPT
Nama ………………….
NIP. ……………………
Tembusan:
1. …;
2. …;
3. ….
- 320 -
L ampiran Surat
Nomor :....
Tanggal :….
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT ATAS PERMOHONAN PERIZINAN
BERUSAHA PENGUSAHAAN TAMAN BURU DI TAMAN BURU
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/Perseroan Terbatas/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/ Direktur/ Ketua
.......)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Permohonan Luas Areal dan Lokasi PB - PTB
No. Uraian Permohonan Kondisi dan Keterangan
Hasil Kesesuaian
1. Luas areal yang ……..… Ha
dimohon
2. Lokasi areal yang Zona/Blo k:
dimohon Desa/Kec/ Kab :
Resort/ Seksi/
Bidang
Pengelolaan
Wilayah:
3. Gangguan kawasan Ada/Tidak Ada *)
di areal yang Jenis gangguan:…
dimohon Luas: … Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana Prasarana Pendukung
Wisata Berburu
Kondisi dan Hasil
No. Uraian Permohonan Keterangan
Kesesuaian
1.
2.
3.
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Kondisi Keterangan
1. Rencana Pengelolaan kawasan Sudah disahkan/
Belum disahkan *)
2. Penataan blok kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan*)
3. Desain tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasa Ada/Tidak Ada *)
lingkungan yang telah
diterbitkan
5. Keberadaan Objek Daya Tarik Ada/Tidak Ada *)
Wisata Alam (ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Jasa Ada/Tidak Ada *)
Lingkungan Air dan Energi Air
oleh Dirjen KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa endemik
- 321 -
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *)
sejarah
9. Kesesuaian usulan rencana Sesuai /Tidak Sesuai*)
pemanfaatan jasa lingkungan
panas bumi dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/ langka
11. Status internasional kawasan Ada/Tidak ada *)
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
Rekomendasi terkait
No. Uraian Uraian Kondisi
PB - PTB
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat
sekitar yang memiliki
ketergantungan terhadap
sumber daya di dalam
kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang dimanfaatkan
oleh masyarakat sekitar
b. Kondisi atau potensi konflik yang terjadi
1. Kondisi Pemerintah Daerah Ada/Tidak Ada
setempat *)
2. Kondisi masyarakat sekitar Ada/Tidak Ada
*)
Catatan : *) coret salah satu
6. Catatan Lain
No. Uraian Keterangan
1. Rencana Investasi Rp. ………………………
2. Rencana penyerapan tenaga kerja ............................ orang
3. Lainnya ...........................
.............., .......... 20....
Kepala UPT
Nama ……………………...
NIP. ………………………..
- 322 -
c. Pertimbangan Teknis dari Dinas yang Membidangi Pariwisata
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA DINAS PROVINSI ATAU KABUPATEN/
KOTA TERHADAP PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN
JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN
TAMAN BURU
NOMOR : …………………………
Berdasarkan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja Menjadi Undang - Undang, Pemerintah Republik
Indonesia menerbitkan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas Provinsi atau
Kabupaten/ Kota terhadap Permohonan Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan di K awasan Suaka Alam, Kawasan
Pelestarian Alam, dan Taman Buru kepada:
1. Nama Pelaku Usaha :
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
3. Nama Penanggung Jawab :
4. Jabatan Penanggung Jawab :
5. NPWP :
6. Alamat Kantor :
7. No. Telepon :
8. Email :
9. Status Penanaman Modal :
10. Kode Klasifikasi Baku Lapangan :
Usaha Indonesia (KBLI)
11. Judul KBLI :
12. Ruang Lingkup Kegiatan : misal : PB – PTB
13. Lokasi Usaha :
a. Alamat :
b. Kawasan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Provinsi :
g. Koordinat Geografis dimohon :
Terhadap permohonan Pertimbangan Teknis Kepala Dinas ... Provinsi atau
Kabupaten/ Kota ... memberikan/tidak memberikan rekomendasi
pelaksanaan PB - Pemanfaatan Jasa Lingkungan ... atas nama ...
(pemohon). Pertimbangan teknis berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak
diterbitkan.
Dengan ketentuan:
1. Mematuhi ketentuan peraturan perundang - undangan.
2. Setelah memperoleh pertimbangan teknis ini, pelaku usaha dapat
mengajukan permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa
Lingkungan di KSA, KPA, dan TB.
3. Pemegang pertimbangan teknis ini hanya dapat melakukan
permohonan persetujuan prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di
KSA, KPA, dan TB sesuai dengan lokasi yang dimohon.
Diterbitkan tanggal: dd mm yyyy
a.n. ...,
Ttd.
Ditandatangani secara elektronik
(Nama Pejabat Penandatangan)
- 323 -
9. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ANGIN TAHAP EKSPLORASI
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat…
Lampiran: 1 (satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Atas Permohonan Pemanfaatan Jasa
*)
Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi a.n … seluas … Ha di Zona/ Blok
Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata
*)
Alam … Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan angin
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal yang dimohon dan informasi ada tidaknya perizinan pada
areal yang dimohon;
d. potensi jasa lingkungan;
e. jalur lintasan/aktivitas satwa;
f. lokasi cagar budaya atau situs sejarah;
g. keberadaan dan potensi konflik tenurial dan/atau sosial
h. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
i. kemampuan finansial dan performa pemohon;
j. … (diisi jika ada yang perlu ditambahkan)
kami menyetujui permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi yang Saudara
ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan Teknis
Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi Atas
*)
Nama … seluas … Ha di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/
*)
Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten … Provinsi …,
dengan masa berlaku selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal …. sampai
dengan tanggal … untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............. , …………
Catatan: *) Pilih salah satu KE PALA PT/UPTD/Dinas…,
(NAMA)
NIP.
Tembusan :
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan
3. ……..
- 324 -
Lampiran Surat Kepala UPT/UPTD/Dinas...........
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
Perihal : Pertimbangan Teknis Atas Permohonan Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin (PB - PJL Angin) Tahap
Eksplorasi oleh ….. ..... di TN/Tahura/TWA........*)
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD/DINAS….
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN (PB - PJL ANGIN) TAHAP EKSPLORASI
)
DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/Perseroan Terbatas/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/ Ketua ....)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) pilih salah satu
2. Data Permohonan Luas Areal dan Lokasi PB - PJL Angin Tahap
Eksplorasi
NO. URAIAN PERMOHONAN REKOMENDASI KETERANGAN
1. Luas areal … Ha
yang
dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang Desa/Kec/Kab :
dimohon Resort/Seksi/ Bidang
Pengelolaan Wilayah :
3. Gangguan Ada/Tidak Ada *)
kawasan di Jenis gangguan:…
areal yang Luas:… Ha
dimohon
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Rencana Sarana Prasarana yang akan dibangun pada Tahap
Eksplorasi
JENIS SARANA
NO. PERMOHONAN REKOMENDASI KETERANGAN
PRASARANA
1. Akses jalan Panjang : … m
eksplorasi Lebar : … m
Perkerasan: …
2. Sarana Jenis: …
Pengamatan Luas : … x …
Angin (1) Tinggi :..
Koordinat : …
Sarana Jenis: …
Pengamatan Luas : … x …
Angin (2) dst Tinggi : …
Koordinat : …
3. Sarana
Pendukung
a. … **) … Unit dengan
luas … m2
Koordinat : ...
b. …, dst **) … Unit dengan
luas … m2
Koordinat : ...
Catatan : **) diisi jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
- 325 -
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
NO JENIS KONDISI PENJELASAN
.
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasa Ada/Tidak Ada *)
lingkungan yang telah
diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam
(ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ Ada/Tidak Ada *)
situs sejarah
9. Kesesuaian usulan Sesuai/Tidak
rencana pemanfaatan jasa Sesuai*)
lingkungan angin dengan
Rencana Pengelolaan
Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
12 Jalur migrasi burung Iya/bukan *)
Catatan : *) coret salah satu
5. Prakiraan Dampak Lingkungan (meliputi semua tahap pra
konstruksi , konstruksi, operasi, pasca operasi)
NO. TIPIKAL POTENSI DAMPAK LH URAIAN REKOMENDASI
1. Dampak Lingkungan Kebisingan
2. Dampak Lingkungan Kualitas
Udara
3. Dampak Lingkungan Terhadap
Cagar Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas
Ekologis
5. Dampak Lingkungan Timbulan
Sampah dan Limbah B3
6. Dampak Lingkungan Tata Guna
Lahan
7. Dampak Lingkungan Sumber
Daya Air (Air Permukaan)
6. Catatan Lain
No URAIAN KETERANGAN
1. Rencana Investasi Rp. ………
2. Rencana penyerapan tenaga kerja .............. orang
3. Lainnya ...........................
.............., .......... 20....
KEPALA UPT/UPTD/Dinas….,
(NAMA)
NIP.
- 326 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi
*)
Atas Nama … di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman
*)
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam …
Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
1. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan angin
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
2. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
3. luas areal yang dimohon dan informasi ada tidaknya perizinan
pada areal yang dimohon;
4. potensi jasa lingkungan;
5. jalur lintasan/aktivitas satwa;
6. lokasi cagar budaya atau situs sejarah;
7. keberadaan dan potensi konflik tenurial dan/atau sosial;
8. kemampuan finansial dan performa pemohon;
9. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman
hayati;
10. (diisi jika ada yang perlu ditambahkan)
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Rencana Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..................., ……20…
Catatan: *) Pilih salah satu KEPALA UPT/UPTD/Dinas,
(NAMA)
NIP…
Tembusan:
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan
3. ……..
- 327 -
Lampiran Surat Kepala UPT/ UPTD/Dinas ...........
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi Atas
*)
Nama … di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman
*)
Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten … Provinsi …
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD/DINAS …
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN (PB - PJL ANGIN) TAHAP EKSPLORASI
)
DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/Perseroan Terbatas/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/ Ketua ...)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Permohonan Luas Areal dan Lokasi PB - PJL Angin Tahap
Eksplorasi
NO. URAIAN PERMOHONAN REKOMENDASI KETERANGAN
1. Luas areal … Ha
yang dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang dimohon Desa/Kec/Kab :
Resort/Seksi/Bid
ang Pengelolaan
Wilayah :
3. Gangguan Ada/Tidak Ada *)
kawasan di Jenis
areal yang gangguan:…
dimohon Luas:… Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Permohonan Pembangunan Sarana Prasarana Tahap Eksplorasi
JENIS SARANA REKOMENDAS
NO. PERMOHONAN KETERANGAN
PRASARANA I
1. Akses jalan Panjang : … m
eksplorasi Lebar : … m
Perkerasan: …..
2. Sarana Jenis: …..
Pengamatan Luas : ….. x ….
Angin (1) Tinggi :..
Koordinat : ….
Sarana Jenis: …..
Pengamatan Luas : ….. x ….
Angin (2) dst. Tinggi :..
Koordinat : ….
3. Sarana
Pendukung
a. ……………. ……………Unit
**) dengan luas…..
m2
Koordinat : ......
b. ……………., ……………Unit
dst **) dengan luas…..
m2
Koordinat : ......
Catatan : **)diisi jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
- 328 -
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
NO. JENIS KONDISI PENJELASAN
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain tapak Sudah ditetapkan/
Pengelolaan Pariwisata belum ditetapkan *)
Alam
4. Izin pemanfaatan jasa Ada/Tidak Ada *)
lingkungan yang telah
diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam
(ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ Ada/Tidak Ada *)
situs sejarah
9. Kesesuaian usulan Sesuai/Tidak
rencana pemanfaatan Sesuai*)
jasa lingkungan angin
dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
10 Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
. keanekaragaman hayati
endemik/langka
11 Status internasional Ada/Tidak ada *)
. kawasan
12 Jalur migrasi burung Iya/bukan *)
Catatan : *) coret salah satu
5. Prakiraan Dampak Lingkungan (meliputi semua tahap: pra
konstruksi, konstruksi, operasi, pasca operasi)
NO. TIPIKAL POTENSI DAMPAK LH URAIAN REKOMENDASI
1. Dampak Lingkungan Kebisingan
2. Dampak Lingkungan Kualitas Udara
3. Dampak Lingkungan Terhadap Cagar
Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas Ekologis
5. Dampak Lingkungan Timbulan
Sampah dan Limbah B3
6. Dampak Lingkungan Tata Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan Sumber Daya Air
(Air Permukaan)
6. Catatan Lain
No URAIAN KETERANGAN
1. Rencana Investasi Rp. ……………
2. Rencana penyerapan tenaga kerja ............... orang
3. Lainnya ...........................
.............., .......... 20....
KEPALA UPT/UPTD/Dinas….,
(NAMA)
NIP.
- 329 -
10. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ANGIN TAHAP PEMANFAATAN
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat…
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Atas Permohonan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Angin Tahap Pemanfaatan a.n. …
seluas … Ha di Zona/ Blok *) Pemanfaatan Taman
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam *) …
Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan telaah atas persyaratan
permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan dengan pihak
terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan telaah teknis yang
kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan angin
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/aktivitas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
e. kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
g. …
kami menyetujui permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Pemanfaatan yang Saudara
ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap
*)
Pemanfaatan a.n. … seluas … Ha di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman
*)
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten …
Provinsi … dengan masa berlaku selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal ….
sampai dengan tanggal … untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian kami sampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
.............., ..........
KEPALA UPT/UPTD/Dinas,
(NAMA)
NIP.
Tembusan:
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur …..
Catatan: *) Pilih salah satu
- 330 -
Lampiran Surat Kepala UPT/UPTD/Dinas ...
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
Perihal : Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin (PB - PJL
*)
Angin) Tahap Pemanfaatan oleh ... di TN/Tahura/ TWA ...
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/PERSEROAN TERBATAS/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua .......)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Areal yang Dimohon untuk PB - PJL Angin Tahap Pemanfaatan
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Ket.
1. Luas areal … Ha
yang dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang dimohon Desa/Kec/Kab :
Resort/Seksi/Bidang
Pengelolaan Wilayah :
3. Konflik pada Ada/Tidak Ada *)
areal yang Jenis konflik:…
dimohon Luas:… Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Rencana Sarana Prasarana yang Akan Dibangun pada Tahap
Pemanfaatan
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: … m
Lebar : … m
Perkerasan:…
2. Turbin Angin
a. Turbin Angin 1
• Lokasi …
• Luas tapak turbin …
• Tinggi turbin …
• Koordinat tapak …
b. Turbin Angin 2 …
• Lokasi …
• Luas tapak turbin …
• Tinggi turbin ...
• Koordinat tapak …
c. Dst... **) …
3. Fasilitas produksi
a. … Lokasi/
koordinat ...
Luas ...
b. … Lokasi/
koordinat ...
Luas...
c. Dst **)
4. Sarana Pendukung
a. Bangunan kantor Lokasi/
koordinat ...
Luas...
b. Mess pegawai Lokasi/
koordinat...
Luas...
- 331 -
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
c. dst **)
5. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
Kebutuhan ± ... ltr/hari
Pemakaian air
Sumber air Nama sumber
air :..
Lokasi/
Koordinat: …
Debit Air :...
Ltr/detik
Pemipaan ……………. M
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain Tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasling Ada/Tidak Ada *)
yang telah diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam (ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *)
sejarah
9. Kesesuaian usulan rencana Sesuai/Tidak
pemanfaatan jasa Sesuai*)
lingkungan angin dengan
Rencana Pengelolaan
Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
12 Jalur migrasi burung Iya/Bukan *)
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
- 332 -
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat sekitar
yang memiliki ketergantungan
terhadap sumber daya di
dalam kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang dimanfaatkan
oleh masyarakat sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Angin
1. Sosialisasi/ komunikasi kepada Ada/Tidak
Pemerintah Daerah setempat Ada *)
2. Sosialisasi/ komunikasi kepada Ada/Tidak
masyarakat sekitar Ada *)
Catatan : *) coret salah satu
6. Prakiraan Dampak Lingkungan (Meliputi semua tahap : Pra
konstruksi, konstruksi, operasi, pasca operasi)
No. Tipikal Potensi Uraian perkiraan Rekomendasi
Dampak LH dampak yg timbul
1. Dampak Lingkungan
Kebisingan
2. Dampak Lingkungan
Kualitas Udara
3. Dampak Lingkungan
Cagar Budaya
4. Dampak Lingkungan
Entitas Ekologis
5. Dampak Lingkungan
Timbulan Sampah dan
Limbah B3
6. Dampak Lingkungan
Tata Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan
Sumber Daya Air (Air
Permukaan)
7. Catatan Lain
No. Uraian Keterangan
1. Rencana Produksi Energi Listrik … Kwh
2. Jarak ke Gardu/Jaringan Distribusi terdekat ... Km
3. Rencana Investasi Rp. …………
4. Rencana penyerapan tenaga kerja .... orang
5. Lainnya ...........................
.............., .......... 20......
KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 333 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap
*)
Pemanfaatan Atas Nama … di Zona/ Blok
Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/
*)
Taman Wisata Alam … Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan angin
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/aktivitas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
e. kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
g. ……
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Rencana Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Angin Tahap Pemanfaatan yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
Catatan: *) Pilih salah satu KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 334 -
Lampiran Surat Kepala UPT/UPTD/DINAS .......
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
Perihal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Pemanfaatan Atas
*)
Nama ……. di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/
*)
Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten .. .
Provinsi …
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/PERSEROAN TERBATAS/
*)
Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua ...)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Areal yang Dimohon untuk PB - PJL Angin Tahap Pemanfaatan
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Ket.
1. Luas areal … Ha
yang dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang dimohon Desa/Kec/Kab :
Resort/Seksi/Bidang
Pengelolaan Wilayah :
3. Konflik pada Ada/Tidak Ada *)
areal yang Jenis konflik:…
dimohon Luas:… Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Rencana Sarana Prasarana yang Akan Dibangun pada Tahap
Pemanfaatan
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: … m
Lebar : … m
Perkerasan: …
2. Turbin Angin
a. Turbin Angin 1
• Lokasi …………
• Luas tapak ............
turbin
• Tinggi turbin ………..
• Koordinat tapak ………..
b. Turbin Angin 2
• Lokasi …………
• Luas tapak
turbin
• Tinggi turbin ...
• Koordinat tapak …
c. Dst... **) ….
3. Fasilitas produksi
a. … Lokasi/koordi
nat ....
Luas ....
b. … Lokasi/koordi
nat ....
Luas.....
c. Dst **)
4. Sarana Pendukung :
- 335 -
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
a. Bangunan kantor Lokasi/koordi
nat ...
Luas...
b. Mess pegawai Lokasi
/koordinat...
Luas...
c. dst **)
5. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
Kebutuhan ± ...........
Pemakaian air ltr/hari
Sumber air Nama sumber
air :...
Lokasi/
Koordinat:
………
Debit Air
:............
Ltr/detik
Pemipaan ……………. Km
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh pemohon
sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain Tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasling Ada/Tidak Ada *)
yang telah diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam (ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *)
sejarah
9. Kesesuaian usulan rencana Sesuai/Tidak Sesuai*)
pemanfaatan jasa
lingkungan angin dengan
Rencana Pengelolaan
Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
12 Jalur migrasi burung Iya/ Bukan *)
Catatan : *) coret salah satu
- 336 -
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No. Uraian Uraian Kondisi Rekomendasi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat
sekitar yang memiliki
ketergantungan terhadap
sumber daya di dalam
kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang dimanfaatkan
oleh masyarakat sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Angin
1. Sosialisasi/ komunikasi Ada/Tidak Ada
kepada Pemerintah Daerah *)
setempat
2. Sosialisasi/ komunikasi Ada/Tidak Ada
kepada masyarakat sekitar *)
Catatan : *) coret salah satu
6. Prakiraan Dampak Lingkungan (Meliputi semua tahap : Pra
konstruksi, konstruksi, operasi, pasca operasi)
No. Tipikal Potensi Uraian perkiraan Rekomendasi
Dampak LH dampak yg
timbul
1. Dampak Lingkungan
Kebisingan
2. Dampak Lingkungan
Kualitas Udara
3. Dampak Lingkungan
Cagar Budaya
4. Dampak Lingkungan
Entitas Ekologis
5. Dampak Lingkungan
Timbulan Sampah
dan Limbah B3
6. Dampak Lingkungan
Tata Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan
Sumber Daya Air (Air
Permukaan)
- 337 -
7. Catatan Lain
No. Uraian Keterangan
1. Rencana Produksi Energi Listrik … Kwh
2. Jarak ke Gardu/Jaringan ... Km
Distribusi terdekat
3. Rencana Investasi Rp. …………
4. Rencana penyerapan tenaga ........... orang
kerja
5. Lainnya ...
.............., .......... 20......
KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 338 -
11. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS MATAHARI
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat…
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pertimbangan Teknis Atas Permohonan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Matahari a.n. … seluas …Ha di
*)
Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman
*)
Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten …
Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan telaah atas persyaratan
permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan dengan pihak
terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan telaah teknis yang
kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan panas
matahari yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/akti v itas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
e. kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
g. …
kami menyetujui permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Matahari yang Saudara ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Matahari a.n. …
*)
seluas … Ha di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman
*)
Hutan Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten … Provinsi …, dengan
masa berlaku selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal …. sampai dengan
tanggal … untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian kami sampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
.............., ..........
KEPALA UPT/UPTD/Dinas,
(NAMA)
NIP.
Tembusan:
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur …..
Catatan: *) Pilih salah satu
- 339 -
Lampiran Surat Kepala UPT/UPTD/Dinas .......
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD/DINAS
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS MATAHARI (PB - PJL PANAS MATAHARI) DI
)
TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/PERSEROAN TERBATAS/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua .......)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Areal yang Dimohon untuk PB - PJL Panas Matahari
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Ket.
1. Luas areal yang … Ha
dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang dimohon Desa/Kec/Kab :
Resort/Seksi/Bidang
Pengelolaan Wilayah :
3. Konflik pada Ada/Tidak Ada *)
areal yang Jenis konflik:…
dimohon Luas:………… Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Rencana Sarana Prasarana yang Akan Dibangun
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: … m
Lebar : … m
Perkerasan:…
2. Sarana Prasarana Produksi
a. Panel Surya Lokasi : …
Jumlah : …
Luas tapak yang
digunakan : …
Koordinat tapak : …
b. …….
c. Dst... **)
3. Sarana Prasarana Pendukung
a. Bangunan Lokasi/koordinat ...
kantor Luas ...
b. ……. Lokasi/koordinat ...
Luas...
c. dst **)
4. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
Kebutuhan ± ... ltr/hari
Pemakaian air
Sumber air Nama sumber air
:...
Lokasi/ Koordinat:
…
Debit Air :...
Ltr/detik
Pemipaan ……………. M
- 340 -
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking Sudah ditetapkan/
kawasan belum ditetapkan *)
3. Desain Tapak Sudah ditetapkan/
Pengelolaan Pariwisata belum ditetapkan *)
Alam
4. Izin pemanfaatan jasling Ada/Tidak Ada *)
yang telah diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam
(ODTWA)
6. Penetapan Areal Ada/Tidak Ada *)
Kegiatan Jasa
Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
8. Lokasi cagar budaya/ Ada/Tidak Ada *)
situs sejarah
9. Kesesuaian usulan Sesuai/Tidak Sesuai*)
rencana pemanfaatan
jasa lingkungan panas
matahari dengan
Rencana Pengelolaan
Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No. Uraian Uraian Kondisi Rekomendasi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat sekitar
yang memiliki ketergantungan
terhadap sumber daya di
dalam kawasan
7. Sumber daya di dalam
kawasan yang dimanfaatkan
oleh masyarakat sekitar
- 341 -
No. Uraian Uraian Kondisi Rekomendasi
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Matahari
1. Sosialisasi/ komunikasi Ada/Tidak Ada
kepada Pemerintah Daerah *)
setempat
2. Sosialisasi/ komunikasi Ada/Tidak Ada
kepada masyarakat sekitar *)
Catatan : *) coret salah satu
6. Prakiraan Dampak Lingkungan (Meliputi semua tahap : pra
konstruksi , konstruksi, operasi, pasca operasi)
No. Tipikal Potensi Dampak Uraian perkiraan Rekomendasi
LH dampak yg timbul
1. Dampak Lingkungan
Kebisingan
2. Dampak Lingkungan
Kualitas Udara
3. Dampak Lingkungan
Cagar Budaya
4. Dampak Lingkungan
Entitas Ekologis
5. Dampak Lingkungan
Timbulan Sampah dan
Limbah B3
6. Dampak Lingkungan
Tata Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan
Sumber Daya Air (Air
Permukaan)
7. Catatan Lain
No. Uraian Keterangan
1. Rencana Produksi Energi Listrik …………………… Kwh
2. Jarak ke Gardu/Jaringan ............................... Km
Distribusi terdekat
3. Rencana Investasi Rp. ………………………
4. Rencana penyerapan tenaga kerja ............................ orang
5. Lainnya ...........................
.............., .......... 20......
KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 342 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat …
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Matahari Atas
*)
Nama … di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman
*)
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam
… Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor : …
Tanggal … perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan
penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan panas
matahari yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. desain tapak pengelolaan pariwisata alam (ruang publik dan ruang
usaha), areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air, potensi
wisata alam, jalur lintasan/aktivitas satwa, lokasi cagar budaya
atau situs sejarah;
e. kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
f. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
g. ……
kami menolak permohonan Pertimbangan Teknis Rencana Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Matahari yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
Catatan: *) Pilih salah satu KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 343 -
L ampiran Surat Kepala UPT/UPTD/DINAS .......
Nomor : S.
Tanggal : ..........................
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/ UPTD
ATAS PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
(PB - PJL PANAS MATAHARI)
)
DI TAMAN NASIONAL/ TAMAN HUTAN RAYA /TAMAN WISATA ALAM*
*)
1. Data Pemohon (BUMN/BUMD/PERSEROAN TERBATAS/Koperasi)
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua .......)
Alamat Kantor :
Nomor Telp/Fax/Email :
Catatan : *) coret salah satu
2. Data Areal yang Dimohon untuk PB - PJL Panas Matahari
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Ket.
1. Luas areal yang ……..… Ha
dimohon
2. Lokasi areal Zona/Blok :
yang dimohon Desa/Kec/Kab :
Resort/Seksi/Bidang
Pengelolaan Wilayah :
3. Konflik pada Ada/Tidak Ada *)
areal yang Jenis konflik:…
dimohon Luas:………… Ha
Catatan : *) coret salah satu
3. Data Rencana Sarana Prasarana yang Akan Dibangun
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: ……… m
Lebar : ……… m
Perkerasan: ….
2. Sarana Prasarana Produksi
a. Panel Surya Lokasi : ……..
Jumlah : ………
Luas tapak yang
digunakan : …….
Koordinat tapak :
……..
b. ……..
c. dst... **)
3. Sarana Prasarana Pendukung :
a. Bangunan Lokasi/koordinat ...
kantor Luas...
b. …… Lokasi/koordinat...
Luas...
c. dst **) ……..
4. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
a. Kebutuhan ± ........... ltr/hari
Pemakaian air
b. Sumber air Nama sumber air :...
Lokasi/ Koordinat:
………
- 344 -
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
Debit Air :............
Ltr/detik
c. Pemipaan ……………. Km
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
4. Data Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
kawasan Belum disahkan *)
2. Zonasi/ bloking kawasan Sudah ditetapkan/
belum ditetapkan *)
3. Desain Tapak Pengelolaan Sudah ditetapkan/
Pariwisata Alam belum ditetapkan *)
4. Izin pemanfaatan jasling Ada/Tidak Ada *)
yang telah diterbitkan
5. Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *)
Tarik Wisata Alam
(ODTWA)
6. Penetapan Areal Kegiatan Ada/Tidak Ada *)
Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *)
satwa/ habitat satwa
endemik
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *)
sejarah
9. Kesesuaian usulan Sesuai/Tidak
rencana pemanfaatan jasa Sesuai*)
lingkungan panas
matahari dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *)
keanekaragaman hayati
endemik/langka
11. Status internasional Ada/Tidak ada *)
kawasan
12 Jalur migrasi burung Iya/Bukan *)
Catatan : *) coret salah satu
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar
areal pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata -
rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat
sekitar (adat istiadat, norma,
kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat sekitar
yang memiliki ketergantungan
terhadap sumber daya di dalam
kawasan
- 345 -
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
7. Sumber daya di dalam kawasan
yang dimanfaatkan oleh
masyarakat sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Panas Matahari
1. Sosialisasi/ komunikasi kepada Ada/Tidak
Pemerintah Daerah setempat Ada *)
2. Sosialisasi/ komunikasi kepada Ada/Tidak
masyarakat sekitar Ada *)
Catatan : *) coret salah satu
6. Prakiraan Dampak Lingkungan (Meliputi semua tahap :
Prakonstruksi, konstruksi, operasi, pasca operasi)
No. Tipikal Potensi Dampak LH Uraian perkiraan Rekomendasi
dampak yg timbul
1. Dampak Lingkungan
Kebisingan
2. Dampak Lingkungan
Kualitas Udara
3. Dampak Lingkungan Cagar
Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas
Ekologis
5. Dampak Lingkungan
Timbulan Sampah dan
Limbah B3
6. Dampak Lingkungan Tata
Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan
Sumber Daya Air (Air
Permukaan)
7. Catatan Lain
No. Uraian Keterangan
1. Rencana Produksi Energi Listrik … Kwh
2. Jarak ke Gardu/Jaringan Distribusi ..... Km
terdekat
3. Rencana Investasi Rp. ………………
4. Rencana penyerapan tenaga kerja ........................ orang
5. Lainnya ...........................
.............., .......... 20......
KEPALA UPT/UPTD/DINAS,
(NAMA)
NIP.
- 346 -
12. PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
KARBON
a. Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : Tanggal Surat …….
Lampiran :
Hal : Pertimbangan Teknis untuk Permohonan Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon Atas
Nama … Seluas … Ha di Zona/Blok*) Pemanfaatan
TN/Tahura/TWA/TB*) … Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor:
……. Tanggal …….. Perihal……………., kami telah melakukan telaah
atas persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan telaah
teknis yang kami lakukan sert a dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan karbon
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang sudah ditetapkan;
c. luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. kemampuan finansial dan performa pemohon;
e. hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati.
f. …… dll.
kami menyetujui permohonan dan memberikan Pertimbangan Teknis
Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon yang Saudara ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan
Teknis Rencana Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon Atas Nama …
*)
seluas … Ha di Zona/Blok Pemanfaatan Taman Nasional/Taman
)
Hutan Raya/Taman Wisata Alam/Taman Buru* …. Kabupaten ……
Provinsi …….., dengan masa berlaku selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal
…. sampai dengan tanggal …. .
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............., ..........
KEPALA UPT/UPTD*),
(NAMA)
NIP.
Tembusan:
1. Direktur Jenderal KSDAE
2. Direktur …..
Catatan: *) Pilih salah satu
- 347 -
Lampiran Surat :….
Nomor :....
Tanggal :….
Perihal :….
)
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/UPTD* ATAS PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
(PB - PJL KARBON) DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN
)
RAYA/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN BURU*
A. Data Pelaku Usaha
Nama Badan Usaha :
Alamat :
NPWP :
E - mail :
Nomor Telepon & Facsimile :
Nama Pimpinan Badan Usaha :
B. Luas dan Lokasi (dilampirkan peta)
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Luas … Ha
)
Zona/Blok* :
Lokasi areal Desa/Kec./Kab/:
2. yang Resort/Seksi/
dimohon Bidang Pengelolaan
Wilayah
)
Konflik/ Ada/tidak ada* :
3. Potensi Bentuk konflik:
Konflik Luas: … Ha
Catatan : *) coret salah satu
C. Pertimbangan Ekologis dan Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
1.
)
kawasan Belum disahkan*
Sudah ditetapkan/
2. Zonasi/ blocking kawasan
)
belum ditetapkan*
Informasi terkait tutupan
Terbuka/tidak
3. hutan pada areal yang
)
terbuka/lainnya*
dimohon
Izin pemanfaatan jasling yang
)
4. Ada/Tidak Ada *
telah diterbitkan
)
Keberadaan Obyek Daya Ada/Tidak Ada *
5.
Tarik Wisata Alam (ODTWA)
Penetapan Areal Kegiatan
Jasa Lingkungan Air dan
)
6. Ada/Tidak Ada *
Energi Air oleh Dirjen
KSDAE
Jalur lintasan/ aktivitas
)
Ada/Tidak Ada *
7. satwa/ habitat satwa
endemik
Lokasi cagar budaya/situs
)
8. Ada/Tidak Ada *
sejarah
Kesesuaian usulan rencana
pemanfaatan jasa lingkungan Sesuai/Tidak
9.
)
karbon dengan Rencana Sesuai*
Pengelolaan Kawasan
- 348 -
No. Jenis Uraian Penjelasan
Keberadaan jenis
)
10. keanekaragaman hayati Ada/Tidak ada *
endemik/langka
)
11. Status internasional kawasan Ada/Tidak ada *
)
12. Jalur migrasi burung Iya/Bukan *
Catatan : *) pilih salah satu
D. Pertimbangan Pengembangan Pemanfaatan Jasa Lingkungan
)
Karbon di Kawasan***
Rencana yang akan
No Uraian Rekomendasi Keterangan
dikembangkan
1.
2.
E. Pertimbangan Rencana Sarana dan Prasarana yang akan
Dibangun
Jenis Sarana dan
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: … m
Lebar : … m
Perkerasan: ….
2. Sarana Prasarana Produksi
a. Kebun Bibit Lokasi : …
Jumlah bibit : …
Jenis bibit: …
Luas tapak yang
digunakan : …….
Koordinat tapak : …
b. ……..
c. dst... **)
3. Sarana Prasarana Pendukung :
. Bangunan kantor Lokasi/koordinat ...
Luas...
b. …… Lokasi/ koordinat..
Luas...
c. dst **) ……..
4. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
Kebutuhan ± ... ltr/hari
Pemakaian air
Sumber air Nama sumber air :...
Lokasi/ Koordinat: …
Debit Air :... Ltr/detik
Pemipaan … Km
Catatan : **) jenis sarana prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan .
F. Pertimbangan sosial, ekonomi, budaya komunitas sekitar areal
yang dimohon
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar areal
pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata - rata (Rp)
5. Sosial budaya masyarakat sekitar
(adat istiadat, norma, kebiasaan, dll)
- 349 -
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
6. Persentase masyarakat sekitar yang
memiliki ketergantungan terhadap
sumber daya di dalam kawasan
7. Sumber daya di dalam kawasan yang
dimanfaatkan oleh masyarakat
sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Karbon
1. Sosialisasi/komunikasi kepada Ada/
Pemerintah Daerah setempat Tidak
)
Ada*
2. Sosialisasi/komunikasi kepada Ada/
masyarakat sekitar Tidak
)
Ada *
Catatan : *) coret salah satu
G. Prakiraan Dampak Lingkungan ( m eliputi semua tahap: pra
konstruksi , konstruksi , operasi, pasca operasi)
Uraian perkiraan
Tipikal Potensi Dampak
No. dampak y ang Rekomendasi
Lingkungan Hidup
timbul
1. Dampak Lingkungan
Kebisingan
2. Dampak Lingkungan
Kualitas Udara
3. Dampak Lingkungan Cagar
Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas
Ekologis
6. Dampak Lingkungan Tata
Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan Sumber
Daya Air (Air Permukaan)
)
H. Pertimbangan Rencana Pemberdayaan Masyarakat***
No. Uraian Keterangan
1.
2.
)
I. Catatan Lainnya***
No. Uraian Keterangan
1.
2.
…………….., …………20…..
Kepala UPT/UPTD/DINAS*)
(NAMA)
NIP.
- 350 -
b. Surat Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis dari UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : ……………. Tanggal Surat : …………….
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon Atas Nama … Di
)
Zona/Blok* Pemanfaatan Taman Nasional/Taman Hutan
)
Raya/Taman Wisata Alam/Taman Buru* … Kabupaten …
Provinsi …
Kepada Yth.
…………………………………
di …………………..
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: ….
Tanggal … Perihal …, kami telah melakukan penelaahan atas
persyaratan permohonan, pengecekan lapangan, dan pembahasan
dengan pihak terkait (Telaahan Teknis terlampir). Berdasarkan hasil
penelaahan teknis serta dengan memperhatikan aspek - aspek:
a. Keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan karbon
yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
b. Kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok yang telah ditetapkan;
c. Luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi
mengenai ada atau tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
d. Kemampuan finansial dan performa pemohon;
e. Rencana perdagangan karbon melalui mekanisme offset emisi GRK;
f. Hasil kajian terhadap kondisi ekosistem dan keanekaragaman
hayati;
g. …
kami MENOLAK permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………, ……..20….
KEPALA UPT/UPTD/DINAS* )
(Nama)
NIP.
Tembusan:
…………………………..
…………………………..
Catatan : *) pilih salah satu
- 351 -
Lampiran Surat …
Nomor : ....
Tanggal : ….
Perihal : Penolakan Permohonan Pertimbangan Teknis Rencana
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon Atas Nama … di
*)
Zona/ Blok Pemanfaatan Taman Nasional/ Taman Hutan
*)
Raya/ Taman Wisata Alam … Kabupaten … Provinsi …
)
TELAAH TEKNIS KEPALA UPT/UPTD* ATAS PERMOHONAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
(PB - PJL KARBON) DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN
)
RAYA/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN BURU*
A. Data Pelaku Usaha
Nama Badan Usaha :
Alamat :
NPWP :
E - mail :
Nomor Telepon & Fax :
Nama Pimpinan Badan :
Usaha
B. Luas dan Lokasi (dilampirkan peta)
No. Uraian Permohonan Rekomendasi Keterangan
1. Luas … Ha
)
Zona/Blok* :
Lokasi
Desa/Kec./Kab/:
2. areal yang
Resort/Seksi/Bidang
dimohon
Pengelolaan Wilayah
)
Konflik/ Ada/tidak ada* :
3. Potensi Bentuk konflik:
Konflik Luas: … Ha
Catatan : *) coret salah satu
C. Pertimbangan Ekologis dan Teknis pada Areal yang Dimohon
No. Jenis Uraian Penjelasan
1. Rencana Pengelolaan Sudah disahkan/
)
kawasan Belum disahkan*
2. Zonasi/ blocking kawasan Sudah
ditetapkan/belum
)
ditetapkan*
3. Informasi terkait tutupan Terbuka/tidak
)
hutan pada areal yang terbuka/lainnya*
dimohon
)
4. Izin pemanfaatan jasa Ada/Tidak Ada *
lingkungan yang telah
diterbitkan
)
5. Keberadaan Obyek Daya Tarik Ada/Tidak Ada *
Wisata Alam (ODTWA)
)
6. Penetapan Areal Kegiatan Jasa Ada/Tidak Ada *
Lingkungan Air dan Energi Air
oleh Dirjen KSDAE
)
7. Jalur lintasan/ aktivitas Ada/Tidak Ada *
satwa/ habitat satwa endemik
)
8. Lokasi cagar budaya/ situs Ada/Tidak Ada *
sejarah
- 352 -
No. Jenis Uraian Penjelasan
9. Kesesuaian usulan rencana Sesuai/Tidak
)
pemanfaatan jasa lingkungan Sesuai*
karbon dengan Rencana
Pengelolaan Kawasan
)
10. Keberadaan jenis Ada/Tidak ada *
keanekaragaman hayati
endemik/langka
)
11. Status internasional kawasan Ada/Tidak ada *
)
12 Jalur migrasi burung Iya/Bukan *
Catatan : *) pilih salah satu
D. Pertimbangan Pengembangan Pemanfaatan Jasa Lingkungan
)
Karbon di Kawasan***
Rencana yang akan
No Uraian Rekomendasi Keterangan
dikembangkan
1.
2.
E. Pertimbangan Rencana Sarana dan Prasarana yang akan dibangun
Jenis Sarana
No. Permohonan Rekomendasi Ket.
Prasarana
1. Akses jalan Panjang: … m
Lebar : … m
Perkerasan: …
2. Sarana Prasarana Produksi
a. Kebun Bibit Lokasi : …
Jumlah bibit : …
Jenis bibit: …
Luas tapak yang
digunakan : …
Koordinat tapak : …
b. …
c. dst... **)
3. Sarana Prasarana Pendukung :
a. Bangunan kantor Lokasi/koordinat ...
Luas...
c. … Lokasi/ koordinat...
Luas...
d. dst **) …
4. Sarana Penunjang Kebutuhan Air
Kebutuhan ± ... ltr/hari
Pemakaian air
Sumber air Nama sumber air :...
Lokasi/ Koordinat: …
Debit Air :...
Ltr/detik
Pemipaan … Km
Catatan : **) jenis sarana dan prasarana yang akan dibangun oleh
pemohon sesuai proposal yang diajukan
F. Pertimbangan sosial, ekonomi, budaya komunitas sekitar areal
yang dimohon
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
a. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
1. Jumlah desa di sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah penduduk di sekitar areal
pemanfaatan
3. Mata pencaharian penduduk
4. Pendapatan per kapita rata - rata (Rp)
- 353 -
Uraian
No. Uraian Rekomendasi
Kondisi
5. Sosial budaya masyarakat sekitar
(adat istiadat, norma, kebiasaan, dll)
6. Persentase masyarakat sekitar yang
memiliki ketergantungan terhadap
sumber daya di dalam kawasan
7. Sumber daya di dalam kawasan
yang dimanfaatkan oleh masyarakat
sekitar
b. Dukungan Publik Terhadap Rencana Kegiatan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Karbon
1. Sosialisasi/komunikasi kepada Ada/Tidak
)
Pemerintah Daerah setempat Ada *
2. Sosialisasi/komunikasi kepada Ada/Tidak
)
masyarakat sekitar Ada *
Catatan : *) coret salah satu
G. Prakiraan Dampak Lingkungan ( m eliputi semua tahap: pra
konstruksi , konstruksi, operasi, pasca operasi)
Uraian perkiraan
Tipikal Potensi Dampak
No. dampak yang Rekomendasi
L ingkungan Hidup
timbul
1. Dampak Lingkungan
Kebisingan
2. Dampak Lingkungan Kualitas
Udara
3. Dampak Lingkungan Cagar
Budaya
4. Dampak Lingkungan Entitas
Ekologis
5. Dampak Lingkungan
Timbunan Sampah dan
Limbah B3
6. Dampak Lingkungan Tata
Guna Lahan
7. Dampak Lingkungan Sumber
Daya Air (Air Permukaan)
)
H. Pertimbangan Rencan a Pemberdayaan Masyarakat***
No. Uraian Keterangan
1.
2.
)
I. Catatan Lainnya***
No. Uraian Keterangan
1.
2.
Catatan : *) pilih salah satu.
***) sesuai proposal yang diajukan, tidak dibatasi hanya
2 uraian.
…………….., …………20…..
)
Kepala UPT/UPTD/DINAS*
(NAMA)
NIP.
- 354 -
C. FORMAT PERSETUJUAN PRINSIP
1. PB - PJLPB TAHAP EKSPLORASI
P EMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: …
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelesta rian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas
Bumi Tahap Eksplorasi
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya (Hasil Direktori Kawasan Hutan)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Luas Indikatif : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat)) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan:
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PJLPB Tahap Eksplorasi sebagai berikut:
a. berita acara pemberian tanda batas areal kegiatan eksplorasi (AKE)
yang dimohon dilampiri peta tanda batas AKE yang dimohon;
b. peta usulan AKE dan dilampiri dengan data peta digital dengan
format shapefile;
c. peta citra penginderaan jauh dengan resolusi paling rendah 5 (lima)
meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri dengan salinan digital;
d. Rencana Kegiatan Eksplorasi Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas
Bumi (RKE - PJLPB); dan
e. bukti pembayaran tarif penerimaan negara bukan pajak berupa
Iuran PB - PJLPB tahap Eksplorasi.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
b. Apabila terbukti areal tersebut merupakan hak milik atas tanah
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
- 355 -
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB -
PJLPB Tahap Eksplorasi sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak
menyampaikan persyaratan PB - PJLPB Tahap Eksplorasi pada sistem
OSS sampai dengan tanggal … .
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur … ;
6. Bupati … ;
7. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan;
9. Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem;
10. Deputi Pelayanan Penanaman Modal, Kementerian Investasi dan
Hilirisasi/Badan Koordinasi Penanaman Modal;
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … ;
12. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi … ;
13. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi … ;
14. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN … ;
- 356 -
2. PB - PJLPB TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: …
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas
Bumi Tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya (Hasil
Direktori Kawasan Hutan)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan...
Luas Indikatif : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan:
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PJLPB Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan sebagai
berikut:
a. berita acara pemberian tanda batas Areal Kegiatan Usaha (AKU) yang
dimohon, dilampiri peta tanda batas AKU yang dimohon;
b. peta usulan AKU dan dilampiri dengan data peta digital dengan
format shapefile;
c. peta citra penginderaan jauh dengan resolusi paling rendah 5 (lima)
meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri dengan salinan digital;
d. Rencana Pengusahaan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi
(RP - PJLPB);
e. hasil Studi Kelayakan dan laporan hasil Eksplorasi; dan
f. bukti pembayaran tarif penerimaan negara bukan pajak berupa
Iuran PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
- 357 -
b. Apabila terbukti areal tersebut merupakan hak milik atas tanah
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB -
PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan sebagaimana dimaksud
angka 2 dan tidak menyampaikan persyaratan PB - PJLPB tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan pada sistem OSS sampai dengan
tanggal … .
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur … ;
6. Bupati … ;
7. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan;
9. Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem;
10. Deputi Pelayanan Penanaman Modal, Kementerian Investasi dan
Hilirisasi/Badan Koordinasi Penanaman Modal;
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … ;
12. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi … ;
13. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi … ;
14. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN … .
- 358 -
3. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: ………………………….
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Tama n Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup PerizinanBerusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
Skala Usaha
Mikro/Kecil/Menengah/Besar*)
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya/Suaka
Margasatwa (Hasil Direktori Kawasan
Hutan) *)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Nama Sumber Air : …
Luas Indikatif : ± 14.095 ha
Masa Berlaku : 24(dua puluh empat) bulan Sampai
dengan …
Dengan ketentuan :
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib
memenuhi persyaratan PB - PJLA sebagai berikut:
a. Berita acara pemberian tanda batas dan peta tanda batas dengan
skala paling rendah 1:10.000 (satu berbanding sepuluh ribu);
b. Desain fisik sarana prasarana;
c. Peta usulan areal usaha dengan skala paling kecil rendah 1:10.000
(satu berbanding sepuluh ribu) dan peta dalam bentuk digital data
dengan format shapefile;
d. Dokumen persetujuan lingkungan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan;
e. Rencana pengusahaan pemanfaatan jasa lingkungan air; dan
f. Bukti pembayaran iuran PB - PJLA atau retribusi PB - PJLEA sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
- 359 -
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB -
PJLA sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak menyampaikan
persyaratan PB - PJLA pada sistem OSS sampai dengan tanggal yyy.
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: 12 Juli 2022
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: 19 September 2024
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan
Hidup;
4. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
5. Gubernur …….;
6. Bupati …….;
7. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …….;
- 360 -
4. PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR : ………………………….
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan r incian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
Skala Usaha
Mikro/Kecil/Menengah/Besar*)
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya/Suaka
Margasatwa (Hasil Direktori Kawasan
Hutan) *)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Nama Sumber Air : …
Luas Indikatif : ± 14.095 ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan Sampai
dengan …
Dengan ketentuan :
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PJLEA sebagai berikut:
a. Berita acara pemberian tanda batas dan peta tanda batas dengan
skala paling rendah 1:10.000 (satu berbanding sepuluh ribu);
b. Desain fisik sarana prasarana;
c. Peta usulan areal usaha dengan skala paling kecil rendah 1:10.000
(satu berbanding sepuluh ribu) dan peta dalam bentuk digital data
dengan format shapefile;
d. Dokumen persetujuan lingkungan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan;
e. Rencana pengusahaan pemanfaatan jasa lingkungan energi air; dan
f. Bukti pembayaran iuran PB - PJLEA atau retribusi PB - PJLEA sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - undangan
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
- 361 -
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB -
PJLEA sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak menyampaikan
persyaratan PB - PJLEA pada sistem OSS sampai dengan tanggal yyy.
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: 12 Juli 2022
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur …;
6. Bupati …;
7. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …;
*)
Pilih salah satu
- 362 -
5. PB - PSWA
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: …………………………
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, serta berdasarkan
hasil verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : ...
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Pelaku Usaha : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : PB - PSWA
Lokasi Usaha : …
Areal Usaha yang Dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan … (Resort
… SPTN/SKW… )
Luas Indikatif Areal Usaha : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan :
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan permohonan Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam sebagai berikut:
a. Berita acara pemberian tanda batas dan peta tanda batas;
b. Peta usulan areal kegiatan usaha dan salinan peta digital dengan
format shapefile;
c. Dokumen persetujuan lingkungan;
d. Dokumen Rencana Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam; dan
e. Bukti pembayaran Iuran/ Retribusi PB - PSWA.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pelaku Usaha memberikan data yang tidak benar dan atau
memberikan keterangan palsu.
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
- 363 -
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan
Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak menyampaikan
persyaratan Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam pada sistem OSS sampai dengan tanggal ….
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan
Menteri Investasi dan Hilirisasi/ Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur …;
6. Bupati …;
7. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …;
*)
Pilih salah satu
- 364 -
6. PB - PJWA
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: ………………………….
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, serta berdasarkan
hasil verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Pelaku Usaha : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : PB - PJWA
Jenis Kegiatan Usaha :
Lokasi Usaha : SM/TN/TWA/Tahura
Areal Usaha yang Dimohon : Zona/ Blok Pemanfaatan … (Resort
… SPTN/SKW… )
Masa Berlaku : 6 (enam) bulan sampai dengan
tanggal …
Dengan ketentuan :
1. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan Perizinan Berusaha Penyediaan Jasa Wisata Alam berupa
pembayaran Iuran atau retribusi Perizinan Berusaha Penyediaan Jasa
Wisata Alam.
2. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 1, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
3. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pelaku Usaha memberikan data yang tidak benar dan atau
memberikan keterangan palsu.
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan
Perizinan Berusaha Penyediaan Jasa Wisata Alam sebagaimana
dimaksud angka 1 dan tidak menyampaikan persyaratan Perizinan
Berusaha Penyediaan Jasa Wisata Alam pada sistem OSS sampai
dengan tanggal …
- 365 -
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan
Menteri Investasi dan Hilirisasi/ Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur …;
6. Bupati …;
7. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …;
*)
Pilih salah satu
- 366 -
7. PB - PTB
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: ………………………….
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, serta berdasarkan
hasil verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingk ungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Pelaku Usaha : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : PB - PTB
Lokasi Usaha :
Areal Usaha yang Dimohon : Blok Pemanfaatan…
Luas Indikatif Areal Usaha : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan
sampai dengan tanggal …
Dengan ketentuan :
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan permohonan Perizinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru
sebagai berikut:
a. Berita acara pemberian tanda batas dan peta tanda batas;
b. Peta usulan areal usaha dan salinan peta digital dengan format
shapefile ;
c. Dokumen Persetujuan Lingkungan;
d. Rencana Pengusahaan Taman Buru; dan
e. Bukti Pembayaran Iuran Pengusahaan Taman Buru.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pelaku Usaha memberikan data yang tidak benar dan atau
memberikan keterangan palsu.
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan
Perizinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru sebagaimana
dimaksud angka 2 dan tidak menyampaikan persyaratan Perizinan
Berusaha Pengusahaan Taman Buru pada sistem OSS sampai
dengan tanggal … .
- 367 -
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan
Menteri Investasi dan Hilirisasi/ Kepala
Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur …;
6. Bupati …;
7. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …;
*)
Pilih salah satu
- 368 -
8. PB - PJL ANGIN TAHAP EKSPLORASI
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR : …
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko , dan berdasarkan hasil verifikasi administrasi dan
teknis, Pemerintah Republik Indonesia memberikan Persetujuan Prinsip
Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka Alam, Kawasan Pelestarian
Alam, dan Taman Buru, dengan rincian sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin
Tahap Eksplorasi
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya (Hasil
Direktori Kawasan Hutan)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Luas Indikatif : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan:
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PJL Angin Tahap Eksplorasi sebagai berikut:
a. Persetujuan Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan;
b. berita acara pemberian tanda batas Areal Eksplorasi yang dimohon,
dilampiri peta tanda batas Areal Eksplorasi yang dimohon;
c. peta usulan Areal Eksplorasi dan dilampiri dengan data peta digital
dengan format shapefile;
d. peta citra penginderaan jauh dengan resolusi paling rendah 5 (lima)
meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri dengan salinan digital;
e. Dokumen Rencana Kegiatan Eksplorasi Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Angin (RKE - PJL Angin); dan
f. bukti pembayaran tarif penerimaan negara bukan pajak berupa
Iuran PB - PJL Angin tahap Eksplorasi.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
b. Apabila terbukti areal tersebut merupakan hak milik atas tanah
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
- 369 -
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB - PJL
Angin tahap Eksplorasi sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak
menyampaikan persyaratan PB - PJL Angin tahap Eksplorasi pada
sistem OSS sampai dengan tanggal … .
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur … ;
6. Bupati … ;
7. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan;
9. Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem;
10. Deputi Pelayanan Penanaman Modal, Kementerian Investasi dan
Hilirisasi/Badan Koordinasi Penanaman Modal;
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … ;
12. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi … ;
13. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi … ;
14. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN ….
- 370 -
9. PB - PJL ANGIN TAHAP PEMANFAATAN
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: …
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkun gan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin
Tahap Pemanfaatan
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya (Hasil
Direktori Kawasan Hutan)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Luas Indikatif : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan:
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PB - PJL Angin tahap Pemanfaatan sebagai berikut:
a. Salinan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (IUPTL);
b. Persetujuan Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan;
c. berita acara pemberian tanda batas Areal Kegiatan Usaha (AKU) yang
dimohon, dilampiri peta tanda batas AKU yang dimohon;
d. peta usulan AKU dan dilampiri dengan data peta digital dengan
format shapefile;
e. peta citra penginderaan jauh dengan resolusi paling rendah 5 (lima)
meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri dengan salinan digital;
f. Rencana Pengusahaan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin (RP - PJL
Angin);
g. Hasil studi kelayakan; dan
h. Bukti pembayaran tarif penerimaan negara bukan pajak berupa
Iuran PB - PJL Angin tahap Pemanfaatan.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
- 371 -
b. Apabila terbukti areal tersebut merupakan hak milik atas tanah
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB - PJL
Angin tahap Pemanfaatan sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak
menyampaikan persyaratan PB - PJL Angin tahap Pemanfaatan pada
sistem OSS sampai dengan tanggal … .
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur … ;
6. Bupati … ;
7. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan;
9. Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem;
10. Deputi Pelayanan Penanaman Modal, Kementerian Investasi dan
Hilirisasi/Badan Koordinasi Penanaman Modal;
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … ;
12. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi … ;
13. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi … ;
14. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …
- 372 -
10. PB - PJL PANAS MATAHARI
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN
TAMAN BURU
NOMOR: …
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas
Matahari
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya/Suaka
Margasatwa (Hasil Direktori Kawasan
Hutan)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Luas Indikatif : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan:
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PJL Panas Matahari sebagai berikut:
a. Salinan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (IUPTL);
b. Persetujuan Lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan;
c. berita acara pemberian tanda batas Areal Kegiatan Usaha (AKU) yang
dimohon, dilampiri peta tanda batas AKU yang dimohon;
d. peta usulan AKU dan dilampiri dengan data peta digital dengan
format shapefile;
e. peta citra penginderaan jauh dengan resolusi paling rendah 5 (lima)
meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri dengan salinan digital;
f. Dokumen Rencana Pengusahaan Pemanfaatan Jasa Lingkungan
Panas Matahari (RP - PJL Panas Matahari);
g. Hasil studi kelayakan; dan
h. Bukti pembayaran tarif penerimaan negara bukan pajak berupa
Iuran PB - PJL Panas Matahari.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan atau memberikan
keterangan palsu.
- 373 -
b. Apabila terbukti areal tersebut merupakan hak milik atas tanah
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB - PJL
Panas Matahari sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak
menyampaikan persyaratan PB - PJL Panas Matahari pada sistem
OSS sampai dengan tanggal .. .
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Menteri Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan
Hidup;
4. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral;
5. Gubernur … ;
6. Bupati … ;
7. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan;
9. Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem;
10. Deputi Pelayanan Penanaman Modal, Kementerian Investasi dan
Hilirisasi/Badan Koordinasi Penanaman Modal;
11. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi … ;
12. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi … ;
13. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi …. ;
14. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN ….
- 374 -
11. PB - PJL KARBON
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERSETUJUAN PRINSIP PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
DI KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN PELESTARIAN ALAM, DAN TAMAN
BURU
NOMOR: …
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, dan berdasarkan hasil
verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan
Suaka Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru, dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Permohonan : …
Nama Pelaku Usaha : …
Alamat Kantor : …
No. Telepon : …
E - mail : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya/Taman
Buru (Hasil Direktori Kawasan Hutan)
Areal Usaha yang dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan …
Luas Indikatif : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan:
1. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari persetujuan prinsip ini.
2. Sejak persetujuan prinsip ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan PB - PJL Karbon sebagai berikut:
a. Dokumen Persetujuan Lingkungan.
b. Berita acara pemberian tanda batas areal.
c. Peta usulan areal usaha dan dilengkapi dengan salinan digital dalam
format shapefile .
d. Dokumen Rencana Pengusahaan Pemanfaatan Jasa Lingkungan
Karbon
e. Bukti pembayaran PNBP berupa iuran atau retribusi Perizinan
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon.
3. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
4. Persetujuan Prinsip Pemanfaatan Jasa Lingkungan di Kawasan Suaka
Alam, Kawasan Pelestarian Alam, dan Taman Buru dinyatakan batal
apabila:
a. Pemohon memberikan data yang tidak benar dan/atau memberikan
keterangan palsu.
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Kegiatan menimbulkan dampak kerawanan sosial, gangguan
keamanan, kerusakan lingkungan dan/atau gangguan terhadap
fungsi kawasan.
d. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan PB - PJL
Karbon sebagaimana dimaksud angka 2 dan tidak menyampaikan
- 375 -
persyaratan PB - PJL Karbon pada sistem OSS sampai dengan tanggal
… .
Demikian disampaikan, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
Tembusan:
1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
2. Menteri Kehutanan;
3. Gubernur …;
4. Bupati …;
5. Walikota …;
6. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
7. Direktur Jenderal Planologi Kehutanan;
8. Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem;
9. Deputi Pelayanan Penanaman Modal, Kementerian Investasi/Badan
Koordinasi Penanaman Modal;
10. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi …;
11. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi …;
12. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi …;
13. Kepala Balai Besar/Balai KSDA/TN …;
14. Kepala UPTD ….
- 376 -
D. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS DARI MENTERI UNTUK PEMOHON KKPRL
1. PEMBERIAN REKOMENDASI PEMANFAATAN RUANG LAUT DI KSA, KPA,
DAN TB
REKOMENDASI PEMANFAATAN RUANG LAUT
DI TAMAN NASIONAL, TAMAN WISATA ALAM DAN TAMAN HUTAN RAYA
NOMOR: ………………………….
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2025 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, serta berdasarkan
hasil verifikasi administrasi dan teknis, Pemerintah Republik Indonesia
memberikan Rekomendasi Pemanfaatan Ruang Laut di Taman Nasional,
Taman Wisata Alam dan Tama n Hutan Raya, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Pelaku Usaha : …
Nomor Induk Berusaha (NIB) : …
Alamat Pelaku Usaha : …
No. Telepon : …
Email : …
Status Penanaman Modal : …
Ruang Lingkup Perizinan Berusaha : Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam
Lokasi Usaha : Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya (Hasil
Direktori Kawasan Hutan)
Areal Usaha yang Dimohon : Zona/Blok Pemanfaatan ... (Resort …
SPTN/SKW…)
Luas Indikatif Areal Usaha : ± … ha
Masa Berlaku : 24 (dua puluh empat) bulan sampai
dengan tanggal …
Dengan ketentuan :
1. Diberikan dengan memperhatikan:
a. keselarasan antara rencana kegiatan usaha yang dimohon dengan
rencana pengelolaan kawasan;
b. kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan zona atau
blok pemanfaatan kawasan pelestarian alam serta areal usaha yang
telah ditetapkan;
c. Rekomendasi dari Dinas yang membidangi Pariwisata.
2. Lampiran berupa peta indikatif areal usaha merupakan bagian tidak
terpisahkan dari rekomendasi ini.
3. Setelah memperoleh Rekomendasi ini, pelaku usaha dapat mengajukan
permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang dan Perizinan
Berusaha selanjutnya sesuai lokasi yang disetujui kepada instansi yang
berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
4. Sejak rekomendasi ini diterbitkan, Pelaku Usaha wajib memenuhi
persyaratan permohonan Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam sebagai berikut:
a. Berita acara pemberian tanda batas dan peta tanda batas;
b. Peta usulan areal kegiatan usaha dan salinan peta digital dengan
format shapefile.
c. Dokumen persetujuan lingkungan;
d. Dokumen Rencana Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam; dan
e. Bukti pembayaran Iuran atau Retribusi Perizinan Berusaha
Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata Alam.
5. Pemenuhan persyaratan sebagaimana dimaksud angka 4, disampaikan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
- 377 -
6. Rekomendasi ini dinyatakan batal apabila:
a. Pelaku Usaha memberikan data yang tidak benar dan atau
memberikan keterangan palsu.
b. Terjadi permasalahan atau sengketa hukum yang berkaitan dengan
status bukti kepemilikan hak atas tanah yang didasarkan pada
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
c. Pelaku Usaha tidak menyelesaikan pemenuhan persyaratan
Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam sebagaimana dimaksud angka 4 dan tidak menyampaikan
persyaratan Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam pada sistem OSS sampai dengan tanggal ...
Diterbitkan tanggal: …
a.n. Menteri Kehutanan,
Menteri Investasi dan Hilirisasi/
Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal,
Nama Menteri
Dicetak tanggal: …
LAMPIRAN PETA INDIKATIF UKURAN A1 DAN A2
- 378 -
2. SURAT PENOLAKAN REKOMENDASI PEMANFAATAN RUANG LAUT DI KPA,
KSA dan TB
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Rekomendasi Pemanfaatan Ruang Laut di Kawasan
Pelestarian Alam Pemanfaatan Jasa Lingkungan Wisata Alam
*)
(PB - PSWA) Atas Nama … di Zona/ Blok Pemanfaatan Taman
*)
Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam …
Kabupaten … Provinsi …
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: …
Tanggal …….. perihal Permohonan Pertimbangan Teknis Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA) di TN/TWA/Tahura…., kami telah
melakukan penelaahan atas persyaratan permohonan, pengecekan
lapa ngan, dan pembahasan dengan pihak terkait. Berdasarkan penelaahan
teknis yang kami lakukan serta dengan memperhatikan poin - poin krusial
berikut:
1. Keselarasan antara rencana pemanfaatan jasa lingkungan wisata alam
(PB - PSWA) yang dimohon dengan rencana pengelolaan kawasan;
2. Kesesuaian letak dan lokasi areal yang dimohon dengan Zona
Pemanfaatan /Blok Pemanfaatan………. serta areal usaha yang sudah
ditetapkan;
3. Luas areal pemanfaatan kawasan yang dimohon dan informasi ada
tidaknya perizinan pada areal yang dimohon;
4. Desain tapak pengelolaan wisata alam TN/TWA/Tahura…….
5. pengecekan tentang kondisi ekosistem ….. [dapat diisikan dengan tipe
ekosistem (terumbu karang, padang lamun, mangrove, dll)];dan
6. Rekomendasi dari dinas terkait yang menyelenggarakan urusan di bidang
Pariwisata pada…..
7. Ditemukan bahwa permohonan yang Saudara ajukan belum memenuhi
kriteria dan persyaratan yang berlaku. beberapa temuan utama kami
antara lain (Opsional tergantung kondisi):
a. Lokasi yang dimohon seluas ... Ha berada di dalam Zona/Blok dan
Rencana Pengelolaan TN/TWA/Tahura yang tidak diperuntukkan
bagi kegiatan usaha pariwisata alam komersial;
b. Rencana yang diajukan dinilai akan memberikan dampak negatif
signifikan terhadap ekosistem terumbu karang/padang lamun di
lokasi tersebut dan/atau tumpang tindih dengan area
pemijahan/jalur migrasi [sebutkan biota kunci, misal:
penyu/mamalia laut]; dan/ata u
c. Pertimbangan teknis dari dinas yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kepariwisataan [Kabupaten/Provinsi]
Nomor... Tanggal... menyatakan tidak mendukung rencana kegiatan
saudara karena …
- 379 -
Berdasarkan pertimbangan - pertimbangan di atas, kami menolak
permohonan Rekomendasi Pemanfaatan Ruang Laut untuk kegiatan PB -
PSWA yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan, untuk menjadi maklum.
.............., ..........
Direktur Jenderal,
Nama ………………..
NIP. ………………….
Tembusan :
1. …;
2. …;
….
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 380 -
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
A. FORMAT SIMAKSI UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN PANAS
BUMI DAN SURAT PERNYATAAN KOMITMEN SURVEI PENDAHULUAN
PANAS BUMI
1) SIMAKSI UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN PANAS BUMI
LOGO DAN KOP SURAT
SURAT IZIN MASUK KAWASAN KONSERVASI (SIMAKSI)
UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN PANAS BUMI
)
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*
Nomor:
Dasar:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor:... tentang …….:
2. Surat Permohonan Survei Pendahuluan Panas Bumi dari ….
3. …… (Dokumen lain yang diperlukan)
Dengan ini diberikan izin masuk kawasan konservasi untuk melakukan survei
pendahuluan panas bumi pada kawasan …………… kepada:
1. Nama :……………………… (Ketua Tim)
2. Jabatan :………………………
3. Instansi/Organisasi :………………………
4. Umur :………………………
5. Jenis Kelamin :………………………
6. Alamat :………………………
7. No. Telp :………………………
8. Email :………………………
9. Kegiatan :………………………
10. Tujuan Kegiatan :………………………
11. Output Kegiatan :………………………
12. Jumlah Personil Pelaksana :……orang (daftar nama dan copy KTP terlampir)
- 381 -
13. Peralatan yang dibawa/
dipergunakan : …unit/pcs (daftar terlampir)
14. Lokasi survei :……………(peta terlampir)
15. Jangka Waktu SIMAKSI :…………s.d. …………
D engan ketentuan:
1. Simaksi ini diberlakukan untuk kegiatan survei pendahuluan panas bumi yang
meliputi: survei kondisi geologi, geofisika, dan geokimia; survei
geoteknik/penyelidikan tanah ( Geotechnical Study ); dan/atau penginderaan jauh
dan survei panas bumi lainnya, tidak termasuk kegiatan pengeboran sumur uji dan
pengeboran sumur eksplorasi.
2. Ketentuan dalam kegiatan survei pendahuluan panas bumi adalah sebagai berikut:
a. Tidak melakukan pembukaan lahan dan/atau jalan;
b. Tidak melakukan penebangan pohon;
c. Tidak mengambil dan mengangkut tumbuhan dan/atau satwa liar.
d. Untuk kegiatan Geotechnical Study , jika diperlukan pengeboran/ drilling maka
dilakukan secara manual dengan kedalaman yang diizinkan maksimal 50 meter
dan diameter alat bor maksimal 5 inchi (127 mm);
e. Wajib menutup kembali semua lubang pengeboran dengan material dari tempat
pengeboran;
f. Tidak menggunakan alat berat;
g. Intensitas penggunaan alat bermesin dan jumlah personil harus dibatasi agar
tidak menimbulkan kebisingan yang dapat mengganggu satwa di lokasi kegiatan
dan sekitarnya;
h. Jika diperlukan pembersihan area dan penggalian tanah, agar dilakukan
seminimal mungkin dan harus dikembalikan pada kondisi semula setelah
pelaksanaan kegiatan;
i. Tidak meninggalkan limbah sepanjang dan setelah pelaksanaan kegiatan.
3. Sebelum memasuki lokasi survei pendahuluan panas bumi, personil pelaksana
survei pendahuluan panas bumi sebagaimana tercantum dalam SIMAKSI ini wajib
melapor kepada Kepala Bidang…./Kepala Seksi….. dan Kepala Resort …... serta
Pemerintah Desa setempat.
4. Pelaksanaan survei pendahuluan panas bumi wajib didampingi oleh petugas yang
ditunjuk oleh kepala UPT/ UPTD/ Dinas ….sebagai pengelola kawasan.
5. Setiap sampel yang dibawa keluar dari kawasan … wajib dilaporkan kepada kepala
UPT/ UPTD/ Dinas ….. untuk dilakukan pemeriksaan, baik jenis maupun
jumlahnya oleh petugas yang ditunjuk serta diketahui oleh Kepala Bidang
…../ Kepala Seksi …dan Kepala Resort …..
6. Setelah selesainya kegiatan survei pendahuluan panas bumi, pemegang SIMAKSI
survei pendahuluan panas bumi diwajibkan untuk:
a. Melapor kepada Kepala Bidang …../Kepala Seksi… dan Kepala Resort …..;
- 382 -
b. Menyampaikan laporan tertulis ( softfile dan hardcopy ) serta copy data dan
dokumentasi (film/video/foto) yang diambil selama kegiatan survei
pendahuluan panas bumi kepada Kepala UPT/ UPTD/ Dinas … selambat -
lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah selesai kegiatan; dan
c. Memaparkan/ekspose hasil kegiatan survei pendahuluan panas bumi kepada
kepala UPT/ UPTD/ Dinas …selambat - lambatnya dalam jangka waktu 2 (dua)
bulan setelah selesai kegiatan.
7. D ata dan dokumentasi (foto dan/atau video) hasil kegiatan survei pendahuluan
panas bumi tidak untuk diperjualbelikan.
8. … (diisi oleh UPT/ UPTD/ Dinas bila masih ada hal yang perlu diatur)
9. … (diisi oleh UPT/ UPTD/ Dinas bila masih ada hal yang perlu diatur)
10. Segala risiko yang terjadi selama kegiatan survei pendahuluan panas bumi menjadi
tanggung jawab pemegang SIMAKSI survei pendahuluan panas bumi.
11. Membayar PNBP sesuai peraturan perundangan yang berlaku, yang terdiri atas:
a) Pungutan atas kegiatan survei panas bumi pada kawasan konservasi sebesar Rp
……;
b) Pungutan pengambilan dan pengangkutan sampel penelitian survei panas bumi
sebesar Rp …….; dan
c) Pungutan penggunaan peralatan sebesar Rp …..
( UPT/UPTD/Dinas untuk melampirkan Daftar Perhitungan Pengenaan PNBP )
Demikian SIMAKSI ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT/ UPTD / Dinas
………………………….
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal KSDAE;
2. Sekretaris Direktur Jenderal KSDAE;
3. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
4. …
5. Yang bersangkutan.
- 383 -
2) FORMAT SURAT PERNYATAAN KOMITMEN SURVEI PENDAHULUAN
PANAS BUMI
LOGO DAN KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
SURVEI PENDAHULUAN PANAS BUMI DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ……………………….
Instansi : ………………………..
Alamat : ………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama/sebagai penanggung jawab Tim
Survei Pendahuluan Panas Bumi berdasarkan SK Penugasan Nomor
……………………………..
Judul Survei : ……………………………
Lokasi : ……………………………
Pada hari ini ….. tanggal ….. tahun ……, di kantor UPT/UPTD/Dinas ..., saya
menyatakan:
1. Kepala UPT/UPTD/Dinas … berhak dan berwenang mengawasi jalannya
pelaksanaan survei pendahuluan panas bumi dalam rangka pengamanan dan
mencegah kemungkinan rusaknya kawasan konservasi akibat kegiatan survei
pendahuluan panas bumi.
2. Kepala UPT/UPTD/Dinas ….. berhak dan berwenang menghentikan atau
memperpanjang waktu pelaksanaan survei pendahuluan panas bumi setelah
menerima Berita Acara dari petugas pengawas yang ditunjuk.
3. Sebagai penanggung jawab survei pendahuluan panas bumi, berkewajiban
melaksanakan persyaratan - persyaratan yang di tetapkan oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas ….. sebagai berikut:
a. Tahap Persiapan
Dalam jangka waktu sedikitnya 7 (tujuh) hari sebelum tanggal
pelaksanaan survei pendahuluan panas bumi akan menyerahkan data
kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas sesuai dengan kewenangannya …..,
meliputi:
1) Tata letak lokasi survei pendahuluan panas bumi
Kepala UPT/UPTD/Dinas …… berhak mengubah rencana tata letak
dimaksud apabila ternyata dapat menimbulkan kerusakan terhadap
kawasan konservasi yang dipergunakan sebagai lokasi survei
pendahuluan panas bumi.
- 384 -
2) Proposal
Kepala UPT/UPTD/Dinas …… berhak meminta pemohon untuk
memperbaiki isi proposal dimaksud apabila bertentangan dengan
maksud dan tujuan konservasi.
3) Daftar nama Tim Pelaksana Survei Pendahuluan Panas Bumi beserta
rincian tugasnya masing - masing.
4) Daftar peralatan yang dibawa/dipergunakan.
5) Rencana kerja, jadwal pelaksanaan, dan daftar perlengkapan yang akan
digunakan dalam survei pendahuluan panas bumi.
6) Jadwal pelaksanaan ekspose/presentasi rencana kegiatan lapangan di
kantor UPT/UPTD/Dinas …. sebelum pelaksanaan Survei Pendahuluan
Panas Bumi.
b. Tahap Pelaksanaan
1) Mengatur waktu keberangkatan anggota tim ke lapangan, agar tidak
berangkat dalam waktu yang bersamaan (maksimal 5 orang).
2) Melapor kepada Desa/Kelurahan setempat sebelum memulai kegiatan
survei
3) Semua tahapan kegiatan yang dilakukan merupakan tahapan
kegiatan survei pendahuluan panas bumi dan tidak termasuk dalam
kegiatan eksplorasi.
4) Tidak keluar dari sasaran/obyek survei pendahuluan panas bumi
yang telah ditentukan.
5) Intensitas penggunaan alat bermesin harus dibatasi agar tidak
menimbulkan kebisingan yang dapat mengganggu satwa di lokasi
kegiatan dan sekitarnya.
6) Tidak mengganggu atau merusak vegetasi dan satwa, serta tidak
memberi makanan pada satwa liar.
7) Tidak mengambil dan mengangkut satwa liar keluar dari kawasan …..
( sebutkan nama kawasannya ).
8) Tidak mengubah, menambah, atau mengurangi bentang alam
setempat.
9) Jika diperlukan pembersihan area dan penggalian tanah agar
dilakukan seminimal mungkin dan harus dikembalikan pada kondisi
semula setelah pelaksanaan kegiatan. Kegiatan pembersihan area dan
penggalian tanah dilakukan sesuai proposal yang telah
dipresentas ikan.
10) Tidak meninggalkan limbah sepanjang dan setelah melaksanakan
kegiatan.
11) Mendokumentasikan kondisi kawasan di setiap lokasi pengambilan
sampel sebelum dan sesudah kegiatan.
- 385 -
12) Jenis dan jumlah sampel yang diambil sesuai dengan rencana dalam
proposal dan harus tercatat serta terdokumentasikan secara lengkap.
13) Pengujian sampel agar dilakukan di laboratorium dalam negeri dan
tidak untuk dibawa ke luar negeri, serta data yang dihasilkan tidak
ditujukan untuk tujuan selain tujuan Survei panas bumi dan
Eksplorasi.
14) Akan bertanggung jawab penuh terhadap semua tindakan Tim
Pelaksana Survei pendahuluan panas bumi selama kegiatan
berlangsung dan selama berada di dalam kawasan …. (sebutkan nama
kawasannya).
15) Bersedia didampingi petugas yang ditunjuk oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas ….. dan akan mengikuti petunjuk dari petugas
setempat yang ditunjuk demi keselamatan dan ketertiban umum serta
pengamanan kawasan, flora, dan fauna.
16) Bersedia menanggung biaya akomodasi, konsumsi, uang harian, dan
transportasi bagi petugas sesuai dengan Peraturan Kementerian
Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri.
17) Akan mengikuti tata tertib sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
c. Mempertimbangkan dan menyikapi situasi sosial masyarakat sekitar serta
memberikan pemahaman yang benar atas kegiatan survei panas bumi yang
dilakukan.
4. Menyerahkan laporan ( softfile dan hardcopy ) yang menjelaskan data dan informasi
hasil survei serta tindak lanjut dari kegiatan survei pendahuluan panas bumi
kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas…, dan ditembuskan kepada Direktur Jenderal
dan Direktur Teknis paling lambat 2 (dua) bulan setelah survei pendahuluan panas
bumi selesai dilaksanakan.
5. Bersedia membayar PNBP sesuai ketentuan peraturan perundangan.
6. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan apabila
terjadi pelanggaran dan/atau penyimpangan terhadap pernyataan tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh tanggung
jawab.
………, ………………….
Pemohon,
Materai
………………………
- 386 -
B. PEDOMAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN EKSPLORASI
(AKE) /AREAL KEGIATAN USAHA (AKU) PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP
EKSPLORASI/TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
Pemberian tanda batas Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha PB - PJLPB
dilaksanakan oleh pemohon PB - PJLPB bersama kepala UPT, kepala UPTD, kepala
Dinas Provinsi, atau kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai dengan kewenangan.
Hasil pemberian tanda batas dituangkan dalam berita acara pemberian tanda
batas yang dilengkapi dengan salinan cetak dan salinan digital peta tanda batas
Areal Kegiata n Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha PB - PJLPB.
Pelaksanaan pemberian tanda batas mencakup persiapan, pelaksanaan, dan
penilaian dan pengesahan hasil pengukuran dan pemberian tanda batas.
A. Persiapan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Persiapan Pengukuran dan Pemberian tanda batas areal PB - PJLPB meliputi
kegiatan:
1. Pembentukan Tim Kerja
Tim Kerja beranggotakan wakil UPT , UPTD , Dinas Provinsi , atau Dinas
Kabupaten/Kota sesuai kewenangan dan pihak pemohon yang memiliki
kompetensi untuk melaksanakan proyeksi pemberian tanda batas,
membuat rintisan, penggunaan GPS, pengukuran, pemetaan dan
pembuatan laporan serta berita acara pengukuran dan pemberian
tanda batas areal perizinan.
a. Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT , Kepala UPTD ,
Kepala Dinas , atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan sesuai permohonan pemberian tanda batas oleh
pemohon.
b. Susunan Tim Kerja terdiri dari ketua dan anggota sesuai
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
c. Tim Kerja bertugas:
a) membuat peta kerja yang terdiri atas penentuan titik ikat
(dapat berupa tanda alam atau titik yang sudah diketahui
koordinatnya) dan dilengkapi koordinat) dan batas areal
berdasarkan peta Zonasi/Bloking yang selanjutnya
dituangkan dalam peta kerja pengukur an dan pemberian
tanda batas areal PB - PJLPB.
b) membuat rencana jadwal kegiatan dan rencana biaya;
c) melaksanakan kegiatan pengukuran dan penandaan batas
areal di lapangan.
- 387 -
2. Penyiapan Peta Kerja
Penyiapan peta kerja dan rencana kerja dikerjakan paling lama dalam
waktu 5 (lima) Hari sejak Tim Kerja ditetapkan. Hasil penyiapan peta
kerja ditandatangani oleh Tim Kerja dan disahkan oleh Kepala UPT ,
Kepala UPTD , Kepala Dinas Provinsi, atau Kepala Dinas
Kabupaten/Kota sesuai kewenangan dan diketahui oleh pemohon.
3. Penyiapan Pelaksanaan
a. Berdasarkan SK Tim, pemohon wajib memberangkatkan tim
pelaksana ke lapangan untuk melaksanakan kegiatan penataan
batas areal kerja, paling lama 7 (tujuh) Hari sejak pemberitahuan
pelaksanaan penataan batas dari Kepala UPT.
b. Penataan batas areal kerja di lapangan dilakukan melalui
kegiatan:
1) penentuan titik ikat;
2) pengukuran dan penentuan titik awal dan titik akhir;
3) pembuatan rintis batas;
4) pemasangan pal batas; dan
5) pengukuran batas.
c. Hasil akhir pelaksanaan penataan batas areal kerja di lapangan
sebagaimana dimaksud dituangkan dalam berita acara berupa
titik awal dan titik akhir pemberian tanda batas dan hasil
pelaksanaan pemberian tanda batas.
4. Ketentuan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas Areal
a. Pelaksanaan penandaan batas dilakukan dengan menggunakan
peta dasar berupa Zonasi/Bloking pada wilayah yang sama dengan
areal usaha yang dimohonkan.
b. Pemasangan pal batas terdiri atas:
1) pal batas utama yang terbuat dari beton dengan ukuran 15
cm x 15 cm dan ketinggian 150 cm, dimana setinggi 50 cm di
tanam di tanah.
2) pal batas pembantu yang terbuat dari paralon diameter 3 inci
berisi cor semen dengan ketinggian 150 cm dimana setinggi
50 cm ditanam pada tanah.
c. Setiap 100 m dibuat pal batas utama, dan setiap 50 m larik dibuat
pal batas pembantu.
- 388 -
d. Ketentuan pal batas sebagaimana Gambar 1 dan Gambar 2 .
B. Pelaksanaan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJLPB
meliputi kegiatan:
a. Pengukuran dan pemberian tanda batas;
1) Pemberian tanda batas areal pengusahaan dapat tumpang tindih
dengan tanda batas pada blok/zona pemanfaatan pada kawasan
TN/TWA/Tahura.
2) Pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJLPB berpedoman
pada peta kerja yang sudah ditandatangan, dengan ketentuan:
a. penetapan titik ikat di lapangan dan ditandai dengan pal batas
utama serta diberi nomor;
b. dari titik ikat menuju titik awal pengukuran (dengan jarak yang
sudah ditetapkan dalam peta kerja), dipasang pal utama dan
diberi nomor (nomor disesuaikan dengan nama kawasan dan
nama perusahaan pemohon);
c. pal batas utama ditandai dengan cat warna BIRU yang tertulis
informasi Tanda Batas Areal Pengusahaan, Nomor tanda Batas
dan koordinat tanda batas berbasis GPS;
d. setiap 50 m larik, dibuat pal batas pembantu; dan
e. bentuk patok/pal batas sebagaimana gambar 1.
3) Pengukuran dan pemberian tanda batas dilaksanakan sampai
pengukuran dalam keadaan temu gelang.
- 389 -
4) Pelaksanaan kegiatan pengukuran dan pemberian tanda batas
dilakukan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh) sampai dengan 20 (dua
puluh) Hari sesuai dengan luas yang diukur dan ditanda batas.
b. Berita acara hasil pelaksanaan pemberian tanda batas
Hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal PB - PJLPB dituangkan
dalam laporan pemberian tanda batas serta dilengkapi dengan Peta
pemberian tanda batas dan berita acara pemberian tanda batas.
1) Laporan pemberian tanda batas. Format Laporan Pemberian Tanda
Batas Areal PB - PJLPB sebagaimana Format I.
2) Peta pemberian tanda batas yang merupakan peta usulan areal
kegiatan. Peta hasil pemberian tanda batas dibuat dalam skala paling
rendah 1: 25.000 memuat informasi:
a. Nama Kawasan
b. Nomor dan tanggal keputusan penunjukan/penetapan kawasan
konservasi
c. Letak lokasi berdasarkan administrasi pemerintahan (wilayah
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi);
d. Realisasi panjang pemberian tanda batas dan luas areal perizinan
PB - PJLPB;
e. Keterangan informasi lainnya atau legenda peta sesuai dengan
kaidah kartografis;
f. Kolom tanggal penilaian dan persetujuan; dan
g. Ditandatangani oleh Pemohon, Kepala Seksi Wilayah/Kepala
Bidang UPT/UPTD/Dinas di wilayah kerja setempat dan disetujui
oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas.
3) Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PJLPB sebagaimana
Format II.
C. Penilaian dan Pengesahan Tanda Batas
a. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas disampaikan
oleh Tim Kerja paling lama 3 (tiga) Hari sejak berakhirnya pelaksanaan
kegiatan kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas.
b. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB -
PJLPB dilakukan penilaian oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang
UPT/UPTD/Dinas di wilayah kerja setempat.
c. Pelaksanaan penilaian pemberian tanda batas dilakukan paling lama 3
(tiga) Hari sejak laporan dan berita acara diterima oleh Kepala Seksi
Wilayah/Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas dari Kepala UPT/UPTD/Dinas
d. Hasil penilaian diserahkan oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang
UPT/UPTD/Dinas kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas paling lama 3 (tiga)
Hari untuk mendapatkan persetujuan.
- 390 -
Ketentuan Lainnya:
1. Biaya kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PJLPB dibebankan kepada
pihak pemohon.
2. Evaluasi
a. Bagi pemohon yang telah mendapatkan PB - PJLPB wajib memelihara
tanda batas yang telah dipasang di lapangan.
b. Pemegang PB - PJLPB Tahap Eksplorasi harus melakukan pengecekan
ulang batas AKE paling sedikit 1 (satu) kali setiap 2 (dua) tahun dan
dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan kepala UPT atau kepala
UPTD sesuai dengan kewenangan untuk memastikan tanda batas tidak
berubah.
c. Pemegang PB - PJLPB Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan harus
m elakukan pengecekan ulang batas AKU paling sedikit 1 (satu) kali setiap
5 (lima) tahun dan dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan kepala
UPT atau kepala UPTD sesuai dengan kewenangan untuk memastikan
tanda batas tidak berubah.
- 391 -
1) FORMAT LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PJLPB
LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN EKSPLORASI/AREAL
KEGIATAN USAHA PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI/TAHAP EKSPLOITASI DAN
PEMANFAATAN
I. UMUM
1. Dasar : Surat Tugas dari Kepala UPT/UPTD/Dinas…..
Pelaksanaan Nomor: ………. Tanggal …………………..
2. Waktu : Tanggal ……… sampai dengan tanggal…..
Pelaksanaan
3. Pelaksana : 1) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua
Tim)
2) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku
Anggota Tim)
3) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku
Anggota Tim)
4) ………………..
(Sebagai perwakilan Pelaku Usaha…..,
selaku Anggota Tim)
II. HASIL PELAKSANAAN (menguraikan pelaksanaan kegiatan di lapangan meliputi a)
Tahapan kegiatan mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penilaian, b)
hambatan/permasalahan yang ditemui).
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
- 392 -
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal pengusahaan untuk
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi (PB - PJLPB) ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita
Acara Pemberian Tanda B atas terlampir.
………….., ………….. 20….
Dinilai Oleh: Pelaksana:
Di: 1) …………………….
Tanggal: (Nama ……………)
Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang 2) …………………….
Wilayah… (Nama ……………)
UPT/UPTD/Dinas… 3) ……………….……
(Nama ……………)
4) ……………….……
(Nama ……………)
Nama
NIP …………………
Disetujui Oleh: Pemohon,
Di:
Tanggal:
Kepala UPT/UPTD/Dinas….
Nama
NIP ………………… (Nama dan Jabatan)
Daftar Koordinat Pal Pemberian Tanda Batas Areal Kegiatan Eksplorasi/ Areal Kegiatan
Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap
Eksplorasi/Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan Badan Usaha ……
X Y Keterangan
o “ o “
PAL BATAS KAWASAN
1
2
3
4
……..dst
- 393 -
2) BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PJLPB
KOP UPT/UPTD
BERITA ACARA
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN EKSPLORASI/AREAL KEGIATAN
USAHA PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLORASI/TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
BADAN USAHA……
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA .........
KABUPATEN .................. PROVINSI..................................
Nomor: BA…../…./…..
Pada hari ini…….. tanggal …………… bulan …………. tahun ………, berdasarkan Surat
Tugas Kepala UPT/UPTD/Dinas…..Nomor: …….., tanggal…….., kami yang ber t anda
tangan di bawah ini : ………………………………………………
Nama/NIP. : ………. / ……...
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua Tim
Nama/NIP. : ………. / ………..
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama/NIP : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : …….sebagai perwakilan Badan Usaha ….. selaku Anggota
Tim
dst. : dst …...
(catatan: perwakilan perusahaan harus berdasarkan surat penugasan dari pimpinan
perusahaan)
berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: ……………… tentang …….
2. Keputusan Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem Nomor
: …….. tanggal ……… tentang Zona/Blok Pengelolaan……, Kabupaten / Kota …..
Provinsi ……
3. Surat Keputusan Tim Penandaan Batas ……..
Telah melaksanakan kegiatan pemberian tanda batas Areal Kegiatan
Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksplorasi/Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan
Badan Usaha …….. pada Zona/Blok Pemanfaatan
TN/Tah ura/TWA……..,Kabupaten/ Kota ….., Provinsi ……, dengan hasil sebagai
berikut:
a. Kegiatan Pemberian tanda batas dilaksanakan pada tanggal …..sampai dengan
tanggal …… dengan luas ….ha atau dengan Panjang trayek …… km;
- 394 -
b. Titik ikat yang digunakan adalah ……… dengan ditandai patok batas
Nomor:……..dan koordinat …… dengan jarak ke patok batas dimulainya
pengukuran panjang …..meter sesuai Rencana Kerja yang ditandatangani oleh
Kepala UPT/UPTD/Dinas……
c. Patok/Pal batas utama yang digunakan berasal dari beton dan dipasang dengan
tinggi dari permukaan tanah …… cm, sedangkan pal pembantu yang digunakan
yaitu paralon dengan diameter ….inci, dan dipasang dengan ketinggian dari
permukaan tanah …..cm. Dengan jar ak antara pal utama dengan pal pembantu
sepanjang …. Meter.
d. Kondisi sepanjang kiri kanan trayek adalah ……(sebutkan sesuai fakta yang
ditemukan di lapangan, seperti semak belukar, atau berhutan sedang atau hutan
lebat atau perambahan/pembalakan liar atau adanya pemukiman masyarakat
dst………………………)
e. (bilamana terjadi kendala/hambatan di lapangan yang menyebabkan kegiatan
pemberian tanda batas tidak dapat dilaksanakan, agar disebutkan secara jelas
kendala tersebut dan dicantumkan dalam Berita Acara ini).
f. Hasil pemasangan tanda batas berupa pal pada areal PB - PJLPB tersebut sesuai
dengan batas areal usaha yang dilakukan yaitu: sebanyak …. (…) pal,
sebagaimana tabel terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dibuat rangkap 3 (tiga)
beserta lampirannya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
Pemberian Tanda Batas Areal permohonan ini.
…………………., ……………20…..
Pemohon Pelaksana
1. ………………
(Nama…….)
(nama……..)
Badan Usaha ……
2. ………………
(nama……..)
3. dst…
Disetujui Oleh:
Kepala UPT/UPTD/Dinas….
(Nama.........)
(NIP............)
- 395 -
Lampiran Berita Acara
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Berita Acara Pemberian Tanda Batas Pemberian Tanda Batas Areal
Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksplorasi/Tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan Badan Usaha….. di Zona/ Blok
Pem anfaatan TN/ TWA/ Tahura …. Kabupaten …..Provinsi…..
Pal pada Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Bumi Tahap Eksplorasi/Tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan
Badan Usaha……………………
Kondisi
Jarak
No Nomor Pal Batas Koordinat sepanjang kiri Keterangan
(meter)
kanan trayek
Dari titik ikat patok/pal
(pal utama, jika ada)
1. Pal…. - pal……..
2. Pal …. – pal ……..
3) PETA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PJLPB
- 396 -
C. FORMAT RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI (RKE - PJLPB)
RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI (RKE - PJLPB)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
I.1. Latar Belakang
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Profil Perusahaan
II. Kegiatan Eksplorasi
II.1. Letak , Luas dan Batas AKE
II.2. Rona awal AKE
II.3. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksplorasi
II.4. Rencana Pemanfaatan Air
II.5. Jangka Waktu PB - PJLPB Tahap Eksplorasi.
III. Kegiatan Pembangunan Sarpras
III.1. Pembangunan akses jalan (lampirkan peta trase jalan)
III.2. Jenis dan jumlah sarpras pendukung yang akan dibangun
III.3. Tapak Sumur, Sumur dan Pemipaan yang Akan Dibangun.
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.1. Rencana Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan
Satwa Liar.
IV.2. Penanaman Pohon Pengganti
IV.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi (jika tidak melanjutkan ke
tahap eksploitasi dan pemanfaatan) .
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
Lampiran
- 397 -
Contoh Lembar Sampul RKE
RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)……
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RKE PJLPB: TAHUN....SD TAHUN.....
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 398 -
Contoh Lembar Pengesahan RKE
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA) …..
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RKE PJLPB…..: TAHUN....SD TAHUN.....
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Direktur ……………… Direktur/Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat
NIP............... Nama Direktur/Pimpinan
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur Jenderal
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 399 -
PENJELASAN SUBSTANSI RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI
1. Lembar Sampul
Memuat keterangan judul RKE, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal, nama kota, bulan dan tahun pembuatan RKE.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RKE, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja,
penyusun (pimpinan perusahaan), nama dan NIP pemeriksa RKE (Kepala
UPT/UPTD/Dinas) serta nama dan NIP pengesah RKE (Direktur Jenderal).
3. Kata Pengantar
Maksimal 1 halaman
4. Ringkasan Eksekutif
Merupakan ringkasan dari isi RKE
5. Daftar Singkatan
Merupakan daftar dari singkatan yang ada pada RKE
6. Daftar Isi
Merupakan daftar dari isi RKE
7. Daftar Tabel
Merupakan daftar dari tabel - tabel yang ada pada RKE
8. Daftar Gambar
Merupakan daftar dari gambar - gambar yang ada pada RKE
9. Daftar Lampiran
Merupakan daftar dari lampiran yang ada pada RKE
I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai prospek pengembangan panas
bumi di areal kegiatan eksplorasi dan pengembangan panas bumi yang akan
dilaksanakan oleh pihak pengusaha pada areal kerjanya selama jangka
waktu izin dan selama 5 (lima) tahun ke depan, serta hambatan atau
kendala - kendala yang kemungkinan dihadapi.
I.2. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan eksplorasi, sedangkan
tujuan adalah tujuan dilaksanakannya kegiatan eksplorasi. Maksud dan
tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi serta
tujuan pengelolaan Taman Nasional/Taman Hutan R aya/Taman Wisata
Alam.
- 400 -
I.3. Profil Perusahaan
Memuat data:
a) Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila ada);
b) Alamat perusahaan yang jelas;
c) Bidang usaha yang dijalankan;
d) Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga - tenaga
inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain;
e) Jumlah investasi.
f) Jumlah tenaga kerja yang tersedia (perempuan dan laki - laki) termasuk
prosentase pelibatan masyarakat sekitar areal kerja.
II. KEGIATAN EKSPLORASI
II.1. Letak, Luas dan Batas Usulan AKE
● Menguraikan lokasi/posisi Usulan AKE pada kawasan TN, Tahura dan
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ........, letak geografis dan
wilayah administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
● Menguraikan rencana luas areal yang akan dimanfaatkan (areal efektif),
melampirkan peta skala minimal 1:10.000 dan tergambarkan rencana
tahunan untuk 5 tahun.
II.2. Rona Awal pada AKE yang dimohon
Kondisi rona awal pada AKE yang dimohon: penutupan lahan, potensi flora
fauna, potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi,
data penunjang lainnya (melampirkan peta citra rona awal AKE)
II.3. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksplorasi
Menguraikan jenis, tahapan dan tata waktu kegiatan eksplorasi dan
menggambarkan rencana tahunan selama 5 tahun periode RKE - PJLPB,
termasuk kegiatan operasional rutin yang dilakukan.
II.4. Rencana Pemanfaatan Air
Menguraikan jumlah/debit air yang dibutuhkan; pemenuhan kebutuhan air;
nama, lokasi dan debit sumber air; sarana prasarana pemanfaatan air
II.5. Jangka Waktu Pemanfaatan
Dicantumkan jangka waktu perizinan. Diinformasikan dokumen ini untuk
jangka waktu lima tahun ke depan (periode tahun... s.d. tahun..) dengan
rincian kegiatan pada bab selanjutnya.
- 401 -
III. KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
III.1. Akses Jalan
● Menguraikan akses jalan yang akan digunakan baik perbaikan jalan
eksisting maupun pembukaan akses jalan baru disertai keterangan
panjang dan lebar jalan dan dilampiri peta akses jalan.
● Menguraikan pekerjaan cut and fill dalam pembangunan akses jalan
(jika ada)
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan akses jalan yang akan digunakan
III.2. Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana pendukung yang akan dibangun
● Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas , koordinat dan lokasi sarana
prasarana termasuk fasilitas pendukung yang akan dibangun per tahun
selama 5 tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan untuk pembangunan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan sarana prasarana termasuk
fasilitas pendukung.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan sarana prasarana dan
fasilitas pendukung.
● Melampirkan layout lokasi sarana prasarana dan fasilitas pendukung.
III.3. Tapak Sumur, Sumur dan Jaringan Pemipaan yang Akan Dibangun
● Menguraikan jumlah , ukuran, luas, koordinat dan lokasi tapak sumur,
sumur, dan panjang jaringan pemipaan yang akan dibangun per tahun
selama 5 tahun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan yang akan digunakan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan sarana prasarana termasuk
fasilitas pendukung.
● Melampirkan gambar desain dari tapak sumur, sumur, dan jaringan
pemipaan yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun dan
dituangkan dalam peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan.
● Melampirkan gambar layout tapak sumur, sumur, dan jaringan
pemipaan yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun dan
dituangkan dalam peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan.
- 402 -
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana
No Jenis Sarpras Rencana 5 tahun (Tahun ke - )
Jumlah
I II III IV V
I Sarana Penunjang
a. Asrama
− Lokasi
(SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Jumlah (Unit)
− Koordinat
b. Jalan operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN):
− Panjang (Km)
− Lebar (m)
− Jenis perkerasan
c. dst...
II Tapak Sumur, Jalur
Pemipaan
a. Tapak Sumur …
− Lokasi
(SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah Sumur
Slim Hole(Unit)
− Jumlah Sumur
Standar/
Eksplorasi (Unit)
− Luas Tapak Sumur
(Ha)
b. Tapak Sumur …
− Lokasi
(SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah Sumur
Slim Hole(Unit)
- 403 -
No Jenis Sarpras Rencana 5 tahun (Tahun ke - )
Jumlah
I II III IV V
− Jumlah Sumur
Standar/
Eksplorasi (Unit)
− Luas Tapak Sumur
(Ha)
c. Jalur Pemipaan
− Lokasi
(SKW/SPTN):
− Panjang: Km
d. dst....
● Cantumkan perkiraan besaran investasi dengan adanya
pembangunan semua infrastruktur tersebut
IV. KEGIATAN KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
Pelaksanaan kegiatan konservasi keanekaragaman hayati harus menggunakan
tenaga ahli di bidang konservasi dan berkoordinasi dengan UPT/ UPTD/Dinas.
IV.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
● Dijelaskan rona awal antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi
tumbuhan dan satwa liar sebelum perizinan terbit (dilengkapi dengan
dokumentasi).
● Menguraikan rencana pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan
dan Satwa Liar, meliputi: jenis kegiatan,lokasi, tata waktu, personil
dan anggaran per tahun selama 5 tahun. Jenis kegiatan yang dapat
dilakukan antara lain:
a) Identifikasi jenis tumbuhan dan satwa liar, perhitungan
kelimpahan jenis dan pendugaan populasi satwa (seperti
mamalia, reptil, burung, primata, dan serangga)
b) monitoring satwa,
c) pelepasliaran satwa liar
d) penanaman pohon/penghijauan;
e) pengendalian jenis flora dan fauna invasif; dan
f) jenis kegiatan lainnya.
IV.2. Penanaman Pohon Pengganti
● Menguraikan rencana penanaman pohon pengganti antara lain
jumlah dan jenis bibit yang akan ditanam, lokasi, titik koordinat, cara
pengadaan bibit, penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun
- 404 -
dan/atau selama jangka waktu izin), rencana monitoring dan
evaluasi serta anggaran yang dialokasikan.
● Penanaman pohon pengganti dilakukan melalui koordinasi antara
pemegang PB - PJLPB tahap Eksplorasi dengan UPT/UPTD/Dinas
sesuai kewenangan. Koordinasi tersebut meliputi luas, lokasi, titik
koordinat, pembibitan, penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun
dan/ a tau selama jangka waktu izin), serta monitoring dan evaluasi.
● Penanaman pohon pengganti dilakukan sebagai pengganti pohon
yang ditebang akibat dari kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan
panas bumi. Untuk penebangan pohon dimaksud berlaku ketentuan:
a) Setiap 1 batang pohon yang ditebang harus menanam 100 bibit
pohon jenis lo k al / endemi k ;
b) Sebelum melakukan penebangan pemegang PB - PJLPB
berkoordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas pengelola kawasan;
c) Pada saat melakukan penebangan pohon disaksikan oleh
UPT/UPTD/Dinas, kemudian dibuat Berita Acara Serah Terima
pohon yang ditebang antara pemegang PB - PJLPB dan
UPT/UPTD/Dinas. BAP tersebut sebagai dasar PB - PJLPB untuk
melakukan penggantian atas jumlah poho n yang ditebang.
Jenis dan lokasi penanaman pohon pengganti ditentukan oleh
UPT/UPTD/Dinas dan berada di luar Areal Kegiatan Eksplorasi.
IV.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
• Menguraikan kondisi asli (rona awal) Areal Kegiatan Eksplorasi yang
dimanfaatkan meliputi kondisi vegetasi (dominansi jenis, struktur
dan komposisi jenis, serta kelimpahan jenis dalam kondisi aslinya).
• Mencantumkan data untuk kegiatan restorasi dan pasca restorasi
mulai dari tahap pembibitan, penanaman, pemeliharaan dan
pengkayaan dan monitoring serta evaluasi yang dirinci per tahun
selama 5 tahun.
• Menguraikan sistem manajemen kegiatan rencana restorasi yang
memuat jenis kegiatan, letak, koordinat dan luas areal restorasi
berada dalam Areal Kegiatan Eksplorasi, asal dan jenis bibit yang
ditanam, sarana prasarana, anggaran, pembuatan rambu - rambu
dan t ata waktu per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan
skala yang disesuaikan dengan luasan).
• Menguraikan jumlah personil dan kebutuhan anggaran per -
tahunnya untuk melakukan kegiatan restorasi.
• Menguraikan hasil yang diharapkan serta rencana kegiatan pasca
restorasi seperti penyulaman, pemeliharaan dan pemantauan.
- 405 -
V. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH
• Menguraikan rencana pengelolaan lingkungan antara lain pemantauan emisi
udara, kebisingan, udara ambien dan air permukaan dan sungai.
• Menguraikan rencana pengolahan dan pembuangan limbah (cair, padat,
beracun, dll) termasuk letak dan lokasi serta sarana prasarana yang
dibangun per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan skala yang
disesuaikan dengan luasan).
• Uraian rencana pengolahan dan pembuangan limbah harus sesuai dengan
persetujuan lingkungan.
VI. KEGIATAN PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN HUTAN
• Menguraikan rencana kegiatan perlindungan dan pengamanan kawasan di
dalam dan di sekitar areal kerja antara lain dari kegiatan pembalakan liar,
perburuan satwa liar, pemasangan jerat, perambahan, pemukiman dan
kebakaran hutan, serta pembuatan rambu - rambu peringatan (koordinasi
dengan UPT/UPTD/Dinas).
• Menguraikan struktur organisasi yang akan melaksanakan kegiatan
perlindungan dan pengamanan kawasan yang memuat jumlah personil, jenis
kegiatan, lokasi, sarana prasarana yang akan dibangun, anggaran, dan tata
waktu per tahun (selama 5 tahun).
VII. KEGIATAN KELOLA SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. Rencana Kegiatan Kelola Sosial
Menguraikan jenis kegiatan dalam rangka mitigasi dan penanganan konflik
sosial kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan panas bumi selama 5 tahun.
b. Rencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
• Menguraikan jenis kegiatan pemberdayaan masyarakat sekitar (daerah
penyangga) yang meliputi peningkatan kapasitas dan ekonomi
masyarakat sekitar serta peningkatan peran aktif masyarakat dalam
konservasi.
• Menguraikan informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di
sekitar areal kerja atau desa terdekat (daerah penyangga) yang akan
dilakukan pembinaan oleh pemegang PB - PJLPB, yang meliputi: nama
desa, jumlah penduduk, tingkat pendidikan, mata pencahar ian,
budaya, fasilitas umum dll.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat disinergikan dengan program
kegiatan yang dilakukan oleh UPT/UPTD/Dinas setempat.
• Menguraikan struktur organisasi yang akan menangani kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang memuat jumlah personil, jenis
kegiatan, kebutuhan anggaran, lokasi, dan tata waktu per tahun selama
5 tahun.
- 406 -
VIII. KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Menguraikan kegiatan pendukung lainnya (jenis, volume, lokasi, anggaran dll) .
LAMPIRAN
1. Peta dengan skala minimal 1:10.000 (untuk lampiran peta Areal Kegiatan
Eksplorasi) .
2. Peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan (untuk lampiran peta kegiatan
lainnya) .
3. Layout tata letak sarana dan prasarana, tapak sumur, sumur, jalur pemipaan, dll.
4. Desain Fisik Bangunan , Tapak sumur , Sumur , jalur pemipaan, dll .
5. Foto/ Dokumentasi .
6. Matriks Rencana Kegiatan dan Anggaran .
- 407 -
D. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS
BUMI (RP - PJLPB) TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN DI TAMAN NASIONAL/TAMAN
HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
I.1. Latar Belakang
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Profil Perusahaan
II. Kegiatan Usaha Pemanfaatan
II.1. Letak , Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
II.2. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksploitasi dan Pemanfaatan
II.3. Target Produksi
II.4. Strategi Pengembangan Usaha
II.5. Rencana Pemanfaatan Air
II.6. Jangka Waktu Pemanfaatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
III.1. Akses Jalan
III.2. Tapak Sumur, Sumur dan Sarana Prasarana Produksi Lainnya yang
Akan Dibangun
III.3. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung yang Akan Dibangun
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati ( dirinci per - tahun, koordinasi
dengan UPT) :
IV.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
IV.2. Penanaman Pohon Pengganti
IV.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi (jika ada areal kerja yang tidak
dipergunakan lagi)
- 408 -
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Areal Kerja yang Dikembalikan (hanya untuk tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan )
IX.1. Dasar Pengembalian
IX.2. Letak dan Luas Areal yang Dikembalikan
IX.3. Kondisi Areal yang Dikembalikan
IX.4. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi pada Areal yang Dikembalikan
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 409 -
Contoh Lembar Sampul RP - PJLPB
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA) ……
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJLPB …..: TAHUN....SD TAHUN.....
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 410 -
Contoh Lembar Pengesahan RP - PJLPB
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJLPB….: TAHUN....SD TAHUN.....
DI NILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Direktur …… Direktur/Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur Jenderal
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 411 -
PENJELASAN SUBSTANSI RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
1. Lembar Sampul
Memuat keterangan judul RP - PJLPB, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal, nama kota, bulan dan tahun pembuatan RP -
PJLPB.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RP - PJLPB, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja,
penyusun (pimpinan perusahaan), nama dan NIP penilai RP - PJLPB (Direktur
Teknis) serta nama dan NIP pengesah RP - PJLPB (Direktur Jenderal).
3. Kata Pengantar
Maksimal 1 halaman
4. Ringkasan Eksekutif
Merupakan ringkasan dari isi RP - PJLPB
5. Daftar Singkatan
Merupakan daftar dari singkatan yang ada pada RP - PJLPB
6. Daftar Isi
Merupakan daftar dari isi RP - PJLPB
7. Daftar Tabel
Merupakan daftar dari tabel - tabel yang ada pada RP - PJLPB
8. Daftar Gambar
Merupakan daftar dari gambar - gambar yang ada pada RP - PJLPB
9. Daftar Lampiran
Merupakan daftar dari lampiran yang ada pada RP - PJLPB
I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai prospek pengembangan panas
bumi pada Areal Kegiatan Usaha dan pengembangan panas bumi yang
akan dilaksanakan oleh pemegang PB - PJLPB Tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan pada areal kerjanya selama jangka waktu izin dan selama 5
(lima) tahun ke depan, serta ham batan atau kendala - kendala yang
kemungkinan dihadapi.
I.2. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud disusunnya RP - PJLPB, sedangkan tujuan adalah
tujuan disusunnya RP - PJLPB. Maksud dan tujuan harus sinergis dan tidak
bertentangan dengan visi dan misi serta tujuan pengelolaan TN, Tahura dan
TWA.
- 412 -
I.3. Profil Perusahaan
Memuat data:
a) Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila ada);
b) Alamat perusahaan yang jelas;
c) Bidang usaha yang dijalankan;
d) Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga - tenaga
inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain;
e) Jumlah investasi.
f) Jumlah tenaga kerja yang tersedia (perempuan dan laki - laki)
termasuk prosentase pelibatan masyarakat sekitar areal kerja.
II. KEGIATAN USAHA PEMANFAATAN
II.1. Letak, Luas dan Batas Usulan Areal Kegiatan Usaha
• Menguraikan lokasi/posisi usulan Areal Kegiatan Usaha pada
kawasan TN, Tahura dan TWA sesuai zona/ blok yang sudah
ditetapkan termasuk luas areal, batas areal, berada/masuk dalam
resort ........, letak geografis dan wilayah administratif pemerintahan
(melampirkan peta skala minimal 1:50.000).
• Menguraikan rencana luas areal yang akan dimanfaatkan (areal
efektif), melampirkan peta skala minimal 1:10.000 dan tergambarkan
rencana 1 tahunan untuk 5 tahun.
II.2. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksploitasi dan Pemanfaatan
Menguraikan jenis, tahapan dan tata waktu kegiatan eksploitasi dan
pemanfaatan dan menggambarkan rencana tahunan selama 5 tahun
periode RP - PJLPB, termasuk kegiatan operasional rutin yang dilakukan.
II.3. Target Produksi
Menguraikan target produksi uap dan listrik dan dirinci per tahun.
II.4. Strategi Pengembangan Usaha.
Merupakan strategi yang direncanakan oleh pemegang PB - PJLPB tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan untuk mencapai target selama jangka waktu
5 (lima) tahun ke depan, dengan tetap mengedepankan keberlanjutan
usaha dan kelestarian kawasan konservasi.
II.5. Rencana Pemanfaatan Air
Menguraikan jumlah kebutuhan air; pemenuhan kebutuhan air; nama,
lokasi dan debit sumber air; sarana dan prasarana pemanfaatan air.
II.6. Jangka Waktu Pemanfaatan.
Dicantumkan jangka waktu PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan.
Diinformasikan dokumen ini untuk jangka waktu lima tahun ke depan
(periode tahun... sd tahun..) dengan rincian kegiatan pada Bab selanjutnya.
- 413 -
III. KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
III.1. Akses Jalan
• Menguraikan akses jalan yang akan digunakan baik perbaikan jalan
eksisting maupun pembukaan akses jalan baru disertai keterangan
panjang dan lebar jalan dan dilampiri peta akses jalan.
• Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan akses jalan yang akan digunakan .
• Menguraikan pekerjaan cut and fill dalam pembangunan akses jalan
(jika ada)
• Penjelasan lainnya .
III.2. Tapak Sumur, Sumur dan Sarana Prasarana Produksi Lainnya yang Akan
Dibangun
• Menguraikan Jenis, jumlah , ukuran, luas, koordinat dan lokasi tapak
sumur, sumur, dan sarana prasarana produksi lainnya yang akan
dibangun per tahun selama 5 tahun.
• Untuk RP - PJLPB Lima Tahunan Kedua dan seterusnya dijelaskan
tapak sumur, sumur, dan sarana prasarana produksi lainnya pada
akhir periode RP - PJLPB sebelumnya.
• Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan yang akan digunakan.
• Menguraikan rencana pemeliharaan.
• Melampirkan gambar desain dan layout tapak sumur, sumur, dan
sarana prasarana produksi lainnya yang akan dibangun per tahun
selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala yang
disesuaikan dengan luasan.
III.3. Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Pendukung yang Akan Dibangun
• Menguraikan jenis, jumlah , ukuran, luas, koordinat dan lokasi sarana
prasarana pendukung yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun.
• Untuk RP - PJLPB Lima Tahunan Kedua dan seterusnya dijelaskan
jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana pendukung
pada akhir periode RP - PJLPB sebelumnya.
• Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
• Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
• Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan yang akan digunakan.
• Menguraikan rencana pemeliharaan sarana prasarana pendukung.
• Melampirkan gambar desain fisik bangunan sarana prasarana
pendukung.
• layout lokasi sarana prasarana pendukung.
- 414 -
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana 5 tahun (Tahun ke -
No Jenis Sarana Prasarana …) ∑
I II III IV V
I Akses Jalan
Jalan operasional
Lokasi (SKW/SPTN):
Luas (Ha)
Panjang (Km)
Lebar (m)
Jenis Perkerasan
I I Sarana Prasarana Produksi
a. Power Plant
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
b. Cooling Tower
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
c. Tapak Sumur …
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Jumlah Sumur produksi
(Unit)
- Jumlah Sumur injeksi
(Unit)
- Luas Tapak Sumur (Ha)
- Koordinat
d. Sumur …
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Jumlah Sumur produksi
(Unit)
- Jumlah Sumur injeksi
(Unit)
- Koordinat
e. Jalur Pemipaan
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Panjang: Km
f. dst....
- 415 -
Rencana 5 tahun (Tahun ke -
No Jenis Sarana Prasarana …) ∑
I II III IV V
II I Sarana Prasarana
Pendukung
III.4. Asrama
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Jumlah (Unit)
− Koordinat
III.5. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Jumlah (Unit)
− Koordinat
c. dst...
• Cantumkan perkiraan besaran nilai investasi atas semua
pembangunan infrastruktur yang dilakukan
IV. KEGIATAN KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
IV.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
• Untuk RP - PJLPB Lima Tahunan Pertama menjelaskan rona awal
antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi tumbuhan dan satwa
liar sebelum perizinan terbit (dilengkapi dengan dokumentasi).
• Untuk RP - PJLPB Lima Tahunan Kedua dan seterusnya menjelaskan
antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi tumbuhan dan satwa
liar pada akhir periode RP - PJLPB sebelumnya (dilengkapi dengan
dokumentasi).
• Menguraikan rencana pembinaan habitat dan populasi tumbuhan
dan satwa liar:
a) Jenis kegiatan, lokasi, tata waktu, personil dan anggaran per
tahun selama 5 tahun.
b) identifikasi jenis tumbuhan dan satwa, perhitungan kelimpahan
jenis dan pendugaan populasi satwa (seperti mamalia, reptil,
burung, primata, dan serangga), monitoring satwa, pelepasliaran
satwa liar asli;
c) Pengendalian jenis flora dan fauna invasive; dan
d) Jenis kegiatan lainnya.
- 416 -
• Untuk penebangan pohon akibat dari pengembangan kegiatan jasa
lingkungan panas bumi, maka:
a) Sebelum melakukan penebangan pemegang PB - PJLPB tahap
Eksploitasi dan Pemanfaatan berkoordinasi dengan UPT/UPTD;
b) Pada saat melakukan penebangan pohon disaksikan oleh
UPT/UPTD, kemudian dibuat Berita Acara Serah Terima pohon
yang ditebang antara pemegang PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan dengan UPT/UPTD. BAP tersebut sebagai dasar
pemegang PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan untuk
melakukan penggan tian atas jumlah pohon yang ditebang, dan
jenis dan lokasi penanaman pohon pengganti ditentukan oleh
UPT/UPTD dan berada di luar Areal Kegiatan Usaha.
c) Penanaman pohon pengganti dilakukan melalui koordinasi
antara pemegang PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan
dengan UPT/UPTD sesuai ketentuan yang berlaku. Kerjasama
tersebut meliputi luas, lokasi, titik koordinat, pembibitan,
penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun dan/ atau selama
jangka waktu izin), serta monitoring dan evaluasi.
IV.2. Penanaman Pohon Pengganti
• Menguraikan rencana penanaman pohon pengganti antara lain
jumlah dan jenis bibit yang akan ditanam, lokasi, titik koordinat, cara
pengadaan bibit, penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun
dan/atau selama jangka waktu izin), rencana monitoring dan evaluasi
serta anggaran yang dialokasikan.
• Penanaman pohon pengganti dilakukan melalui koordinasi antara
pemegang PB - PJLPB dengan UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan.
Koordinasi tersebut meliputi luas, lokasi, titik koordinat, pembibitan,
penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun dan/ atau selama jangka
waktu izin), serta monitoring dan evaluasi.
• Penanaman pohon pengganti dilakukan sebagai pengganti pohon yang
ditebang dalam kegiatan PB - PJLPB. Penebangan pohon berlaku
ketentuan:
a) setiap 1 batang pohon yang ditebang harus menanam 100 bibit
pohon jenis lokal/endemic;
b) Sebelum melakukan penebangan pemegang PB - PJLPB
berkoordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas setempat sesuai
kewenangan;
c) Pada saat melakukan penebangan pohon disaksikan oleh
UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan, kemudian dibuat Berita
Acara Serah Terima pohon yang ditebang antara pemegang PB -
PJLPB dengan UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan. BAP
- 417 -
tersebut sebagai dasar pemegang PB - PJLPB untuk melakukan
penggantian atas jumlah pohon yang ditebang, dan jenis dan
lokasi penanaman pohon pengganti ditentukan oleh
UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan dan berada di luar Areal
Kegiatan Usaha.
IV.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
• Menguraikan kondisi asli (rona awal) Areal Kegiatan Usaha yang
dimanfaatkan meliputi kondisi vegetasi (dominansi jenis, struktur dan
komposisi jenis, serta kelimpahan jenis dalam kondisi aslinya).
• Mencantumkan data untuk kegiatan restorasi dan pasca restorasi
mulai dari tahap pembibitan, penanaman, pemeliharaan dan
pengkayaan dan monitoring serta evaluasi yang dirinci per tahun
selama 5 tahun.
• Menguraikan sistem manajemen kegiatan rencana restorasi yang
memuat jenis kegiatan, letak dan luas lokasi restorasi berada dalam
Areal Kegiatan Usaha, asal dan jenis bibit yang ditanam, sarana
prasarana, anggaran, pembuatan rambu - rambu dan tata waktu per
t ahun selama 5 tahun.
• Menguraikan jumlah personil, kebutuhan anggaran per - tahunnya
untuk melakukan kegiatan restorasi.
• Menguraikan hasil yang diharapkan serta rencana kegiatan pasca
restorasi seperti penyulaman, pemeliharaan dan pemantauan.
• Pelaksanaan kegiatan konservasi keanekaragaman hayati harus
menggunakan tenaga ahli di bidang konservasi dan berkoordinasi
dengan UPT/UPTD.
• Untuk pengembangan kegiatan jasa lingkungan panas bumi pada
lokasi yang baru wajib melakukan kajian biofisik pada areal kerja dan
ekosistem sekitarnya dan hasilnya merupakan dokumen yang tidak
terpisahkan dalam pengesahan RP - PJLPB. Kajian biofisik mencakup
tentang:
a. Flora dan fauna;
b. Kondisi tanah dan geologi;
c. Tata air dan kualitas air;
d. Data iklim;
e. Data sosial ekonomi (data pendukung);
f. Data pendukung lainnya.
- 418 -
V. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH
• M enguraikan rencana pengelolaan lingkungan antara lain pemantauan emisi,
kebisingan, udara ambien dan air permukaan serta sungai.
• Menguraikan rencana pengolahan dan pembuangan limbah (cair, padat,
beracun, dll) termasuk letak dan lokasi serta sarana prasarana yang dibangun
per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan skala yang disesuaikan
dengan luasan).
• Uraian rencana pengolahan dan pembuangan limbah harus sesuai dengan
persetujuan lingkungan.
VI. KEGIATAN PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN HUTAN
• Menguraikan rencana kegiatan perlindungan dan pengamanan kawasan di
dalam dan di sekitar areal kegiatan usaha antara lain dari kegiatan
pembalakan liar, perburuan satwa liar, pemasangan jerat, perambahan,
pemukiman dan kebakaran hutan, serta pembuatan ramb u - rambu
peringatan (koordinasi dengan UPT/UPTD).
• Menguraikan struktur organisasi yang akan melaksanakan kegiatan
perlindungan dan pengamanan kawasan yang memuat jumlah personil, jenis
kegiatan, lokasi, sarana prasarana yang akan dibangun, anggaran, dan tata
waktu per tahun (selama 5 tahun).
VII. KEGIATAN KELOLA SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. Rencana Kegiatan Kelola Sosial
Menguraikan jenis kegiatan dalam rangka mitigasi dan penanganan konflik
sosial kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan panas bumi per tahun selama 5
tahun.
b. Rencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
• Menguraikan jenis kegiatan pemberdayaan masyarakat sekitar (daerah
penyangga) yang meliputi peningkatan kapasitas dan ekonomi
masyarakat sekitar serta peningkatan peran aktif masyarakat dalam
konservasi.
• Menguraikan informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di
sekitar areal kerja atau desa terdekat (daerah penyangga) yang akan
dilakukan pembinaan oleh pemegang PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan
Pemanfaatan, yang meliputi: nama desa, jumlah penduduk, tingkat
pendidikan, mata pencaharian, budaya, fasilit as umum dll.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat disinergikan dengan program
kegiatan yang dilakukan oleh UPT/UPTD setempat.
• Menguraikan struktur organisasi yang akan menangani kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang memuat jumlah personil, jenis
- 419 -
kegiatan, kebutuhan anggaran, lokasi, dan tata waktu per tahun selama
5 tahun.
VIII. KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Kegiatan - kegiatan lainnya yang belum termuat dalam Bab sebelumnya.
IX. AREAL KERJA YANG DIKEMBALIKAN
a. Dasar Pengembalian
Menguraikan dasar pertimbangan pengembalian areal yang dikembalikan
secara rinci.
b. Letak, Luas dan Kondisi Areal yang Dikembalikan
• Menguraikan luas dan letak lokasi areal kerja yang dikembalikan pada saat
PB - PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan berakhir serta posisi lokasi
kegiatan (koordinat dan ukuran).
• Menguraikan kondisi lokasi areal kerja yang dikembalikan pada saat PB -
PJLPB tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan berakhir yang meliputi:
penutupan vegetasi, jenis vegetasi dominan, fauna endemik, ketinggian,
kelerangan topografi dan hasil observasi lapangan l ainnya.
• Melampirkan peta dengan dengan skala yang disesuaikan dengan luasan
yang diketahui oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas setempat.
LAMPIRAN
1. Peta dengan skala minimal 1:10.000 (untuk lampiran peta Areal Kegiatan Usaha)
2. Peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan (untuk lampiran peta kegiatan
lainnya)
3. Layout tata letak sarana dan prasarana, tapak sumur, sumur, jalur pemipaan, dll.
4. Desain Fisik Bangunan , Tapak sumu r, Sumur , jalur pemipaan, dll
5. Matrik Rencana Kegiatan dan Anggaran
6. Foto/Dokumentasi
- 420 -
E. FORMAT RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS BUMI
1) RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP
EKSPLORASI DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
I.1. Latar Belakang
I.2. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Eksplorasi
II.1. Letak , Luas dan Batas AKE
II.2. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksplorasi
II.3. Rencana Pemanfaatan Air
II.4. Jangka Waktu RKT - PJLPB Tahap Eksplorasi
III. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
III.1. Realisasi Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun Sebelumnya
(untuk RKT Tahun kedua dst.)
III.1.1. Tapak Sumur, Sumur, dan Sarana Prasarana Eksplorasi Lainnya
yang dibangun pada Tahun sebelumnya
III.1.2. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung yang dibangun
pada Tahun sebelumnya
III.1.3. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana yang telah Dibangun secara
Keseluruhan
III.2. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
III.2.1. Tapak Sumur, Sumur, dan Sarana Prasarana Eksplorasi Lainnya
yang Akan Dibangun
III.2.2. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung yang Akan
Dibangun
- 421 -
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana 1 tahun
No Jenis Sarana Prasarana (Triwulan ke - ..) Jumlah
I II III IV
1. Sarana Prasarana Eksplorasi
a. Tapak Sumur …
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Koordinat
- Jumlah Sumur Slim Hole(Unit)
- Jumlah Sumur Standar/
Eksplorasi (Unit)
- Luas Tapak Sumur (Ha)
- Koordinat
b. Sumur …
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Koordinat
- Jumlah Sumur Slim Hole(Unit)
- Jumlah Sumur Standar/
Eksplorasi (Unit)
- Koordinat
c. Jalur Pemipaan
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Panjang: Km
d. dst....
2. Sarana Prasarana Pendukung
a. Gudang
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Jumlah (Unit)
- Koordinat
b. Jalan operasional
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Panjang (Km)
c. dst...
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.1. Realisasi Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
IV.1.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
IV.1.2. Penanaman Pohon Pengganti
IV.1.3. Renca na Restorasi dan Pasca Restorasi
- 422 -
IV.2. Rencana Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.2.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
IV.2.2. Rencana Kegiatan Penanaman Pohon Pengganti
IV.2.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
V.1. Realisasi Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
Tahun Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
V.2. Rencana Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VI.1. Realisasi Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
VI.2. Rencana Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VII.1. Realisasi Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun Sebelumnya
(untuk RKT Tahun kedua dst.)
VII.2. Rencana Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
VIII.1. Realisasi Kegiatan Pendukung Lainnya Tahun Sebelumnya (untuk RKT
Tahun kedua dst.)
VIII.2. Rencana Kegiatan Pendukung Lainnya
Lampiran
- 423 -
Contoh Lembar Sampul RKT - PJLPB Tahap Eksplorasi
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …… PERIODE ……..
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 424 -
Contoh Lembar Pengesahan RKT - PJLPB Tahap Eksplorasi
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLORASI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Kepala UPT/UPTD/Dinas Direktur/Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 425 -
2) FORMAT RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS BUMI TAHAP EKSPLOITASI DAN
PEMANFAATAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS
BUMI TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN DI TAMAN
NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
I.1. Latar Belakang
I.2. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Usaha Pemanfaatan
II.1. Letak , Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
II.2. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksploitasi dan
Pemanfaatan
II.3. Target Produksi (menguraikan target produksi uap dan listrik pada
tahun RKT)
II.4. Strategi Pengembangan Usaha
II.5. Rencana Pemanfaatan Air
II.6. Jangka Waktu RKT - PJLPB Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
III.1. Realisasi Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
III.2. Tapak Sumur, Sumur, dan Sarana Prasarana Produksi Lainnya yang
Dibangun
III.2.1. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung yang
Dibangun
III.3. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
III.3.1. Tapak Sumur, Sumur, dan Sarana Prasarana Produksi
Lainnya yang Akan Dibangun
III.3.2. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana Pendukung yang Akan
Dibangun
- 426 -
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana
Rencana 1 tahun
No Jenis Sarana Prasarana (Triwulan ke - ..) Jumlah
I II III IV
I Sarana Prasarana Produksi
a. Power Plant
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
b. Cooling Tower
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
c. Tapak Sumur …
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Jumlah Sumur produksi
(Unit)
- Jumlah Sumur injeksi
(Unit)
- Luas Tapak Sumur (Ha)
- Koordinat
d. Sumur …
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Jumlah Sumur produksi
(Unit)
- Jumlah Sumur injeksi
(Unit)
- Koordinat
e. Jalur Pemipaan
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Panjang: Km
f. dst....
II Sarana Prasarana Pendukung
a. Bangunan kantor
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Jumlah (Unit)
− Koordinat
b. Jalan operasional
- 427 -
Rencana 1 tahun
No Jenis Sarana Prasarana (Triwulan ke - ..) Jumlah
I II III IV
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
c. dst...
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.1. Realisasi Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
IV.1.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
IV.1.2. Penanaman Pohon Pengganti
IV.1.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
IV.2. Rencana Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.2.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
IV.2.2. Rencana Penanaman Pohon Pengganti
IV.2.3. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
V.1. Realisasi Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan
Limbah Tahun Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
V.2. Rencana Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VI.1. Realisasi Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
VI.2. Rencana Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VII.1. Realisasi Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
VII.2. Rencana Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
VIII.1. Realisasi Kegiatan Pendukung Lainnya Tahun Sebelumnya (untuk
RKT Tahun kedua dst.)
VIII.2. Rencana Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Areal Kerja yang Dikembalikan :
IX.1. Dasar Pengembalian
IX.2. Letak dan Luas Areal (lampirkan dengan skala yang disesuaikan
dengan luasan).
IX.3. Kondisi Areal yang Dikembalikan
Lampiran
- 428 -
Contoh Lembar Sampul RKT - PJLPB Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 429 -
Contoh Lembar Pengesahan RKT - PJLPB Tahap Eksploitasi dan Pemanfaatan
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Pada : Pada :
Tanggal Tanggal
Kepala Balai Direktur/Pimpinan
......... Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 430 -
F. FORMAT LAPORAN SEMESTER I DAN LAPORAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
1) LAPORAN SEMESTER I
LAPORAN SEMESTER I TAHUN…
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLORASI/EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN*)
ATAS NAMA …
PADA ZONA/BLOK PEMANFAATAN TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
.............................. (sebutkan nama kawasannya)
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*)
SELUAS …. HA, KABUPATEN…., PROVINSI ……
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang IPJLPB/PB - PJLPB
Memuat data:
• Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
• Alamat perusahaan yang jelas;
• Bidang usaha yang dijalankan;
• Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha
Menguraikan lokasi/posisi AKE/AKU pada kawasan TN, Tahura dan
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ........SPTN/SKW……..Bidang
PTN Wilayah/ Bidang KSDA Wilayah………, letak geografis dan wilaya h
administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
c. Sarana Prasarana pada tahap eksplorasi/ Sarana Prasarana Produksi
dan Penunjang pada tahap eksploitasi dan pemanfaatan
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas , koordinat dan lokasi sarana
prasarana pada tahap eksplorasi/ Sarana Produksi dan Penunjang
pada tahap eksploitasi dan pemanfaatan yang telah dibangun pada dan
di luar AKE/AKU s.d. akhir tahun sebelumnya disertai gambar desain
fisik bangunan, dokumentasi dan denah/layout lokasi sarana
prasarana.
- 431 -
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas , koordinat dan lokasi sarana
prasarana pada tahap eksplorasi/ Sarana Produksi dan Penunjang
pada tahap eksploitasi dan pemanfaatan yang telah dibangun pada dan
di luar AKE/AKU s.d. semester I tahun berjalan disertai gambar desain
fisik bangunan, dokumentasi, dan den ah/layout lokasi sarana
prasarana.
e. Data Investasi pada Areal IPJLPB/PB - PJLPB meliputi: 1) total investasi
s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan investasi s.d.
semester I tahun berjalan), disertai penjelasan terkait.
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Semester I Tahun….
pada area IPJLPB/PB - PJLPB
Total Investasi Penambahan Investasi Semester
Akhir Tahun I Tahun Berjalan (USD atau Rp) Total Investasi
Sebelumnya s.d. Semester I
No. Ket.
(USD atau Rp) Jan - Maret April - Juni Tahun Berjalan
Tahun Berjalan Tahun (USD atau Rp)
Berjalan
1
.
2
.
f. Pegawai dan Tenaga Kerja (meliputi: 1) jumlah pegawai tetap, 2) jumlah
pegawai tidak tetap, dan 3) data tenaga ahli bidang konservasi
(dilengkapi dokumen pendukung), dilengkapi penjelasan terkait.
Tabel. Pegawai dan Tenaga Kerja yang Terlibat dalam IPJLPB/PB - PJLPB
No. Uraian Jumlah Asal Pegawai/Tenaga Ahli
(orang)
Masyarakat Lokal WNI WNA
1. Pegawai
Tetap
2. Pegawai
tidak tetap
3. Tenaga Ahli
Bidang
Konservasi
- 432 -
g. Informasi Kegiatan Eksplorasi/ Eksploitasi dan Pemanfaatan yang
dilakukan
h. Hasil Kegiatan Eksplorasi/Eksploitasi dan Pemanfaatan
Untuk kegiatan tahap eksploitasi dan pemanfaatan juga agar
diinformasikan data produksi Listrik pada areal IPJLPB/PB - PJLPB
meliputi: 1) total produksi Listrik s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2)
produksi listrik semester 1 tahun berjalan), disertai penjela san terkait.
Tabel. Data Produksi Listrik
Penambahan Produksi Listrik Total
Total
(Kwh) pada Semester I Produksi
Produksi
Tahun Berjalan Listrik
Listrik s.d.
No. Uraian (Kwh) s.d.
Akhir Tahun
Jan - Maret April - Juni Semester I
Sebelumnya
Tahun Berjalan Tahun Berjalan Tahun
(Kwh)
Berjalan
1
.
2
.
i. Keselamatan , Kesehatan Kerja, dan Lindungan Lingkungan (K3LL)
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Penanaman dan Pemeliharaan Pohon Pengganti (jika terdapat
penebangan pohon), disertai penjelasan, dokumentasi, dan salinan
dokumen berita acara terkait.
s
Tabel. Penanaman dan Pemeliharaan Pohon
No. Penanaman Pohon Pengganti Pemeliharaan Pohon
Penebangan pohon pada AKE/AKU Pengganti
Tujuan Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Perse
(Ha) Poho (batang (Ha) Poho (batang pemelih ntasi
n ) n ) aran Tumb
uh
1
.
2
.
b. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
c. Restorasi Ekosistem
V. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
- 433 -
VII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat (termasuk data
desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam kegiatan tersebut),
disertai penjelasan, dan dokumentasi terkait.
Tabel. Data Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
No. Nama Tanggal Lokasi Masyarakat yang Output
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Dilibatkan Kegiatan
Asal Desa Jumlah
(orang)
1
.
2
.
Lampiran (Peta, Layout, Desain fisik, dokumentasi, dll.)
- 434 -
2) FORMAT LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS BUMI
TAHAP EKSPLORASI/EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN*)
TAHUN ….
ATAS NAMA ….
DI PADA ZONA/BLOK PEMANFAATAN TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*) ..... (sebutkan nama kawasannya)
SELUAS……. HA KABUPATEN……. PROPINSI…..
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang IPJLPB/PB - PJLPB
Memuat data:
• Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
• Alamat perusahaan yang jelas;
• Bidang usaha yang dijalankan;
• Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Kegiatan Eksplorasi /Areal Kegiatan Usaha
Menguraikan lokasi/posisi AKE/AKU pada kawasan TN, Tahura dan
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ........SPTN/SKW……..Bidang
PTN Wilayah/ Bidang KSDA Wilayah………, letak geografis dan wilaya h
administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
c. Sarana Prasarana pada tahap eksplorasi/ Sarana Prasarana Produksi
dan Penunjang pada tahap eksploitasi dan pemanfaatan
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas , koordinat dan lokasi sarana
prasarana pada tahap eksplorasi/ Sarana Produksi dan Penunjang
pada tahap eksploitasi dan pemanfaatan yang telah dibangun pada dan
di luar AKE/AKU s.d. akhir tahun sebelumnya disertai gambar desain
fisik bangunan, dokumentasi dan denah/la yout lokasi sarana
prasarana.
- 435 -
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas , koordinat dan lokasi sarana
prasarana pada tahap eksplorasi/ Sarana Produksi dan Penunjang
pada tahap eksploitasi dan pemanfaatan yang telah dibangun pada dan
di luar AKE/AKU s.d. akhir tahun berjalan disertai gambar desain fisik
bangunan,dokumentasi dan denah/layo ut lokasi sarana prasarana.
e. Data Investasi pada Areal IPJLPB/PB - PJLPB meliputi: 1) total investasi
s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan investasi s.d. akhir
tahun berjalan, disertai penjelasan terkait.
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Tahun…. pada area
IPJLPB/PB - PJLPB
Total Investasi Penambahan Investasi Tahun
Akhir Tahun Berjalan (USD atau Rp) Total Investasi
Sebelumnya s.d. Akhir
No. Ket.
(USD atau Rp) Jan - Juni Juni - Des Tahun Berjalan
Tahun Berjalan Tahun (USD atau Rp)
Berjalan
1
.
2
.
f. Pegawai dan Tenaga Kerja meliputi: 1) jumlah pegawai tetap , 2) jumlah
pegawai tidak tetap, dan 3) data tenaga ahli bidang konservasi
(dilengkapi dokumen pendukung), disertai penjelasan terkait.
Tabel. Tenaga Kerja yang Terlibat dalam IPJLPB/PB - PJLPB Tahun ….
Asal Pegawai/Tenaga Ahli
No. Uraian Jumlah (orang)
Masyarakat
WNI WNA
Lokal
Pegawai
1
Tetap
Pegawai
2
tidak tetap
Tenaga Ahli
3 Bidang
Konservasi
g. Informasi Kegiatan Eksplorasi/ Eksploitasi dan Pemanfaatan yang
dilakukan
h. Hasil Eksplorasi/ Eksploitasi dan Pemanfaatan
Untuk kegiatan tahap eksploitasi dan pemanfaatan juga agar
diinformasikan data produksi Listrik pada areal IPJLPB/PB - PJLPB
- 436 -
meliputi: 1) total produksi Listrik s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2)
produksi listrik s.d. akhir tahun berjalan), disertai penjelasan terkait.
Tabel. Data Produksi Listrik Tahun …..
Penambahan Produksi Total
Total
Listrik (Kwh) Produksi
Produksi
Listrik s.d.
Listrik s.d.
Tahun Berjalan
Akhir
No. Uraian Akhir
Jan - Juni Juli - Des Tahun
Tahun
Berjalan
Sebelumnya
Tahun Tahun
(Kwh)
Berjalan Berjalan
i. Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lindungan Lingkungan (K3LL)
IV. Realisasi Pembayaran Iuran dan Pungutan PB - PJLPB tahun berjalan
V. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Penanaman dan Pemeliharaan Pohon Pengganti (jika terdapat
penebangan pohon), disertai penjelasan, dokumentasi, dan salinan
dokumen berita acara terkait.
Tabel. Riwayat Penebangan Pohon dan Penanaman Pohon Pengganti
No. Penebangan pohon pada Pemeliharaan Pohon
Penanaman Pohon Pengganti
AKE/AKU Pengganti
Tuj Wa Lo Jeni Juml Wa Lok Lua Jenis Juml Waktu Persenta
uan ktu ka s ah ktu asi s Poho ah pemeliha si
si Poho (bata (Ha) n (bata ran Tumbuh
n ng) ng)
1
.
2
.
b. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
c. Restorasi Ekosistem
VI. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VII. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VIII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat (termasuk data
desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam kegiatan tersebut),
disertai penjelasan, dan dokumentasi terkait
- 437 -
Tabel. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
No. Nama Tanggal Lokasi Masyarakat yang Output
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Dilibatkan Kegiatan
Asal Jumlah
Desa (orang)
1
.
2
.
IX. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan
b. Tindak Lanjut
Lampiran (Peta, Layout, Desain fisik, dokumentasi, dll. )
- 438 -
G. KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PEMEGANG PB - PJLPB
1) KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PEMEGANG PB - PJLPB
TAHAP EKSPLORASI
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
I Persyaratan Umum 20
1. Pembangunan sarana
prasarana
berdasarkan
2,22 4
dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
a. Pembangunan
sarana prasarana
dilaksanakan
4 2,22
sesuai dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
b. Pembangunan
sarana prasarana
tidak
dilaksanakan
sesuai dokumen
perencanaan yang 0 0
telah disahkan
dan tidak melalui
mekanisme
permohonan
Addendum
2. Pembangunan sarana
prasarana harus
memenuhi ketentuan
peraturan
2,22 4
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
- 439 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
a. Pembangunan
sarana
prasarana pada
seluruh tahapan
kegiatan
memenuhi
4 2,22
ketentuan
peraturan
perundangan
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
b. Pembangunan
sarana
prasarana
memenuhi
ketentuan
peraturan
perundangan 2 1,11
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
hanya pada
hanya sebagian
tahapan kegiatan
c. Pembangunan
sarana
prasarana tidak
memenuhi
ketentuan
0 0
peraturan
perundangan
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
- 440 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
Pengelolaan
lingkungan dan
pengelolaan limbah
sesuai dengan
3. dokumen 2,22 4
perencanaan yang
telah disahkan dan
dokumen persetujuan
lingkungan
a. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
dilaksanakan
seluruhnya
sesuai dokumen
4 2,22
perencanaan
yang telah
disahkan dan
dokumen
persetujuan
lingkungan
b. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
2 1,11
dilaksanakan
pada sebagian
tahapan kegiatan
c. Pengelolaan
lingkungan dan
0 0
limbah tidak
dilaksanakan
4. Penanaman pohon
pengganti dengan
2,22 4
perbandingan 1: 100,
jika terdapat
- 441 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
penebangan yang
tidak terhindarkan
a. Pemegang PB -
PJLPB telah
melakukan
penanaman
pohon pengganti
(100%) atau tidak 4 2,22
ada penanaman
pohon pengganti
karena tidak ada
penebangan
pohon
b. Pemegang PB -
PJLPB
melakukan
penanaman
2 1,11
pohon pengganti
sejumlah 75% s.d
99% dari jumlah
yang ditentukan
c. Pemegang PB -
PJLPB
melakukan
penanaman
0 0
pohon pengganti
< 75% dari
jumlah yang
ditentukan.
5. Pemeliharaan pohon
pengganti sampai
umur 5 (lima) tahun 2,22 4
dan/atau akhir
Perizinan Berusaha
a. prosentase 4 2,22
- 442 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
tumbuh pohon
pengganti 80 -
100% atau tidak
ada
pemeliharaan
pohon pengganti
karena tidak ada
penebangan
pohon
b. prosentase
tumbuh pohon
2 1,11
pengganti 50 -
79%.
c. prosentase
tumbuh pohon 0 0
pengganti <50%.
Restorasi pada areal
6. yang sudah tidak 2,22 4
dipergunakan
a. tingkat
keberhasilan 4 2,22
restorasi > 80%
b. tingkat
keberhasilan 2 1,11
restorasi 50 - 80%
c. tingkat
keberhasilan 0 0
restorasi < 50%
Pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi
dalam kegiatan 2,22 4
7. konservasi kehati dan
restorasi kawasan
a. Terdapat
4 2,22
pelibatan tenaga
- 443 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
ahli bidang
konservasi pada
seluruh kegiatan
konservasi kehati
dan restorasi
kawasan
b. Pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi hanya
pada sebagian
2 1,11
kegiatan
konservasi kehati
dan restorasi
kawasan
c. Tidak terdapat
pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi dalam
0 0
kegiatan
konservasi kehati
dan restorasi
kawasan
Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan
2,22 4
konservasi
keanekaragaman
hayati dan ekosistem
8. a. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan 4 2,22
konservasi
keanekaragaman
hayati dan
- 444 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
ekosistem
dengan capaian ≥
98% dari RKT
b. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan
konservasi
keanekaragaman 2 1,11
hayati dan
ekosistem
dengan capaian
60% - <98% dari
RKT
c. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan
konservasi
0 0
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem
dengan capaian
<60% dari RKT
9. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan 2,22 4
perlindungan dan
pengamanan hutan
a. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
4 2,22
kegiatan
perlindungan
dan pengamanan
- 445 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
hutan dengan
capaian ≥98%
dari RKT
b. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan
perlindungan 2 1,11
dan pengamanan
hutan dengan
capaian 60% -
<98% dari RKT
c. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan
perlindungan 0 0
dan pengamanan
hutan dengan
capaian <60%
dari RKT
II. Persyaratan Khusus 25
1. Ketertiban dan
ketaatan pelaku 25 4
usaha
a. Tidak pernah
mendapat surat
peringatan dalam 4 25
5 (lima) tahun
terakhir
b. Pernah mendapat
surat peringatan
0 0
dalam 5 (lima)
tahun terakhir
- 446 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
III. Sarana Usaha 15
Akses jalan eksplorasi
memenuhi ketentuan:
mengurangi
seminimal mungkin
gangguan pada
wilayah jelajah satwa
liar, mengurangi
1. seminimal mungkin 2,14 4
gangguan fungsi
hidroologi,
mengurangi
seminimal mungkin
gangguan terhadap
kegiatan pengelolaan
hutan
a Akses jalan
eksplorasi tidak
menyebabkan
gangguan
terhadap wilayah 4 2,14
jelajah satwa liar,
fungsi hidroologi
dan kegiatan
pengelolaan hutan
b Akses jalan
eksplorasi
menyebabkan
gangguan
terhadap sebagian 2 1,07
aspek dari wilayah
jelajah satwa liar,
fungsi hidroologi
atau kegiatan
- 447 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
pengelolaan hutan
c. Akses jalan
eksplorasi
menyebabkan
gangguan
terhadap wilayah 0 0
jelajah satwa liar,
fungsi hidroologi
dan kegiatan
pengelolaan hutan
Rambu peringatan,
larangan, himbauan,
dan informasi terkait
2. keanekaragaman 2,14 4
hayati dan ekosistem
terlihat jelas dan
mudah terbaca
a Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
4 2,14
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem yang
terlihat jelas dan
mudah terbaca
b Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
2 1,07
informasi terkait
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem namun
- 448 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
tidak terlihat jelas
dan sulit terbaca
c Tidak tersedia
rambu peringatan,
larangan,
himbauan, dan
0 0
informasi terkait
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem
Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
menutup atau
menghilangkan jalur
lintas tradisional
3. 2,14 4
masyarakat, kecuali
atas persetujuan
masyarakat dengan
membuat jalur
pengganti
a. Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak
menutup dan
tidak 4 2,14
menghilangkan
jalur lintas
tradisional
masyarakat
b. Pembangunan
sarana dan
prasarana
2 1,07
menutup
dan/atau
menghilangkan
- 449 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
jalur lintas
tradisional
masyarakat,
dengan membuat
jalur pengganti
namun tidak ada
persetujuan
masyarakat
c. Pembangunan
sarana dan
prasarana
menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
0 0
tradisional
masyarakat, serta
tidak ada
persetujuan
masyarakat dan
tidak membuat
jalur pengganti
Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
4. 2,14 4
memotong jalur lintas
satwa liar
a. Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak 4 2,14
memotong jalur
lintas satwa liar
b. Pembangunan
sarana dan
2 1,07
prasarana
memotong jalur
- 450 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
lintas satwa liar
namun terdapat
upaya mitigasi
dengan
tersedianya
koridor satwa liar
c. Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar
0 0
serta tidak
dilakukan upaya
mitigasi dengan
pembangunan
koridor satwa liar
Pipa dibangun di atas
permukaan tanah
dengan ketinggian
5. 2,14 4
yang tidak
mengganggu lalu
lintas satwa
a. Semua pipa
dibangun di atas
permukaan tanah
dengan ketinggian 4 2,14
yang tidak
mengganggu lalu
lintas satwa
b. Sebagian pipa
dibangun di atas
permukaan tanah
2 1,07
dengan ketinggian
yang mengganggu
lalu lintas satwa
- 451 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
c. Semua pipa
dibangun di atas
permukaan tanah
0 0
dengan ketinggian
yang mengganggu
lalu lintas satwa
Bangunan sarana dan
fasilitas produksi
6. serta sarana 2,14 4
penunjang harus
memperhatikan:
- kaidah konservasi;
sistem sanitasi
yang memenuhi
- standar kesehatan
dan kelestarian
lingkungan;
efisien dalam
- penggunaan lahan
dan hemat energi;
memiliki teknologi
pengolahan dan
-
pembuangan
limbah; dan
konstruksi yang
memenuhi
persyaratan bagi
-
kenyamanan,
keamanan, dan
keselamatan.
a. Semua bangunan
sarana dan
fasilitas produksi 4 2,14
serta sarana
penunjang
- 452 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
b. Sebagian
bangunan sarana
dan fasilitas
produksi serta
sarana penunjang
2 1,07
tidak
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana pada
poin di atas
c. Semua bangunan
sarana dan
fasilitas produksi
serta sarana
penunjang tidak 0 0
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
Pembangunan sarana
dan fasilitas produksi
pemanfaatan jasa
lingkungan panas
bumi apabila terdapat
hal yang tidak bisa
7. 2,14 4
dihindari dan terjadi
penebangan pohon
maka terhadap pohon
yang ditebang tidak
diperbolehkan untuk
dimanfaatkan, dan
- 453 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
untuk selanjutnya
diserahkan kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota sesuai
dengan
kewenangannya
dengan Berita Acara
Serah Terima.
a. Terdapat Berita
Acara Serah
Terima dari
Pemegang PB -
PJLPB kepada
Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten 4 2,14
atau Kota dalam
hal terhadap
pohon yang
ditebang, serta
Pemegang PB -
PJLPB tidak
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
b. Terdapat Berita
2 1,07
Acara Serah
- 454 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
Terima dari
Pemegang PB -
PJLPB kepada
Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam
hal terhadap
pohon yang
ditebang, namun
Pemegang PB -
PJLPB melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
c. Tidak terdapat
Berita Acara Serah
Terima dari
Pemegang PB -
PJLPB kepada
Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala 0 0
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam
hal terhadap
pohon yang
ditebang
IV. Organisasi dan SDM 5
- 455 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
Memiliki divisi/
bagian yang
membidangi
1. 2,5 4
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
a. Memiliki divisi/
bagian yang
membidangi
4 2,5
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
b. Tidak memiliki
divisi/ bagian
yang membidangi
0 0
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
2. konservasi sumber 2,5 4
daya alam
dan ekosistem
a. Memiliki SDM dan
tenaga ahli di
bidang konservasi 4 2,5
sumber daya alam
dan ekosistem
b. Tidak memiliki
SDM dan tenaga
ahli di bidang
0 0
konservasi sumber
daya alam
dan ekosistem
- 456 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
Standar Produk
V. Barang dan/atau 5
Jasa
1. Hasil studi kelayakan
dan laporan hasil
eksplorasi, terdiri
atas:
1) Lokasi dan
jumlah sumur
produksi dan
sumur reinjeksi;
2) Rancangan
sumur produksi
dan sumur
reinjeksi;
3) Rancangan
Fasilitas produksi
uap;
4) Rancangan pipa
5 4
penyalur
produksi (uap)
dan reinjeksi (air
kondensat dan air
brine);
5) Rancangan
Jaringan
pendistribusian
dari listrik yang
dihasilkan;
6) Rancangan
Fasilitas
pembangkit
listrik;
7) Rencana jangka
pendek (tahunan)
- 457 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
dan rencana
jangka panjang
pemanfaatan jasa
lingkungan Panas
Bumi;
8) Rencana kegiatan
pemberdayaan
dan
pengembangan
masyarakat;
9) Rencana kegiatan
pengamanan dan
perlindungan
lingkungan atau
kawasan;
10) Upaya konservasi
baik terhadap
kawasan maupun
tumbuhan dan
satwa;
11) Rencana restorasi
dan rencana
pasca
pemanfaatan
panas bumi; dan
12) Laporan kegiatan
restorasi pada
tahap eksplorasi.
a. Hasil studi
kelayakan dan
laporan hasil
4 5
eksplorasi
memenuhi poin -
poin di atas
b. Hasil studi 0 0
- 458 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
kelayakan dan
laporan hasil
eksplorasi tidak
memenuhi poin -
poin di atas
Sistem Manajemen
VI. 20
Usaha
1. Tertib administrasi
dokumen Rencana
Kegiatan Tahunan
4,0 4
(RKT) Tahun Pertama,
Tahun Kedua, dan
seterusnya
a. Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
draft RKT tepat
waktu apabila: 1)
RKT Tahun
Pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh 4 4,0
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
paling lambat 2
bulan setelah PB -
PJLPB terbit; atau
2) untuk RKT
Tahun Kedua dan
- 459 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
paling lambat 2
bulan sebelum
RKT tahun
berjalan berakhir
(tanggal 31
Oktober)
b. Pemegang PB -
PJLPB terlambat
menyampaikan
draft RKT apabila:
1) RKT Tahun
Pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh 2 2,0
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah PB - PJLPB
terbit; atau 2) RKT
Tahun Kedua dan
- 460 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL < 2
bulan sebelum s.d
1 bulan setelah
RKT tahun
berjalan berakhir
(1 November tahun
berjalan s.d. 1
bulan tahun
be rikutnya)
c. Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
RKT apabila: 1)
RKT Tahun
Pertama:
menyampaikan
draft RKT yang 0 0
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 3 bulan
- 461 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
setelah PB - PJLPB
terbit; atau 2)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota aaaaa kepada
Direktur PJL lebih
dari 1 bulan
setelah RKT tahun
berjalan bera khir
(setelah 31
Januari tahun
berikutnya)
2. Tertib administrasi
dokumen Laporan 4,0 4
Semester
a. Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
laporan semester
tepat waktu 4 4,0
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Juli
tahun berjalan
b. Pemegang PB -
PJLPB terlambat 2 2,0
menyampaikan
- 462 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
laporan semester
apabila
disampaikan lebih
dari tanggal 31
Juli s.d. 31
Agustus tahun
berjalan
c. Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
laporan semester
0 0
apabila
disampaikan lebih
dari tanggal 31
Agustus tahun
berjalan
3. Tertib administrasi
dokumen Laporan 4,0 4
Tahunan
a. Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
laporan tahunan
tepat waktu 4 4,0
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Januari
tahun berikutnya)
b. Pemegang PB -
PJLPB terlambat
menyampaikan
2 2,0
laporan tahunan
apabila
disampaikan pada
- 463 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
tanggal 1 Februari
s.d. 1 Maret tahun
berikutnya
c. Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
0 0
apabila
disampaikan
setelah tanggal 1
Maret tahun
berikutnya
4. Melaksanakan
pengamanan
kawasan dan
potensinya pada dan
di sekitar areal yang
diizinkan dengan
kegiatan:
1. Patroli 4,0 4
2. Pemasangan
rambu
peringatan dan
larangan
3. Penyadartahuan
masyarakat
a. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan 3 4 4,0
butir kegiatan di
atas
b. Pemegang PB -
2 2,0
PJLPB
- 464 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
melaksanakan 1 - 2
butir kegiatan di
atas
c. Pemegang PB -
PJLPB tidak
0 0
melaksanakan
kegiatan di atas
5. Pemegang PB - PJLPB
(seluruh karyawan)
dan kendaraan
operasional memiliki
4,0 4
pas masuk kawasan
hutan konservasi
yang berlaku selama
1 (satu) tahun
a. Pemegang PB -
PJLPB (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional
memiliki pas 4 4,0
masuk kawasan
hutan konservasi
yang berlaku
selama 1 (satu)
tahun
b. Pemegang PB -
PJLPB (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
2 2,0
operasional
memiliki pas
masuk kawasan
hutan konservasi
- 465 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
namun sudah
tidak berlaku
(lebih dari 1
tahun)
c. Pemegang PB -
PJLPB (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional tidak
memiliki pas
masuk kawasan 0 0
hutan konservasi
atau belum
seluruhnya
memiliki pas
masuk kawasan
konservasi
Pelayanan Produk
VII 10
Usaha
Melaksanakan upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
hayati dan ekosistem
1. pada kawasan 2,5 4
konservasi dengan
adanya kegiatan
usaha sesuai
dokumen persetujuan
lingkungan
a. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan 4 2,5
seluruh upaya
mitigasi terhadap
- 466 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
potensi dampak
terhadap
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dokumen
persetujuan
lingkungan
b. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
sebagian upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
2 1,25
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dokumen
persetujuan
lingkungan
c. Pemegang PB -
PJLPB tidak
melaksanakan
upaya mitigasi
dampak terhadap
keanekaragaman 0 0
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dokumen
- 467 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
persetujuan
lingkungan
Pemeliharaan aset
negara yang terdapat
di areal usaha apabila
2. 2,5 4
memanfaatkan
sarana milik
pemerintah
a. Pemeliharaan aset
negara
dilaksanakan
secara rutin
sehingga tetap
terjaga dengan
4 2,5
baik, atau tidak
ada aset negara di
areal usaha, atau
tidak
memanfaatkan
aset negara
b. Pemeliharaan aset
negara tidak
dilaksanakan
2 1,25
secara rutin,
sehingga kondisi
aset rusak ringan
c. Tidak
dilaksanakan
pemeliharaan aset
0 0
negara sehingga
kondisi aset rusak
berat
Dukungan terhadap
3. 2,5 4
tupoksi Direktorat
- 468 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
Jenderal KSDAE
lainnya
a. Pemegang PB -
PJLPB
memberikan
dukungan
terhadap tupoksi 4 2,5
Direktorat PJL
lainnya dengan
capaian kegiatan
≥98% dari RKT
b. Pemegang PB -
PJLPB
memberikan
dukungan
terhadap tupoksi
2 1,25
Direktorat PJL
lainnya dengan
capaian kegiatan
60% - <98% dari
RKT
c. Pemegang PB -
PJLPB
memberikan
dukungan
terhadap tupoksi 0 0
Direktorat PJL
lainnya dengan
capaian kegiatan
<60% dari RKT
Kontribusi terhadap
masyarakat sekitar
4. 2,5 4
kawasan melalui
kelola sosial dan
- 469 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
No. Indikator (BI/BI maks ) x
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) BK
(BI maks )
% % %
pemberdayaan
masyarakat
a. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 4 2,5
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan ≥98%
dari RKT
b. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 2 1,25
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan 60% -
<98% dari RKT
c. Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 0 0
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan <60%
dari RKT
Total 100 100
- 470 -
2) KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PEMEGANG PB - PJLPB
TAHAP EKSPLOITASI DAN PEMANFAATAN
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
I Persyaratan Umum 20
1 Pembangunan sarana
prasarana
berdasarkan dokumen 2,22 4
perencanaan yang
telah disahkan
a. Pembangunan
sarana prasarana
dilaksanakan
4 2,22
sesuai dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
b. Pembangunan
sarana prasarana
tidak dilaksanakan
sesuai dokumen
perencanaan yang
0 0
telah disahkan dan
tidak melalui
mekanisme
permohonan
Addendum
2. Pembangunan sarana
prasarana harus
memenuhi ketentuan
peraturan
2,22 4
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
a. Pembangunan
sarana prasarana 4 2,22
pada seluruh
- 471 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
tahapan kegiatan
memenuhi
ketentuan
peraturan
perundangan
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
b. Pembangunan
sarana prasarana
memenuhi
ketentuan
peraturan
perundangan
2 1,11
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan hanya
pada hanya
sebagian tahapan
kegiatan
c. Pembangunan
sarana prasarana
tidak memenuhi
ketentuan
peraturan 0 0
perundangan
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
3. Pengelolaan
lingkungan dan
pengelolaan limbah 2,22 4
sesuai dengan
dokumen
- 472 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
perencanaan yang
telah disahkan dan
dokumen persetujuan
lingkungan
a. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
dilaksanakan
seluruhnya sesuai
dokumen 4 2,22
perencanaan yang
telah disahkan dan
dokumen
persetujuan
lingkungan
b. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
2 1,11
dilaksanakan pada
sebagian tahapan
kegiatan
c. Pengelolaan
lingkungan dan
0 0 0
limbah tidak
dilaksanakan
Penanaman pohon
pengganti dengan
perbandingan 1: 100,
4. 2,22 4
jika terdapat
penebangan yang
tidak terhindarkan
a. Pemegang PB -
PJLPB telah 4 2,22
melakukan
- 473 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
penanaman pohon
pengganti (100%)
atau tidak ada
penanaman pohon
pengganti karena
tidak ada
penebangan pohon
b. Pemegang PB -
PJLPB melakukan
penanaman pohon
pengganti sejumlah 2 1,11
75% s.d 99% dari
jumlah yang
ditentukan.
c. Pemegang PB -
PJLPB melakukan
penanaman pohon
0 0
pengganti < 75%
dari jumlah yang
ditentukan.
5. Pemeliharaan pohon
pengganti sampai
umur 5 (lima) tahun 2,22 4
dan/atau akhir
Perizinan Berusaha
a. Prosentase tumbuh
pohon pengganti
80 - 100% atau tidak
ada pemeliharaan 4 2,22
pohon pengganti
karena tidak ada
penebangan pohon
- 474 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
b. prosentase tumbuh
pohon pengganti 2 1,11
50 - 79%.
c. prosentase tumbuh
pohon pengganti 0 0
<50%
Restorasi pada areal
6. yang sudah tidak 2,22 4
dipergunakan
a. Tingkat
keberhasilan 4 2,22
restorasi > 80%
b. Tingkat
keberhasilan 2 1,11
restorasi 50 - 80%
c. Tingkat
keberhasilan 0 0
restorasi < 50%
Pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi
7. dalam kegiatan 2,22 4
konservasi kehati dan
restorasi kawasan
a Terdapat pelibatan
tenaga ahli bidang
konservasi pada
seluruh kegiatan 4 2,22
konservasi kehati
dan restorasi
kawasan
b Pelibatan tenaga
ahli bidang 2 1,11
konservasi hanya
- 475 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
pada sebagian
kegiatan konservasi
kehati dan
restorasi kawasan
c Tidak terdapat
pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi dalam 0 0
kegiatan konservasi
kehati dan
restorasi kawasan
Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan
8. 2,22 4
konservasi
keanekaragaman hayati
dan ekosistem
a Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 4 2,22
hayati dan
ekosistem dengan
capaian ≥ 98% dari
RKT
b Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan konservasi
2 1,11
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem dengan
capaian 60% -
- 476 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
<98% dari RKT
c Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 0 0
hayati dan
ekosistem dengan
capaian <60% dari
RKT
Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
9. pada kegiatan 2,22 4
perlindungan dan
pengamanan hutan
a Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan
4 2,22
perlindungan dan
pengamanan hutan
dengan capaian
≥98% dari RKT
b Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan
perlindungan dan 2 1,11
pengamanan hutan
dengan capaian
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB -
PJLPB 0 0
melaksanakan
- 477 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
kegiatan
perlindungan dan
pengamanan hutan
dengan capaian
<60% dari RKT
II. Persyaratan Khusus 25
Ketertiban dan ketaatan
1. 25 4
pelaku usaha
a Tidak pernah
mendapat surat
peringatan dalam 5
(lima) tahun
terakhir dan tertib
4 25
dalam membayar
Pungutan PB -
PJLPB Tahap
Eksploitasi dan
Pemanfaatan
b Pernah mendapat
surat peringatan
dalam 5 (lima)
tahun terakhir
dan/atau tidak
tertib dalam 0 0
membayar
Pungutan PB -
PJLPB Tahap
Eksploitasi dan
Pemanfaatan
III. Sarana Usaha 15
Akses jalan eksploitasi
1. memenuhi ketentuan: 2,14 4
mengurangi seminimal
- 478 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
mungkin gangguan
pada wilayah jelajah
satwa liar, mengurangi
seminimal mungkin
gangguan fungsi
hidroologi, mengurangi
seminimal mungkin
gangguan terhadap
kegiatan pengelolaan
hutan
a Akses jalan
eksploitasi tidak
menyebabkan
gangguan terhadap
wilayah jelajah 4 2,14
satwa liar, fungsi
hidroologi dan
kegiatan
pengelolaan hutan
b Akses jalan
eksploitasi
menyebabkan
gangguan terhadap
sebagian aspek dari
2 1,07
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidroologi atau
kegiatan
pengelolaan hutan
c. Akses jalan
eksploitasi
menyebabkan
0 0
gangguan terhadap
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
- 479 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
hidroologi dan
kegiatan
pengelolaan hutan
Rambu peringatan,
larangan, himbauan,
dan informasi terkait
2. keanekaragaman hayati 2,14 4
dan ekosistem terlihat
jelas dan mudah
terbaca
a Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
4 2,14
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem yang
terlihat jelas dan
mudah terbaca
b Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
2 1,07
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem namun
tidak terlihat jelas
dan sulit terbaca
c Tidak tersedia
rambu peringatan,
larangan, 0 0
himbauan, dan
informasi terkait
- 480 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem
Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
menutup atau
menghilangkan jalur
lintas tradisional
3. 2,14 4
masyarakat, kecuali
atas persetujuan
masyarakat dengan
membuat jalur
pengganti
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak
menutup dan tidak
4 2,14
menghilangkan
jalur lintas
tradisional
masyarakat
b Pembangunan
sarana dan
prasarana
menutup dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
tradisional 2 1,07
masyarakat, dan
membuat jalur
pengganti namun
tidak ada
persetujuan
masyarakat
c Pembangunan 0 0
- 481 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
sarana dan
prasarana
menutup dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
tradisional
masyarakat, serta
tidak ada
persetujuan
masyarakat dan
tidak membuat
jalur pengganti
Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
4. 2,14 4
memotong jalur lintas
satwa liar
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak 4 2,14
memotong jalur
lintas satwa liar
b Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar 2 1,07
namun terdapat
upaya mitigasi
dengan tersedianya
koridor satwa liar
c Pembangunan
sarana dan
prasarana 0 0
memotong jalur
lintas satwa liar
- 482 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
serta tidak
dilakukan upaya
mitigasi dengan
pembangunan
koridor satwa liar
Pipa yang dibangun di
atas permukaan tanah
5. dengan ketinggian yang 2,14 4
tidak mengganggu lalu
lintas satwa
a Semua pipa
dibangun di atas
permukaan tanah
dengan ketinggian 4 2,14
yang tidak
mengganggu lalu
lintas satwa
b Sebagian pipa
dibangun di atas
permukaan tanah
2 1,07
dengan ketinggian
yang mengganggu
lalu lintas satwa
c Semua pipa
dibangun di atas
permukaan tanah
0 0
dengan ketinggian
yang mengganggu
lalu lintas satwa
Bangunan sarana dan
fasilitas produksi serta
6. sarana penunjang 2,14 4
harus
memperhatikan:
- kaidah konservasi;
- 483 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
sistem sanitasi
yang memenuhi
- standar kesehatan
dan kelestarian
lingkungan;
efisien dalam
- penggunaan lahan
dan hemat energi;
memiliki teknologi
pengolahan dan
-
pembuangan
limbah; dan
konstruksi yang
memenuhi
persyaratan bagi
-
kenyamanan,
keamanan, dan
keselamatan.
a Semua bangunan
sarana dan fasilitas
produksi serta
sarana penunjang
4 2,14
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
b Sebagian bangunan
sarana dan fasilitas
produksi serta
sarana penunjang
tidak 2 1,07
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana pada
poin di atas
- 484 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
c Semua bangunan
sarana dan fasilitas
produksi serta
sarana penunjang
tidak 0 0
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
Pembangunan sarana
dan fasilitas produksi
pemanfaatan jasa
lingkungan panas
bumi apabila terdapat
hal yang tidak bisa
dihindari dan terjadi
penebangan pohon
maka terhadap pohon
yang ditebang tidak
diperbolehkan untuk
7. 2,14 4
dimanfaatkan, dan
untuk selanjutnya
diserahkan kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala Dinas
Kabupaten atau Kota
sesuai dengan
kewenangannya dengan
Berita Acara Serah
Terima
a Terdapat Berita
Acara Serah Terima
4 2,14
dari Pemegang PB -
PJLPB kepada
- 485 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam
hal terhadap pohon
yang ditebang,
serta Pemegang PB -
PJLPB tidak
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
b Terdapat Berita
Acara Serah Terima
dari Pemegang PB -
PJLPB kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
2 1,07
atau Kota dalam
hal terhadap pohon
yang ditebang,
namun Pemegang
PB - PJLPB
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
c Tidak terdapat
Berita Acara Serah 0 0
Terima dari
- 486 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
Pemegang PB -
PJLPB kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam
hal terhadap pohon
yang ditebang
IV. Organisasi dan SDM 5
Memiliki divisi/ bagian
yang membidangi
1. konservasi sumber daya 2,5 4
alam dan
ekosistem
a Memiliki divisi/
bagian yang
membidangi
4 2,5
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
b Tidak memiliki
divisi/ bagian yang
membidangi
0 0
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
2. 2,5 4
konservasi sumber daya
alam dan ekosistem
a Memiliki SDM dan
4 2,5
tenaga ahli di
- 487 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
bidang konservasi
sumber daya alam
dan ekosistem
b Tidak memiliki
SDM dan tenaga
ahli di bidang
0 0
konservasi sumber
daya alam
dan ekosistem
Standar Produk Barang
V. 5
dan/atau Jasa
Pemanfaatan jasa
lingkungan panas bumi
di Taman
Nasional/Taman Wisata
1. Alam/Taman Hutan 5 4
Raya dilaksanakan
bersinergi dengan
pengelolaan kawasan
konservasi
a Pemanfaatan jasa
lingkungan panas
bumi di Taman
Nasional/Taman
Wisata
Alam/Taman
Hutan Raya tetap 4 5
menjamin
kelestarian
kawasan dan
potensi
keanekaragaman
hayati di dalamnya
b Pemanfaatan jasa 0 0
- 488 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
lingkungan panas
bumi di Taman
Nasional/Taman
Wisata
Alam/Taman
Hutan Raya
menyebabkan
kerusakan
kawasan dan
menurunnya
potensi
keanekaragaman
hayati di dalamnya
Sistem Manajemen
VI. 20
Usaha
Tertib administrasi
dokumen Rencana
Pengusahaan
Pemanfaatan Jasa
1. 3,33 4
Lingkungan Panas
Bumi (RP - PJLPB) lima
tahun kedua dan
seterusnya
a Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
draft RP - PJLPB
periode 5 (lima)
tahun kedua dst .
4 3,33
yang dibahas dan
dinilai oleh
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE tepat waktu
(paling lambat 4
- 489 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
bulan sebelum
berakhirnya RP -
PJLPB periode
berjalan (tanggal 31
Agustus)
b Pemegang PB -
PJLPB terlambat
menyampaikan
draft RP - PJLPB
periode 5 (lima)
tahun kedua dst.
yang dibahas dan
dinilai oleh
2 1,67
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE (kurang
dari 4 bulan
sebelum
berakhirnya RP -
PJLPB periode
berjalan)
c Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
draft RP - PJLPB
periode 5 (lima)
tahun kedua dst.
0 0
yang dibahas dan
dinilai oleh
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE
(disampaikan
setelah periode RP -
- 490 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
PJLPB periode
berjalan berakhir)
Tertib administrasi
dokumen Rencana
Kegiatan Tahunan
2. 3,33 4
(RKT) Tahun Pertama,
Tahun Kedua, dan
seterusnya
a Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
draft RKT tepat
waktu apabila: 1)
RKT Tahun
Pertama untuk
Periode RP - PJLPB 5
tahunan pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas 4 3,33
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
setelah PB - PJLPB
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJLPB 5 tahunan
kedua dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
- 491 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
setelah RP - PJLPB
periode 5 tahunan
kedua dst
disahkan; atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
tela h dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
sebelum RKT tahun
berjalan berakhir
(tanggal 31
Oktober)
b Pemegang PB -
PJLPB terlambat
menyampaikan
2 1,67
draft RKT apabila:
1) RKT Tahun
Pertama untuk
- 492 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
Periode RP - PJLPB 5
tahunan pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah PB - PJLPB
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJLPB 5 tahunan
kedua dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah RP - PJLPB
periode 5 tahunan
kedua dst
disahkan;atau 3)
untuk RKT Tahun
Ked ua dan
seterusnya:
- 493 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL < 2
bulan sebelum s.d
1 bulan setelah
RKT tahun berjalan
berakhir (1
November tahun
berjalan s.d. 1
bulan tahun
berikutnya)
c Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
RKT apabila: 1)
RKT Tahun
Pertama untuk
Periode RP - PJLPB 5
tahunan pertama:
0 0
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
- 494 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
dari 3 bulan
setelah PB - PJLPB
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJLPB 5 tahunan
kedua dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 3 bulan
sete lah RP - PJLPB
periode 5 tahunan
kedua dst
disahkan; atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 1 bulan
setelah RKT tahun
- 495 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
berjalan berakhir
(setelah 31 Januari
tahun berikutnya)
Tertib administrasi
3. dokumen Laporan 3,33 4
Semester
a Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
laporan semester
tepat waktu 4 3,33
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Juli
tahun berjalan)
b Pemegang PB -
PJLPB terlambat
menyampaikan
laporan semester
apabila 2 1,67
disampaikan lebih
dari tanggal 31 Juli
s.d. 31 Agustus
tahun berjalan
c Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
laporan semester
0 0
apabila
disampaikan lebih
dari tanggal 31
Agustus tahun
berjalan
4. Tertib administrasi 3,33 4
- 496 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
dokumen Laporan
Tahunan
a Pemegang PB -
PJLPB
menyampaikan
laporan tahunan
tepat waktu 4 3,33
( dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Januari
tahun berikutnya)
b Pemegang PB -
PJLPB terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
apabila 2 1,67
disampaikan pada
tanggal 1 Februari
s.d. 1 Maret tahun
berikutnya
c Pemegang PB -
PJLPB sangat
terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
0 0
apabila
disampaikan
setelah tanggal 1
Maret tahun
berikutnya
Pemegang PB - PJLPB
(seluruh karyawan) dan
5. kendaraan operasional 3,33 4
memiliki pas masuk
kawasan hutan
- 497 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
konservasi yang
berlaku selama 1 (satu)
tahun
a Pemegang PB -
PJLPB (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional
memiliki pas 4 3,33
masuk kawasan
hutan konservasi
yang berlaku
selama 1 (satu)
tahun
b Pemegang PB -
PJLPB (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional
memiliki pas 2 1,67
masuk kawasan
hutan konservasi
namun sudah tidak
berlaku (lebih dari
1 tahun)
c Pemegang PB -
PJLPB (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional tidak
0 0
memiliki pas
masuk kawasan
hutan konservasi
atau belum
seluruhnya
- 498 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
memiliki pas
masuk kawasan
konservasi
Melaksanakan
pengamanan kawasan
dan potensinya pada
dan di sekitar areal
yang
diizinkan dengan
kegiatan:
6. 3,33 4
1. Patroli
2. Pemasangan rambu
peringatan dan
larangan
3. Penyadartahuan
masyarakat
a Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan 3 4 3,33
butir kegiatan di
atas
b Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan 1 - 2 2 1,67
butir kegiatan di
atas
c Pemegang PB -
PJLPB tidak
0 0
melaksanakan
kegiatan di atas
Pelayanan Produk
VII. 10
Usaha
Melaksanakan upaya
1. 2,5 4
mitigasi dampak
- 499 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
terhadap
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
kawasan konservasi
dengan adanya
kegiatan usaha sesuai
dokumen persetujuan
lingkungan
a Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
seluruh upaya
mitigasi terhadap
potensi dampak
terhadap
keanekaragaman 4 2,5
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dokumen
persetujuan
lingkungan
b Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
sebagian upaya
mitigasi dampak
terhadap
2 1,25
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dokumen
- 500 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
persetujuan
lingkungan
c. Pemegang PB -
PJLPB tidak
melaksanakan
upaya mitigasi
dampak terhadap
keanekaragaman
hayati dan 0 0
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dokumen
persetujuan
lingkungan
Pemeliharaan aset
negara yang terdapat di
2. areal usaha apabila 2,5 4
memanfaatkan sarana
milik pemerintah
a Pemeliharaan aset
negara
dilaksanakan
secara rutin
sehingga tetap
terjaga dengan
4 2,5
baik, atau tidak
ada aset negara di
areal usaha, atau
tidak
memanfaatkan aset
negara
b Pemeliharaan aset
2 1,25
negara tidak
- 501 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
dilaksanakan
secara rutin,
sehingga kondisi
aset rusak ringan
c Tidak dilaksanakan
pemeliharaan aset
negara sehingga 0 0
kondisi aset rusak
berat
Dukungan terhadap
tupoksi Direktorat
3. 2,5 4
Jenderal KSDAE
lainnya
a Pemegang PB -
PJLPB memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat 4 2,5
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
≥98% dari RKT
b Pemegang PB -
PJLPB memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat
2 1,25
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB -
PJLPB memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat 0 0
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
<60% dari RKT
- 502 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
Kontribusi terhadap
masyarakat di sekitar
kawasan melalui kelola
4. 2,5 4
sosial dan
pemberdayaan
masyarakat
a Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 4 2,5
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan ≥98% dari
RKT
b Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 2 1,25
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB -
PJLPB
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 0 0
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan <60% dari
RKT
Total 100 100
- 503 -
3) ANALISIS PENENTUAN NILAI AKHIR EVALUASI RUTIN PB - PJLPB
Instrumen penilaian kepatuhan teknis pelaku usaha meliputi: a) persyaratan
umum, b) persyaratan khusus, c) sarana usaha, d) organisasi SDM; e)
standar produk barang/jasa; f) sistem manajemen usaha; dan g) pelayanan
produk usaha. Setiap instrumen penilaian memiliki beberapa kriteria
sebagai standar yang digunakan untuk menilai setiap instrumen. Setiap
kriteria terdiri dari beberapa indikator sebagai parameter untuk
menunjukkan sejauh mana kriteria dapat terpenuhi.
Penentuan nilai akhir kinerja pemanfaatan jasa lingkungan panas bumi
dilakukan untuk menilai kepatuhan teknis pelaku usaha, yang dilakukan
melalui tahapan berikut:
1. Nilai indikator (NI) dari setiap kriteria penilaian diperoleh dengan
rumus: Bobot setiap indikator dibagi Bobot indikator maksimal,
dikalikan dengan Bobot Kriteria (%)
2. Hasil penjumlahan dari nilai indikator dari setiap kriteria penilaian
pada seluruh instrumen penilaian, akan diperoleh nilai akhir kinerja.
Rumus Perhitungan:
Keterangan:
NI: Nilai Indikator dari setiap kriteria penilaian
KESIMPULAN
Berdasarkan nilai akhir tersebut, hasil evaluasi kinerja pemanfaatan jasa
lingkungan panas bumi dikategorikan sebagai berikut:
1. Dikategorikan sangat baik , bila nilai akhir ≥ 90 % ;
2. Dikategorikan baik , bila: 80 % ≤ nilai akhir < 90 % ;
3. Dikategorikan kurang baik , bila: 60 % ≤ nilai akhir < 80 % …; dan
4. Dikategorikan tidak baik , bila nilai akhir < 60 % .
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 504 -
LAMPIRAN II I
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
AIR DAN ENERGI AIR
A. FORMAT PENGUSULAN AREAL KEGIATAN JASA LINGKUNGAN AIR DAN
ENERGI AIR
1. KETENTUAN UMUM
Usulan Penetapan Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air
dilampiri dengan dokumen yang ditanda - tangani oleh kepala UPT/UPTD:
a. laporan hasil inventarisasi jasa lingkungan air;
b. peta Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air serta data peta
digital dengan format shapefile; dan
c. matriks informasi sumber air termasuk debit minimal sumber air.
2. PETA DAN SHAPEFILE
a. Peta usulan penetapan areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi
air serta salinan peta dengan format shapefile.
b. Peta memuat:
• Titik potensi sumber air.
Titik/ potensi sumber air yang masuk dalam peta hanya yang
berada pada zona/ blok selain zona inti/rimba dan selain blok
perlindungan.
Simbol sumber air agar mengacu pada peraturan Kementerian
Kehutanan terkait standar penyebarluasan informasi geospasial
tematik.
• Poligon areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air.
Poligon areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air
merupakan areal yang diproyeksikan sebagai lokasi pembangunan
sarana prasarana dan jalan akses untuk kegiatan jasa lingkungan
air dan energi air.
• Peta dicetak pada kertas minimal A2 sesuai ketentuan perpetssn di
bidang Kehutanan .
c. Shapefile Peta menggunakan Format WGS84 dengan layer yang dibuat
mengacu kepada Standar Data Geospasial dan Informasi Spasial
Tematik Lingkup Kementerian Kehutanan dan Standar Penyebarluasn
Informasi Geospasial Tematik Lingkup Kementerian Kehutanan.
- 505 -
d. Penyajian Peta
Tata cara penyajian peta mengacu pada petunjuk teknis penggambaran
dan penyajian peta sesuai peraturan perundangan undangan
Kementerian Kehutanan.
e. Hal - hal lain terkait dengan penyajian peta adalah sebagai berikut:
1) Judul
“Peta Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air di
*) *)
SM/TN/TWA/Tahura/TB .... . Balai Besar/Balai TN/KSDA/UPTD
*) *)
Tahura .......” ( pilih salah satu)
2) Legenda
Legenda agar menjelaskan peta dengan ketentuan sebagai
berikut:
● Titik sumber air/Potensi Jasa Lingkungan Air digambarkan
dengan lingkaran bulat meruncing ke atas (bentuk simbol
air) transparan, garis tepi berwarna biru dan diberi nomor
sesuai dengan daftar nomor urut sumber air dalam matriks
lampiran peta (Tabel 1);
● Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air
digambarkan dengan polygon, berwarna transparan, diarsir,
dan garis tepi polygon berwarna hitam atau biru. Titik
sumber air berada dalam areal dan luas areal
mempertimbangkan: sarana prasarana yang akan dibangun,
termasuk jalur perpipaan (Tabel 2);
● Luas Areal (dalam hektar) Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air tercantum dalam peta.
● Nama sumber air untuk dijelaskan dalam legenda peta
3) Simbologi
Titik Air/Potensi Jasa Lingkungan Air dan Areal Kegiatan Jasa
Lingkungan air dan energi air digambarkan sebagai berikut:
Tabel 1. Simbologi Potensi Jasa Lingkungan Air dan Energi Air.
Deskripsi Warna/ Alternatif R G B Keterangan
Lainnya
Anotasi
Potensi Jasa 144 145 238 SM,TN,TWA
Lingkungan Tahura, dan
Air dan Energi TB (angka 1
1
Air 1 merupakan
sumber air
yang
ditetapkan
- 506 -
Tabel 2. Simbologi Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air.
Deskripsi Warna/ Alternatif R G B Keterangan
Lainnya
Anotasi
Areal Kegiatan
Jasa
SM,TN,TWA
Lingkungan 0 0 0
Tahura, dan
Air dan Energi
TB
Air
4) Pengesahan peta sebagai berikut:
Dinilai di : ….. Disusun di : …..
pada tanggal : ….. pada tanggal : …..
DIREKTUR TEKNIS, KEPALA (Nama UPT/UPTD) *)
Nama………………………..
NAMA………………………………
NIP……………………..……
NIP………………………………...
Disahkan di : ……
pada tanggal : ……
DIREKTUR JENDERAL
NAMA………………………………….
NIP…………………………………….
*)
pilih salah satu
3. MATRIKS RINGKASAN DATA/INFORMASI SUMBER AIR
1. Memuat data sebagai berikut: nama sumber air, koordinat geografis
dalam bentuk Degree, Minutes, and Seconds (DMS), debit sumber air,
zona/blok pengelolaan, lokasi administratif, dan DAS sumber air
2. Memuat Luas Total Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air:
….. (ha) dan data Debit total: ……. (liter/detik)
- 507 -
3. Judul:
Matriks Usulan Penetapan Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan
Energi Air di Suaka Margasatwa/Taman Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan Raya*) ………………………….. (Nama UPT/UPTD)
*Pilih salah satu
4. LAPORAN HASIL INVENTARISASI SUMBER AIR
a) Laporan menjelaskan pelaksanaan kegiatan dan hasil inventarisasi
sumber daya air yang dilakukan oleh UPT/UPTD.
b) Kegiatan inventarisasi sumber daya air meliputi antara lain identifikasi
sumber air, pengukuran debit dan/atau kualitas sumber air,
identifikasi pemanfaatan jasa lingkungan air dan energi air eksisting,
dan/atau kondisi sosial ekonomi. Apabila ada sumber daya dan biaya,
UPT/UPTD juga dapat mela kukan perhitungan dan analisa potensi
energi air.
c) Debit sumber air meliputi debit minimal dan/atau debit maksimal dan/
atau debit rata rata. Debit minimal merupakan debit yang harus
dihitung sebagai dasar penetapan areal kegiatan jasa lingkungan air,
satuan debit liter/detik.
d) Survey pemanfaatan jasa lingkungan air dan energi air eksisting dapat
berupa jumlah debit yang dimanfaatkan, jumlah kepala keluarga yang
memanfaatkan, sarana prasarana terbangun, dll.
e) Format laporan hasil inventarisasi sebagaimana di bawah ini.
- 508 -
LAPORAN HASIL INVENTARISASI SUMBER AIR
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Ruang Lingkup
d. Waktu Pelaksanaan
KEADAAN UMUM
a. Letak/Lokasi Sumber daya Air
b. Bahan dan Peralatan
c. Metoda Pengumpulan Data
d. Metoda Analisis Data
HASIL INVENTARISASI
Tipologi Sumber Daya Air
Hasil Analisa Inventarisasi Sumber Daya Air (Debit dan/ atau
Kualitas dan/ atau Potensi Energi) dan Neraca Sumber Daya Air*)
- *) apabila tipologi sumber air berupa danau
Pemanfaatan jasa lingkungan air eksisting
KESIMPULAN/REKOMENDASI
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN - LAMPIRAN
( Tally Sheet pengukuran, dokumentasi, dan lain lain )
- 509 -
5. FORMAT SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN AREAL PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR DAN ENERGI AIR
LOGO DAN KOP INSTANSI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN AREAL KEGIATAN JASA LINGKUNGAN AIR
(PENETAPAN AREAL PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR)
PADA SUAKA MARGASATWA/TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/ TAMAN
HUTAN RAYA/TAMAN BURU (disebutkan nama kawasannya)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
Menimbang : a. bahwa pasal ….Pe ra turan Menteri Kehutanan tentang Pemanfaatan
Jasa Lingkungan pada Kawasan Suaka Alam, Kawasan Pelestarian
Alam, dan Taman Buru, mengamanatkan bahwa areal kegiatan jasa
lingkungan air serta debit air minimal ditetapkan oleh Direktur
Jenderal, berdasarkan us ulan dari Kepala Unit Pelaksana Teknis
atau Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah sesuai kewenangannya;
b. bahwa Kepala UPT/UPTD sesuai surat nomor: (disebutkan nomor
surat dan tanggal ), perihal Usulan Penetapan Areal Kegiatan Jasa
Lingkungan Air (Pemanfaatan Air dan Energi Air) pada
SM/TN/TWA/Tahura/TB.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu ditetapkan Keputusan Direktur
Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem tentang
Penetapan Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air ( Areal Pemanfaatan
Air dan Energi Air ) pada SM/TN/TWA/Tahura/TB (disebutkan nama
kawasannya).
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kehutanan…………………………..(yang mengatur
ketentuan kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan air dan energi air );
2. Peraturan Menteri Kehutanan …………………….. yang mengatur
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kehutanan ) ;
3. Peraturan Direktur Jenderal Perlindungan Hutan dan Konservasi
Alam Nomor P.7/IV - SET/2014 tentang Pedoman Inventarisasi
Sumber Daya Air di Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman
Hutan Raya dan Taman Wisata Alam serta Hutan Lindung.
.(disebutkan Peraturan Perundangan yang mengamanatkan)
- 510 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA
ALAM DAN EKOSISTEM TENTANG PENETAPAN AREAL KEGIATAN
JASA LINGKUNGAN AIR (PEMANFAATAN AIR DAN ENERGI AIR) PADA
SUAKA MARGASATWA/TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/
TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN BURU (disebutkan nama kawasannya)
KESATU : Menetapkan Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air (Areal Pemanfaatan
Air dan Energi Air pada SM/TN/TWA/Tahura/TB (disebutkan nama
kawasannya) , seluas ..... Ha (disebutkan luasan dalam Ha) dan debit
minimal sumber air sebagaimana peta dan lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan Kepala UPT/UPTD untuk mempedomani dan
menindaklanjuti keputusan ini dalam kegiatan pengelolaan kawasan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : J A K A R T A
pada tanggal :
DIREKTUR JENDERAL,
NAMA …………………………
NIP . ……………………………
Salinan keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kehutanan;
2. Direktur Jenderal lingkup Kementerian Kehutanan;
3. Sekretaris/Direktur lingkup Direktorat Jenderal KSDAE;
4. Kepala UPT/UPTD (disebutkan nama UPT/UPTD pemohon)
- 511 -
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN AREAL KEGIATAN
JASA LINGKUNGAN AIR DAN ENERGI AIR (AREAL PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR DAN ENERGI AIR)
MATRIKS DATA SUMBER AIR PADA SUAKA MARGASATWA/TAMAN
NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/ TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN BURU (disebutkan
nama kawasannya)
Nama Lokasi/Blok/Zona Wilayah Pengelolaan Wilayah DAS/ Debit Luas
Sumber Administrasi Sub Minimal Areal
No (Tuangkan dalam (Tuangkan dalam peta)
Air DAS Kegiat
Peta) (liter per
an
detik)
(Ha)
Blok/ Koordinat Resort Seksi Desa Kec Kab
zona Geografis Pengelolaan/
(Degree,Mi Bidang
nutes Pengelolaan
Second)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Informasi Tambahan (Jika ada)
● Luas Total Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air : ….. (ha)
● Debit total : ……. (liter/detik)
● Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air …(jika ada)
DIREKTUR JENDERAL,
NAMA …………………………
NIP. …………………………..
- 512 -
B. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
AIR ATAU ENERGI AIR
1) FORMAT DOKUMEN
COVER
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
KATA PENGANTAR
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
Memuat antara lain latar belakang kegiatan pengusahaan
pemanfaatan jasa lingkungan air atau energi air, dan keselarasan
dengan rencana pengelolaan kawasan.
b. Maksud dan Tujuan
Memuat antara lain maksud dan tujuan kegiatan pengusahaan
pemanfaatan jasa lingkungan air atau energi air yang disinergikan
dengan pengelolaan kawasan konservasi dan peran serta
masyarakat sekitar kawasan.
II. Rencana Pengusahaan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air atau Energi
Air
a. Lokasi dan Luas Rencana Areal Usaha
Memuat antara lain letak administratif dan letak pengelolaan
kawasan konservasi, zona/blok, nama sungai yang dimanfaatkan,
ko o rdinat geografis, luas rencana areal usaha (yang
mengakomodir pembangunan sarpras utama dan fasilitas
penunjang, areal tanah bekas gali urug, jalan akses menuju lokasi
pemanfaatan, serta rencana jaringan perpipaan/ distribusi air
untuk PB - PJLA atau rencana jaringan transmisi/ distribusi listrik
untuk PB - PJLEA).
b. Rencana pemanfaatan jasa lingkungan air dan energi air
Memuat antara lain analisis ketersediaan debit air untuk
pemanfaatan air atau energi air; debit air yang dimanfaatkan; daya
dukung sumber air; debit air minimal yang ditetapkan dalam SK
Dirjen penetapan areal kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan air
dan energi air; kapasitas PLTMH yang dibangun (untuk PB -
PJLEA); serta rencana skala usaha yang dimohonkan.
c. Hasil Analisa Kelayakan
Memuat antara lain analisa kelayakan teknis dan analisa
kelayakan finansial termasuk rencana investasi dan sumber
pendanaan .
III. Rencana Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana Utama
dan Fasilitas Pendukung
a. Rencana Pembangunan
Memuat antara lain luas, jenis dan jumlah sarpras utama dan
fasilitas pendukung, lokasi/ koordinat/ poligon pembangunan
sarpras utama dan fasilitas pendukung, metode/ teknologi
pembangunan, peralatan yang digunakan, rencana biaya, tata
waktu pembangunan, biaya, dll.
- 513 -
b. Rencana Pemeliharaan
Memuat antara lain jenis kegiatan pemeliharaan sarana
prasarana, jadwal, personel pelaksana, metode pemeliharaan,
peralatan, biaya, dll.
IV. Rencana Pengendalian Dampak
Memuat antara lain identifikasi dampak dan rencana pengendalian
dampak sesuai dengan persetujuan lingkungan.
V. Rencana Layanan Konsumen
Memuat antara lain proyeksi rencana layanan konsumen, seperti
cakupan daerah layanan, target konsumen, dan perkiraan produksi
layanan air bulanan untuk Perizinan Berusaha Jasa Lingkungan Air
(PB - PJLA), serta cakupan daerah layanan, target konsumen, dan
per kiraan produksi listrik bulanan untuk Perizinan Berusaha Jasa
Lingkungan Energi Air (PB - PJLEA).
VI. Organisasi
Memuat antara lain struktur organisasi, sumber tenaga kerja, jumlah
tenaga kerja tahap pembangunan (lokal, mancanegara dan jenis
kelamin) dan tahap operasional (lokal, manca negara, dan jenis
kelamin), serta tata waktu kegiatan PB - PJLA atau PB - JLEA.
VII. Rencana Konservasi Fungsi Resapan dan Daerah Tangkapan Air
Memuat antara lain lokasi kegiatan, jenis kegiatan, pertimbangan jenis
kegiatan, personel pelaksana, rencana tata waktu, rencana biaya, dll.
VIII. Rencana Pemeliharaan dan Pemantauan Pemanfaatan Sumber Air
Memuat antara lain lokasi kegiatan, jenis kegiatan pemeliharaan dan
pemantauan di lokasi intake, sumber air, dan/ atau di sekitar areal
pemanfaatan, tata waktu, personel pelaksana, rencana biaya, dll.
IX. Rencana Pengolahan Limbah
Memuat antara lain lokasi kegiatan, jenis kegiatan, sarana pengelolaan
limbah, tata waktu, personel pelaksana, biaya dll.
X. Rencana Pengamanan dan Perlindungan Hutan
Memuat antara lain lokasi kegiatan, jenis kegiatan, personel pelaksana,
rencana biaya, tata waktu, biaya, dll.
XI. Rencana Peningkatan Kapasitas Masyarakat dan Pengelola Kawasan
Memuat antara lain lokasi kegiatan, jenis kegiatan peningkatan
kapasitas masyarakat dan pengelola kawasan, tata waktu, personel
pelaksana, rencana biaya dll.
XII. Rencana Pengembangan Ekonomi Masyarakat
Memuat antara lain lokasi kegiatan, jenis kegiatan pengembangan
ekonomi masyarakat, tata waktu, personel pelaksana, rencana biaya
dll.
- 514 -
XIII. Lampiran
• Peta
• Gambar desain sarana dan prasarana
• Hasil analisa kualitas air
• Tabel rencana kegiatan pada Bab VII s.d XII yang berisi antara
lain rencana jenis kegiatan, rencana tata waktu, rencana
biaya/anggaran dan pelaksana
• dll.
- 515 -
2) FORMAT LEMBAR PENGESAHAN RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR DAN ENERGI AIR
RENCANA PENGUSAHAAN
)
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR ATAU ENERGI AIR*
ATAS NAMA PERUSAHAAN….
)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TWA/TAHURA/TB*
RESORT:
SEKSI/BIDANG PENGELOLAAN:
LUAS (DALAM HEKTAR)
SKALA USAHA : …. DAN DEBIT PEMANFAATAN: ……(LITER/DETIK)/KAPASITAS
)
ENERGI (KW)*
LOKASI : KABUPATEN DAN PROVINSI
PERIODE: TAHUN…SD TAHUN…
Diperiksa di: Disusun di :
pada tanggal : pada tanggal :
KEPALA UPT/UPTD PERUSAHAAN
NAMA…………….. NAMA ……………..
NIP………………… JABATAN……………
Dinilai di : Disahkan di :
pada tanggal : pada tanggal :
DIREKTUR DIREKTUR JENDERAL
NAMA…………….. NAMA……………..
NIP………………… NIP…………………
)
* Pilih salah satu
- 516 -
C. FORMAT RENCANA KERJA TAHUNAN , LAPORAN TAHUNAN, DAN LAPORAN
DEBIT PEMANFAATAN AIR DAN/ATAU PRODUKSI LISTRIK PER TIGA
BULAN
1) FORMAT RENCANA KERJA TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
RENCANA KERJA TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
TAHUN…….
OLEH:
………………….(nama pemegang PB)…………………..
PADA……………. (sumber air) ……………………….
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA, dan TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)….
(nama wilayah administratif)
LOGO
PERUSAHAAN
NAMA KOTA/KABUPATEN
BULAN, TAHUN
*)
Pilih salah satu
- 517 -
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
TAHUN….
NAMA PEMEGANG PB
PADA SUMBER AIR
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA, TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
*)
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI) ….
(nama wilayah administratif)
Disahkan di : Disusun di :
tanggal : tanggal :
KEPALA JABATAN PIMPINAN,
BBTN/BTN/BBKSDA/
*)
BKSDA/ BALAI TAHURA ,
NAMA
NAMA
NIP.
*)
Pilih salah satu
- 518 -
RENCANA KERJA TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
A. IDENTITAS PEMEGANG PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR
1. Nomor PB :
2. Nama pemegang PB :
3. Nama pimpinan pemegang PB :
4. Alamat :
Tujuan usaha pemanfaatan air ( pilih salah satu) :
a. pemenuhan kebutuhan air bersih dan/atau air minum;
b. pemenuhan kebutuhan air baku untuk air minum dalam kemasan; dan/atau
c. penunjang kebutuhan air untuk kegiatan usaha atau industri pertanian,
kehutanan, perkebunan, peternakan, tambak, pariwisata, Panas Bumi,
pertambangan, farmasi, dan industri lainnya.
B. INFORMASI DATA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
1. Nama Sumber Air :
2. Debit minimal : liter/detik
3. Debit yang diizinkan : liter/detik
4. Rencana layanan :
5. Koordinat (geografis) :
6. Zona/Blok :
7. Resort :
8. Seksi/Bidang :
9. TN/TWA/Tahura/TB :
10. Dusun :
11. Desa :
12. Kecamatan :
13. Kabupaten :
C. RENCANA INVESTASI TAHUN BERJALAN
1. Rencana Investasi untuk kegiatan PB - PJLA pada tahun berjalan adalah
sebesar Rp……….
2. Rencana total tenaga kerja yang diserap pada tahun berjalan adalah sebesar
…… orang (komposisi tenaga kerja pria/wanita)
- 519 -
D. RENCANA PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
1. Rencana Pembangunan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Luas areal usaha pemanfaatan yang tercantum dalam izin : …………. Ha
Rencana Jumlah tenaga kerja : ……….orang
Tabel 1. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Capaian Rencana Tahun Berjalan
Tahun
Sebelumnya
Metode/
Perala
No Jenis Luas & Ukuran Waktu teknologi
- tan
Ukura Luas Lokasi/ *)
Koor -
n
dinat
(m2) Koordinat
(m2)
1. Intake/
Bangunan
sadap air
2. Saluran
pembawa
3. Bak
penampung
4. Jalan akses
5. Papan
informasi
6. Pos
Pengawas
7. Jalur
Mitigasi
8. Meter air
9. Kantor
(…..atau
sarana lain)
Total
Ket :
*) Metode/ Teknologi Pembangunan : Kegiatan yang dilakukan dalam rangka
pembangunan sarana prasarana, misal : penggalian atau pengeboran atau pengalihan
sungai dll
**) Peralatan : Peralatan yang digunakan dalam pembangunan sarpras dan fasilitas
pendukung termasuk alat berat (bila tidak muat bisa dijelaskan dalam uraian di bawah
tabel)
- 520 -
2. Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Tabel 2. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
Waktu Metode Peralatan Jumlah Ket
No Jenis Sarana Pelaksanaan Pemeliharaan Tenaga
Kerja
1. Intake/ Bangunan
sadap air
2. Saluran pembawa
3. Bak penampung
4. Jalan akses
5. Papan informasi
6. Pos Pengawas
7. Jalur Mitigasi
8. Meter air
9. Kantor (…..atau
sarana lain)
Total
3. Rencana Produksi Tahunan
- Dibuatkan rencana produksi/pemakaian debit air selama setahun.
4. Rencana Rehabilitasi/Restorasi/Pemulihan Ekosistem Kawasan di Areal Usaha
● Rencana Luas Total Rehabilitasi/Restorasi/Pemulihan Ekosistem : … Ha
● Rencana Jumlah Total Tanaman yang ditanam : ……. pohon
● Rencana Jumlah Tenaga Kerja : …… orang
Tabel 3. Rencana Rehabilitasi/ Restorasi
No Kegiatan Loka Capaian Tahun Sebelumnya Rencana Tahun Berjalan Waktu Biaya
si
Luas Jenis & Jumlah Luas Jenis & Jumlah
Tanaman/ Vol Tanaman/ Vol
(ha) (ha)
material yang material yang
diangkut diangkut
1 Misal :
Penanaman
2 Misal :
pembersihan
bekas
material
Ket :
1. Capaian Tahun Sebelumnya
a. Jumlah sarana prasana yang telah dibangun pada tahun sebelumnya
b. Waktu atau frekuensi pembangunan pada tahun sebelumnya
- 521 -
2. Lokasi:
Koordinat Geografis, zona/blok dan di dalam/ di luar kawasan
3. Waktu Pembangunan dan Pemeliharaan
a. Rencana jadwal pembangunan sarana prasana
Rencana Frekuensi pemeliharaan sarana prasarana
4. Sarana prasarana yang dibangun sesuai RPPA
5. Rencana Pengolahan Limbah
Tabel 4. Rencana Kegiatan Pengolahan Limbah
Jadwal Kegiatan Sarana/ Lokasi Jumlah
Jenis Limbah
No Pelaksanaan Pengolahan Peralatan Pembuangan Tenaga
Yang Dihasilkan
Kerja
1.
2.
3.
4.
Ket :
1. Jenis Limbah yang dihasilkan
a. Limbah hasil pembangunan, contoh: Bekas galian, kawat atau besi bekas
pembangunan
b. Limbah Hasil operasional, contoh : sampah, Bekas Oli dll
2. Lokasi adalah Lokasi pengelohan limbah, disebutkan di dalam/ di luar kawasan
3. Kegiatan Pengolahan adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengolah limbah yang
dihasilkan.
E. RENCANA KEGIATAN KONSERVASI, PENGAWASAN, KEBERSIHAN
LINGKUNGAN, PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN DAN PENINGKATAN
KAPASITAS MASYARAKAT
(Format sebagaimana terlampir
F. LAMPIRAN
- 522 -
FORMAT RENCANA KEGIATAN KONSERVASI, PENGAWASAN, KEBERSIHAN LINGKUNGAN, PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DAN PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Volume Lokasi Personel Biaya
Jenis Kegiatan
(bulan ….. s/d
No.
Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
(ISI KEGIATAN SESUAI RPPJLA) bulan ….)
Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A Konservasi air (fungsi resapan air dan
daerah tangkapan air)
Isi sesuai RPPJLA, misal:
1. Restorasi/rehabilitasi tegakan
Jenis pohon:
2. Pembuatan rambu - rambu
peringatan/ larangan
3. Pembuatan pos jasa
4. Lain - lain
(jenis kegiatan menyesuaikan RPPJLA)
B Pengawasan Pemanfaatan Sumber Air
Isi sesuai RPPJLA, misal
1. Pengawasan tinggi muka air
- 523 -
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Volume Lokasi Personel Biaya
Jenis Kegiatan
(bulan ….. s/d
No.
Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
(ISI KEGIATAN SESUAI RPPJLA) bulan ….)
Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X
2. Pengawasan aliran dan sumber air
3. Lain - lain (pengamatan debit bulanan)
(jenis kegiatan menyesuaikan RPPJLA)
C Perlindungan dan Pengamanan Hutan
Isi sesuai RPPJLA, misal:
1. Perlindungan dan pengamanan
hutan untuk areal kerja pemanfaatan
air (patroli pengamanan)
2. Perlindungan dan pengamanan
hutan untuk DAS (misal patroli
pengamanan)
(jenis kegiatan menyesuaikan RPPJLA)
D Peningkatan Kapasitas Masyarakat
Isi sesuai RPPJLA, misal:
Misal : Kegiatan Pelatihan Keterampilan,
Pembentukan Kelompok (disebutkan
jenis kegiatannya)
Lain - lain
(jenis kegiatan menyesuaikan RPPJLA)
- 524 -
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Volume Lokasi Personel Biaya
Jenis Kegiatan
(bulan ….. s/d
No.
Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
(ISI KEGIATAN SESUAI RPPJLA) bulan ….)
Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X Thn X - 1 Thn X
E Pengembangan Ekonomi Masyarakat
Isi sesuai RPPJLA, misal:
misal: Perekrutan Masyarakat Lokal
sebagai tenaga kerja atau Pemberian
Modal kepada masyarakat
Lain - lain
( jenis kegiatan menyesuaikan RPPJLA)
- 525 -
2) FORMAT RENCANA KERJA TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
RENCANA KERJA TAHUNAN
PB PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
TAHUN…….
OLEH:
………………….(nama pemegang PB)…………………..
UNTUK PLTM (nama) KAPASITAS … MW
PADA……………. (sumber air) ……………………….
*)
KAWASAN (TN,TWA, TAHURA, dan TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)…. (nama wilayah administratif)
LOGO
PERUSAHAAN
*)
NAMA KOTA/KABUPATEN
BULAN, TAHUN
*)
pilih salah satu
- 526 -
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
TAHUN….
NAMA PEMEGANG PB
PADA SUMBER AIR
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA,TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)…. (nama wilayah administratif)
Disahkan di : Disusun di :
tanggal : tanggal :
KEPALA JABATAN PIMPINAN,
BBTN/BTN/BBKSDA/
*)
BKSDA/TAHURA ,
NAMA
NAMA
NIP.
*)
pi l ih salah satu
- 527 -
RENCANA KERJA TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
A. Identitas Pemegang PB Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
1. Nomor PB :
2. Nama perusahaan :
3. Nama pimpinan perusahaan :
4. Alamat :
*)
5. Tujuan usaha pemanfaatan jasa lingkungan energi air :
a. penyediaan kebutuhan listrik untuk listrik rumah tangga;
b. penyediaan kebutuhan listrik untuk usaha atau industri;
B. Informasi Data Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
1. Nama Sumber Air : …… liter/detik
**)
2. Debit minimal : …… liter/detik
3. Debit yang diizinkan : …… liter/detik
4. Kapasitas listrik yang dihasilkan : …… KWatt
5. Rencana layanan : ……
6. Koordinat(geografis) : ……
7. Zona/Blok : ……
8. Resort Wilayah : ……
9. Seksi Wilayah : ……
10. Bidang Wilayah : ……
*)
11. TN/TWA /Tahura/TB : ……
12. Dusun : ……
13. Desa : ……
14. Kecamatan : ……
15. Kabupaten : ……
*)
coret yang tidak perlu
**)
sesuai Penetapan Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air
C. RENCANA INVESTASI TAHUN BERJALAN
1. Rencana Investasi untuk kegiatan PB - PJLEA pada tahun berjalan adalah
sebesar Rp……….
2. Rencana total tenaga kerja yang diserap pada tahun berjalan adalah
sebesar …… orang
- 528 -
D. Rencana Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
1. Rencana Pembangunan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Luas areal usaha pemanfaatan yang tercantum dalam izin :………. ha
Rencana Jumlah Tenaga Kerja: orang
Tabel 1. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Rencana Tahun Berjalan Metode/
Capaian Tahun Peralat -
teknologi *
Sebelumnya an **)
)
No Jenis
Luas & Uku - Lokasi/ Waktu
Luas
Koordi
Ukuran ran
Koor -
nat
(m2)
(m2) dinat
1. Bendung
2. Saluran
Pembawa
3. Bak penampung
4. Pipa Pesat
5. Rumah
Pembangkit
6. Jaringan
transmisi
dan/atau
distribusi listrik
7. Jalan akses
8. Papan informasi
10. Pos Pengawas
11. Jalur Mitigasi
12. Meter air
13. Kantor (…..atau
sarana lain)
Total
Ket :
*)
Metode/ Teknologi Pembangunan : Kegiatan yang dilakukan dalam rangka
pembangunan sarana prasarana, misal : penggalian atau pengeboran atau
pengalihan sungai dll
**) Peralatan : Peralatan yang digunakan dalam pembangunan sarpras dan fasilitas
pendukung termasuk alat berat
(bila tidak muat bisa dijelaskan dalam uraian di bawah tabel)
- 529 -
2. Rencana Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Tabel 2. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
Waktu Metode Peralat Jumlah Ket
No Jenis Pemelih an Tenaga
araan Kerja
1. Bendung
2. Saluran Pembawa
3. Bak penampung
4. Pipa Pesat
5. Rumah Pembangkit
6. Jaringan transmisi
dan/atau distribusi listrik
7. Jalan akses
8. Papan informasi
10. Pos Pengawas
11. Jalur Mitigasi
12. Meter air
13. Kantor (…..atau sarana
lain)
Total
Ket :
a) Capaian Tahun Sebelumnya
1) Jumlah sarana prasana yang telah dibangun/ dipelihara dan/ atau
2) Waktu atau frekuensi pembangunan dan/ atau pemeliharan
b) Lokasi: Koordinat Geografis, zona/blok dan di dalam/ di luar kawasan
c) Waktu Pembangunan dan Pemeliharaan:
1) Rencana jadwal pembangunan sarana prasana
2) Rencana Frekuensi pemeliharaan sarana prasarana
d) Sarana prasarana yang dibangun sesuai RPPJLEA
3. Rencana Produksi Tahunan
Rencana Kapasitas energi selama tahun…..
4. Rencana Rehabilitasi/ Restorasi/ Pemulihan Ekosistem Kawasan di Areal Usaha
● Rencana Luas Total Rehabilitasi, Restorasi, dan/ atau Pemulihan Ekosistem :
……… Ha
● Rencana Jumlah Total Tanaman yang ditanam: ……. pohon
● Rencana Jumlah Tenaga Kerja : …… orang
- 530 -
Tabel 3. Rencana Rehabilitasi/ Restorasi
No Kegiatan Lokasi Capaian Tahun Rencana Tahun Waktu Biaya
Sebelumnya Berjalan
Luas Jenis & Jumlah Luas Jenis &
Tanaman/ Vol Jumlah
(ha) (ha)
material yang Tanaman / Vol
diangkut material yang
diangkut
1 Misal :
- Penanaman
- pembersihan
bekas material
2 ….
5. Rencana Pengolahan Limbah
Tabel 4. Rencana Kegiatan Pengolahan Limbah
Jenis Limbah Jadwal Kegiatan Sarana/ Lokasi Jumlah
No Yang Pelaksanaan Pengolahan Peralatan Pembuangan Tenaga
Dihasilkan Pengolahan Kerja
1.
2.
Ket :
a) Jenis Limbah yang dihasilkan
1) Limbah hasil pembangunan, contoh: bekas galian, kawat atau besi bekas pembangunan
2) Limbah hasil operasional, contoh : sampah dari saringan intake, sedimen dari bak
penampungan.
b) Lokasi: Lokasi pengelohan limbah, dilakukan di dalam atau di luar kawasan
c) Kegiatan Pengolahan : metode pengolahan limbah yang dilakukan
E. RENCANA KEGIATAN KONSERVASI, PENGENDALIAN, KEBERSIHAN
LINGKUNGAN, PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN DAN PENINGKATAN
KAPASITAS MASYARAKAT
(Format terlampir)
F. LAMPIRAN
- 531 -
FORMAT RENCANA KEGIATAN KONSERVASI, PENGENDALIAN, KEBERSIHAN LINGKUNGAN, PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DAN PENINGKATAN KAPASITAS MASYARAKAT
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Volume Lokasi Personel Biaya
Jenis Kegiatan
(bulan ….. s/d bulan
No Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
(ISI KEGIATAN SESUAI ….)
RPPJLEA)
Hasil Hasil Hasil
Rencana Rencana Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
Tahun X - Tahun X - Tahun X -
Tahun X Tahun X Tahun X Tahun X - 1 Tahun X Tahun X - 1 Tahun X
1 1 1
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A Konservasi air (fungsi resapan
air dan daerah tangkapan air)
Isi sesuai RPPJLEA , misal:
1. Restorasi/rehabilitasi
tegakan
Jenis pohon:
2. Pembuatan rambu - rambu
peringatan/ larangan
3. Pembuatan pos jasa
4. Lain - lain
(kegiatan disesuaikan dengan
RPPJLEA)
B Pengendalian Pemanfaatan
Sumber Air
Isi sesuai RPPJLEA , misal:
1. Pengawasan tinggi muka
air
- 532 -
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Volume Lokasi Personel Biaya
Jenis Kegiatan
(bulan ….. s/d bulan
No Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
(ISI KEGIATAN SESUAI ….)
RPPJLEA)
Hasil Hasil Hasil
Rencana Rencana Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
Tahun X - Tahun X - Tahun X -
Tahun X Tahun X Tahun X Tahun X - 1 Tahun X Tahun X - 1 Tahun X
1 1 1
2. Pengawasan aliran dan
sumber air
3. Lain - lain (pengamatan debit
bulanan)
(kegiatan disesuaikan dengan
RPPJLEA)
C Perlindungan dan Pengamanan
Hutan
Isi sesuai RPPJLEA , misal:
1. Perlindungan dan
pengamanan hutan untuk areal
usaha pemanfaatan energi air
(missal : patroli pengamanan)
2. Perlindungan dan
pengamanan hutan untuk DAS
(misal: patroli pengamanan)
3. Lain - lain
(kegiatan disesuaikan dengan
RPPJLEA)
D Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
Isi sesuai RPPJLEA , misal:
- 533 -
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Volume Lokasi Personel Biaya
Jenis Kegiatan
(bulan ….. s/d bulan
No Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
(ISI KEGIATAN SESUAI ….)
RPPJLEA)
Hasil Hasil Hasil
Rencana Rencana Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
Tahun X - Tahun X - Tahun X -
Tahun X Tahun X Tahun X Tahun X - 1 Tahun X Tahun X - 1 Tahun X
1 1 1
Misal : Kegiatan Pelatihan
Keterampilan, Pembentukan
Kelompok (disebutkan jenis
kegiatannya)
Lain - lain
(kegiatan disesuaikan dengan
RPPJLEA)
E Pengembangan Ekonomi
Masyarakat
Isi sesuai RPPJLEA , misal:
misal: Perekrutan Masyarakat
Lokal sebagai tenaga kerja atau
Pemberian Modal kepada
masyarakat
Lain - lain
(kegiatan disesuaikan dengan
RPPJLEA)
- 534 -
3) FORMAT LAPORAN TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
LAPORAN TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
TAHUN…….
OLEH:
………………….(nama pemegang PB)…………………..
PADA……………. (sumber air) ……………………….
*)
KAWASAN (TN,TWA,TB,TAHURA) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)…. (nama wilayah administratif)
LOGO
PERUSAHAAN
NAMA KOTA/KABUPATEN
BULAN, TAHUN
*)
pilih salah satu
- 535 -
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
TAHUN….
NAMA PEMEGANG PB
PADA SUMBER AIR
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA,TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)….
(nama wilayah administratif)
Disahkan di : Disusun di :
pada tanggal : pada tanggal :
KEPALA JABATAN PIMPINAN
BBTN/BTN/BBKSDA/
*)
BKSDA/TAHURA
NAMA
NAMA
NIP.
*)
pilih salah satu
- 536 -
LAPORAN TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
A. Identitas Pemegang perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
1. Nomor PB :
2. Nama pemegang PB :
3. Nama pimpinan pemegang PB :
4. Alamat :
5. Tujuan usaha pemanfaatan air (pilih salah satu):
a. pemenuhan kebutuhan air bersih dan/atau air minum;
b. pemenuhan kebutuhan air baku untuk air minum dalam kemasan;
dan/atau
c. penunjang kebutuhan air untuk kegiatan usaha atau industri pertanian,
kehutanan, perkebunan, peternakan, tambak, pariwisata, Panas Bumi,
pertambangan, farmasi, dan industri lainnya.
B. Informasi data Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
1. Informasi Sumber Air dan Lokasi
a. Nama Sumber Air :
b. Debit minimal :
c. Debit yang diizinkan :
d. Cakupan layanan :
e. Lokasi/Koordinat(geografis) :
f. Zona/Blok :
g. Resort :
h. Seksi/Bidang :
i. TN/TWA/TB/Tahura :
j. Dusun :
k. Desa :
l. Kecamatan :
m. Kabupaten :
2. Informasi Pemanfaatan Air
Tabel 1. Laporan Debit Pemanfaatan Air
No Bulan Debit Air yang Produksi yang Keterangan
Pemanfaatan dimanfaatkan sesuai dihasilkan (pelaksana dll)
Air meter air
3
(m )/bulan
3
(m )/bulan
1 Januari
2 Februari
... s/d
Desember
Jumlah
- 537 -
C. LAPORAN INVESTASI TAHUN BERJALAN
1. Laporan Investasi untuk kegiatan PB - PJLA pada tahun berjalan adalah
sebesar Rp……….
2. Jumlah tenaga kerja yang diserap pada tahun berjalan adalah sebesar ……
orang
D. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
1. Laporan Pembangunan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Luas areal usaha pemanfaatan yang tercantum dalam izin: …………..ha
Jumlah Tenaga Kerja :….orang
Realisasi Investasi Sarpras :....rupiah
Tabel 2. Laporan Pembangunan Sarana Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Rencana Capaian
Ukur Lokasi Metode/
Jad -
Luas & Peralat
No Jenis Lokasi Luas an dan teknologi
wal
ukuran Jad - - an **)
dan *)
wal
Koordinat (m2) Koord -
(m2)
inat
1. Intake/
Bangunan
sadap air
2. Saluran
pembawa
3. Bak penampung
4. Jalan akses
5. Papan informasi
6. Pos Pengawas
7. Jalur Mitigasi
8. Meter air
9. Kantor (…..atau
sarana lain)
Total
Ket : (bila tidak muat bisa dijelaskan dalam uraian di bawah tabel)
*)
Metode/ Teknologi Pembangunan : Kegiatan yang dilakukan dalam rangka
pembangunan sarana prasarana, misal penggalian atau pengeboran atau pengalihan
sungai dll
**)
Peralatan : Peralatan yang digunakan dalam pembangunan sarpras dan fasilitas
pendukung termasuk alat berat
- 538 -
2 . Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Tabel 3. Laporan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Rencana Capaian Ket
Waktu Metode Waktu Metode Perala - Jumlah
No Jenis
Pemeliha - Pemeliha - Pelaksa - Pemeli - tan Tenaga
raan raan naan haraan Kerja
1. Intake/ Bangunan
sadap air
2. Saluran pembawa
3. Bak penampung
4. Jalan akses
5. Papan informasi
6. Pos Pengawas
7. Jalur Mitigasi
8. Meter air
9. Kantor (…..atau
sarana lain)
Total
Ket : menjelaskan laporan pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana, misal dilakukan
pengecatan atau pembersihan jalan.
3. Rehabilitasi/ Restorasi/ Pemulihan Ekosistem di Areal Usaha
Tabel 4. Laporan Pelaksanaan Rehabilitasi/ Restorasi/ Pemulihan Ekosistem
No Kegiatan Lok Rencana Hasil
asi
Luas Jenis & Jmlh Luas Jenis & Wakt Jumlah Bia - Ket
Tanaman/ Vol Jumlah u pelaksan ya
material yang Tanaman a
diangkut/ / Vol
timbun material
yang
diangkut/
timbun
1 Misal :
Penanaman di
areal usaha
2 Misal :
pembersihan
bekas
materia/
penimbunan
- 539 -
4. Laporan Pengolahan Limbah
Tabel 5. Laporan pengolahan limbah
Jenis Jenis Rencana Realisasi
Limbah Kegiatan
Waktu Lokasi Wak Sarana/ Lokasi Jumlah Biaya
No Yang
Pembua tu Peralatan Pembua Tenaga
Dihasilk
ngan ngan Kerja
an
1.
2.
3.
4.
Ket :
1. Jenis Limbah yang dihasilkan
a. Limbah hasil pembangunan, contoh: bekas galian, kawat atau besi bekas
pembangunan
b. Limbah hasil operasional, contoh: sampah di saringan intake, sedimen di bak
penampung dll.
2. Lokasi: Lokasi pengelohan limbah, apakah dilakukan di dalam/ di luar kawasan
3. Jenis kegiatan yang dilakukan untuk mengolah limbah
- 540 -
E . KEGIATAN KONSERVASI, PENGAWASAN, KEBERSIHAN LINGKUNGAN, PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN DAN PENINGKATAN
KAPASITAS MASYARAKAT
Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Jenis Kegiatan Volume Lokasi Personel Biaya
No.
(bulan ….. s/d
(ISI KEGIATAN SESUAI RKT) Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
bulan ….)
Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A Konservasi air (fungsi resapan air dan daerah
tangkapan air)
Isi sesuai RKT, misal:
1. Restorasi/rehabilitasi tegakan
2. Pembuatan rambu - rambu peringatan/
larangan
3. Kebersihan lingkungan dan kelestarian
alam
B Pengawasan Pemanfaatan Sumber Air
Isi sesuai RKT , misal:
1. Pengawasan tinggi muka air
2. Pengawasan aliran dan sumber air
3. Lain - lain (pengamatan debit bulanan)
C Perlindungan dan Pengamanan Hutan
Isi sesuai RKT, misal:
- 541 -
Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Jenis Kegiatan Volume Lokasi Personel Biaya
No.
(bulan ….. s/d
(ISI KEGIATAN SESUAI RKT) Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
bulan ….)
Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil
1. Perlindungan dan pengamanan hutan
untuk areal usaha pemanfaatan air (patroli
pengamanan)
2. Perlindungan dan pengamanan hutan
untuk DAS (misal patroli pengamanan)
3. Mematuhi peraturan perundang - undangan
4. Sosialisasi, penyuluhan, dan lain - lain
D Peningkatan Kapasitas Masyarakat
Isi kegiatan sesuai RKT misal:
Misal : Kegiatan Pelatihan Keterampilan,
Pembentukan Kelompok (disebutkan jenis
kegiatannya)
Lain - lain
Pengembangan Ekonomi Masyarakat E
Isi kegiatan sesuai RKT misal: Perekrutan
Masyarakat Lokal sebagai tenaga kerja atau
Pemberian Modal kepada masyarakat atau
bantuan lainnya
Lain - lain
- 542 -
E. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PEMECAHAN MASALAH
F. LAMPIRAN
● Data monitoring debit sumber air
● Dokumentasi setiap pelaksanaan kegiatan
● Bukti setor PNBP
● Lain - lain
- 543 -
4) FORMAT LAPORAN TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
LAPORAN TAHUNAN PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
TAHUN…….
OLEH:
………………….(nama pemegang PB)…………………..
UNTUK PLTM (nama) KAPASITAS … MW
PADA……………. (sumber air) ……………………….
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA,TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)….
(nama wilayah administratif)
LOGO
PERUSAHAAN
NAMA KOTA/KABUPATEN
BULAN, TAHUN
*)
pilih salah satu
- 544 -
LAPORAN TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
TAHUN….
NAMA PEMEGANG PB
PADA SUMBER AIR
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA,TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)….
(nama wilayah administratif)
Disahkan di : Disusun di :
pada tanggal : pada tanggal :
KEPALA JABATAN PIMPINAN
BBTN/BTN/BBKSDA/
*)
BKSDA/TAHURA
NAMA
NAMA
NIP.
*)
pilih salah satu
- 545 -
LAPORAN TAHUNAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ENERGI AIR
A. Identitas Pemegang PB Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
1. Nomor PB :
2. Nama Pemegang PB :
3. Nama pimpinan perusahaan :
4. Alamat :
5. Tujuan usaha pemanfaatan jasa lingkungan energi air* :
a. untuk pemenuhan kebutuhan listrik rumah tangga;
b. untuk pemenuhan kebutuhan listrik industri atau usaha.
B. Informasi Data Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
1. Informasi Sumber Air dan Lokasi
a. Nama Sumber Air :
b. Debit minimal** :
c. Debit yang diizinkan :
d. Kapasitas listrik yang dihasilkan : …… KWatt
e. Cakupan layanan :
f. Koordinat (geografis) :
g. Zona/Blok :
h. Resort Wilayah :
i. Seksi Wilayah :
j. Bidang Wilayah :
k. TN/TWA/ Tahura TB/ :
l. Dusun :
m. Desa :
n. Kecamatan :
o. Kabupaten :
* coret yang tidak perlu
** sesuai Penetapan Areal Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air
2. Laporan Debit Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
Tabel 1. Laporan Debit Pemanfaatan Air dan Produksi Listrik
No Bulan Pemanfaatan Air Debit Air yang Produksi yang Keterangan
dimanfaatkan dihasilkan
3
(m ) (KWatt)
1 Januari
2 Februari .. (s/d)
3 ….
Desember
Jumlah
Total Debit yang dimanfaatkan pada 1 tahun sebesar …… m3/ tahun
- 546 -
C. LAPORAN INVESTASI TAHUN BERJALAN
1. Laporan Investasi untuk kegiatan PB - PJLEA pada tahun berjalan adalah
sebesar Rp……….
2. Jumlah tenaga kerja yang diserap pada tahun berjalan adalah sebesar
…… orang
D. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
1. Laporan Pembangunan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Luas areal usaha pemanfaatan yang tercantum dalam izin : …………….ha
Jumlah Tenaga Kerja :................... orang
Realisasi investasi sarpras : …………. rupiah
Tabel 2. Laporan Pembangunan Sarana dan Pra Sarana
Rencana Tahun Realisasi Tahun Metode/ Pera -
tekno - latan
Luas Koor - Jad - Luas Uku Koordin Jad -
logi
No Jenis & dinat wal - ran at wal
(m2)
Uk
(m2)
1. Bendung
2. Saluran
Pembawa
3. Bak
penampung
4. Pipa Pesat
5. Rumah
Pembangkit
6. Jaringan
transmisi
dan/atau
distribusi
listrik
7. Jalan akses
8. Papan
informasi
10. Pos
Pengawas
11. Jalur
Mitigasi
12. Meter air
13. Kantor
(…..atau
sarana lain)
. Total
- 547 -
*) Metode/ Teknologi Pembangunan : Kegiatan yang dilakukan dalam rangka pembangunan
sarana prasarana, misal : penggalian atau pengeboran atau pengalihan sungai dll
**) Peralatan : Peralatan yang digunakan dalam pembangunan sarpras dan fasilitas
pendukung termasuk alat berat
(bila tidak muat bisa dijelaskan dalam uraian di bawah tabel)
2. Pemeliharaan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
Tabel 3. Laporan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Rencana Laporan
Waktu Metode Waktu Metode Perala - Jumlah Ket
No Jenis
Pemelihar Pemelihar Pelaksa Pemelih tan Tenaga
aan aan naan araan Pemelih Kerja
araan
1. Bendung
2. Saluran
Pembawa
3. Bak
penampung
4. Pipa Pesat
5. Rumah
Pembangkit
6. Jaringan
transmisi
dan/atau
distribusi
listrik
7. Jalan akses
8. Papan
informasi
10. Pos
Pengawas
11. Jalur
Mitigasi
12. Meter air
13. Kantor
(…..atau
sarana lain)
. Total
Ket: menjelaskan laporan pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana, misal dilakukan
pengecatan atau pembersihan jalan.
- 548 -
3. Laporan Rehabilitasi/ Restorasi/ Pemulihan Ekosistem di Areal Usaha
Luas Total Rehabilitasi, Restorasi, dan/ atau Pemulihan Ekosistem : ……… Ha
Jumlah Total Tanaman yang ditanam : ……. pohon
Jumlah Tenaga Kerja : …… orang
Tabel 4. Laporan Kegiatan Rehabilitasi, Restorasi, dan atau/ Reklamasi di Areal Usaha
No Kegiatan Lokasi Rencana Laporan Biaya
Luas Jenis & Jumlah Luas Jenis & Jumlah
Tanaman/ Vol Tanaman/ Vol
material yang material yang
diangkut diangkut
1 Misal :
Penanaman di
areal usahanya
2 Misal :
pembersihan
bekas material
…..
4. Laporan Pengolahan Limbah
Tabel 5. Laporan Pengolahan Limbah
Rencana Laporan
Rencana Rencana Pelaksa Sarana/ Lokasi Jumlah
Jenis Kegiatan
No
Jadwal Lokasi naan Peralatan Pembu Tenaga
Limbah Pengolahan
Pembua Jadwal Pengolahan angan Kerja
ngan
1.
2.
3.
Ket :
a) Jenis Limbah yang dihasilkan
1) Limbah hasil pembangunan, contoh: Bekas galian, kawat atau besi bekas
pembangunan
2) Limbah hasil operasional, contoh : Oli bekas, sampah dari saringan intake, dll
b) Lokasi pembuangan : berada di dalam/ di luar kawasan
c) Kegiatan pengolahan : kegiatan yang dilakukan untuk mengolah limbah yang
dihasilkan, contoh: pengerukan dan pembuangan lumpur sedimen.
- 549 -
E. Kegiatan Konservasi, Pengendalian, Kebersihan Lingkungan, Pengamanan dan Perlindungan dan Peningkatan Kapasitas Masyarakat
Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Jenis Kegiatan Volume Lokasi Personel Biaya
No
(bulan ….. s/d
(ISI KEGIATAN SESUAI RKT) Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
bulan ….)
Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A Konservasi air (fungsi resapan
air dan daerah tangkapan air)
Isi sesuai rkt, misal:
1. Restorasi/rehabilitasi tegakan
2. Pembuatan rambu - rambu
peringatan/ larangan
3. Pembuatan pos jasa
4. Lain - lain
B Pengendalian
Pemanfaatan/penyediaan *)
Sumber Air
Isi sesuai rkt, misal:
1. Pengawasan tinggi muka air
2. Pengawasan aliran dan
sumber air
3. Lain - lain (pengamatan debit
bulanan)
- 550 -
Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Jenis Kegiatan Volume Lokasi Personel Biaya
No
(bulan ….. s/d
(ISI KEGIATAN SESUAI RKT) Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
bulan ….)
Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil
C Perlindungan dan Pengamanan
Hutan
Isi sesuai RKT
1. Perlindungan dan
pengamanan hutan untuk
areal usaha pemanfaatan air
(patroli pengamanan)
2. Perlindungan dan
pengamanan hutan untuk
DAS (patroli pengamanan)
3. Lain - lain
D Peningkatan Kapasitas
Masyarakat
Isi kegiatan sesuai RKT
Misal : Kegiatan Pelatihan
Keterampilan, Pembentukan
Kelompok (disebutkan jenis
kegiatannya)
Lain - lain
- 551 -
Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
Waktu Kegiatan
Jenis Kegiatan Volume Lokasi Personel Biaya
No
(bulan ….. s/d
(ISI KEGIATAN SESUAI RKT) Kegiatan Kegiatan Kegiatan (x1000 Rp)
bulan ….)
Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil
E Pengembangan Ekonomi
Masyarakat
Isi kegiatan sesuai RKT misal:
Perekrutan Masyarakat Lokal
sebagai tenaga kerja atau
Pemberian Modal kepada
masyarakat
Lain - lain
Ket: Lain - lain dapat berisi kegiatan yang tidak ada pada point sebelumnya
- 552 -
E. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PEMECAHAN MASALAH
F. LAMPIRAN
● Data pemantauan tinggi muka air/ debit air
● Dokumentasi setiap pelaksanaan kegiatan
● Bukti setor PNBP
● Lain - lain
- 553 -
5) FORMAT LAPORAN DEBIT PEMANFAATAN AIR PER TIGA BULAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
LAPORAN DEBIT PEMANFAATAN AIR PER TIGA BULAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
BULAN…….TAHUN…….
OLEH:
………………….(nama pemegang PB)…………………..
PADA……………. (sumber air) ……………………….
*)
KAWASAN (TN,TWA,TB,TAHURA) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)…. (nama wilayah administratif)
LOGO
PERUSAHAAN
NAMA KOTA/KABUPATEN
BULAN, TAHUN
*)
pilih salah satu
- 554 -
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN DEBIT PEMANFAATAN AIR PER TIGA BULAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
BULAN….TAHUN….
NAMA PEMEGANG PB……….
PADA SUMBER AIR
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA,TB) …
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
*)
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI) …. (nama wilayah administratif)
Disahkan di : Disusun di :
pada tanggal : pada tanggal :
KEPALA JABATAN PIMPINAN
BBTN/BTN/BBKSDA/
*)
BKSDA/TAHURA
NAMA NAMA
NIP.
*)
coret yang tidak perlu
(Apabila lokasi PB PJLA berada kabupaten/ kota yang berbeda dengan kantor Kepala Balai,
maka pengesahan dapat dilakukan oleh kepala Bidang/ kepala Seksi wilayah pada lokasi PB -
PJLA.)
- 555 -
LAPORAN DEBIT PEMANFAATAN AIR PER TIGA BULAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
A. Identitas Pemegang Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
1. Nomor PB :
2. Nama pemegang PB :
3. Nama pimpinan pemegang PB :
4. Alamat :
*)
5. Tujuan usaha pemanfaatan air :
a. pemenuhan kebutuhan air bersih dan/atau air minum;
b. pemenuhan kebutuhan air baku untuk air minum dalam kemasan;
dan/atau
c. penunjang kebutuhan air untuk kegiatan usaha atau industri pertanian,
kehutanan, perkebunan, peternakan, tambak, pariwisata, Panas Bumi,
pertambangan, farmasi, dan industri lainnya.
*)
coret yang tidak perlu
B. Informasi data PB Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
1. Informasi Sumber Air dan Lokasi
a. Nama Sumber Air :
b. Debit minimal** :
c. Debit yang diizinkan :
d. Jumlah layanan :
2. Informasi Pemanfaatan Air Bulanan
Tabel 1. Laporan Pemanfaatan Air
No Bulan Angka pencatatan meter Debit Keterangan
Pemanfaatan Air air dalam pemanfaatan
bulan ini
3
(m )/bulan
(akhir - awal)
3
(m )
Awal Akhir
1 Januari 41000 5000 1000
2 Februari 5000 6500 1500
3 ….
Jumlah
Catatan : Apabila terjadi kebocoran sebelum melewati meter air, maka debit air yang
terbuang untuk ditambahkan dalam laporan pemanfaatan air (menambah pada
angka yang tercatat di meteran air)
C. PRODUKSI YANG DIHASILKAN PER BULAN
Memuat volume produksi air minum yang dipasarkan kepada pelanggan/ pasar.
Dalam hal tidak ada laporan, dapat tidak diisi.
Tabel 2. Laporan Produksi Badan Usaha
No Bulan Pemanfaatan Air Debit pemanfaatan Hasil produksi Keterangan
3 3
(m ) bulan ini (m )
1 Januari 1000 950
2 Februari 1000 1430
3 ….
Jumlah
- 556 -
D. DOKUMENTASI ANGKA METER AIR
E. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PEMECAHAN PERMASALAHAN
F. LAIN LAIN
- 557 -
6) FORMAT LAPORAN PRODUKSI LISTRIK PER TIGA BULAN PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
LAPORAN PRODUKSI LISTRIK PER TIGA BULAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
BULAN…….TAHUN…….
OLEH:
………………….(nama pemegang PB)…………………..
PADA……………. (sumber air) ……………………….
*)
KAWASAN (TN,TWA,TB,TAHURA) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)…. (nama wilayah administratif)
LOGO
PERUSAHAAN
NAMA KOTA/KABUPATEN
BULAN, TAHUN
*)
pilih salah satu
- 558 -
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRODUKSI LISTRIK PER TIGA BULAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
BULAN….TAHUN….
NAMA PEMEGANG PB
PADA SUMBER AIR
KAPASITAS….KWATT
*)
KAWASAN (TN,TWA,TAHURA,TB) …
*)
RESORT/SEKSI /BIDANG/BALAI ...
DESA/ KECAMATAN/ KABUPATEN/ PROVINSI)…. (nama wilayah administratif)
Disahkan di : Disusun di :
pada tanggal : pada tanggal :
KEPALA JABATAN PIMPINAN
BBTN/BTN/BBKSDA/
*)
BKSDA/TAHURA
NAMA NAMA
NIP.
*)
pilih salah satu
(Apabila lokasi PB PJLEA berada kabupaten/ kota yang berbeda dengan kantor Kepala Balai,
maka pengesahan dapat dilakukan oleh kepala Bidang/ kepala Seksi wilayah pada lokasi PB -
PJLEA.)
- 559 -
LAPORAN PRODUKSI LISTRIK PER TIGA BULAN
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
A. Identitas Pemegang perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
1. Nomor PB :
2. Nama pemegang PB :
3. Nama pimpinan pemegang PB :
4. Alamat :
5. Tujuan usaha pemanfaatan energi air :
a. pemenuhan kebutuhan listrik rumah tangga; atau
b. pemenuhan kebutuhan listrik usaha atau industri
( pilih salah satu)
B. Informasi Data Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
1. Informasi Sumber Air dan Lokasi
a. Nama Sumber Air :
b. Debit minimal :
c. Debit yang diizinkan :
d. Kapasitas yang dizinkan :….. KWatt
e. Jumlah layanan*) :
*) estimasi layanan sambungan pelanggan
2. Informasi Pemanfaatan Jasa Lingkungan Energi Air
Tabel 1. Laporan Produksi Listrik
No Bulan Angka pencatatan meter listrik Produksi listrik Keterangan
Pemanfaatan Dalam (KWatt/bulan) (akhir - awal)
Air Awal Akhir (KWatt/bln)
1 Januari 4000 5000 1000 *)
2 Februari 5000 6500 1500
3 dst
Jumlah
*) Bisa berdasarkan hasil produksi listrik dari laporan penjualan bulanan ke PLN
3. Informasi Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air
Tabel 2. Laporan Pemanfaatan Air untuk Produksi Listrik
No Bulan Debit Air yang dimanfaatkan Jumlah Debit Keterangan
3
Pemanfaatan (M /bulan) (akhir - awal) (M3/bln)
Air Awal Akhir
1 Januari 4000 5000 1000 *)
2 Februari 5000 6500 1500
3 dst
Jumlah
*) Laporan debit air yang dimanfaatkan dapat dilihat dari meter listrik pada power
house PLTMH.
C. DOKUMENTASI ANGKA METERAN LISTRIK PER BULAN dan BUKTI PENJUALAN
KE PLN
D. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PEMECAHAN PERMASALAHAN
E. LAIN LAIN
- 560 -
D. PERTIMBANGAN TEKNIS ADENDUM PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR DAN PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
1) FORMAT SURAT PERSETUJUAN UNTUK PERMOHONAN
PERTIMBANGAN TEKNIS ADENDUM PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR/ENERGI AIR OLEH KEPALA
UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
*)
Hal : Pertimbangan Teknis Permohonan Adendum PB - PJLA/ PB - PJLEA atas
*)
nama ……. seluas …… Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok ………………
*)
Taman Nasional/Taman Hutan Raya/Taman Wisata Alam/Taman Buru
……. Kabupaten ……. Provinsi ……..
Kepada:
……………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: ……. Tanggal ……..
perihal……………., kami telah melakukan penelaahan atas persyaratan permohonan,
pengecekan lapangan, dan pembahasan dengan pihak terkait (Telaahan Teknis
terlampir). Berdasarkan penelaahan teknis yang kami lakukan dan dengan
memperhatikan:
a. Pelaksanaan kegiatan Perizinan Berusaha pemanfaatan jasa lingkungan air/energi
*)
air (PB - PJLA/ PB - PJLEA) ;
b. Justifikasi permohonan adendum perizinan berusaha pemanfaatan jasa
lingkungan air atau energi air;
c. Hasil pengawasan atas pelaksanaan kegiatan PB - PJLA/ PB - PJLEA
d. Kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
e. Hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
Kami menyetujui per mohonan Pertimbangan Teknis untuk Adendum pengurangan
areal usaha/ penambahan debit/ pengurangan debit/ penambahan kapasitas energi
**) *)
listrik/ pengurangan kapasitas energi listrik PB - PJLA/ PB - PJLEA dari …. menjadi
……, sebagaimana Saudara ajukan.
Surat ini beserta lampirannya berlaku sebagai Pertimbangan Teknis untuk Adendum
*)
Permohonan PB - PJLA/ PB - PJLEA atas nama ……. seluas ….. Ha pada sumber air
*)
….………..Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam/ Taman Buru
……. Kabupaten …… Provinsi …….., dengan masa berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak
pertimbangan teknis ini diterbitkan
Demikian disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
*)
KEPALA UPT/UPTD ,
TTD
NAMA
NIP.
Catatan:
*) Pilih salah satu
**) sesuai permohonan pemohon
- 561 -
Lampiran Surat Kepala ............... (1)
Nomor : S. ....../............../20..
Tanggal : ..........................
Perihal : Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Adendum PB - PJLA/ PB -
*)
PJLEA pada sumber air ........(sebutkan nama) Di TN/ TAHURA/ TWA/
*) *)
TB oleh........(pemohon) Skala Usaha Mikro/Kecil/Menengah/Besar ,
Kapasitas energi….
1. Data Pemohon
Nama Badan Usaha : ............................
Nama Pimpinan : ............................
(Direktur Utama/Direktur/
Ketua)
Alamat : ............................
Nomor Telp/Fax/Email : ............................
PB - PJLA/PB - PJLEA : Nomor :............................
Tanggal :............................
Berlaku s/d :............................
Perubahan data pemohon (jika ada):
.........................................................................................................................
2. Data Permohonan Adendum Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air/Energi Air
Adendum yang diajukan : ………………………………………………..
No Uraian Adendum Rekomendasi Keterangan
1. Volume/ debit Dalam Izin: ........ Nomor SK Penetapan Areal
air liter/detik kegiatan Jasa lingkungan
........ liter/detik
air/energi
air...........................
Adendum:
tercantum nama sumber
........ liter/detik
air dan debit sumber air
2. Kapasitas Dalam Izin:
Rencana PLT
........ liter/detik
Mikrohidro/Mi
nihidro Adendum:
........ liter/detik
- 562 -
No Uraian Adendum Rekomendasi Keterangan
3. Jenis ....................... .................... .........................................
Pemanfaatan .
4. Total Luas Dalam Izin: .................... .........................................
areal usaha .
Luas.... (dalam
hektar)
Adendum:
Luas.... (dalam
hektar)
*)
pilih salah satu
3. Data Perubahan Pembangunan Sarana dan Prasarana (jika ada)
No Jenis Sarana Adendum Rekomendasi Keterangan
dan
(Luas dalam Ha) (Luas dalam Ha)
Prasarana
1. .................... Dalam Izin: .......................... ...................................
....................
Adendum:
....................
2. .................... .................... .......................... ...................................
4. Data Teknis
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait Permohonan
1. Penetapan areal Sudah ditetapkan/ .......................... No.
*)
kegiatan jasa belum ditetapkan SK...................
lingkungan air dan .......................
energi air .................
a. Debit air minimal di .......................... .......................... .....................
areal kegiatan jasa
lingkungan air yang
ditetapkan
b. Jenis dan debit .......................... .......................... .....................
Pemanfaatan air
yang sudah ada
- 563 -
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait Permohonan
c. Daya dukung .......................... ................. ......... .....................
sumber daya air
d. Debit maksimal .......................... .......................... .....................
sumber air yang
dapat dimanfaatkan
4. Lokasi yang .......................... ..........................
adendum
*)
a. Keberadaan Obyek Ada/Tidak Ada .......................... .....................
Daya Tarik Wisata
Alam (ODTWA) dan
Pemanfaatan Lain
*)
b. Jalur lintasan Ya/Tidak .......................... .....................
satwa dilindungi
*)
c. Habitat Ya/Tidak .......................... .....................
satwa/tumbuhan
yang dilindungi
*)
d. Lokasi Cagar Ya/Tidak .......................... .....................
Budaya/ situs
Sejarah
5. Rencana Kapasitas Penggunaan air .......................... Jumlah
*)
produksi (M3/bulan) Layanan
Kepala
Atau
Keluarga
Produksi
*)
listrik(Kwatt)
*)
pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No Uraian Kondisi Lapangan Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
1. Jumlah Desa ............................... .......................... .......................
sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah Penduduk ................... .......................... .......................
disekitar kawasan
- 564 -
No Uraian Kondisi Lapangan Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
*)
3. Kondisi layanan air Ada/tidak .......................... .......................
*)
bersih/PLN
4. Dan lain - lain ............................... .......................... .......................
*)
pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
6. Lainnya
……………………..
7. Keterangan:
………………………..
Ditetapkan di : ………………………………
pada tanggal : ………………………………
(1),
KEPALA ……………………..
(Nama )
NIP.
Keterangan:
(1) Nama Instansi (Balai Besar/Balai Taman Nasional/KSDA/UPTD/SKPD) terkait sesuai kewenangan
- 565 -
2) FORMAT SURAT PENOLAKAN UNTUK PERMOHONAN PERTIMBANGAN
TEKNIS ADENDUM PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR/ENERGI AIR DARI KEPALA UPT/UPTD
LOGO DAN KOP SURAT
Nomor : S. Tanggal Surat
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penolakan Pertimbangan Teknis Permohonan Adendum PB - PJLA/ PB -
*)
PJLEA atas nama ……. seluas …… Ha pada Sumber Air … di Zona/ Blok
……… Taman Nasional/ Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam/Taman
*)
Buru ……. Kabupaten ……. Provinsi ……..
Kepada:
……………………………….
di ……………
Berkenaan dengan surat permohonan Saudara dengan Nomor: ……. Tanggal ……..
perihal ……………., kami telah melakukan penelaahan atas persyaratan permohonan,
pengecekan lapangan, dan pembahasan dengan pihak terkait (Telaahan Teknis
terlampir). Berdasarkan penelaahan teknis yang kami lakukan serta dengan
memperhatikan:
a. Pelaksanaan kegiatan Perizinan Berusaha pemanfaatan jasa lingkungan
*)
air/energi air (PB - PJLA/ PB - PJLEA) ;
b. Justifikasi permohonan adendum perizinan berusaha pemanfaatan jasa
lingkungan air atau energi air;
c. Hasil pengawasan atas pelaksanaan kegiatan PB - PJLA/ PB - PJLEA
d. Kemampuan finansial dan performa pemohon; dan
e. Hasil kajian tentang kondisi ekosistem dan keanekaragaman hayati
kami MENOLAK permohonan Pertimbangan Teknis untuk Adendum PB - PJLA/ PB -
*)
PJLEA atas nama ……. seluas …… Ha pada Sumber Air … ……Taman Nasional/
*)
Taman Hutan Raya/ Taman Wisata Alam/Taman Buru ……. Kabupaten ……. Provinsi
…….. yang Saudara ajukan.
Demikian disampaikan. Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
*)
KEPALA UPT/UPTD ,
TTD
(NAMA)
NIP.
Catatan: *) Pilih salah satu
- 566 -
Lampiran Surat Kepala ............... (1)
Nomor : S. ....../............../20..
Tanggal : ..........................
Perihal : Pertimbangan Teknis Untuk Permohonan Adendum PB - PJLA/ PB -
*)
PJLEA pada sumber air ........(sebutkan nama) Di TN/ TAHURA/ TWA/
*) *)
TB oleh........(pemohon) Skala Usaha Mikro/Kecil/Menengah/Besar ,
Kapasitas energi….
1. Data Pemohon
Nama Badan Usaha : ............................
Nama Pimpinan : ............................
(Direktur Utama/ Direktur/
Ketua)
Alamat : ............................
Nomor Telp/Fax/Email : ............................
PB - PJLA/PB - PJLEA : Nomor :............................
Tanggal :............................
Berlaku s/d :............................
Perubahan data pemohon (jika ada):
.........................................................................................................................
2. Data Permohonan Adendum Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air/Energi Air
Adendum yang diajukan : ………………………………………………..
No Uraian Adendum Rekomendasi Keterangan
1. Volume/ debit Dalam Izin: ........ Nomor SK Penetapan Areal
air liter/detik kegiatan Jasa lingkungan
........ liter/detik
air/energi
Adendum: air...........................
tercantum nama sumber
........ liter/detik
air dan debit sumber air
2. Kapasitas Dalam Izin:
Rencana PLT
........ liter/detik
Mikrohidro/Mi
nihidro Adendum:
........ liter/detik
3. Jenis ....................... .................... ..........................................
Pemanfaatan
- 567 -
No Uraian Adendum Rekomendasi Keterangan
4. Total Luas Dalam Izin: ............. ....... ..........................................
areal usaha
Luas.... (dalam
hektar)
Adendum:
Luas.... (dalam
hektar)
*)
pilih salah satu
3. Data Perubahan Pembangunan Sarana dan Prasarana (jika ada)
No Jenis Sarana Adendum Rekomendasi Keterangan
dan
(Luas dalam Ha) (Luas dalam Ha)
Prasarana
1. .................... Dalam Izin: .......................... ...................................
....................
Adendum:
....................
2. .................... .................... .......................... ...................................
4. Data Teknis
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait Permohonan
1. Penetapan areal Sudah ditetapkan/ .......................... No.
kegiatan jasa belum ditetapkan *) SK...................
lingkungan air dan .......................
energi air .................
a. Debit air minimal di .......................... .......................... .....................
areal kegiatan jasa
lingkungan air yang
ditetapkan
b. Jenis dan debit .......................... .......................... .....................
Pemanfaatan air
yang sudah ada
c. Daya dukung .......................... .......................... .....................
sumber daya air
- 568 -
No Jenis Uraian Rekomendasi Keterangan
Terkait Permohonan
d. Debit maksimal ......... ................. .......................... .....................
sumber air yang
dapat dimanfaatkan
4. Lokasi yang .......................... ..........................
adendum
*)
a. Keberadaan Obyek Ada/Tidak Ada .......................... .....................
Daya Tarik Wisata
Alam (ODTWA) dan
Pemanfaatan Lain
*)
b. Jalur lintasan Ya/Tidak .......................... .....................
satwa dilindungi
*)
c. Habitat Ya/Tidak .......................... .....................
satwa/tumbuhan
yang dilindungi
*)
d. Lokasi Cagar Ya/Tidak .......................... .....................
Budaya/ situs
Sejarah
5. Rencana Kapasitas Penggunaan air .......................... Jumlah
*)
produksi (M3/bulan) Layanan
Kepala
Atau
Keluarga
Produksi
*)
listrik(Kwatt)
*)
pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
5. Sosial, Ekonomi dan Budaya
No Uraian Kondisi Lapangan Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
1. Jumlah Desa ............................... .......................... .......................
sekitar areal
pemanfaatan
2. Jumlah Penduduk ................... .......................... .......................
disekitar kawasan
*)
3. Kondisi layanan air Ada/tidak .......................... .......................
*)
bersih/PLN
- 569 -
No Uraian Kondisi Lapangan Rekomendasi Keterangan
Terkait
Permohonan
4. Dan lain - lain ............................... .......................... .......................
*)
pilih salah satu dan tambahkan informasi pada kolom keterangan
6. Lainnya
……………………..
7. Keterangan:
………………………..
Ditetapkan di : ………………………………
Tanggal : ………………………………
(1),
KEPALA ……………………..
(Nama )
NIP.
Keterangan:
(1) Nama Instansi (Balai Besar/Balai Taman Nasional/KSDA/UPTD/SKPD) terkait sesuai kewenangan
- 570 -
E. FORMAT REVISI RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
AIR ATAU ENERGI AIR ADENDUM PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN AIR ATAU PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ENERGI AIR
1) FORMAT DOKUMEN
COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Memuat antara lain justifikasi dilakukan permohonan adendum Perizinan
*)
Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Air atau Energi Air .
b. Maksud dan Tujuan
Memuat antara lain maksud dan tujuan permohonan adendum PB - Pemanfaatan
*)
Jasa Lingkungan Air atau Energi Air
II. PROFIL PERIZINAN BERUSAHA
a. Memuat antara lain data perizinan berusaha (sumber air, lokasi sumber air,
debit yang diizinkan, lokasi dan luas areal usaha, kapasitas pembangkit listrik
dll)
*)
b. Memuat antara lain progress pelaksanaan kegiatan PB - PJLA/PB - PJLEA
III. USULAN ADENDUM PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
*)
AIR DAN ENERGI AIR
1. Justifikasi permohonan adendum
*)
2. Untuk adendum Penambahan Luas Areal Usaha PB - PJLA/PB - PJLEA
a. Kondisi Fisik Wilayah Usulan Penambahan Luas Areal Usaha
Memuat antara lain kondisi tutupan lahan, potensi flora fauna, potensi
wisata, kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, data
penunjang lainnya
b. Letak dan Usulan Adendum Penambahan Luas Areal Kegiatan Pemanfaatan
*)
Jasa Lingkungan Air/Energi Air
Memuat antara lain letak secara administrasi pemerintahan dan
administrasi pengelolaan kawasan, koordinat lokasi areal usaha dan usulan
penambahan area usaha, dan data luas perubahannya;
*)
3. Untuk adendum Pengurangan Luas Areal Usaha PB - PJLA/PB - PJLEA
Usulan Adendum Pengurangan Luas Areal Kegiatan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Air/Energi Air
Memuat antara lain koordinat lokasi areal usaha, usulan pengurangan luas area
usaha, dan data luas perubahannya.
- 571 -
*)
4. Untuk adendum Penambahan Debit PB - PJLA/PB - PJLEA
Kondisi dan Karakteristik Sumberdaya Air
Memuat antara lain nama sumber air, analisa hidrologi (debit minimal, debit
maksimal, debit andalan dan data series debit air), kualitas air, dll); dan usulan
penambahan debit sumber air, dan data debit akhir yang diusulkan
*)
5. Untuk adendum Pengurangan Debit PB - PJLA/PB - PJLEA
Kondisi dan Karakteristik Sumberdaya Air
Memuat antara lain nama sumber air, analisa hidrologi (debit minimal, debit
maksimal, debit andalan dan data series debit air), kualitas air, dll); dan usulan
pengurangan debit sumber air, dan data debit akhir yang diusulkan.
6. Untuk adendum Penambahan Kapasitas PB - PJLEA
a. Rencana Penambahan Kapasitas PB - PJLEA
b. Perubahan Desain PLTM
Memuat antara lain perubahan jenis dan ukuran sarana prasarana, layout,
dan teknologi yang digunakan
7. Untuk adendum Pengurangan Kapasitas PB - PJLEA
a. Rencana Pengurangan Kapasitas PB - PJLEA
b. Perubahan Desain PLTM
Memuat antara lain perubahan jenis dan ukuran sarana prasarana, layout,
dan teknologi yang digunakan
IV. PENUTUP
V. LAMPIRAN (peta sesuai dengan perizinan berusaha dan perubahannya, data
pemanfaatan sebelumnya, foto dokumentasi, dll).
*)
pilih salah satu
- 572 -
2) FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
REVISI RENCANA PENGUSAHAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR DAN ENERGI AIR
*)
ADENDUM PB - PJLA ATAU PB - PJLEA
ATAS NAMA PERUSAHAAN….
*)
PADA TN/TWA/TAHURA/TB…………..
RESORT:
SEKSI/BIDANG PENGELOLAAN:
LUAS (DALAM HEKTAR)
*)
SKALA USAHA : …./KAPASITAS ENERGI (KW)
LOKASI : KABUPATEN DAN PROVINSI
PERIODE: TAHUN…SD TAHUN
Diperiksa di : Disusun di :
pada tanggal : pada tanggal :
*)
KEPALA UPT/UPTD JABATAN PIMPINAN
NAMA…………….. NAMA ……………..
NIP…………………
Dinilai di : Disahkan di :
pada tanggal : pada tanggal :
DIREKTUR DIREKTUR JENDERAL
NAMA…………….. NAMA……………..
NIP………………… NIP…………………
)
* Pilih salah satu
- 573 -
F. FORMAT KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR ATAU PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
R umus Perhitungan Nilai Kinerja PB - PJLA atau PB - PJLEA :
Bobot Kriteria Hasil Evaluasi Per Bagian (%) =
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑎𝑔𝑖𝑎𝑛
𝑥 𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝐾𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑎𝑔𝑖𝑎𝑛
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙 𝑝𝑒𝑟 𝑏𝑎𝑔𝑖𝑎𝑛
SKOR AKHIR (%) = Total Persentase Bobot Kriteria
(I+II+III+IV+V+VI+VII)
Kategori :
Sangat Baik = >80%
Baik = 60% - 80%
Kurang Baik = 40% - 60%
Tidak Baik = <40%
1) MATRIKS KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN AIR
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
1 2 3 4 5 6 7
I Persyaratan Umum 10
1 Tertib administrasi penyusunan dan 0.83 2 0.56
penyampaian rencana kerja tahunan
(RKT) paling lambat tanggal 31 Desember
pada tahun sebelumnya:
a Pemegang PB - PJLA telah 3
menyampaikan RKT secara lengkap
dan tepat waktu
b Pemegang PB - PJLA telah 2
menyampaikan RKT secara tidak
lengkap, tetapi tepat waktu
c Pemegang PB - PJLA telah 1
menyampaikan RKT secara lengkap,
tetapi tidak tepat waktu
d Pemegang PB - PJLA telah 0
menyampaikan RKT tidak lengkap
dan tidak tepat waktu atau tidak
menyampaikan sama sekali
- 574 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
2 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana usaha pemanfaatan
debit air (jangka waktu pemanfaatan,
areal pemanfaatan: zona/ blok, analisis
debit air untuk pemanfaatan jasa
lingkungan air dan debit air yang
dimanfaatkan, dan lain - lain):
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
3 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pembangunan Sarana
dan Prasarana (jenis dan jumlah sarpras,
lokasi pembangunan sarana dan
prasarana, pengendalian dampak negatif,
rencana anggaran, dan biaya):
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
4 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 2 0.56
memuat Layanan Konsumen (cakupan
daerah layanan, target konsumen,
tingkat permintaan/ kebutuhan).
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
5 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana produksi tahunan dan
rencana target penyetoran/pembayaran
pungutan PNBP:
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
- 575 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
6 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Konservasi Fungsi
Resapan dan Daerah Tangkapan Air
(lokasi kegiatan, kondisi lokasi, rencana
kegiatan, pertimbangan jenis kegiatan,
rencana biaya, dan lain - lain).
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
7 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pengendalian
Pemanfaatan Sumber Air melalui
Pemantauan dan Pengawasan (kegiatan
pengendalian di lokasi intake, kegiatan
pengendalian
sumber air di sekitar areal pemanfaatan,
rencana biaya, dan lain - lain).
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
8 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pemeliharaan Sarana
dan Prasarana (kegiatan pemeliharaan
sarana prasarana, jadwal, personel
pelaksana, dan lain - lain)
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
9 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pengolahan Limbah
(lokasi, sarana pengelolaan limbah,
- 576 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
kegiatan pengolahan limbah, dan lain -
lain)
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
10 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat Pengamanan dan Perlindungan
Hutan (lokasi kegiatan, rencana
kegiatan, personel , rencana biaya dll).
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
11 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Peningkatan Kapasitas
Masyarakat (lokasi kegiatan, Kegiatan
peningkatan kapasitas masyarakat dan
pengelola kawasan, jadwal, personel
pelaksana, rencana biaya, dan lain - lain).
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
12 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pengembangan
Ekonomi Masyarakat (lokasi kegiatan,
kegiatan peningkatan kapasitas
masyarakat, jadwal, personel pelaksana,
rencana biaya,dan lain - lain).
a Sesuai format dan informasi lengkap 3
diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi tidak 1
lengkap di bawah 80%
- 577 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 10 10
BOBOT BAGIAN I 9.44
II Persyaratan Khusus 20
1 Tertib administrasi pembayaran 15
pungutan usaha pemanfaatan jasa
lingkungan air/energi air:
a Pemegang PB - PJLA membayar 3 2 10 .00
pungutan bulanan rutin setiap 3
bulan sekali
b Pemegang PB - PJLA membayar 2
pungutan bulanan tidak rutin rata -
rata setiap 6 bulan sekali
c Pemegang PB - PJLA membayar 1
pungutan bulanan tidak rutin setiap
1 tahun sekali
d Pemegang PB - PJLA menunggak 0
membayar pungutan bulanan rutin di
tahun berjalan
2 Pemegang Perizinan Berusaha 5
menerima/tidak menerima sanksi
administratif berupa teguran tertulis:
a tidak menerima sanksi administratif 3 2 3.33
berupa teguran tertulis
b menerima sanksi administratif berupa 2
teguran tertulis Surat Peringatan ke - 1
c menerima sanksi administratif berupa 1
teguran tertulis Surat Peringatan ke - 2
d Ti menerima sanksi administratif 0
berupa teguran tertulis Surat
Peringatan ke - 3
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 20 20
BOBOT BAGIAN II 1 3.33
III Sarana Usaha 15
Sarana PB - PJLA yang dibangun terdiri atas
sarana utama dan sarana
penunjang/pendukung
1. Sarana utama PB - PJLA yang terbangun 7.5
antara lain:
Water intake; Jaringan perpipaan, Bak
penampungan/kolam penenang; meter
air; .
a Semua sarana utama sudah 3 1 2.50
terbangun, sesuai RKT tahun berjalan
b Sarana minimum terbangun diatas 2
75%, sesuai RKT tahun berjalan
c Sarana minimum terbangun 50 - 74%, 1
sesuai RKT tahun berjalan
d Sarana minimum terbangun dibawah 0
50%, sesuai RKT tahun berjalan
- 578 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
2 Sarana penunjang/pendukung yang 7.5
terbangun:
(jalan akses paling lebar 6 (enam ) meter
termasuk bahu jalan; papan
petunjuk/papan informasi; dan pos
pengawas.)
a Sarana pendukung yang terbangun 3 1 2.50
minimal 3, sesuai RKT tahun berjalan
b Sarana pendukung yang terbangun 2
minimal 2, sesuai RKT tahun berjalan
c Sarana pendukung yang terbangun 1
minimal 1, sesuai RKT tahun berjalan
d Tidak membangun sarana 0
pendukung, sesuai RKT tahun
berjalan
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 15 15
BOBOT BAGIAN III 5.00
IV Organisasi SDM 5
1 Organisasi 1.67
a Memiliki struktur organisasasi dan 2 2 1.67
uraian tugas yang jelas
b Memiliki struktur organisasasi tetapi 1
uraian tugas yang tidak jelas
b Tidak memiliki struktur organisasasi 0
dan uraian tugas yang tidak jelas
2 Pelibatan tenaga ahli 1.67
a Pemegang izin telah mempekerjakan 2 0 0.00
tenaga ahli bidang di bidang yang
relevan (2 orang tenaga ahli)
b Pemegang izin hanya mempekerjakan 1
tenaga ahli di bidang yang relevan (1
orang tenaga ahli)
c Pemegang izin tidak mempekerjakan 0
tenaga ahli
3 Pemberdayaan masyarakat diukur 1.67
dengan kegiatan:
1. Mempekerjakan penduduk sekitar
kawasan dalam satu kecamatan
2. Memanfaatkan hasil usaha
masyarakat setempat dalam kegiatan
usahanya
3. Mengalokasikan keuntungan untuk
kegiatan UMKM atau pemberdayaan
masyarakat (bantuan permodalan/
pendidikan/ beasiswa/ donasi sosial)
4. Melaksanakan pelatihan
peningkatan kapasitas bagi
masyarakat setempat
a Pemegang izin telah melaksanakan 2 0.83
1
semua butir kegiatan di atas
- 579 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
b Pemegang izin telah melaksanakan 1
dua sampai dengan tiga butir
kegiatan di atas
c Pemegang izin telah melaksanakan 0
satu butir kegiatan di atas atau tidak
melaksanakan empat butir kegiatan
di atas
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 5 5
BOBOT BAGIAN IV 2.50
V Standar Produk Barang dan/atau Jasa 5
1 Pemegang izin memiliki izin edar air 2.5
minum/air bersih yang diterbitkan oleh
instansi yang berwenang sesuai
peraturan perundangan (PB - PJLA)
a Ada 1 1 2.50
b Tidak ada 0
2 Pemegang PB menyerap atau 2.5
memperkerjakan tenaga kerja lokal:
a Ada 2 2 2.50
b Tidak ada 0
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 5 5
BOBOT BAGIAN V 5.00
VI Sistem Manajemen Usaha 40
1 Melaksanakan kegiatan secara nyata di 2.35
lapangan setelah izin diterbitkan, paling
lama 6 (enam) bulan untuk PB - PJLA.
a Tepat waktu dan sesuai RKT 3 2 1.57
b Tidak tepat waktu tetapi sesuai RKT 2
c Tepat waktu tetapi tidak sesuai RKT 1
d Tidak tepat waktu dan tidak sesuai 0
dengan RKT
2 Tertib administrasi laporan bulanan 2.35
usaha pemanfaatan jasa lingkungan air:
a Tepat waktu dan disahkan oleh 3 1 0.78
Kepala UPT/UPTD
b Tepat waktu tetapi tidak disahkan 2
oleh Kepala UPT/UPTD
c Tidak tepat waktu tetapi disahkan 1
oleh Kepala UPT/UPTD
d Tidak tepat waktu dan tidak disahkan 0
oleh Kepala UPT/UPTD
3 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pemanfaatan
Debit:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 3 2.35
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
- 580 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
4 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pembangunan
Sarana dan Prasarana:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 2 1.57
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
5 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Layanan
Konsumen :
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 1 0.78
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
6 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
realisasi produksi tahunan dan realisasi
target penyetoran/pembayaran pungutan
PNBP:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 1 0.78
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
7 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Konservasi Fungsi
Resapan dan Daerah Tangkapan Air :
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 1 0.78
RKT dan terdokumentasi dengan baik
- 581 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
8 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengendalian
Pemanfaatan Sumber Air melalui
Pemantauan dan Pengawasan:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 3 2.35
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
9 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 3 2.35
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
10 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengolahan
Limbah:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 2 1.57
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
11 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengamanan dan
Perlindungan Hutan:
- 582 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 2 1.57
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
12 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 0 0.00
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
13 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengembangan
Ekonomi Masyarakat:
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 0 0.00
RKT dan terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
RKT dan tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
14 Pengamanan Kawasan: 2.35
a Pemegang izin telah melakukan 3 3 2.35
pengamanan kawasan bersama - sama
petugas dan melaksanakan patroli
secara rutin setiap bulan
b Pemegang izin telah melakukan 2
pengamanan kawasan bersama - sama
petugas dan melaksanakan patroli
secara rutin 8 - 10 kali setahun
c 1
Pemegang izin telah melakukan
pengamanan kawasan bersama - sama
petugas dan melaksanakan patroli
secara rutin 6 - 7 kali setahun
- 583 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
d Pemegang izin telah melakukan 0
pengamanan kawasan bersama - sama
petugas dan melaksanakan patroli
secara rutin kurang dari 6 kali
setahun
15 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi 2.35
akibat kegiatan PB - PJLA
a Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 3 3 2.35
rencana rehabilitasi dan
terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai dengan 2
rencana rehabilitasi dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan rencana rehabilitasi dan
terdokumentasi dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan rencana rehabilitasi dan tidak
terdokumentasi dengan baik
16 Akses kepada petugas pemerintah yang 2.35
ditunjuk untuk melakukan pengawasan,
pembinaan, pemantauan dan evaluasi
PB - PJLA
a 3 3 2.35
Pemegang izin memberikan akses dan
data yang dibutuhkan petugas
pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJLA
a Pemegang izin memberikan akses 2
tetapi sulit memberikan data yang
dibututuhkan petugas pemerintah
yang ditunjuk untuk melakukan
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJLA
b Pemegang izin sulit memberikan 1
akses dan data kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJLA
c Pemegang izin tidak memberikan 0
akses dan data kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJLA
17 Pemegang PB - PJLA, seluruh karyawan 2.35
dan kendaraan operasional harus
memiliki pas masuk kawasan hutan
konservasi yang berlaku selama 1 (satu)
tahun
a Pemegang izin, seluruh karyawan dan 3 3 2.35
kendaraan operasional telah memiliki
pas masuk kawasan hutan konservasi
- 584 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
b Pemegang izin dan/atau karyawan 2
serta kendaraan operasional lebih
dari 75% memiliki pas masuk
kawasan hutan konservasi
c Pemegang izin dan seluruh karyawan 1
serta kendaraan operasional kurang
dari 50% - 74% memiliki pas masuk
kawasan hutan konservasi
c Pemegang izin dan seluruh karyawan 0
serta kendaraan operasional kurang
dari 50% memiliki pas masuk
kawasan hutan konservasi
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 40 40
BOBOT BAGIAN VI 25.88
VII Pelayanan Produk Usaha 5
1 Keamanan dan keselamatan petugas dan 1.67
pekerja
1. Melakukan pemasangan papan
informasi, papan petunjuk dan
rambu/ papan peringatan
2. Menyediakan jalur evakuasi
petugas dan pekerja apabila terjadi
bencana alam.
3. Menyediakan pos untuk memantau
keamanan dan keselamatan petugas
dan pekerja
4. Memiliki SOP mitigasi keselamatan
dan pengamanan kawasan
a Pemegang izin telah melaksanakan 3 1.67
3
semua butir kegiatan di atas
b Pemegang izin telah melaksanakan 2 - 2
3 butir kegiatan di atas
c Pemegang izin telah melaksanakan 1
satu butir kegiatan di atas, atau tidak
melaksanakan empat butir kegiatan
di atas
2 Pemeliharaan aset negara apabila 1.67
memanfaatkan sarana milik UPT/UPTD
(apabila tidak memanfaatkan sarana
pemerintah, gunakan skor tertinggi):
a Pemegang izin melakukan 3 3 1.67
pemeliharaan aset negara dalam
kondisi baik, atau tidak ada aset
negara di areal usaha, atau tidak
memanfaatkan aset negara
b Pemegang izin melakukan 2
pemeliharaan aset negara tetapi
kondisi aset rusak ringan
c Pemegang izin melakukan 1
pemeliharaan aset negara tetapi
kondisi aset rusak berat
3 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi 1.67
akibat kegiatan pembangunan sarana
prasarana PB - PJLA
- 585 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Kriteria
Nilai
No. Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria indikator Hasil
Indikator
Lingkungan Air di Kawasan Pelestarian Alam (%) (%) (Simulasi) Evaluasi
simulasi
a Pemegang izin melakukan rehabilitasi 3 2 1.11
80% - 100% kawasan terdampak
pembangunan sarana prasarana,
sesuai dengan RKT
b Pemegang izin melakukan rehabilitasi 2
60 - 79% kawasan terdampak
pembangunan sarana prasarana,
sesuai dengan RKT
c Pemegang izin melakukan rehabilitasi 1
dibawah 60% kawasan terdampak
pembangunan sarana prasarana,
sesuai dengan RKT
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 5 5
BOBOT BAGIAN VII 4.44
SKOR AKHIR 6 4.82
KATEGORI BAIK
CATATAN PENILAIAN:
……………………………………………………………………………………………………….
Hari, tanggal
Tim Penilai
1) ………..
2) ……….., dst
- 586 -
2) MATRIKS KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
I Persyaratan Umum 10
1 Tertib administrasi penyusunan dan 0.83 2 0.56
penyampaian rencana kerja tahunan
(RKT) paling lambat tanggal 31
Desember pada tahun sebelumnya:
a Pemegang PB - PJLEA telah 3
menyampaikan RKT secara
lengkap dan tepat waktu
b Pemegang PB - PJLEA telah 2
menyampaikan RKT secara tidak
lengkap, tetapi tepat waktu
c Pemegang PB - PJLEA telah 1
menyampaikan RKT secara
lengkap, tetapi tidak tepat waktu
d Pemegang PB - PJLEA telah 0
menyampaikan RKT tidak lengkap
dan tidak tepat waktu atau tidak
menyampaikan sama sekali
2 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana usaha pemanfaatan
debit air (jangka waktu pemanfaatan,
areal pemanfaatan: zona/ blok,
analisis debit air untuk pemanfaatan
jasa lingkungan air dan debit air
yang dimanfaatkan, dan lain - lain):
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
3 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pembangunan
Sarana dan Prasarana (jenis dan
jumlah sarpras, lokasi pembangunan
sarana dan prasarana, pengendalian
dampak negatif, rencana anggaran,
dan biaya):
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
- 587 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
4 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 2 0.56
memuat Layanan Konsumen
(cakupan daerah layanan, target
konsumen, tingkat permintaan/
kebutuhan).
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
5 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana produksi tahunan
dan rencana target
penyetoran/pembayaran pungutan
PNBP:
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
6 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Konservasi Fungsi
Resapan dan Daerah Tangkapan Air
(lokasi kegiatan, kondisi lokasi,
rencana kegiatan, pertimbangan jenis
kegiatan, rencana biaya, dan lain -
lain).
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
7 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pengendalian
Pemanfaatan Sumber Air melalui
Pemantauan dan Pengawasan
(kegiatan pengendalian di lokasi
intake, kegiatan pengendalian
- 588 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
sumber air di sekitar areal
pemanfaatan, rencana biaya, dan
lain - lain).
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
8 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana (kegiatan
pemeliharaan sarana prasarana,
jadwal, personel pelaksana, dan lain -
lain)
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
9 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pengolahan Limbah
(lokasi, sarana pengelolaan limbah,
kegiatan pengolahan limbah, dan
lain - lain)
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
10 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat Pengamanan dan
Perlindungan Hutan (lokasi kegiatan,
rencana kegiatan, personel , rencana
biaya dll).
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
- 589 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
11 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Peningkatan
Kapasitas Masyarakat (lokasi
kegiatan, Kegiatan peningkatan
kapasitas masyarakat dan pengelola
kawasan, jadwal, personel pelaksana,
rencana biaya, dan lain - lain).
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
12 Dalam rencana kerja tahunan (RKT) 0.83 3 0.83
memuat rencana Pengembangan
Ekonomi Masyarakat (lokasi
kegiatan, kegiatan peningkatan
kapasitas masyarakat, jadwal,
personel pelaksana, rencana
biaya,dan lain - lain).
a Sesuai format dan informasi 3
lengkap diatas 80%
b Tidak sesuai format dan informasi 2
lengkap diatas 80%
c Sesuai format tetapi informasi 1
tidak lengkap di bawah 80%
d Tidak sesuai format dan informasi 0
tidak lengkap di bawah 80%
NILAI MAKSIMUM/NILAI 10 10
EVALUASI
BOBOT BAGIAN I 9.44
II Persyaratan Khusus 20
1 Tertib administrasi pembayaran 15
pungutan usaha pemanfaatan jasa
lingkungan energi air:
a Pemegang PB - PJLEA membayar 3 1 5.00
pungutan bulanan rutin setiap 3
bulan sekali
b Pemegang PB - PJLEA membayar 2
pungutan bulanan tidak rutin
rata - rata setiap 6 bulan sekali
- 590 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
c Pemegang PB - PJLEA membayar 1
pungutan bulanan tidak rutin
setiap 1 tahun sekali
d Pemegang PB - PJLEA menunggak 0
membayar pungutan bulanan
rutin di tahun berjalan
2 Pemegang Perizinan Berusaha 5
menerima/tidak menerima sanksi
administratif berupa teguran tertulis:
a tidak menerima sanksi 3 2 3.33
administratif berupa teguran
tertulis
b menerima sanksi administratif 2
berupa teguran tertulis Surat
Peringatan ke - 1
c menerima sanksi administratif 1
berupa teguran tertulis Surat
Peringatan ke - 2
d menerima sanksi administratif 0
berupa teguran tertulis Surat
Peringatan ke - 3
NILAI MAKSIMUM/NILAI 20 20
EVALUASI
BOBOT BAGIAN II 1 3.33
III Sarana Usaha 15
Pengusahaan jasa lingkungan energi air
terdiri atas utama dan sarana
penunjang.
1. Sarana utama yang terbangun: 7.5
Water intake; Jaringan perpipaan;
Bak penampungan/kolam penenang;
pipa pesat; rumah pembangkit; meter
listrik ; dan jaringan transmisi
dan/atau distribusi listrik.
a Semua sarana utama sudah 3 1 2.50
terbangun, sesuai RKT tahun
berjalan
b Sarana minimum terbangun 2
diatas 75%, sesuai RKT tahun
berjalan
c Sarana minimum terbangun 50 - 1
74%, sesuai RKT tahun berjalan
d Sarana minimum terbangun 0
dibawah 50%, sesuai RKT tahun
berjalan
2 Sarana penunjang yang terbangun: 7.5
(jalan akses paling lebar 6 (enam)
meter termasuk bahu jalan; papan
petunjuk/papan informasi ; dan pos
pengawas.)
- 591 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
a Sarana pendukung yang 3 1 2.50
terbangun minimal 3, sesuai RKT
tahun berjalan
b Sarana pendukung yang 2
terbangun minimal 2, sesuai RKT
tahun berjalan
c Sarana pendukung yang 1
terbangun minimal 1, sesuai RKT
tahun berjalan
d Tidak membangun sarana 0
pendukung, sesuai RKT tahun
berjalan
NILAI MAKSIMUM/NILAI 15 15 2
EVALUASI
BOBOT BAGIAN III 5.00
IV Organisasi SDM 5
1 Organisasi 1.67
a Memiliki struktur organisasi dan 2 2 1.67
uraian tugas yang jelas
b Memiliki struktur organisasi 1
tetapi uraian tugas yang tidak
jelas
b Tidak memiliki struktur organisasi 0
dan uraian tugas yang tidak jelas
2 Pelibatan tenaga ahli 1.67
a Pemegang izin telah 2 0 0.00
mempekerjakan tenaga ahli
bidang di bidang yang relevan (2
orang tenaga ahli)
b Pemegang izin hanya 1
mempekerjakan tenaga ahli di
bidang yang relevan (1 orang
tenaga ahli)
c Pemegang izin tidak 0
mempekerjakan tenaga ahli
3 Pemberdayaan masyarakat diukur 1.67
dengan kegiatan:
1. Mempekerjakan penduduk
sekitar kawasan dalam satu
kecamatan
2. Memanfaatkan hasil usaha
masyarakat setempat dalam
kegiatan usahanya
3. Mengalokasikan keuntungan
untuk kegiatan UMKM atau
pemberdayaan masyarakat
(bantuan permodalan/
pendidikan/ beasiswa/ donasi
sosial)
- 592 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
4. Melaksanakan pelatihan
peningkatan kapasitas bagi
masyarakat setempat
a Pemegang izin telah 2 0.83
melaksanakan semua butir 1
kegiatan di atas
b Pemegang izin telah 1
melaksanakan dua sampai
dengan tiga butir kegiatan di atas
c Pemegang izin telah 0
melaksanakan satu butir kegiatan
di atas atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
NILAI MAKSIMUM/NILAI 5 5
EVALUASI
BOBOT BAGIAN IV 2.50
V Standar Produk Barang dan/atau Jasa 5
1 Pemegang izin memiliki Perjanjian 2.5
Jual Beli Listrik dengan PLN (PB -
PJLEA)
a Ada 1 1 2.50
b Tidak ada 0
2 Pemegang PB menyerap atau 2.5
memperkerjakan tenaga kerja lokal:
a Ada 2 2 2.50
b Tidak ada 0
NILAI MAKSIMUM/NILAI 5 5
EVALUASI
BOBOT BAGIAN V 5.00
VI Sistem Manajemen Usaha 40
1 Melaksanakan kegiatan secara nyata 2.35
di lapangan setelah izin diterbitkan,
paling lama 1 (satu) tahun untuk PB -
PJLEA.
a Tepat waktu dan sesuai RKT 3 2 1.57
b Tidak tepat waktu tetapi sesuai 2
RKT
c Tepat waktu tetapi tidak sesuai 1
RKT
d Tidak tepat waktu dan tidak 0
sesuai dengan RKT
2 Tertib administrasi laporan bulanan 2.35
usaha pemanfaatan jasa lingkungan
air/energi air:
a Tepat waktu dan disahkan oleh 3 1 0.78
Kepala UPT/UPTD
b Tepat waktu tetapi tidak disahkan 2
oleh Kepala UPT/UPTD
- 593 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
c Tidak tepat waktu tetapi disahkan 1
oleh Kepala UPT/UPTD
d Tidak tepat waktu dan tidak 0
disahkan oleh Kepala UPT/UPTD
3 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pemanfaatan
Debit dan kapasitas yang dihasilkan:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 3 2.35
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
4 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pembangunan
Sarana dan Prasarana:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 2 1.57
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
5 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Layanan
Konsumen :
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 1 0.78
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
6 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan Organisasi:
- 594 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 1 0.78
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
7 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Konservasi
Fungsi Resapan dan Daerah
Tangkapan Air :
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 1 0.78
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
8 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengendalian
Pemanfaatan Sumber Air melalui
Pemantauan dan Pengawasan:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 3 2.35
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
9 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 3 2.35
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
- 595 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
10 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengolahan
Limbah:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 2 1.57
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
11 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengamanan
dan Perlindungan Hutan:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 2 1.57
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
12 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Peningkatan
Kapasitas Masyarakat:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 1 0.78
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
- 596 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
13 Dalam laporan tahunan memuat 2.35
pelaksanaan kegiatan Pengembangan
Ekonomi Masyarakat:
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 1 0.78
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan RKT dan terdokumentasi
dengan baik
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan RKT dan tidak
terdokumentasi dengan baik
14 Pengamanan Kawasan: 2.35
a Pemegang izin telah melakukan 3 3 2.35
pengamanan kawasan bersama -
sama petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin setiap bulan
b Pemegang izin telah melakukan 2
pengamanan kawasan bersama -
sama petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin 8 - 10 kali
setahun
c Pemegang izin telah melakukan 1
pengamanan kawasan bersama -
sama petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin 6 - 7 kali
setahun
d Pemegang izin telah melakukan 0
pengamanan kawasan bersama -
sama petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin kurang dari 6
kali setahun
15 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi 2.35
akibat kegiatan PB - PJLEA
a Terlaksana di atas 80% sesuai 3 3 2.35
dengan rencana rehabilitasi dan
terdokumentasi dengan baik
b Terlaksana di atas 80% sesuai 2
dengan rencana rehabilitasi dan
tidak terdokumentasi dengan baik
c Terlaksana di bawah 80% sesuai 1
dengan rencana rehabilitasi dan
terdokumentasi dengan baik
- 597 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
d Terlaksana di bawah 80% sesuai 0
dengan rencana rehabilitasi dan
tidak terdokumentasi dengan baik
16 Akses kepada petugas pemerintah 2.35
yang ditunjuk untuk melakukan
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJLEA
a Pemegang izin memberikan akses 3 3 2.35
dan data yang dibutuhkan
petugas pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan pengawasan,
pembinaan, pemantauan dan
evaluasi PB - PJLEA
a Pemegang izin memberikan akses 2
tetapi sulit memberikan data yang
dibututuhkan petugas pemerintah
yang ditunjuk untuk melakukan
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB -
PJLEA
b Pemegang izin sulit memberikan 1
akses dan data kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan,
pembinaan, pemantauan dan
evaluasi PB - PJLEA
c Pemegang izin tidak memberikan 0
akses dan data kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan,
pembinaan, pemantauan dan
evaluasi PB - PJLEA
17 Pemegang PB - PJLEA, seluruh 2.35
karyawan dan kendaraan operasional
harus memiliki pas masuk kawasan
hutan konservasi yang berlaku
selama 1 (satu) tahun
a Pemegang izin, seluruh karyawan 3 3 2.35
dan kendaraan operasional telah
memiliki pas masuk kawasan
hutan konservasi
b Pemegang izin dan/atau 2
karyawan serta kendaraan
operasional lebih dari 75%
memiliki pas masuk kawasan
hutan konservasi
c Pemegang izin dan seluruh 1
karyawan serta kendaraan
operasional kurang dari 50% - 74%
memiliki pas masuk kawasan
hutan konservasi
- 598 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
c Pemegang izin dan seluruh 0
karyawan serta kendaraan
operasional kurang dari 50%
memiliki pas masuk kawasan
hutan konservasi
NILAI MAKSIMUM/NILAI 40 40
EVALUASI
BOBOT BAGIAN VI 27.45
VII Pelayanan Produk Usaha 5
1 Keamanan dan keselamatan petugas 1.67
dan pekerja
1. Melakukan pemasangan papan
informasi, papan petunjuk dan
rambu/ papan peringatan
2. Menyediakan jalur evakuasi
petugas dan pekerja apabila
terjadi bencana alam.
3. Menyediakan pos untuk
memantau keamanan dan
keselamatan petugas dan pekerja
4. Memiliki SOP mitigasi
keselamatan dan pengamanan
kawasan
a Pemegang izin telah 3 1.67
melaksanakan semua butir 3
kegiatan di atas
b Pemegang izin telah 2
melaksanakan 2 - 3 butir kegiatan
di atas
c Pemegang izin telah 1
melaksanakan satu butir kegiatan
di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
2 Pemeliharaan aset negara apabila 1.67
memanfaatkan sarana milik
UPT/UPTD (apabila tidak
memanfaatkan sarana pemerintah,
gunakan skor tertinggi):
a Pemegang izin melakukan 3 3 1.67
pemeliharaan aset negara dalam
kondisi baik, atau tidak ada aset
negara di areal usaha, atau tidak
memanfaatkan aset negara
b Pemegang izin melakukan 2
pemeliharaan aset negara tetapi
kondisi aset rusak ringan
c Pemegang izin melakukan 1
pemeliharaan aset negara tetapi
kondisi aset rusak berat
- 599 -
No. Kriteria dan Indikator Bobot Bobot Nilai Nilai Bobot
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Unsur Kriteria Indikator Indikator Kriteria
Lingkungan Energi Air di Kawasan (%) (%) Simulasi Hasil
Konsevasi Evaluasi
Simulasi
1 2 3 4 5 6 7
3 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi 1.67
akibat kegiatan pembangunan
sarana prasarana PB - PJLEA
a Pemegang izin melakukan 3 2 1.11
rehabilitasi 80% - 100% kawasan
terdampak pembangunan sarana
prasarana, sesuai dengan RKT
b Pemegang izin melakukan 2
rehabilitasi 60 - 79% kawasan
terdampak pembangunan sarana
prasarana, sesuai dengan RKT
c Pemegang izin melakukan 1
rehabilitasi dibawah 60% kawasan
terdampak pembangunan sarana
prasarana, sesuai dengan RKT
NILAI MAKSIMUM/NILAI 5 5
EVALUASI
BOBOT BAGIAN VII 4.44
SKOR AKHIR 67.17
KATEGORI BAIK
CATATAN PENILAIAN:
……………………………………………………………………………………………………….
Hari, tanggal
Tim Penilai
1. ………..
2. ……….., dst
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 600 -
LAMPIRAN I V
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM
A. FORMAT PENYUSUNAN DESAIN TAPAK PENGELOLAAN WISATA ALAM DI
TAMAN NASIONAL, TAMAN HUTAN RAYA, DAN TAMAN WISATA ALAM
Penyusunan Desain Tapak terdiri atas kegiatan persiapan, penyusunan, penilaian
dan pengesahan dokumen desain tapak pengelolaan wisata alam .
A. Persiapan Penyusunan Desain Tapak
1. Pembentukan Tim Kerja;
a. Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh kepala UPT, kepala UPTD,
kepala Dinas Provinsi, atau kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan dan disahkan oleh Direktur Jenderal .
b. Susunan Tim Kerja terdiri atas ketua dan anggota berdasarkan
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
c. Tim Kerja beranggotakan wakil UPT, UPTD, Dinas Provinsi, atau
Dinas Kabupaten/Kota sesuai kewenangan terkait yang memiliki
kompetensi, daya analisis, membaca dan membuat penandaan
batas, penggunaan Global Positioning System (GPS), pemetaan dan
pembuatan dokumen desain tapak.
d. Dalam hal diperlukan, tim kerja dapat melibatkan tenaga ahli dari
luar UPT, UPTD, Dinas Provinsi, atau Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan .
e. Tim Kerja bertugas:
1) menganalisis, melaksanakan, dan menentukan desain tapak
berdasarkan zonasi/blok dan Rencana Pengelolaan guna
peruntukan ruang usaha dan ruang publik; dan
2) melaksanakan kegiatan validasi desain tapak yang telah
disusun di lapangan sebelum dilakukan penilaian dan
pengesahan.
f. Tim Kerja melaksanakan tugas paling lama 5 (lima) Hari sejak
ditetapkan oleh kepala UPT, kepala UPTD, kepala Dinas Provinsi
atau kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai kewenangan .
2. Penyiapan Peta dan Data Pendukung Desain Tapak, meliputi:
a. Penyiapan peta desain tapak menggunakan peta dasar
zonasi/blok.
b. Peta lokasi obyek dan daya tarik wisata alam;
c. Peta topografi;
d. Peta lainnya yang berhubungan dan/atau mendukung
pengelolaan kawasan konservasi (peta zona/blok, peta jalan, peta
badan air, peta mitigasi bencana, peta sebaran tumbuhan satwa
liar);
e. Peta potensi jasa lingkungan lainnya (wilayah kerja panas bumi,
areal kegiatan jasa lingkungan air dan energi air);
f. Peta tutupan lahan berasal dari penginderaan jarak jauh dengan
menggunakan citra satelit;
g. Data fisik meliputi antara lain topografi, jenis tanah, curah hujan,
batas kawasan, jalan, bangunan atau sarana prasarana, vegetasi
dan demografi;
h. Data jalur transportasi kendaraan, jalur pendakian atau trekking
(jika ada); dan
- 601 -
i. Data pendukung antara lain sosial ekonomi masyarakat dan
kebijakan pembangunan daerah setempat.
3. Penyiapan Rencana Kerja menyajikan data dan informasi berupa:
a. Proposal/rencana pelaksanaan kegiatan desain tapak;
b. Tata waktu pelaksanaan validasi peta desain tapak; dan
c. Biaya pelaksanaan penyusunan desain tapak.
B. Pelaksanaan Penyusunan Desain Tapak
1. Penyusunan Desain Tapak
a. Penyusunan desain tapak pada zona pemanfaatan TN, blok
pemanfaatan Tahura, dan blok pemanfaatan TWA dapat
diperuntukkan sebagai:
1) Ruang publik diperuntukan bagi usaha penyediaan jasa
wisata alam, serta sarana pendukung wisata alam, yang
ditentukan berdasarkan kriteria:
a) merupakan areal potensi objek dan daya tarik wisata
alam seperti air terjun, peninggalan sejarah, dan gua;
b) merupakan areal potensi jasa lingkungan air, panas
bumi, panas matahari, karbon, angin, dan energi
terbarukan lainnya;
c) sudah ada aktivitas masyarakat yang terkait dengan
usaha penyediaan jasa wisata alam dan pemanfaatan
jasa lingkungan lainnya;
d) terdapat akses masyarakat;
e) merupakan areal lokasi rencana pembangunan
sarana/prasarana umum dan/atau sarana/prasarana
pengelolaan kawasan; dan/atau
f) terdapat sarana/prasarana umum dan/atau
sarana/prasarana pengelolaan kawasan .
2) Ruang usaha diperuntukan bagi PB - PSWA, yang ditentukan
berdasarkan kriteria:
a) areal bukan merupakan objek dan daya tarik wisata
alam seperti air terjun, peninggalan sejarah, dan gua;
b) areal bebas dari potensi konflik dan konflik tenurial;
c) areal bukan merupakan habitat tumbuhan endemik
atau jalur lintas satwa liar endemik atau yang
dilindungi undang - undang; dan
d) areal bebas dari potensi bencana banjir, longsor dan
erosi
e) sudah ada izin bidang pemanfaatan jasa lingkungan
wisata alam pada TN, TWA dan Tahura.
3) Areal objek dan daya tarik wisata alam berupa pantai , danau
dan sungai diprioritaskan menjadi ruang publik, namun
dapat menjadi ruang usaha sepanjang memenuhi kriteria:
a) tidak menutup akses bagi publik/masyarakat ;
b) diperluk an untuk mendukung penyediaan sarana
prasarana wisata alam berupa dermaga/ponton/
jetty / mooring buoy ; dan
c) diperlukan u ntuk mendukung wisata tirta.
4) Areal objek dan daya tarik wisata alam berupa sumber mata
air diprioritaskan menjadi ruang publik, namun dapat
menjadi ruang usaha sepanjang memenuhi kriteria:
a) tidak menutup akses bagi publik/masyarakat untuk
memanfaatkan sumber air; dan
b) diperlukan untuk mendukung wisata tirta mendukung
operasional usaha wisata alam/ keperluan
domestik/penunjang sarana dan prasarana wisata
alam dengan memanfaatkan paling banyak 20% (dua
puluh persen) dari debit minimal.
- 602 -
2. Penyusunan Buku Desain Tapak Pengelolaan Wisata Alam,
berdasarkan hasil analisis data dan informasi.
Format Buku Desain Tapak Pengelolaan Wisata Alam, tercantum dalam format
sebagai berikut:
SISTEMATIKA BUKU DESAIN TAPAK PENGELOLAAN WISATA ALAM
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup (spasial)
D. Sasaran
II. KONDISI UMUM AREAL DESAIN TAPAK
A. Kondisi Fisik
B. Kondisi Biologi
C. Peninggalan Sejarah
D. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
E. Infrastruktur
F. Tata Guna Lahan di Sekitar Tapak
III. PERTIMBANGAN PENGEMBANGAN TAPAK
A. Pertimbangan Kebijakan
B. Pertimbangan Ekologis
C. Pertimbangan Teknis
D. Pertimbangan Sosial dan Budaya
E. Pertimbangan Rencana Pengembangan Wilayah
IV. ANALISIS TAPAK
A. Kesesuaian Pengembangan Tapak untuk Ruang Usaha
B. Kesesuaian Pengembangan Tapak untuk Ruang Publik
C. Diagram Analisis Tapak (merupakan bagian dari uraian analisis pada
IV.A dan IV.B dan merupakan kajian dalam rangka perumusan
desain tapak yang ditampilkan/disajikan dalam bentuk gambar/peta)
D. Pengembangan Tapak untuk Ruang Publik (merupakan uraian rencana
pengembangan tapak ruang publik, baik dalam bentuk kegiatan
maupun penempatan sarana prasarana wisata alam yang akan
dikembangkan)
V. DESAIN TAPAK PENGELOLAAN WISATA ALAM
A. Ruang Usaha (dalam hal dokumen perubahan dilengkapi data sebelum
dan sesudah perubahan)
B. Ruang Publik (dalam hal dokumen perubahan dilengkapi data sebelum
dan sesudah perubahan)
VI. LAMPIRAN (Peta Desain Tapak Pengelolaan Wisata Alam)
3. Pembuatan Peta Desain Tapak Pengelolaan Wisata Alam, memperhatikan:
a. fungsi ruang pada blok/zona pemanfaatan;
b. kondisi potensi bencana banjir, longsor dan erosi;
c. kondisi kontur di lapangan, akses dan jalur sungai; dan
d. masing - masing lokasi ruang publik dan ruang usaha.
4. Pelaksanaan penyusunan desain tapak pada lanskap kawasan yang merupakan
zona pemanfaatan TN, blok pemanfaatan Tahura, dan blok pemanfaatan TWA
dituangkan dalam bentuk peta desain tapak pengelolaan wisata alam dengan
skala paling rendah 1: 25.000 dan paling tinggi 1: 10.000.
- 603 -
5. Peta desain tapak dengan luas kurang dari 50 hektar dapat diperbesar dengan
skala paling rendah 1: 10.000 dan paling tinggi 1:1.000.
6. Ruang usaha pada peta desain tapak digambarkan dengan areal diarsir kotak -
kotak.
7. Ruang publik pada peta desain tapak digambarkan dengan areal diarsir garis
horizontal.
8. Desain tapak pada zona pemanfaatan TN, blok pemanfaatan Tahura, dan blok
pemanfaatan TWA dilakukan evaluasi dan kajian ulang setiap 5 tahun sekali,
untuk memastikan desain tapak tidak berubah atau perlu dilakukan perubahan.
9. Dalam hal perubahan dilakukan, meliputi perubahan ruang usaha menjadi
ruang publik atau sebaliknya dapat dilakukan minimal 5 tahun setelah
pengesahan.
10. Dalam hal perubahan dilakukan kurang dari 5 tahun, maka perubahan desain
tapak dilakukan dengan pertimbangan antara lain:
a. perubahan zona/blok atau perubahan rencana pengelolaan jangka panjang;
b. akibat bencana alam yang mengakibatkan perubahan bentang alam pada
ruang usaha dan/atau ruang publik;
c. mengakomodir kegiatan/kepentingan masyarakat sebagai bentuk
pemberdayaan masyarakat yang dilengkapi dengan rencana pemberdayaan
masyarakat yang telah ditetapkan oleh UPT, UPTD, Dinas Provinsi, atau
Dinas Kabupaten/Kota ;
d. belum ada permohonan PB - PSWA dan PB - PJWA;
e. adanya perubahan kebijakan strategis atau prioritas nasional;
f. penyelesaian kegiatan terbangun pemanfaatan jasa lingkungan pada
kawasan konservasi; dan
g. adanya potensi jasa lingkungan lain yang lebih prioritas.
11. Usulan perubahan tersebut pada angka 9 (sembilan) dilengkapi dengan
dokumen pendukung yang berkaitan.
12. Perubahan tidak berakibat terhadap berkurang atau hilangnya hak atas areal
PB - PSWA dan/atau PB - PJWA yang telah diterbitkan .
13. Buku Desain Tapak Pengelolaan Wisata Alam dan Peta Desain Tapak
Pengelolaan Wisata Alam, sebelum dinilai dan disahkan terlebih dahulu
dilakukan pembahasan yang melibatkan para pihak .
Contoh peta desain tapak, sebagai berikut:
keterangan :
Ruang usaha : Hijau : RGB: (0, 255, 0)
Ruang publik : Biru : RGB: (0, 0, 255)
- 604 -
C. Penilaian dan Pengesahan Desain Tapak
1. Penilaian hasil penyusunan desain tapak berupa buku dan peta desain tapak
pengelolaan wisata alam dilakukan oleh Direktur Teknis .
2. Penilaian dilakukan melalui proses penelaahan dan pembahasan terhadap
kesesuaian dan kelengkapan oleh Direktorat Teknis .
3. Hasil telaahan dan pembahasan terhadap buku dan peta desain tapak
pengelolaan wisata alam disampaikan oleh Direktur Teknis kepada kepala UPT,
kepala UPTD, kepala Dinas Provinsi , atau kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan .
4. Kepala UPT, kepala UPTD, kepala Dinas Provinsi atau kepala Dinas
Kabupaten/Kota sesuai kewenangan menyampaikan hasil perbaikan buku dan
peta desain tapak pengelolaan wisata alam kepada Direktur Teknis .
5. Direktur Teknis menyampaikan buku dan peta desain tapak hasil penilaian
yang dilengkapi file shapefile peta desain tapak kepada Direktur Jenderal,
untuk disahkan .
6. Lembar pengesahan buku desain tapak pengelolaan wisata alam, dibuat
dengan format sebagai berikut:
HALAMAN PENGESAHAN
DESAIN TAPAK PENGELOLAAN WISATA ALAM
PADA ZONA/BLOK PEMANFAATAN ……… TN/TAHURA/TWA …………
Disahkan di……………………. Disusun di…………………….
pada tanggal…………………… pada tanggal…………………..
DIREKTUR JENDERAL… KEPALA UPT/UPTD/DINAS...
(………………..) (………………..)
NIP. NIP.
7. Setelah buku dan peta desain tapak disahkan, kepala UPT atau kepala UPTD,
atau kepala Dinas Kabupaten/Kota atau kepala Dinas Provinsi sesuai
kewenangan juga menyerahkan file shp/ shapefile peta untuk keperluan data
base, integrasi spasialisasi, pemantauan, dan evaluasi di Direktorat Teknis
sesuai tupoksi .
- 605 -
B. STANDAR KEGIATAN USAHA PENYEDIAAN JASA WISATA ALAM
1. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Pengambilan Gambar Wisata Alam,
berupa :
a. Jasa pengambilan gambar dapat mencakup kegiatan pengambilan data
visual dan audio - visual, serta penyediaan fitur terkait d alam bentuk
foto dan fotografi, atau video dan videografi mengenai wisata alam di
Suaka Margasatwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, dan Taman
Hutan Raya.
b. Pelaku usaha badan usaha diwajibkan memberdayakan masyarakat
yang berada di sekitar kawasan, baik melalui penyerapan tenaga kerja
lokal maupun kegiatan sejenisnya ; dan
c. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa pengambilan gambar Wisata Alam hanya
diperkenankan untuk memiliki 1 (satu) karyawan .
2. Standar Kegiatan Layanan Jaringan Data Komunikasi Wisata Alam, berupa :
a. Jasa layanan jaringan data komunikasi Wisata Alam bertujuan untuk
menyediakan dukungan akses telekomunikasi guna mendukung dan
meningkatkan kualitas layanan wisata alam di Suaka Margasatwa,
Taman Nasional, Taman Wisata Alam, dan Taman Hutan Raya ;
b. Jasa layanan jaringan data komunikasi Wisata Alam termasuk layanan
untuk mendukung pengiriman informasi dalam bentuk digital melalui
jaringan dan/atau penyediaan bantuan akses internet melalui
perangkat non - permanen, dapat berupa voucher internet, layanan
jaringan data, layanan mobile data atau perangkat sejenisnya. Namun
layanan ini tidak mencakup izin untuk pembangunan infrastruktur
fisik permanen, seperti pendirian tower telekomunikasi baru maupun
bangunan pendukung lainnya;
c. Pelaku usaha badan usaha diwajibkan memberdayakan masyarakat
yang berada di sekitar kawasan, baik melalui penyerapan tenaga kerja
lokal maupun kegiatan sejenisnya; dan
d. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha layanan jaringan data komunikasi Wisata Alam
hanya diperkenankan untuk memiliki 1 (satu) karyawan.
3. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Transportasi Wisata Alam berupa:
a. Pelayanan jasa transportasi W isata A lam pada Suaka Margasatwa
dapat berupa usaha penyediaan sepeda, porter, perahu bermesin atau
tidak bermesin untuk transportasi laut, danau, dan sungai disesuaikan
dengan karakteristik ob j ek wisata alamnya, serta alat transportasi
berdasarkan kreativitas masyarakat setempat yang tidak mengganggu
ekosistem dan sudah direkomendasi keamanannya oleh instansi
terkait ;
b. Selain jasa transportasi Wisata Alam sebagaimana huruf a di atas,
khusus Taman Nasional, Taman Wisata Alam dan Taman Hutan Raya,
jasa transportasi W isata A lam dapat berupa usaha penyediaan kuda
dan kendaraan darat bermesin paling tinggi 3000 (tiga ribu) cc;
c. Pengecualian terhadap kendaraan darat bermesin lebih dari 3000 (tiga
ribu) cc harus mendapatkan persetujuan dari Menteri, gubernur, atau
bupati/ wali kota sesuai dengan kewenangannya, dengan
pertimbangan:
1) hanya dapat dilakukan di blok/ zona pemanfaatan Taman
Nasional, Taman Wisata Alam, dan Taman Hutan Raya; dan
2) tidak mengganggu jalur pendakian atau trekking .
d. Pengemudi jasa transportasi memiliki surat izin mengemudi sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan;
e. Penyediaan moda transportasi baik transportasi darat, laut, sungai dan
danau laik operasi sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
f. Memiliki keterampilan atau menyediakan peralatan dasar untuk
penerapan Keselamatan dan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
( P3K);
- 606 -
g. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa transportasi Wisata Alam hanya
diperkenankan untuk mendaftarkan dan mengoperasikan 2 (dua) unit
kendaraan dan memiliki 2 (dua) orang karyawan ; dan
h. Pelibatan masyarakat sekitar kawasan dalam pelaksanaan penyediaan
jasa transportasi wisata alam.
4. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Perjalanan Wisata Alam berupa:
a. Pelayanan jasa perencanaan perjalanan wisata alam;
b. Pelayanan jasa porter;
c. Pelayanan penyelenggaraan pariwisata alam/ paket wisata alam;
d. Pelayanan penyelenggaraan paket perjalanan forest healing;
e. Pelayanan penyediaan tenaga pemandu/ interpreter wisata alam
selama perjalanan wisata alam di KSA dan KPA ;
f. Pelayanan pengkoordinasian penyediaan akomodasi dapat melalui
kerjasama dengan masyarakat sekitar berupa penyediaan homestay
dan/atau peralatan pendukung lainnya;
g. Pelayanan pengoordinasian penyediaan makanan dan minuman dapat
melalui kerja sama dengan masyarakat sekitar ;
h. Memiliki keterampilan atau menyediakan peralatan dasar untuk
penerapan Keselamatan dan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K);
i. Apabila hanya sebagai t our o perator maka cukup menyediakan
pelayanan dan peralatan Kesehatan. Apabila tour operator sekaligus
pemandu harus mempunyai keterampilan dan peralatan k esehatan ;
j. Pelibatan masyarakat sekitar kawasan dalam pelaksanaan perjalanan
wisata alam ; dan
k. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa perjalanan Wisata Alam hanya
diperkenankan untuk memiliki 2 (dua) karyawan.
5. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Cinderamata Wisata Alam berupa:
a. Penyediaan jasa cinderamata Wisata Alam untuk keperluan wisatawan
yang didukung dengan perlengkapan berupa kios usaha di blok/ zona
pemanfaatan TN, Tahura dan TWA yang difasilitasi oleh UPT/ UPTD
dan/ atau pihak lain sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan;
b. Penyediaan cinderamata diutamakan memenuhi unsur keunikan dari
kawasan, kekhasan budaya setempat atau kearifan lokal, estetika dan
keamanan ;
c. Penyediaan cinderamata diutamakan memanfaatkan sumberdaya lokal
sebagai bahan dasar utama cinderamata, dengan memperhatikan asas
kelestarian sumberdaya alam;
d. Penyediaan cinderamata menggunakan bahan dasar utama dengan
tidak mengambil dari dalam kawasan;
e. Penyediaan tempat sampah dengan mengikuti ketentuan peraturan
perundangan - undangan ;
f. Kios usaha yang bersih dan terawat ;
g. Pelibatan masyarakat sekitar kawasan dalam penyediaan cinderamata
wisata alam ; dan
h. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa Cinderamata Wisata Alam hanya
diperkenankan untuk memiliki 2 (dua) karyawan.
6. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Makanan dan Minuman berupa:
a. Penyediaan jasa makanan dan minuman yang didukung dengan
perlengkapan berupa kedai makanan atau minuman di blok/ zona
pemanfaatan TN, Tahura dan TWA yang difasilitasi oleh UPT/ UPTD
dan/ atau pihak lain sesuai ketentuan peraturan perundangan -
undangan;
b. Penyediaan tempat sampah dengan mengikuti ketentuan peraturan
perundang - undangan;
- 607 -
c. Penanganan limbah sisa makanan dan minuman;
d. Kios/ kedai usaha yang bersih dan terawat ;
e. Pelibatan masyarakat sekitar kawasan dalam pelaksanaan penyediaan
makanan dan minuman ; dan
f. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa makanan minuman hanya diperkenankan
untuk memiliki 2 (dua) karyawan.
7. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Persewaan Peralatan Wisata Alam
berupa:
a. Penyediaan jasa persewaan peralatan Wisata Alam yang didukung
dengan perlengkapan berupa kios/ gudang penyimpanan di blok/ zona
pemanfaatan TN, Tahura dan TWA yang difasilitasi oleh UPT/ UPTD
dan/ atau pihak lain sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan;
b. Pelayanan jasa persewaan peralatan Wisata Alam berupa peralatan
snorkeling, diving, canoeing , berkemah, pendakian, paralayang, atau
peralatan Wisata Alam lainnya;
c. Penyediaan tempat sampah dengan mengikuti ketentuan peraturan
perundang - undangan ;
d. Memiliki keterampilan atau menyediakan peralatan dasar untuk
penerapan Keselamatan dan Pertolongan Pertama p ada Kecelakaan
(P3K) ;
e. Pelibatan masyarakat sekitar kawasan dalam penyediaan peralatan
wisata alam ; dan
f. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa persewaan peralatan Wisata Alam hanya
diperkenankan untuk memiliki 2 (dua) karyawan.
8. Standar Kegiatan Penyediaan Jasa Pemandu/ Interpreter Wisata Alam,
berupa:
a. Pelayanan penyediaan dan/ atau pengoordinasian tenaga pemandu/
interpreter wisata alam untuk memenuhi kebutuhan wisatawan dan/
atau kebutuhan biro perjalanan wisata;
b. Pelayanan jasa pemanduan dengan materi bermuatan konservasi
sumberdaya alam hayati dan ekosistem dan objek daya tarik wisata
alam pada kawasan konservasi dan/atau pemanduan forest healing;
c. Tenaga pemandu/ interpreter wisata alam telah memiliki sertifikat/
surat keterangan keahlian/ pernah mengikuti pelatihan pemandu;
d. Memiliki keterampilan dan peralatan dasar untuk penerapan
Keselamatan dan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K);
e. Pelibatan masyarakat sekitar kawasan dalam pelaksanaan
pemanduan/ interpretasi alam; dan
f. Setiap Perizinan Berusaha yang diterbitkan atas nama perorangan
untuk kegiatan usaha jasa pemandu/interpreter Wisata Alam tidak
diperkenankan memiliki karyawan .
- 608 -
C. FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS DAN PEDOMAN
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PSWA
Pemberian tanda batas areal Perizinan Berusaha (PB - PSWA) diajukan oleh
pemohon PB - PSWA. Pemberian tanda batas areal kerja yang batasnya sekaligus
merupakan batas luar areal usaha PB - PSWA dengan hasil pelaksanaan berupa
Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PSWA dan peta lampiran yang
ditandatangani oleh pe laksana pena nd aan batas.
Pelaksanaan pemberian tanda batas mencakup persiapan pengukuran dan
pemberian tanda batas; pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas;
dan penilaian dan pengesahan hasil pengukuran dan pemberian tanda batas.
A. Persiapan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Persiapan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PSWA meliputi
kegiatan:
1. Pembentukan Tim Kerja
Tim Kerja beranggotakan wakil UPT atau UPTD atau Dinas Provinsi
atau Dinas Kabupaten/Kota sesuai kewenangan dan pihak pemohon
yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan proyeksi pemberian
tanda batas, membuat rintisan, penggunaan GPS, pengukuran,
pemetaan dan pembuatan laporan serta berita acara pengukuran dan
pemberian tanda batas areal perizinan.
a. Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT atau Kepala
UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan, sesuai permohonan pemberian tanda batas
oleh pemohon.
b. Susunan Tim Kerja terdiri dari ketua dan anggota sesuai
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
c. Tim Kerja bertugas:
1) membuat peta kerja yang terdiri atas penentuan titik ikat
(dapat berupa tanda alam atau titik yang sudah diketahui
koordinatnya) dan dilengkapi koordinat dan batas areal
berdasarkan peta desain tapak yang selanjutnya dituangkan
dalam peta kerja pengukuran dan pemberian tanda batas
areal Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam.
2) membuat rencana jadwal kegiatan dan rencana biaya;
melaksanakan kegiatan pengukuran dan penandaan batas
areal di lapangan.
2. Penyiapan Peta Kerja
Penyiapan peta kerja dan rencana kerja dikerjakan paling lama dalam
waktu 5 (lima) Hari sejak Tim Kerja ditetapkan. Hasil penyiapan peta
kerja ditandatangani oleh Tim Kerja dan disahkan oleh Kepala UPT atau
Kepala UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan dan diketahui ol eh pemohon.
3. Penyiapan Pelaksanaan
a. Berdasarkan SK Tim, pemohon wajib memberangkatkan tim
pelaksana ke lapangan untuk melaksanakan kegiatan penataan
batas areal kerja, paling lama 7 (tujuh) Hari sejak pemberitahuan
pelaksanaan penataan batas dari Kepala UPT.
- 609 -
b. Penataan batas areal kerja di lapangan dilakukan melalui
kegiatan:
1) penentuan titik ikat;
2) pengukuran dan penentuan titik awal dan titik akhir;
3) pembuatan rintis batas;
4) pemasangan pal batas; dan
5) pengukuran batas.
c. Hasil akhir pelaksanaan penataan batas areal kerja di lapangan
sebagaimana dimaksud dituangkan dalam berita acara berupa
titik awal dan titik akhir pemberian tanda batas dan hasil
pelaksanaan pemberian tanda batas.
4. Ketentuan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas Areal
a. Pelaksanaan penandaan batas dilakukan dengan menggunakan
peta dasar berupa desain tapak pengelolaan wisata alam pada
wilayah yang sama dengan areal usaha yang dimohonkan.
b. Penandaan batas areal PB - PSWA di daratan menggunakan pal
batas yang terdiri atas:
1) Pal batas utama yang terbuat dari beton dengan ukuran
15cm x 15 cm dan ketinggian 150 cm, dimana setinggi 50 cm
di tanam di tanah. Pal batas utama diberi cat berwarna biru.
2) Pal batas pembantu yang terbuat dari paralon diameter 3 inci
berisi cor semen dengan ketinggian 150 cm dimana setinggi
50 cm ditanam pada tanah.
3) Setiap 100 m dibuat pal batas utama, dan setiap 50 m larik
dibuat pal batas pembantu
4) Ilustrasi bentuk dan ukuran pal batas di daratan sebagai
berikut:
Pal batas utama Pal batas pembantu
c. Penandaan batas areal PB - PSWA di perairan, menggunakan pal
batas yang terdiri atas:
1) Pal batas utama merupakan penandaan utama yang menjadi
acuan atau titik ikat, dengan spesifikasi:
a) Bahan terbuat dari beton/pipa PVC bertulang kuat
(mutu K - 300) dengan tulangan besi 8 mm .
- 610 -
b) Ukuran tinggi pal 200 cm dengan diameter 3 inchi .
c) Pal diberi tanda pengenal berupa tutup (dop) di bagian
atas, berwarna putih dan dilengkapi dengan papan
informasi anti karat dengan tulisan grafik (ukiran) yang
berisikan: data lokasi, nama patok dan titik koordinat.
Pal batas utama dibuat nomor ganjil.
d) Untuk menjamin stabilitas maksimal, pemasangannya
sangat kokoh, maka pemasangan patok ditanam
sedalam 50 cm ke dalam tanah atau dasar perairan.
e) Pondasi (tapak beton) menggunakan pondasi beton
mutu K - 300 berukuran 40 cm x 40 cm x 15 cm.
f) Sistem Jangkar (angkur) diperkuat dengan 4 buah
angkur besi M16 (panjang 40 cm) yang mengikat patok
ke pondasinya agar menyatu dan tidak mudah goyah.
2) Pal batas pembantu dibuat sama seperti pal batas utama,
namun bagian atas diberi penanda warna abu - abu dan
dibuat nomor genap.
3) Jarak pemasangan dilakukan dengan menempatkan pal
batas utama pada interval setiap 100 meter, sedangkan pal
batas pembantu dipasang setiap 50 meter di antara dua pal
batas utama. Dengan pola tersebut, terbentuk larik tanda
batas yang jelas, sistematis, da n mudah dikenali baik dari
darat maupun dari perairan.
4) Ilustrasi bentuk dan ukuran pal batas di perairan sebagai
berikut:
- 611 -
B. Pelaksanaan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PSWA
meliputi kegiatan:
1. Pengukuran dan pemberian tanda batas;
a. Pemberian tanda batas areal pengusahaan dapat tumpang tindih
dengan tanda batas pada blok/zona pemanfaatan pada kawasan
TN/TWA/Tahura.
b. Pengukuran dan pemberian tanda batas areal Pengusahaan
Sarana Jasa Lingkungan Wisata Alam berpedoman pada peta
kerja yang sudah ditandatangan, dengan ketentuan:
1) penetapan titik ikat di lapangan dan ditandai dengan pal
batas utama serta diberi nomor;
2) dari titik ikat menuju titik awal pengukuran (dengan jarak
yang sudah ditetapkan dalam peta kerja), dipasang pal
utama dan diberi nomor (nomor disesuaikan dengan nama
kawasan dan nama perusahaan pemohon);
3) pal batas utama ditandai dengan cat warna BIRU yang
tertulis informasi Tanda Batas Areal Pengusahaan, Nomor
tanda Batas dan koordinat tanda batas berbasis GPS;
4) setiap 50 m larik, dibuat pal batas pembantu; dan
5) bentuk patok/pal batas sebagaimana gambar 1.
c. Pengukuran dan pemberian tanda batas dilaksanakan sampai
pengukuran dalam keadaan temu gelang.
d. Pelaksanaan kegiatan pengukuran dan pemberian tanda batas
dilakukan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh) sampai dengan 20
(dua puluh) Hari sesuai dengan luas yang diukur dan ditanda
batas.
2. Berita acara hasil pelaksanaan pemberian tanda batas
Hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal PB - PSWA dituangkan
dalam laporan pemberian tanda batas serta dilengkapi dengan Peta
pemberian tanda batas dan berita acara pemberian tanda batas.
a. Laporan pemberian tanda batas. Format Laporan Pemberian
Tanda Batas Areal Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam sebagaimana Format berikut:
- 612 -
LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PENGUSAHAAN SARANA
JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM
I. UMUM
1. Dasar Pelaksanaan : Surat Pelaksanaan Tugas dari
Kepala Balai Besar/Kepala Balai TN
atau KSDA Nomor: ………. Tanggal
…………………..
Waktu Pelaksanaan : Tanggal ……… sampai dengan
tanggal…..
Pelaksana : a. .........
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…,
selaku Ketua Tim)
b. .........
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…,
selaku Anggota Tim)
c. .........
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…,
selaku Anggota Tim)
d. .........
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…,
selaku Anggota Tim)
II. HASIL PELAKSANAAN (menguraikan pelaksanaan kegiatan di
lapangan meliputi a) Tahapan kegiatan mulai dari persiapan,
pelaksanaan, dan penilaian, b) hambatan/permasalahan yang
ditemui)
III. PENUTUP
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal
pengusahaan untuk Perizinan Berusaha pengusahaan sarana jasa
lingkungan wisata alam (PB - PSWA) ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara
Pemberian Tanda Batas terlampir
………….., ………….. 20….
Dinilai Oleh: Pelaksana
Di : 1. .......
(Nama)
Tanggal:
2. .......
(Nama)
3. .......
(Nama)
4. .......
(Nama)
- 613 -
Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang
Wilayah,
Kepala Seksi UPT/UPTD/Dinas
NIP ..........
Disahkan di……… Pemohon,
pada tanggal……..
Kepala UPT/UPTD/Dinas (Nama dan Jabatan)
NIP
Lampiran:
Daftar Koordinat Pal Pemberian Tanda Batas Areal Pengusahaan Sarana
Jasa Lingkungan Wisata Alam Badan Usaha ……
X Y Keterangan
o “ o “
PAL BATAS KAWASAN
1
2
3
4
……..dst
b. Peta pemberian tanda batas yang merupakan peta usulan areal
kegiatan. Peta hasil pemberian tanda batas dibuat dalam skala
paling rendah 1: 25.000 memuat informasi:
1) Nama kawasan
2) Nomor dan tanggal keputusan penunjukan/penetapan
kawasan konservasi
3) Letak lokasi berdasarkan administrasi pemerintahan
(wilayah kecamatan, kabupaten/kota, provinsi);
4) Realisasi panjang pemberian tanda batas dan luas areal
perizinan PB - PSWA;
5) Keterangan informasi lainnya atau legenda peta sesuai
dengan kaidah kartografis;
- 614 -
6) Nama personil dan jabatan tim kerja, pihak Pemohon, dan
Kepala UPT/UPTD/Dinas;
7) Kolom tanggal pengesahan; dan
8) Ditandatangani oleh Ketua Tim Kerja, Pemohon dan
disetujui/disahkan oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas.
Peta Pemberian Tanda Batas Areal PB - PSWA sebagaimana Format
berikut :
- 615 -
c. Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PSWA sebagaimana
Format berikut:
KOP UPT/UPTD
BERITA ACARA
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PERIZINAN BERUSAHA PENGUSAHAAN SARANA
JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM (PB - PSWA)
BADAN USAHA……
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA .........
KABUPATEN .................. PROVINSI..................................
Nomor: BA…../…./…..
Pada hari ini…….. tanggal …………… bulan …………. tahun ………, berdasarkan Surat
Pelaksanaan Tugas Kepala Balai Besar/Kepala Balai TN atau KSDA…..Nomor: ……..,
tanggal…….., kami yang beranda tangan di bawah ini :
………………………………………………
Nama/NIP. : ………. / ……...
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua Tim
Nama/NIP. : ………. / ………..
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama/NIP : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : …….sebagai perwakilan Badan Usaha ….. selaku Anggota
Tim
dst. : dst …...
(catatan: perwakilan perusahaan harus berdasarkan surat penugasan dari pimpinan
perusahaan)
berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: ……………… tentang …….
2. Keputusan Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan Nomor : …….. tanggal ………
tentang Pengesahan Desain Tapak ……., Kabupaten / Kota ….. Provinsi ……
3. Surat Keputusan Tim Penandaan Batas ……..
Telah melaksanakan kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PSWA Badan Usaha
…….. pada Zona/Blok Pemanfaatan TN/Tahura/TWA……..,Kabupaten/ Kota …..,
Provinsi ……, dengan hasil sebagai berikut:
a. Kegiatan Pemberian tanda batas dilaksanakan pada tanggal …..sampai dengan
tanggal …… dengan luas ….ha atau dengan Panjang trayek …… km;
b. Titik ikat yang digunakan adalah ……… dengan ditandai patok batas
Nomor:……..dan koordinat …… dengan jarak ke patok batas dimulainya
pengukuran panjang …..meter sesuai Rencana Kerja yang ditandatangani oleh
Kepala UPT/UPTD/Dinas……
c. Patok/Pal batas utama yang digunakan berasal dari beton dan dipasang dengan
tinggi dari permukaan tanah …… cm, sedangkan pal pembantu yang digunakan
yaitu paralon dengan diameter ….inci, dan dipasang dengan ketinggian dari
- 616 -
permukaan tanah …..cm. Dengan jarak antara pal utama dengan pal pembantu
sepanjang …. Meter.
d. Kondisi sepanjang kiri kanan trayek adalah ……(sebutkan sesuai fakta yang
ditemukan di lapangan, seperti semak belukar, atau berhutan sedang atau hutan
lebat atau perambahan/pembalakan liar atau adanya pemukiman masyarakat
dst………………………)
e. (bilamana terjadi kendala/hambatan di lapangan yang menyebabkan kegiatan
pemberian tanda batas tidak dapat dilaksanakan, agar disebutkan secara jelas
kendala tersebut dan dicantumkan dalam Berita Acara ini).
f. Hasil pemasangan tanda batas berupa pal pada areal PB - PSWA tersebut sesuai
dengan batas areal usaha yang dilakukan yaitu: sebanyak …. (…) pal,
sebagaimana tabel terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dibuat rangkap 3 (tiga)
beserta lampirannya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
Pemberian Tanda Batas Areal permohonan ini.
Dibuat di……………………..
PEMOHON PELAKSANA
1. ………………
(nama……..)
2. ………………
(nama……..)
3. ………………
(nama……..)
(Nama…….)
4. dst…..
Badan Usaha ……
Mengesahkan:
Kepala UPT/UPTD/Dinas….
(Nama.........)
(NIP............)
Lampiran Berita Acara
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal Perizinan Berusaha
Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA)
Badan Usaha….. di Zona/ Blok Pemanfaatan TN/ TWA/ Tahura ….
Kabupaten …..Provinsi…..
Pal pada areal Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam (PB - PSWA) Badan Usaha……………………
Jarak Kondisi sepanjang
No Nomor Pal Batas Koordinat Keterangan
(meter) kiri kanan trayek
Dari titik ikat
patok/pal (pal utama,
jika ada)
1. Pal…. - pal……..
2. Pal …. – pal ……..
- 617 -
C. Penilaian dan Pengesahan Tanda Batas
1. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas
disampaikan oleh Tim Kerja paling lama 3 (tiga) Hari sejak berakhirnya
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas.
2. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal
pengusahaan sarana jasa lingkungan wisata alam dilakukan penilaian
oleh Kepala Seksi Wilayah/ Kepala Seksi Pengelolaan/ Kepala Bidang
UPT/UPTD/Dinas di wilayah kerja setempat.
3. Pelaksanaan penilaian pemberian tanda batas dilakukan paling lama 3
(tiga) Hari sejak laporan dan berita acara diterima oleh Kepala Seksi
Wilayah/Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas dari Kepala
UPT/UPTD/Dinas
4. Hasil penilaian diserahkan oleh Kepala Seksi Wilayah/ Kepala Seksi
Pengelolaan/ Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas kepada Kepala
UPT/UPTD/Dinas paling lama 3 (tiga) Hari untuk mendapatkan
pengesahan.
5. Biaya kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PSWA dibebankan
kepada pihak pemohon.
D. Evaluasi
1. Pelaku usaha PB - PSWA wajib memelihara tanda batas yang telah
dipasang di lapangan.
2. Batas areal PB - PSWA di TN, Tahura, dan TWA dapat dilakukan kajian
ulang ( review ) setiap 5 (lima) tahun sekali oleh pemegang PB - PSWA .
Format Peta Usulan Areal Kegiatan Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam
- 618 -
D. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN SARANA JASA LINGKUNGAN WISATA
ALAM (RPSWA) , DESAIN FISIK, DAN TATA LETAK SARANA DAN
PRASARANA
1) FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN SARANA JASA LINGKUNGAN
WISATA ALAM (RPSWA)
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Ringkasan Eksekutif
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
II. Data Umum Perusahaan
A. Badan Hukum Pelaku Usaha
B. Alamat Pelaku Usaha
C. Bidang Usaha
D. Organisasi Pelaku Usaha
E. Keuangan
III. Data Umum Areal yang Diusahakan
A. Letak, Luas Dan Batas Areal Usaha
B. Aksesibilitas
C. Potensi Obyek dan Daya Tarik Wisata Alam
D. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat dan Budaya
E. Kebijakan Pengembangan Wilayah di Sekitar Areal Usaha
IV. Rencana Kegiatan Pengusahaan
A. Penataan Areal Pengusahaan
B. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
C. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan
Fasilitas Pendukung lainnya
D. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan
keselamatan pengunjung
E. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
F. Mitigasi Bahaya dan Bencana
G. Rehabilitasi Areal Usaha
H. Pengembangan Sumber Daya Manusia
I. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Pemasaran/Promosi
K. Penyelesaian Konflik Sosial
- 619 -
L. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
M. Rencana Pembuatan Pas Masuk
N. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
O. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
V. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
A. Rencana Investasi yang akan ditanamkan
B. Rincian B iaya O perasional K egiatan P engusahaan
C. Rincian Perkiraan Pendapatan dari S umber - s umber
P endapatan S elama P engusahaan
VI. Analisis Investasi
A. NPV
B. IRR
C. BCR
D. Payback Period
Lampiran
1. Peta areal rencana kegiatan usaha sesuai berita acara pemberian
tanda batas;
2. Matriks rencana kegiatan selama periode pengusahaan yang
dibuat per 5 (lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan
fisik , volume, biaya ;
3. Dokumen site plan sarana prasarana yang telah disahkan ;
4. Dokumen desain fisik sarana prasarana yang telah disahkan.
Penjelasan dari Format RPSWA tersebut yaitu:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan, alamat
perusahaan, judul RPSWA, nama kabupaten dan provinsi, luas areal yang
dimohon, nama kota, bulan dan tahun pembuatan dokumen RPSWA.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RPSWA, nama perusahaan, lokasi dan luas areal
kerja, nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP
pejabat yang memeriksa RPSWA (Kepala UPT/UPTD/Dinas), nama dan NIP
penilai/pengesah RPSWA (Direktur Jenderal/Kepala Dinas), serta tempat
dan tanggal dokumen disusun, diperiksa, dinilai dan disahkan. Tata letak isi
lembar pengesahan sebagaimana format berikut :
- 620 -
RENCANA PENGUSAHAAN SARANA JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM
BADAN USAHA ..................
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA................................
LUAS .............. HA
Diperiksa di : …………………… Disusun di : …………………..
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KEPALA UPT/UPTD/DINAS… PIMPINAN BADAN USAHA…
Nama ………………………………. Nama …………………………….......
NIP...........................................
Dinilai dan Disahkan di…………….
pada tanggal ………………………….
DIREKTUR JENDERAL/KEPALA
DINAS…
Nama ………………………………......
NIP................................................
3. Pendahuluan
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai prospek pengembangan
kepariwisataan yang ada di sekitar areal usaha dan prospek
pengembangan pariwisata alam yang akan dilaksanakan oleh pihak
pengusaha pada areal kerjanya, serta hambatan atau kendala - kendala
yang ada.
- 621 -
b. Maksud dan Tujuan
Menjelaskan maksud dan tujuan pengusahaan pariwisata alam
ditinjau dari aspek dan prinsip - prinsip pariwisata alam (konservasi,
pendidikan, ekonomi, peran masyarakat dan rekreasi).
4. Data Umum Perusahaan
a. Badan Hukum Pelaku Usaha
Memuat badan hukum pendirian perusahaan dalam kaitannya dengan
pengusahaan pariwisata alam termasuk perubahan - perubahannya.
b. Alamat Pelaku Usaha
Menyebutkan alamat perusahaan pelaku usaha dengan jelas, yaitu
alamat kantor, lokasi/jalan, kota, nomor telepon/fax dan alamat email.
c. Bidang Usaha
Memuat uraian bidang usaha pemanfaatan jasa lingkungan wisata
alam khususnya Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa
Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA) dengan mencantumkan kategori
KBLI.
d. Organisasi Pelaku Usaha
Memuat uraian mengenai susunan organisasi perusahaan meliputi
komisaris, direksi dan tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap
dengan nama personil dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang
saham, keanggotaan perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan
organisasi lain (di lengkapi dengan bagan organisasi).
e. Keuangan
Memuat uraian mengenai keuangan perusahaan meliputi modal
perusahaan, neraca perusahaan dua tahun terakhir (sepanjang
memungkinkan) dan kredit bank (jika ada) yang dapat menjamin
kelangsungan pengusahaan pariwisata alam yang diusulkan .
5. Data Umum Areal yang diusahakan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
Menguraikan lokasi areal pengusahaan pada lokasi ruang usaha
berdasarkan geografis dan wilayah administratif pemerintahan, luas
areal, dan batas areal sesuai hasil pemberian tanda batas areal usaha.
b. Aksesibilitas
Menguraikan keadaan prasarana perhubungan meliputi kondisi jalan,
panjang jalan, lama waktu tempuh untuk mencapai lokasi, sarana
angkutan serta keterkaitannya dengan pusat - pusat pemukiman atau
obyek wisata di sekitar lokasi kawasan yang dimohon. Selain itu juga
memua t informasi mengenai infrastruktur yang telah ada seperti
jaringan telepon, puskesmas, pasar dll. Apabila terdapat jalur laut atau
sungai diuraikan jarak, waktu, keadaan alur sungai, sungai, kondisi
laut misalnya waktu musim angin dan gelombang besar.
c. Potensi Objek dan Daya Tarik Wisata Alam
Menjelaskan berbagai potensi yang menjadi daya tarik wisata di areal
kerja yang akan dikembangkan dan dipasarkan, termasuk potensi di
luar kawasan yang dapat dijadikan paket wisata sehingga dapat
dilakukan dalam satu kali kunjungan.
d. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat
Memuat informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di
sekitar areal pengusahaan atau desa terdekat yang akan dilakukan
interaksi dalam pengusahaan, yang meliputi: jumlah penduduk,
tingkat pendidikan, mata pencaharian, budaya, fasilitas umum dll
(d ilengkapi dengan matriks).
e. Kebijakan pengembangan wilayah di sekitar areal usaha
Memuat kebijakan pengembangan daerah/kabupaten setempat terkait
pengembangan pariwisata khususnya pariwisata alam.
- 622 -
6. Rencana Kegiatan Pengusahaan
a. Penataan Areal Pengusahaan
Menjelaskan rencana pemanfaatan areal usaha, baik penempatan dan
penataan sarana dan prasarana pariwisata. Uraian penempatan dan
penataan areal pengusahaan tersebut berdasarkan peta site plan areal
usaha , yang dirinci lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan.
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
Menguraikan rencana - rencana kegiatan untuk melaksanakan
pengamanan dan pemeliharaan areal pengusahaan termasuk
pengamanan dan pemeliharaan pal batas, yang dirinci lebih lanjut
dalam matriks rencana kegiatan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas
Pendukung lainnya.
Menjelaskan jenis sarana prasarana dan fasilitas pendukung lainnya
yang akan dibangun dan pemeliharaannya, tata waktu dan jumlah
selama jangka pengusahaan yang dirinci lebih lanjut pada lampiran
matriks rencana kegiatan. Jenis sarana prasarana pengusahaan
pariwisata alam sesuai dengan ketentuan peraturan perund ang -
undangan . Apabila di dalam areal usaha terdapat aset negara/ b arang
m ilik n egara maka diuraikan pula kegiatan pemeliharaan yang
dilakukan dan dirinci lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan
pengunjung
Menguraikan rencana pengelolaan pengunjung di areal usaha, meliputi
pengaturan, pengamanan, dan keselamatan pengunjung, asuransi,
upaya pencegahan terhadap kerusakan kawasan dan potensi flora
fauna pada areal izin akibat adanya aktivitas pengunjung seperti
rencana pemasangan rambu - rambu penerangan, larangan dan
petunjuk yang dirinci lebih lanjut dalam lampiran matriks rencana
kegiatan
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
Menguraikan rencana pengelolaan lingkungan, limbah dan sampah
yang dilakukan sesuai kegiatan pengusahaan, mengacu pada dokumen
persetujuan lingkungan yang telah disusun sebelumnya dan
kebersihan lingkungan tempat usaha yang dirinci lebih lanjut dalam
lampiran matriks rencana kegiatan.
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
Memuat informasi mengenai resiko bahaya dan bencana di areal usaha
serta kegiatan - kegiatan terkait rencana mitigasi bahaya dan bencana
guna meminimalisir dampak yang dapat timbul jika terjadi bahaya dan
bencana.
g. Rehabilitasi Areal Usaha
Memuat informasi kegiatan rehabilitasi kerusakan yang terjadi akibat
bencana alam dan/atau kegiatan PB - PSWA. Penjelasan diantaranya
meliputi: lokasi yang mengalami kerusakan, lokasi rehabilitasi, bentuk
kegiatan rehabilitasi dan hal terkait lain dengan rehabilit asi.
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
1) Menguraikan rencana jumlah tenaga kerja yang akan dimiliki
serta posisi yang akan diduduki,
2) Menjelaskan jumlah dan peran tenaga ahli di bidang pariwisata
alam dan konservasi alam yang akan direkrut
3) Menjelaskan rencana peningkatan kapasitas SDM perusahaan
dalam rangka meningkatkan profesionalisme usahanya di bidang
- 623 -
pariwisata alam dan meningkatkan kesadaran terhadap
konservasi sumberdaya alam hayati dan ekosistem
4) Menjelaskan rencana untuk memiliki pas masuk bagi seluruh
karyawan dan kendaraan operasional
Hal - hal tersebut dirinci lebih lanjut pada matriks rencana kegiatan.
i. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Menguraikan kegiatan - kegiatan yang akan dilakukan dalam rangka
pelibatan dan pemberdayaan masyarakat yang dirinci lebih lanjut pada
matriks rencana kegiatan.
j. Promosi dan Pemasaran
Menguraikan rencana program pemasaran meliputi promosi dan
pemasaran yang akan dilakukan pengusaha dalam rangka menjual
produk wisata selama jangka waktu pengusahaan, yang dirinci lebih
lanjut pada matriks rencana kegiatan.
k. Penyelesaian Konflik Sosial
Memuat informasi mengenai potensi konflik sosial di sekitar areal
usaha (jika ada) serta kegiatan - kegiatan terkait rencana penanganan
konflik sosial guna meminimalisir dampak yang dapat timbul.
l. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Memuat informasi mengenai standar - standar Operasional Pelaksanaan
Kegiatan yang akan dibuat
m. Pembuatan Pas Masuk
Menguraikan rencana pembuatan pas masuk
n. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Menguraikan rencana kegiatan pemeliharaan tanda batas yang telah
dipasang di lapangan
o. Penatausahaan Pengusahaan
Menguraikan kegiatan pembukuan, inventarisasi dan pelaporan,
diantaranya pendokumentasian persuratan/dokumen, bukti
pengiriman surat/dokumen, pengarsipan dokumen perencanaan
(RPSWA/ Site Plan /Desain Fisik, RKL, RKT dan revisinya, jika ada) dan
dokumen laporan (laporan bulanan, tahunan dan keuangan) serta
dokumentasi foto kegiatan usaha.
7. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Memuat rencana investasi yang akan ditanamkan, rincian biaya operasional
kegiatan pengusahaan, rincian perkiraan pendapatan dari sumber - sumber
pendapatan selama pengusahaan, termasuk menjelaskan rencana waktu
kapan PHU - PSWA dapat disetorkan.
8. Analisis Investasi
Uraian tentang kelayakan investasi yang akan ditanamkan terkait dengan
pengusahaan pariwisata alam yang meliputi uraian perhitungan NPV, IRR,
BCR dan Payback Period .
9. Lampiran
a. Peta areal rencana kegiatan usaha sesuai berita acara pemberian tanda
batas
b. Matriks rencana kegiatan selama periode pengusahaan yang dibuat per
5 (lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan fisik, volume, biaya
- 624 -
RKL I RKL II RKL III RKL ......
Satuan
No Kegiatan Fisik
Biaya Biaya Biaya Biaya
(unit) Vol. Vol. Vol. Vol
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
.
1. Penyusunan Dokumen
2. Penataan Areal
Pengusahaan
3. Pengamanan dan
pemeliharaan areal usaha
4. Pembangunan dan
Pemeliharaan Sarana
Prasarana
5. Pengelolaan Pengunjung,
termasuk Keamanan dan
Keselamatan Pengunjung
6. Pengelolaan Lingkungan,
Limbah dan Sampah
7. Mitigasi bahaya dan
Bencana
8. Rehabilitasi Areal Usaha
9. Pengembangan Sumber
Daya Manusia
10. Pelibatan dan
Pemberdayaan Masyarakat
11. Pemasaran / Promosi
12. Penyelesaian Konflik Sosial
13. Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan
14. Pembuatan pas masuk
15. Pemeliharaan tanda batas
areal usaha
16. Penatausahaan
Pengusahaan
17 Pemeliharaan Aset
Negara/BMN
c. Dokumen Site Plan Sarana Prasarana
d. Dokumen Desain Fisik Sarana Prasarana
- 625 -
2) F ORMAT PENYUSUNAN RENCANA TATA LETAK ( SITE PLAN ) PB -
PSWA
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Gambar
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
II. DASAR - DASAR PERTIMBANGAN RENCANA TATA LETAK
A. Kebijakan
B. Ekologis
C. Fisik
D. Teknis
E. Estetika
F. Sosial dan Budaya
G. Nilai - nilai Historis
III. RENCANA TATA LETAK
A. Rencana Tata Ruang
B. Rencana Tata Letak Bangunan
C. Rencana Pengembangan Infrastruktur
IV. PENUTUP
LAMPIRAN:
1. Gambar Rencana Tata Letak
2. Peta Tanda Batas Areal Usaha
Penjelasan Format Rencana Tata Letak ( Site Plan)
1. Halaman Sampul
M emuat keterangan Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan,
alamat perusahaan, judul Rencana Tata Letak, nama kabupaten dan provinsi, luas
areal yang dimohon, nama kota, bulan dan tahun pembuatan dokumen Rencana
Tata Letak.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen Rencana Tata Letak, nama perusahaan, lokasi dan luas
areal kerja, nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP
pejabat yang memeriksa Rencana Tata Letak (Kepala UPT/UPTD/Dinas), nama
dan NIP penilai/pengesah (Direktur /kepala dinas), serta tempat dan tanggal
dokumen disusun, diperiksa, dinilai dan disahkan. Tata letak isi lembar
pengesahan dan format gambar site plan sebagaimana format berikut:
- 626 -
RENCANA TATA LETAK ( SITE PLAN ) SARANA DAN PRASARANA PENGUSAHAAN
SARANA JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM
BADAN USAHA ..................
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA................................
LUAS .............. HA
Diperiksa di : …………………… Disusun di : ………………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ………………………
KEPALA UPT/UPTD/DINAS… PIMPINAN BADAN USAHA…
Nama …………………………… Nama …………………………….....
NIP.......................................
Dinilai dan Disahkan di……………….
pada tanggal……………………………..
DIREKTUR/KEPALA DINAS…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 627 -
Contoh Gambar Rencana Tata Letak/ Site Plan
JUDUL* PERENCANA (KONSULTAN):
Badan Usaha........................
SKALA
Dinilai dan disahkan di
MATA ANGIN
:..........
LEGENDA
Tanggal : ........
1.................
(Nama Perencana)
2.................
3.................
4................. Pimpinan Badan Usaha Direktur/Kepala Dinas
5.................
dst.............
(Nama) (Nama dan NIP)
- 628 -
3) FORMAT PENYUSUNAN DOKUMEN DESAIN FISIK SARANA DAN
PRASARANA PB - PSWA
Halaman sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
II. DASAR - DASAR PERTIMBANGAN PERANCANGAN
A. Kebijakan
B. Ekologis
C. Fisik
D. Teknis
E. Estetika
F. Sosial dan Budaya
III. BESTEK DAN SPESIFIKASI TEKNIS FISIK BANGUNAN
A. Bestek
B. Spesifikasi Teknis Fisik Bangunan
C. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
IV. PEN U TUP
LAMPIRAN
Penjelasan Format Dokumen Desain Fisik
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan, alamat perusahaan , judul
desain fisik, nama kabupaten dan provinsi, luas areal yang dimohon, nama kota, bulan
dan tahun pembuatan dokumen d esain fisik.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen desain fisik, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja,
nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP pejabat yang
memeriksa desain fisik (Kepala UPT/UPTD/Dinas), nama dan NIP penilai/pengesah
desain fisik (Direktu r/Kepala Dinas) serta tempat dan tanggal dokumen disusun,
diperiksa, dinilai dan disahkan. Tata letak isi lembar pengesahan dan format gambar
desain fisik sebagaimana format berikut:
- 629 -
DESAIN FISIK SARANA DAN PRASARANA PENGUSAHAAN SARANA
JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM
Badan Usaha......................................
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN
TN/TWA/TAHURA .................
LUAS .............. HA
Diperiksa di : …………………… Disusun di : ………………....…
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………....……
KEPALA UPT/UPTD/DINAS… PIMPINAN BADAN USAHA…
Nama ………………………………. Nama ……………………………......
NIP...........................................
Dinilai dan disahkan di……………….
pada tanggal……………………………..
DIREKTUR /KEPALA DINAS…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 630 -
GAMBAR* PERENCANA SKALA Nama Diperiksa Dinilai dan NOMOR
(Konsultan): 1 : ...... Badan oleh: Disahkan : GAMBAR
PT............ Usaha Direktur/Kepala
Kepala Dinas
UPT/UPTD
/Dinas
(Nama
(Nama dan (Nama dan (Nama dan NIP)
Perencana) jabatan) NIP)
* Nama sarana/prasarana
- 631 -
E. FORMAT PENYUSUNAN RENCANA KARYA LIMA TAHUNAN (RKL)
1) Format RKL Tahap Pertama PB - PSWA
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Pengusahaan
A. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan pelaporan
B. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
C. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
D. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
E. Rencana Pengembangan SDM
F. Rencana Pengelolaan Pengunjung
G. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
H. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
I. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Rencana Pengelolaan Lingkungan
K. Rencana Pemasaran/Promosi
L. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
M. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
N. Rencana Pembuatan Pas Masuk
O. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
P. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKL Tahap Pertama:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKL, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan
RKL.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
- 632 -
RENCANA KARYA LIMA TAHUNAN PB - PSWA TAHAP PERTAMA
PERIODE TAHUN.....s/d ..........
BADAN USAHA……………………………………………………………..
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN
TN/TWA/TAHURA………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KETUA TIM PENILAI PIMPINAN BADAN USAHA…
UPT/UPTD/DINAS…
Nama ...……………………………. Nama ……………………………...
NIP...........................................
Disahkan di……………………
pada tanggal…………………..
KEPALA UPT/UPTD/KEPALA DINAS…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
3. Rencana Kegiatan
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
No Kegiatan Penyusunan Vol Biaya/ Total Waktu Waktu
Unit Biaya Penyus penyerahan
unan Dokumen
1 Dokumen Perencanaan
A. RKL I
B. RKT I, II, III, IV, V
2 Dokumen Pelaporan
- 633 -
A. Laporan Bulanan I,
II, III,.....,XII pada
tahun pertama,
Laporan Bulanan I,
II, III,.....,XII pada
tahun kedua
dst….
B. Laporan Tahunan I,
II, III, IV, V
C. Laporan Keuangan
Tahun I, II, III, IV, V
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Biaya
Volume Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 634 -
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun I Tahun II Dst
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun I Tahun II Dst
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun I Tahun II
No. Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 635 -
…
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun I Tahun II
No. Kegiatan Satuan Dst
Biaya
Volume Biaya Volume
1.
2.
3.
…
...
k. Rencana Pemasaran/Promosi
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
l. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
m. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
n. Rencana Pembuatan Pas Masuk
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
- 636 -
...
o. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
p. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
4. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKL
yang bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total
anggaran selama masa pengusahaan (1 paragraf, maksimal 5 baris).
2) Rencana biaya dan perkiraan pendapatan
Rencana biaya diisi dengan uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan
dikeluarkan untuk membiayai kegiatan pengusahaan pariwisata alam, dengan
memasukkan biaya lingkungan/konservasi sebagai pengeluaran riil yang perlu
dikeluarkan.
Pendapatan berisi uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan pariwisata alam yang dilakukan.
Tabel. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
Satuan Biaya/
Jumlah
No Kegiatan Fisik Volume unit Ket.
(Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1……………….
2……………….
TOTAL INVESTASI
B. BIAYA
- 637 -
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan
Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana
dan Prasarana
3 Pengamanan dan
Pemeliharaan Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan
bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan
Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan
Limbah, Sampah dan
Kebersihan
10 Rencana Promosi dan
Pemasaran (dst)
11 Rencana Penyelesaian
Konflik Sosial
12 Rencana Standar
Operasional Pelaksanaan
Kegiatan
13 Rencana Pembuatan Pas
Masuk
14 Rencana Pemeliharaan
Tanda Batas Areal
Usaha
15 Rencana Penatausahaan
Pengusahaan
TOTAL BIAYA
C. PERKIRAAN
PENDAPATAN
1 Paket Wisata ( misal Paket
paket
Outbound , paket
penanaman mangrove
dll)
2 Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
- 638 -
3 Usaha ......... Orang
(misal: penginapan)
4 Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan
lingkungan)
TOTAL PERKIRAAN
PENDAPATAN
5. Lampiran
2) Format RKL Tahap Kedua (dan seterusnya) PB - PSWA
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
II. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengusahaan RKL Tahap Sebelumnya
A. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan
Pelaporan
B. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana
C. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
D. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Areal
Pengusahaan
E. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
F. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
G. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
H. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
I. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
K. Rencana dan Realisasi Pemasaran/Promosi
L. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
M. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
N. Rencana Pembuatan Pas Masuk
O. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
P. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan
Pendapatan RKL Tahap Sebelumnya
IV. Kendala dan Upaya Penyelesaian
V. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKL Tahap II (dst)
A. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
B. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
C. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
D. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
E. Rencana Pengembangan SDM
F. Rencana Pengelolaan Pengunjung
- 639 -
G. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
H. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
I. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Rencana Pengelolaan Lingkungan
K. Rencana dan Realisasi Pemasaran/Promosi
L. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
M. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
N. Rencana Pembuatan Pas Masuk
O. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
P. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
VI. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKL Tahap Kedua dan seterusnya:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKL, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan
RKL.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
RENCANA KARYA LIMA TAHUNAN PB - PSWA
TAHAP KEDUA/KETIGA/......
PERIODE TAHUN....
BADAN USAHA……………………………………………………………..
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN
TN/TWA/TAHURA………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KETUA TIM PENILAI PIMPINAN BADAN USAHA…
UPT/UPTD/DINAS…
Nama ...……………………………. Nama ……………………………...
NIP...........................................
Disahkan di……………………
pada tanggal…………………..
KEPALA UPT/UPTD/KEPALA DINAS…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 640 -
3. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan RKL Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana prasarana
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana prasarana
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 641 -
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 642 -
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
k. Rencana dan Realisasi Pemasaran/Promosi
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
l. Rencana dan Realisasi Penyelesaian Konflik Sosial
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 643 -
m. Rencana dan Realisasi Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
n. Rencana dan Realisasi Pembuatan Pas Masuk
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
o. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
p. Rencana dan Realisasi Penatausahaan Pengusahaan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 644 -
4. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan RKL
Tahap Sebelumnya
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1. Biaya
2. Pendapatan
3. Keuntungan
5. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKL Tahap II (dst)
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Waktu Waktu
Biaya/ Total
No Kegiatan Penyusunan Vol Penyusun penyerahan
Unit Biaya
an Dokumen
1 Dokumen Perencanaan
D. RKL II
E. RKT I, II, III, IV, V
2 Dokumen Pelaporan
B. Laporan Bulanan I,
II, III,.....,XII pada
tahun pertama pada
RKL II,
Laporan Bulanan I,
II, III,.....,XII pada
tahun kedua pada
RKL II
dst….
B. Laporan Tahunan
I, II, III, IV, V
F. Laporan Keuangan
Tahun I, II, III, IV, V
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 645 -
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 646 -
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
l. Rencana Pemasaran/Promosi
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
m. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 647 -
n. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
n. Rencana Pembuatan Pas Masuk
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
o. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
p. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
6. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKL
yang bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total
anggaran selama masa pengusahaan).
2) Rencana biaya dan perkiraan pendapatan
Rencana biaya berisi uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan
dikeluarkan untuk membiayai kegiatan pengusahaan pariwisata alam, dengan
memasukkan biaya lingkungan/ konservasi sebagai pengeluaran riil yang perlu
dikeluarkan.
- 648 -
Pendapatan berisi uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan pariwisata alam yang dilakukan.
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Satuan Biaya/
Jumlah
No Kegiatan Fisik Volume unit Ket.
(Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1……………..
2……………..
TOTAL INVESTASI
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
3 Pengamanan dan Pemeliharaan
Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan Limbah,
Sampah dan Kebersihan
10 Rencana Promosi dan
Pemasaran (dst)
11 Rencana Penyelesaian Konflik
Sosial
12 Rencana Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan
13 Rencana Pembuatan Pas Masuk
14 Rencana Pemeliharaan Tanda
Batas Areal Usaha
15 Rencana Penatausahaan
Pengusahaan
TOTAL RENCANA BIAYA
C. PERKIRAAN PENDAPATAN
- 649 -
Paket Wisata (misal paket Paket
Outbound , paket penanaman
mangrove dll)
Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
Usaha ......... Orang
(misal: penginapan)
Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan lingkungan)
TOTAL PERKIRAAN
PENDAPATAN
7. Lampiran
- 650 -
F. FORMAT PENYUSUNAN RENCANA KARYA TAHUNAN PB - PSWA
1) Format RKT Tahap Pertama PB - PSWA
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Pengusahaan
A. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan pelaporan
B. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
C. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
D. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
E. Rencana Pengembangan SDM
F. Rencana Pengelolaan Pengunjung
G. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
H. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
I. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Rencana Pengelolaan Lingkungan
K. Rencana Pemasaran/Promosi
L. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
M. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
N. Rencana Pembuatan Pas Masuk
O. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
P. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKT Tahap Pertama:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKT, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan
RKT.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
- 651 -
RENCANA KARYA TAHUNAN PB - PSWA
TAHUN PERTAMA
RKL TAHAP PERTAMA
TAHUN....
BADAN USAHA……………………………………………………………..
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN
TN/TWA/TAHURA………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KETUA TIM PENILAI PIMPINAN BADAN USAHA......
UPT/UPTD/DINAS…
Nama ...……………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Disahkan di……………………………..
pada tanggal…………………………….
KEPALA UPT/UPTD/KEPALA DINAS…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
3. Rencana Kegiatan Pengusahaan
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Waktu
Biaya/ Total Waktu
No Kegiatan Penyusunan Vol penyerahan
Unit Biaya Penyusunan
Dokumen
1 Dokumen
Perencanaan
A. RKL
- 652 -
B. RKT
2 Dokumen Pelaporan
A. Laporan Bulanan I,
II, III,.....,XII pada
tahun pertama
B. Laporan Tahunan
C. Laporan Keuangan
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 653 -
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 654 -
k. Rencana Pemasaran/Promosi
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
l. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
m. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
n. Rencana Pembuatan Pas Masuk
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
o. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 655 -
p. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
4. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKT
yang bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total
anggaran selama masa pengusahaan.
2) Rencana biaya dan perkiraan pendapatan
Rencana biaya berisi uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan
dikeluarkan untuk membiayai kegiatan pengusahaan pariwisata alam, dengan
memasukkan biaya lingkungan/ konservasi sebagai pengeluaran riil yang perlu
dikeluarkan.
Pendapatan berisi uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan pariwisata alam yang dilakukan.
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
Satuan Biaya/
Volu Jumlah
No Kegiatan Fisik unit Ket.
me (Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1. ……….
2. ……….
TOTAL RENCANA
INVESTASI
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
3 Pengamanan dan
Pemeliharaan Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
- 656 -
6 Mitigasi bahaya dan
bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan
Limbah, Sampah dan
Kebersihan
10 Rencana Promosi dan
Pemasaran
11 Rencana Penyelesaian
Konflik Sosial
12 Rencana Standar
Operasional Pelaksanaan
Kegiatan
13 Rencana Pembuatan Pas
Masuk
14 Rencana Pemeliharaan
Tanda Batas Areal Usaha
15 Rencana Penatausahaan
Pengusahaan
TOTAL RENCANA BIAYA (B)
C PERKIRAAN PENDAPATAN
Paket Wisata (misal paket Paket
Outbound , paket penanaman
mangrove dll)
Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
Usaha ......... Orang
(misal: penginapan)
Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan
lingkungan)
…………………….. (dst)
TOTAL PERKIRAAN
PENDAPATAN (C)
5. LAMPIRAN
- 657 -
2) Format RKT Tahap Kedua (dan seterusnya) PB - PSWA
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan RKT Periode Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan
Pelaporan
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Areal
Pengusahaan
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana dan Realisasi Pemasaran/promosi
l. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
m. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
n. Rencana Pembuatan Pas Masuk
o. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
p. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan
Pendapatan RKT Sebelumnya
IV. Kendala dan Upaya Penyelesaian
V. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKT II (dan seterusnya)
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
b. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
e. Rencana Pengembangan SDM
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana dan Realisasi Pemasaran/promosi
l. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
m. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
n. Rencana Pembuatan Pas Masuk
- 658 -
o. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
p. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
VI. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKT Lanjutan:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKT, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan
RKT.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
RENCANA KARYA TAHUNAN PB - PSWA
TAHUN KE......
RKL TAHAP KE.......
TAHUN...
BADAN USAHA……………………………………………………………..
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN
TN/TWA/TAHURA………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KETUA TIM PENILAI PIMPINAN BADAN USAHA...
UPT/UPTD/DINAS…
Nama ...……………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Disahkan di………………………………
pada tanggal ……………………………..
KEPALA UPT/UPTD/KEPALA DINAS…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 659 -
3. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan RKT Periode Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana prasarana
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana prasarana
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 660 -
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 661 -
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
k. Rencana dan Realisasi Pemasaran/Promosi
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
l. Rencana dan Realisasi Penyelesaian Konflik Sosial
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 662 -
m. Rencana dan Realisasi Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
n. Rencana dan Realisasi Pembuatan Pas Masuk
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
o. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
p. Rencana dan Realisasi Penatausahaan Pengusahaan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 663 -
4. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan RKT
Sebelumnya
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik Biaya
Biaya
Volume Volume
(Rp)
(Rp)
1. Biaya Rp…..
2. Pendapatan
3. Keuntungan
5. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKT II (dan seterusnya)
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Waktu Waktu
Biaya/ Total
No Kegiatan Penyusunan Vol Penyusu penyerahan
Unit Biaya
nan Dokumen
1 Dokumen Perencanaan
A. RKL
B. RKT II dst
2 Dokumen Pelaporan
A. Laporan Bulanan I, II,
III,.....,XII pada tahun
kedua
dst….
B. Laporan Tahunan
C. Laporan Keuangan
Tahun
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 664 -
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 665 -
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
k. Rencana Pemasaran/Promosi
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
l. Rencana Penyelesaian Konflik Sosial
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 666 -
m. Rencana Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
n. Rencana Pembuatan Pas Masuk
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
o. Rencana Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
p. Rencana Penatausahaan Pengusahaan
Tahun
No. Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
6. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKT
yang bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total
anggaran selama masa pengusahaan.
2) Rencana biaya dan perkiraan pendapatan
Rencana biaya berisi uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan
dikeluarkan untuk membiayai kegiatan pengusahaan pariwisata alam, dengan
memasukkan biaya lingkungan/konservasi sebagai pengeluaran riil yang perlu
dikeluarkan.
Pendapatan berisi uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan pariwisata alam yang dilakukan.
- 667 -
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
Satuan Biaya/
Jumlah
No Kegiatan Fisik Volume unit Ket.
(Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1…………….
2……………..
TOTAL INVESTASI
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
3 Pengamanan dan
Pemeliharaan Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan
bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan
Limbah, Sampah dan
Kebersihan
10 Rencana Promosi dan
Pemasaran
11 Rencana Penyelesaian
Konflik Sosial
12 Rencana Standar
Operasional Pelaksanaan
Kegiatan
13 Rencana Pembuatan Pas
Masuk
14 Rencana Pemeliharaan
Tanda Batas Areal Usaha
- 668 -
15 Rencana Penatausahaan
Pengusahaan
TOTAL PENGELUARAN (A)
B RENCANA PENDAPATAN
1 Paket Wisata (misal paket Paket
Outbound , paket penanaman
mangrove dll)
2 Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
3 Usaha ......... Orang
(misal: penginapan)
4 Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan
lingkungan)
…………………. (dst)
TOTAL PENDAPATAN (B)
KEUNTUNGAN (B - A)
7. Lampiran
- 669 -
G. FORMAT LAPORAN TRIWULAN PB - PSWA
A. Data Pengunjung
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………….. Tahun ………………………
Tabel 1. Rekapitulasi Data pengunjung
No Jumlah Pengunjung Ket
s.d. Triwulan Jumlah Triwulan ini Jumlah s.d Triwulan Jumlah
Klasifikasi
lalu s.d Triwulan ini s.d
Pengunjung Triwulan Triwulan
Hari Hari Hari Hari ini Hari Hari
lalu ini
Biasa Libur Biasa Libur Biasa Libur
1 Wisnu
2 Wisman
Tabel 2. Rincian Data Pengunjung
No Jumlah Pengunjung Jumlah s.d
Nama Bulan Bulan ini Ket
Hari Biasa Hari Libur
1 Januari/April/Juli/Oktober
2 Februari/Mei/Agustus/November
3 Maret/Juni/September/Desember
Jumlah Triwulan …..
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
B. Realisasi Penjualan Paket/Kegiatan Wisata
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 3. Rekapitulasi Realisasi Penjualan Paket/ Kegiatan Wisata
No Jenis Harga Penjualan Paket / Kegiatan Ket
paket/ (Rp/ Volume Jumlah Volume Jumlah Volume Jumlah
kegiatan Paket) s.d. (Rp) s.d Triwulan (Rp) s.d (Rp) s.d
Triwulan Triwulan ini Triwulan Triwulan Triwulan
lalu lalu ini ini ini
- 670 -
Tabel 4. Rincian Realisasi Penjualan Paket/Kegiatan Wisata
No Nama Bulan Penjualan Paket/Kegiatan Jumlah Ket
s.d.
Jumlah Harga
Triwulan
paket/kegiatan (RP/paket)
ini
1 Januari/April/Juli/Oktober
2 Februari/Mei/Agustus/November
3 Maret/Juni/September/Desember
Jumlah Triwulan …..
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....……….
C. Pembangunan Sarana Wisata Alam
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 5. Realisasi Pembangunan Sarana Wisata Alam
Jenis Lokasi Jumlah Nilai Investasi
No Luas (m2) Ket
Sarana (tempat/site/Koordinat) (unit) (Rp)
1
2
3
4
5
6
…
* diisi detail jenis pembangunan Sarana Prasarana wisata alam
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 671 -
D. Pemeliharaan Sarana wisata Alam (jika sudah ada)
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 6. Realisasi Pemeliharaan Sarana Wisata Alam
Jumlah Kondisi Ket
Lokasi Biaya
Jenis (unit) Tahun
No (tempat/site Pemeliha
Sarana atau Pengadaan
/Koordinat) raan (Rp) Perlu Tidak Bisa
m2 Baik
Perbaikan digunakan
1
2
3
4
5
6
…
* diisi detail kegiatan pemeliharaan Sarana Prasarana wisata alam (jika ada
dilakukan pada triwulan berjalan). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan,
maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
E. Pemeliharaan Aset Negara*
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 7. Realisasi Pemeliharaan Aset Negara*
Kondisi
Jenis
No Jenis BMN Jumlah Ket
Pemeliharaan
Rusak
Baik Rusak
Berat
1
2
3
…
- * diisi khusus Pemegang PB - PSWA Yang Memanfaatkan BMN. Jika tidak dilaksanakan
pada triwulan berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 672 -
F. Kejadian Kecelakaan Pengunjung
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 8. Kejadian Kecelakaan Pengunjung
No Upaya Ket
Korban
Tanggal Jenis Penanganan
Lokasi
Kejadian Kejadian dan Tindakan*
Wisnu Wisman Jumlah
1
2
Jumlah
* diisi dengan catatan berkaitan dengan upaya pertolongan atau tindakan
evakuasi, penyelamatan, klaim asuransi dan lain - lain
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
G. Pegawai dan Tenaga Kerja
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 9. Pegawai dan Tenaga Kerja
Asal Tanggal
pegawai/ Bidang/ Mulai
No Nama tenaga kerja Pendidikan Jabatan Jenis bekerja/
(WNI/WNA/ Keahlian selesai
lokal) kerja
1 Pegawai tetap
Jumlah
2 Pegawai tidak
Tetap
Jumlah
3 Tenaga Ahli
Jumlah
Jumlah Keseluruhan
*diisikan asal tenaga kerja WNI atau WNA, untuk tenaga kerja masyarakat yang
berasal dari kecamatan yang sama dengan lokasi usaha PB - PSWA diisi sebagai
kategori lokal. Jika ada tenaga ahli, agar dilampirkan surat keterangan tenaga ahli
dan kontrak kerja dan sebutkan tena ga ahli konservasi/pariwisata.
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
………………………….....………..
- 673 -
H. Pengamanan dan pemeliharaan Areal Usaha
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 10. Pengamanan dan pemeliharaan Areal Usaha
Jenis Waktu Deskripsi singkat kegiatan
No Ket
Kegiatan Pelaksanaan yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengamanan dan pemeliharaan
areal usaha, termasuk pengamanan dan pemeliharaan pal tanda batas (jika ada
dilaksanakan pada triwulan berjalan). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
I. Pengembangan SDM
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 11. Pengembangan SDM
Jumlah
Jenis Waktu Deskripsi
No Peserta peserta Lokasi Ket
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengembangan sumberdaya
manusia berupa peningkatan kapasitas SDM pada triwulan terkait (jika ada). Jika
tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 674 -
J. Pengelolaan Pengunjung
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 12. Pengelolaan Pengunjung
Jenis Waktu Deskripsi singkat kegiatan
No Lokasi Ket
Kegiatan Pelaksanaan yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengelolaan pengunjung pada
triwulan terkait (jika ada). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
K. Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 13. Pelaksanaan Mitigasi Bahaya dan Bencana
Jenis Waktu Deskripsi
No Lokasi Ket
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pelaksanaan mitigasi bahaya
dan bencana pada triwulan terkait (jika ada). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 675 -
L. Rehabilitasi areal usaha
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 14. Rehabilitasi areal usaha
Kegiatan
Jenis Jumlah
Jenis Waktu pemelihara
No Lokasi tanaman yang
Kegiatan Pelaksanaan an yang
yang ditanam ditanam
dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pelaksanaan rehabilitasi areal
usaha pada triwulan terkait (jika ada), dengan menjelaskan dimana areal
rehabilitasi, jenis dan jumlah tanaman yang ditanam, lokasi penanaman, dan
pemeliharaan tanaman rehabilitasi tersebut. Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
M. Pemberdayaan Masyarakat
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 15. Pemberdayaan Masyarakat
Deskripsi
singkat
Jenis/ Asal peserta
Lokasi
Waktu Jumlah
kegiatan
No Bentuk (Desa/
Kegiatan
Pelaksanaan peserta
yang
Kegiatan Kecamatan)
dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pemberdayaan masyarakat (jika
ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 676 -
N. Pengelolaan Limbah, Sampah dan Kebersihan
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 16. Pengelolaan Limbah, Sampah dan Kebersihan
Jenis Frekuensi kegiatan (berapa Deskripsi singkat Kegiatan
No Ket
Kegiatan kali dalam 1 bulan) yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengelolaan limbah, sampah
dan kebersihan, diantaranya dengan menjelaskan jenis kegiatan (misalnya
pengumpulan, pengolahan, pengangkutan, dll) dan frekuensi kegiatan (berapa kali
dalam satu bulan). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka berikan
tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
O. Pemasaran/Promosi
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 17. Pemasaran/Promosi
Jenis Waktu Deskripsi singkat
No Lokasi Ket
Kegiatan Pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait promosi dan pemasaran (jika ada
pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 677 -
P. Penyelesaian Konflik Sosial
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 18. Penyelesaian Konflik Sosial
Jumlah Deskripsi
Asal
Masyarakat singkat
Masyarakat yg
Jenis Waktu yg terlibat kegiatan
No Lokasi terlibat pada
Kegiatan Pelaksanaan pada kegiatan yang
kegiatan
(jika ada) dilakukan
(jika ada)
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait penyelesaian konflik sosial (jika
ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
Q. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 19. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Jenis Waktu Deskripsi singkat Kegiatan
No Jumlah SOP Ket
Kegiatan Pelaksanaan yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pembuatan Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan (jika ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan
pada triwulan berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian.
………………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 678 -
R. Pas Masuk
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 19. Pas Masuk
Jenis Waktu Jumlah Pas Deskripsi singkat Kegiatan
No Ket
Kegiatan Pelaksanaan Masuk yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pembuatan pas masuk (jika ada
pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian.
………………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
S. Pemeliharaan Tanda Batas
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 19. Pemeliharaan Tanda Batas
Jenis Waktu Deskripsi singkat
No Jumlah Ket
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pembuatan pemeliharaan tanda
batas (jika ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian.
………………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 679 -
H. FORMAT LAPORAN TAHUNAN PB - PSWA
Halaman Sampul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Maksud dan Tujuan Pengusahaan
II. Kondisi Pengusahaan sampai dengan Tahun …….
a. Progress Pengusahaan sampai dengan tahun ……
(memuat progres pengusahaan yang sudah berjalan, misalnya usaha
pondok wisata, outbound , glamping , dan kumulatif PNBP yang sudah
disetor sejak terbit izin sampai dengan tahun berjalan), sebagaimana
tabel 1.
Tabel 1. PHU - PSWA selama masa pengusahaan
Jumlah PHU - PSWA
No. Tahun Keterangan
(Rp)
1
2
3
…
b. Kondisi Tenaga Kerja tahun ….. ( memuat data tenaga kerja tahun
berjalan), dilengkapi sesuai tabel 2:
Tabel 2. Kondisi Tenaga Kerja Tahun……
No. Nama Pendidikan Jabatan Keterangan
1 Indonesia
a. TK Tetap
- …..
- ……
- ……
b. TK tidak
Tetap
- ……
- ……
- ……
2 Asing
…….
……….
- 680 -
c. Jumlah Investasi yang telah ditanamkan sampai dengan tahun …….
(memuat Jumlah investasi yang telah ditanamkan sampai dengan
tahun berjalan dan persentasenya terhadap keseluruhan investasi yang
akan ditanamkan selama masa pengusahaan).
Tabel 3. Jumlah Investasi yang Ditanamkan
Jumlah Persentase
Sarana Pembangunan
Jenis yang dari Seluruh Investasi Presentase
Biaya
sarana sudah Rencana s.d. dari Kondisi
No Investasi Ket
dibangun Pembangunan tahun seluruh Sarana
(Rp)
s.d. (%) ... (unit) investasi
Tahun….. (%)
(unit)
1. Contoh: …….. Baik
Glamping
2. Sarana ……… Baik
Outbound
dst
Total
III. Target dan Realisasi Kegiatan PB - PSWA Tahun…..
Tabel 4. Target dan Realisasi Kegiatan Usaha PB - PSWA Tahun …..
Target
Realisasi
No. Kegiatan Ket
Volume Satuan Volume Satuan
1 Data Pengunjung
a. Wisatawan Orang Orang
Nusantara
b. Wisatawan Orang Orang
Mancanegara
2 Penjualan Pkt/Keg Pkt/Keg
Paket/Kegiatan
3 Pembayaran Rp Rp
PHU - PSWA tahun lalu
4 Pembangunan Sarana
wisata Alam
a. Jenis dan jumlah Unit Unit
b. Nilai investasi Rp Rp
5 Pemeliharaan Sarana
wisata Alam (jika
sudah ada)
Jenis dan jumlah Unit Unit
Nilai investasi Rp Rp
- 681 -
Target
Realisasi
No. Kegiatan Ket
Volume Satuan Volume Satuan
6 Pemeliharaan Barang Unit Unit
milik Negara*)
7 Pegawai dan Tenaga
Kerja
a. Pegawai tetap Orang Orang
b. Pegawai Tidak Orang Orang
Tetap
c. Tenaga Ahli Orang Orang
8 Penyusunan Dokumen dokumen
Dokumen
Perencanaan dan
Pelaporan
9 Pengamanan dan Kegiatan Kegiatan
pemeliharaan Areal
Usaha
10 Pengembangan SDM Kegiatan Kegiatan
11 Pengelolaan Kegiatan Kegiatan
Pengunjung
12 Pelaksanaan Mitigasi Kegiatan Kegiatan
bahaya dan bencana
13 Rehabilitasi areal Kegiatan Kegiatan
usaha
14 Pemberdayaan Kegiatan Kegiatan
Masyarakat
15 Pengelolaan Limbah, Kegiatan Kegiatan
Sampah dan
Kebersihan
16 Pemasaran/Promosi Kegiatan Kegiatan
17 Penyelesaian Konflik Kegiatan Kegiatan
Sosial
18 Standar Operasional Kegiatan Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan
19 Rencana Pembuatan
Pas Masuk
20 Rencana
Pemeliharaan Tanda
Batas Areal Usaha
- 682 -
Target
Realisasi
No. Kegiatan Ket
Volume Satuan Volume Satuan
21 Rencana
Penatausahaan
Pengusahaan
……………….. (dst)
*Khusus bagi pemegang PB - PSWA yang terdapat aset negara
- Pemberdayaan masyarakat perlu dibedakan antara pengembangan dan
pelatihan
IV. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
A. Permasalahan/Kendala
B. Upaya Tindak Lanjut
Lampiran (bila diperlukan)
- 683 -
I. FORMAT LAPORAN SEMESTER PB - PJWA
1) Laporan Semester PB - PJWA Orang Perseorangan
Laporan Semester PB - PJWA
Nama Pemegang PB - PJWA : ……..
Nomor dan Tanggal Sertifikat Standar : ……..
Lokasi Kegiatan Usaha : ……..
Jenis Usaha Jasa : ....... .
Semester ke : ……. .
Tahun : …… ..
Tabel. Laporan semester PB - PJWA
No Komponen Bulan ke - ….. Ket
1 2 3 4 5 6
1 Pendapatan Kotor
2 Pembayaran PHU -
PJWA atau retribusi
3 Pengamanan Kawasan
dan pengamanan
pengunjung
4 Pengelolaan
kebersihan
lingkungan
5 Pemeliharaan asset
negara *)
*) bagi PB - PJWA yang memanfaatkan aset BMN
……………, ……….......…………. 20
Pemegang PB - PJWA ……………
…………………….....………………..
- 684 -
2) Laporan Semester PB - PJWA Badan Usaha
Halaman Sampul
I. Laporan Kegiatan PB - PJWA (per jenis usaha jasa)
Nama Pemegang PB - PJWA : ……..
Lokasi Kegiatan usaha : ……..
Jenis Usaha Jasa : .......
Nomor Sertifikat Standar : ……. (Nomor dan Tahun Terbit SS)
Nomor Induk berusaha : …….
Semester ke : …….
Tahun : ……
Tabel 1. Laporan Kegiatan Usaha PB - PJWA
Realisasi per Bulan
No. Kegiatan Bulan 1 Bulan 2… Bulan 6 JML
……
Vol Satuan Vol Satuan Vol Satuan
1 Data Pengunjung
a. Wisatawan Orang Orang Orang
Nusantara
b. Wisatawan Orang Orang Orang
Mancanegara
2 Penjualan Jasa Rp Rp Rp
Wisata Alam
3 Pembayaran Rp Rp Rp
PHU - PJWA atau
Retribusi
4 Pemeliharaan Unit Unit Unit
Barang Milik
Negara *)
5 Pegawai dan
Tenaga Kerja
a. Pegawai Orang Orang Orang
Tetap
b. Tenaga Tidak Orang Orang Orang
Tetap
6 Kebersihan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Lingkungan,
Limbah dan
Sampah
7 Pengamanan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
Kawasan dan
Pengamanan
Pengunjung
* bagi PB - PJWA yang memanfaatkan aset BMN
- 685 -
II. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
A. Permasalahan/Kendala
B. Upaya Tindak Lanjut
III. Lampiran (bila diperlukan)
……………, ……….......…………. 20
Nama Badan Usaha ……………
…………………….....………………..
J. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN SARANA JASA LINGKUNGAN WISATA
ALAM (RPSWA) LANJUTAN DAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN USAHA
1) RENCANA PENGUSAHAAN SARANA JASA LINGKUNGAN WISATA
ALAM (RPSWA) LANJUTAN
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Ringkasan Eksekutif
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
II. Data Umum Perusahaan
A. Badan Hukum Perusahaan
B. Alamat Perusahaan
C. Bidang Usaha
D. Organisasi Perusahaan
E. Keuangan
III. Data Umum Areal yang Diusahakan
A. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
B. Aksesibilitas
C. Potensi Objek dan Daya Tarik Wisata Alam
D. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat dan Budaya
E. Kebijakan Pengembangan Wilayah di Sekitar Areal Usaha
IV. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan
Wisata Alam Selama Masa Pengusahaan
A. Penataan Areal Pengusahaan
B. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
C. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas
Pendukung lainnya
D. Pengelolaan Pengunjung, Termasuk Keamanan dan Keselamatan
- 686 -
Pengunjung
E. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
F. Mitigasi Bahaya dan Bencana
G. Rehabilitasi Areal Usaha
H. Pengembangan Sumber Daya Manusia
I. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Pemasaran/Promosi
K. Mitigasi Konflik Sosial
L. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
M. Penatausahaan Pengusahaan
V. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Selama Masa Pengusahaan
A. Rencana Investasi yang akan ditanamkan
B. Rincian Biaya Operasional Kegiatan Pengusahaan
C. Rincian Perkiraan Pendapatan dari Sumber - sumber Pendapatan
Selama Pengusahaan
VI. Rencana Kegiatan Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata Alam
Lanjutan
A. Penataan Areal Pengusahaan
B. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
C. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas
Pendukung lainnya
D. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan
pengunjung
E. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
F. Mitigasi Bahaya dan Bencana
G. Rehabilitasi Areal Usaha
H. Pengembangan Sumber Daya Manusia
I. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
J. Pemasaran/Promosi
K. Penyelesaian Konflik Sosial
L. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
M. Penatausahaan Pengusahaan
VII. Analisis Investasi
A. NPV
B. IRR
C. BCR
D. Payback Period
Lampiran
1. Peta areal rencana kegiatan usaha sesuai berita acara pemberian tanda
batas;
2. Dokumen site plan sarana prasarana yang telah disahkan ;
3. Dokumen desain fisik sarana prasarana yang telah disahkan.
4. Matrik rencana dan realisasi Kegiatan pengusahaan selama masa
pengusahaan
5. Matrik rencana dan realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan
Pendapatan Selama Masa Pengusahaan
6. Matriks rencana kegiatan selama periode pengusahaan lanjutan yang dibuat
per 5 (lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan fisik, volume, biaya .
- 687 -
Penjelasan dari Format RPSWA tersebut yaitu:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan, alamat perusahaan,
judul RPSWA, nama kabupaten dan provinsi, luas areal yang dimohon, nama kota,
bulan dan tahun pembuatan dokumen RPSWA.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RPSWA, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja,
nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP pejabat yang
memeriksa RPSWA (Kepala UPT/UPTD/Dinas), nama dan NIP penilai/pengesah
RPSWA (Direktur Jenderal/Kepala Din as), serta tempat dan tanggal dokumen
disusun, diperiksa, dinilai dan disahkan. Tata letak isi lembar pengesahan
sebagaimana format berikut:
RENCANA PENGUSAHAAN SARANA JASA LINGKUNGAN WISATA ALAM
LANJUTAN
BADAN USAHA ..................
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA................................
LUAS .............. HA
DIPERIKSA OLEH: DISUSUN OLEH:
Di : …………………… Di : ………………….
Tanggal : …………………… Tanggal : ………………….
Kepala UPT/UPTD/Dinas Pimpinan Badan Usaha
Nama ………………………………. Nama …………………………….......
NIP...........................................
DINILAI DAN DISAHKAN OLEH:
Di : ……………………........
Tanggal : …………………….........
Direktur Jenderal/Kepala Dinas
Nama ………………………………......
NIP................................................
3. Pendahuluan
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai prospek pengembangan
kepariwisataan yang ada di sekitar areal usaha dan prospek pengembangan
pariwisata alam yang akan dilaksanakan oleh pihak pengusaha pada areal
kerjanya, serta hambatan atau kendala - kendala yang ada.
- 688 -
b. Maksud dan Tujuan
Menjelaskan maksud dan tujuan pengusahaan pariwisata alam ditinjau dari
aspek dan prinsip - prinsip pariwisata alam (konservasi, pendidikan, ekonomi,
peran masyarakat dan rekreasi).
4. Data Umum Perusahaan
a. Badan Hukum Perusahaan
Memuat badan hukum pendirian perusahaan dalam kaitannya dengan
pengusahaan pariwisata alam termasuk perubahan - perubahannya.
b. Alamat Perusahaan
Menyebutkan alamat perusahaan dengan jelas, yaitu alamat kantor,
lokasi/jalan, kota, nomor telepon/fax dan alamat email.
c. Bidang Usaha
Memuat uraian bidang usaha pemanfaatan jasa lingkungan wisata alam
khususnya Perizinan Berusaha Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam (PB - PSWA) dengan mencantumkan kategori KBLI.
d. Organisasi Perusahaan
Memuat uraian mengenai susunan organisasi perusahaan meliputi komisaris,
direksi dan tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama
personil dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan den gan organisasi lain (dilengkapi
dengan bagan organisasi).
e. Keuangan
Memuat uraian mengenai keuangan perusahaan meliputi modal perusahaan,
neraca perusahaan dua tahun terakhir (sepanjang memungkinkan) dan kredit
bank (jika ada) yang dapat menjamin kelangsungan pengusahaan pariwisata
alam yang diusulkan.
5. Data Umum Areal yang diusahakan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
Menguraikan lokasi areal pengusahaan pada lokasi ruang usaha berdasarkan
geografis dan wilayah administratif pemerintahan, luas areal, dan batas areal
sesuai hasil pemberian tanda batas areal usaha.
b. Aksesibilitas
Menguraikan keadaan prasarana perhubungan meliputi kondisi jalan,
panjang jalan, lama waktu tempuh untuk mencapai lokasi, sarana angkutan
serta keterkaitannya dengan pusat - pusat pemukiman atau objek wisata di
sekitar lokasi kawasan yang dimohon. Selain itu juga memuat informasi
mengenai infrastruktur yang telah ada seperti jaringan telepon, puskesmas,
pasar dll. Apabila terdapat jalur laut atau sungai diuraikan jarak, waktu,
keadaan alur sungai, sungai, kondisi laut misalnya waktu musim angin dan
gelombang besar.
c. Potensi Objek dan Daya Tarik Wisata Alam
Menjelaskan berbagai potensi yang menjadi daya tarik wisata di areal kerja
yang akan dikembangkan dan dipasarkan, termasuk potensi di luar kawasan
yang dapat dijadikan paket wisata sehingga dapat dilakukan dalam satu kali
kunjungan.
d. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat
Memuat informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di sekitar
areal pengusahaan atau desa terdekat yang akan dilakukan interaksi dalam
pengusahaan, yang meliputi: jumlah penduduk, tingkat pendidikan, mata
pencaharian, budaya, fasilitas umum dll (d ilengkapi dengan matriks).
- 689 -
e. Kebijakan pengembangan wilayah di sekitar areal usaha
Memuat kebijakan pengembangan daerah/kabupaten setempat terkait
pengembangan pariwisata khususnya pariwisata alam.
6. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata
Alam Selama Masa Pengusahaan
a. Penataan Areal Pengusahaan
Menjelaskan rencana dan realisasi pemanfaatan areal usaha, baik
penempatan dan penataan sarana dan prasarana pariwisata. Uraian
penempatan dan penataan areal pengusahaan tersebut berdasarkan peta site
plan areal usaha , yang dirinci lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan.
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan untuk melaksanakan
pengamanan dan pemeliharaan areal pengusahaan termasuk pengamanan
dan pemeliharaan pal batas, yang dirinci lebih lanjut dalam matriks rencana
kegiatan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas Pendukung
lainnya.
Menjelaskan rencana dan realisasi jenis sarana prasarana dan fasilitas
pendukung lainnya yang akan dibangun dan pemeliharaannya, tata waktu
dan jumlah selama jangka pengusahaan yang dirinci lebih lanjut pada
lampiran matriks rencana kegiatan. Jenis sarana prasarana pengusahaan
pariwisata alam sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. Apabila di
dalam areal usaha terdapat aset negara/Barang Milik Negara maka diuraikan
pula kegiatan pemeliharaan yang dilakukan dan dirinci lebih lanjut dalam
matriks renc ana kegiatan
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan pengunjung
Menguraikan rencana dan realisasi pengelolaan pengunjung di areal usaha,
meliputi pengaturan, pengamanan, dan keselamatan pengunjung, asuransi,
upaya pencegahan terhadap kerusakan kawasan dan potensi flora fauna pada
areal izin akibat adanya aktivitas peng unjung seperti rencana pemasangan
rambu - rambu penerangan, larangan dan petunjuk yang dirinci lebih lanjut
dalam lampiran matriks rencana kegiatan
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
Menguraikan rencana dan realisasi pengelolaan lingkungan, limbah dan
sampah yang dilakukan sesuai kegiatan pengusahaan, mengacu pada
dokumen persetujuan lingkungan yang telah disusun sebelumnya dan
kebersihan lingkungan tempat usaha yang dirinci lebih lanjut dalam lampiran
matriks rencana kegiatan.
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
Memuat informasi rencana dan realisasi mengenai resiko bahaya dan bencana
di areal usaha serta kegiatan - kegiatan terkait rencana mitigasi bahaya dan
bencana guna meminimalisir dampak yang dapat timbul jika terjadi bahaya
dan bencana.
g. Rehabilitasi Areal Usaha
Memuat informasi rencana dan realisasi kegiatan rehabilitasi kerusakan yang
terjadi akibat bencana alam dan/atau kegiatan PB - PSWA. Penjelasan
diantaranya meliputi: lokasi yang mengalami kerusakan, lokasi rehabilitasi,
bentuk kegiatan rehabilitasi dan hal t erkait lain dengan rehabilitasi.
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
1. Menguraikan rencana dan realisasi jumlah tenaga kerja yang akan
dimiliki serta posisi yang akan diduduki .
- 690 -
2. Menjelaskan jumlah dan peran tenaga ahli di bidang pariwisata alam dan
konservasi alam yang akan direkrut
3. Menjelaskan rencana dan realisasi peningkatan kapasitas SDM
perusahaan dalam rangka meningkatkan profesionalisme usahanya di
bidang pariwisata alam dan meningkatkan kesadaran terhadap
konservasi sumberdaya alam hayati dan ekosistem.
4. Menjelaskan rencana dan realisasi untuk memiliki pas masuk bagi
seluruh karyawan dan kendaraan operasional.
Hal - hal tersebut dirinci lebih lanjut pada matriks rencana dan realisasi
kegiatan.
i. Pembuatan Pas Masuk Kawasan
Menguraikan rencana dan realisasi pembuatan pas masuk kawasan.
j. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan - kegiatan yang akan dilakukan
dalam rangka pelibatan dan pemberdayaan masyarakat yang dirinci lebih
lanjut pada matriks rencana kegiatan.
k. Promosi dan Pemasaran
Menguraikan rencana dan realisasi program pemasaran meliputi promosi dan
pemasaran yang akan dilakukan pengusaha dalam rangka menjual produk
wisata selama jangka waktu pengusahaan, yang dirinci lebih lanjut pada
matriks rencana kegiatan.
l. Penyelesaian Konflik Sosial
Memuat informasi mengenai potensi konflik sosial di sekitar areal usaha (jika
ada) serta kegiatan - kegiatan terkait rencana dan realisasi penanganan konflik
sosial guna meminimalisir dampak yang dapat timbul.
m. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Memuat informasi mengenai standar - standar Operasional Pelaksanaan
Kegiatan yang akan dibuat berupa rencana dan realisasi SOP.
n. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan pemeliharaan tanda batas yang
telah dipasang di lapangan.
o. Penatausahaan Pengusahaan
Menguraikan kegiatan pembukuan, inventarisasi dan pelaporan, diantaranya
pendokumentasian persuratan/dokumen, bukti pengiriman surat/dokumen,
pengarsipan dokumen perencanaan (RPSWA/ Site Plan /Desain Fisik, RKL, RKT
dan revisinya, jika ada) dan dokumen laporan (laporan bulanan, tahunan dan
keuangan) serta dokumentasi foto kegiatan usaha.
7. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Memuat rencana dan realisasi investasi yang akan ditanamkan, rincian biaya
operasional kegiatan pengusahaan, rincian perkiraan pendapatan dari sumber -
sumber pendapatan selama pengusahaan, termasuk menjelaskan rencana waktu
kapan PHU - PSWA dapat disetorkan.
8. Rencana Kegiatan Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata Alam Lanjutan.
Sebagaimana item item rencana sebagaimana nomor 6 tersebut di atas.
9. Analisis Investasi RPSWA Lanjutan
Uraian tentang kelayakan investasi yang akan ditanamkan terkait dengan
pengusahaan pariwisata alam yang meliputi uraian perhitungan NPV, IRR, BCR
dan Payback Period .
- 691 -
10. Lampiran
a. Matrik Rencana dan Realisasi kegiatan usaha selama masa pengusahaan
No. Nama Kegiatan Rencana Realisasi Ket.
Jumlah Rp Jumlah Rp
1.
2.
3
…
b. Matrik Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan
Pendapatan Selama Masa Pengusahaan
No. Nama Kegiatan Rencana Realisasi Ket.
Jumlah Rp Jumlah Rp
1. Investasi
2. Biaya
3 Pendapatan
c. Matriks rencana kegiatan pengusahaan lanjutan selama periode pengusahaan
yang dibuat per 5 (lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan fisik,
volume, biaya sebagaimana format berikut:
Satuan Pra PB -
RKL I RKL II RKL III RKL ......
No Kegiatan Fisik PSWA
(unit)
1
2
3
…
2) LAPORAN AKHIR KEGIATAN USAHA PB - PSWA
Halaman Sampul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Maksud dan Tujuan Pengusahaan
II. Kondisi Pengusahaan sampai dengan Tahun Akhir Pengusahaan
a. Progres Pengusahaan sampai dengan akhir tahun pengusahaan
Tabel 1. Sumber Pendapatan Selama Masa Pengusahaan
No Sumber Pendapatan Pendapatan Total (Rp)
1. Contoh: Penginapan
2. Contoh: Outbond
- 692 -
3. Contoh: Restoran
Total
Menjelaskan mengenai sumber - sumber pendapatan selama masa
pengusahaan.
Tabel 2. Keuntungan S elama M asa P engusahaan
No Tahun mendapat keuntungan Nilai Keuntungan (Rp)
1.
2.
dst
Total
Tabel 3. PHU - PSWA S elama M asa P engusahaan
No Tahun setor PHU - PSWA Nilai PHU - PSWA (Rp) Tanggal setor PHU –
PSWA
1.
2.
dst
Total
Menjelaskan data mengenai rekapitulasi setoran PHU - PSWA selama masa
pengusahaan
Tabel 4. Data Pengunjung
No. Tahun Jumlah Wisatawan Jumlah Wisatawan
Nusantara (orang) Mancanegara (orang)
1.
2.
35 .
Total
Menjelaskan data mengenai jumlah pengunjung baik wisatawan nusantara
maupun mancanegara
- 693 -
Tabel 5. Rekap Hasil Evaluasi Kinerja
No Tahun Evaluasi Kinerja Nilai Evaluasi Kategori Evaluasi
Kinerja Kinerja
Menjelaskan evaluasi kinerja yang pernah dilaksanakan selama masa
pengusahaan.
b. Tenaga Kerja (memuat data tenaga kerja), dilengkapi sesuai T abel 3:
Berikan deskripsi:
1) Jumlah tenaga kerja yang pernah dipekerjakan selama masa
pengusahaan,
2) Jumlah dan informasi tenaga ahli yang dipekerjakan
3) Informasi kondisi tenaga kerja pada tahun akhir pengusahaan
sebagaimana pada Tabel 6
Tabel 6. Kondisi Tenaga Kerja Tahun……
No . Nama Pendidikan Jabatan Keterangan
1 Indonesia
. TK Tetap
● …..
● ……
● ……
b. TK tidak Tetap
● ……
● ……
● ……
2 Asing
…….
……….
c. Jumlah rencana dan realisasi investasi yang telah ditanamkan
sampai dengan akhir tahun pengusahaan (memuat jumlah investasi
yang telah ditanamkan sampai dengan akhir izin berjalan dan
persentasenya terhadap keseluruhan investasi yang akan
ditanamkan selama masa pengusahaan).
Tabel 7. Jumlah Investasi yang Ditanamkan
Jumlah Persentase
Sarana Pembangunan
yang dari Seluruh Rencana Realisasi
Tahun Kondisi
No Jenis sudah Rencana nilai investasi Ket
dibangun Sarana
sarana dibangun Pembangunan investasi (Rp)
s.d. akhir (%) (Rp)
izin (unit)
1. Contoh: …….. Baik
Glamping
2. Sarana ……… Baik
- 694 -
Outboun
d
dst
Total
III. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan/Kendala
b. Upaya Tindak Lanjut
Lampiran (bila diperlukan)
K. KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PB - PSWA DAN PB - PJWA
1) KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PB - PSWA
Evaluasi rutin PB - PSWA mempergunakan data, bahan, materi pada tahun
terakhir. Kriteria d an Indikator Evaluasi Rutin Perizinan Berusaha
Pengusahaan Sarana Jasa Lingkungan Wisata Alam (PB - PSWA), sebagai
berikut :
Nilai
Bobot
No. Kriteria dan Indikator
Indikator
Kriteria
I Persyaratan Umum 15% 10
Persyaratan umum adalah ketentuan atau peraturan
yang harus dipenuhi untuk melakukan suatu
aktivitas, pekerjaan, atau proses.
1 Pembangunan sarana wisata alam berdasarkan
rencana yang telah disahkan
a Pe laku usaha telah melaksanakan 2
pembangunan sarana wisata alam dengan
realisasi pembangunan berkisar antara 70% -
100% sesuai RKT.
b Pelaku usaha telah melaksanakan 1
pembangunan sarana wisata alam dengan
realisasi pembangunan berkisar antara antara
30% - 69% sesuai RKT
c Pelaku usaha telah melaksanakan 0
pembangunan sarana wisata alam dengan
realisasi pembangunan kurang dari 29% sesuai
RKT, atau realisasi pembangunan tidak sesuai
dengan RKT
2 Tanda batas areal usaha yang telah dipasang di
lapangan terpelihara dengan baik
a Tata batas areal usaha seluruhnya terpasang 2
dan terpelihara dengan baik
b Tata batas areal usaha sebagian terpasang dan 1
terpelihara dengan baik
c Tata batas areal usaha seluruhnya tidak 0
terpasang dan terpelihara dengan baik
3 Desain fisik sarana wisata alam sesuai dengan
rencana yang disahkan
a Desain fisik sarana wisata alam sesuai dengan 2
rencana yang telah disahkan
b Desain fisik sarana wisata alam sebagian sesuai 1
dengan rencana yang telah disahkan
- 695 -
c Desain fisik sarana wisata alam seluruhnya 0
tidak sesuai dengan rencana yang telah
disahkan
4 Tata letak sarpras wisata alam sesuai dengan site
plan yang disahkan
a Tata letak sarpras wisata alam sesuai dengan 2
rencana yang telah disahkan
b Tata letak sarpras wisata alam sebagian sesuai 1
dengan rencana yang telah disahkan
c Tata letak sarpras wisata alam seluruhnya tidak 0
sesuai dengan rencana yang telah disahkan
5 Sarana dan prasarana wisata alam dilakukan uji
berkala/kelaikan operasional oleh instansi yang
berwenang
a Sarpras tertentu yang memiliki risiko tinggi, 2
diuji kelaikan operasionalnya secara berkala
sesuai ketentuan
b Sarpras tertentu yang memiliki risiko tinggi, 1
diuji kelaikan operasionalnya tetapi tidak secara
berkala sesuai ketentuan
c Sarpras tertentu yang memiliki risiko tinggi, 0
tidak pernah diuji kelaikan operasionalnya
sesuai ketentuan
II Persyaratan Khusus 40% 4
Persyaratan khusus adalah ketentuan yang harus
dipenuhi dan ditetapkan oleh peraturan perundang -
undangan
1 Tunggakan PHU - PSWA atau PNBP lainnya
a Pe laku usaha tidak memiliki tunggakan PHU - 2
PSWA atau PNBP lainnya
b Pelaku usaha memiliki tunggakan PHU - PSWA 0
atau PNBP lainnya
2 Pembayaran Pungutan Hasil Usaha Penyediaan
Sarana Wisata Alam (PHU - PSWA)
a Pelaku usaha telah membayar PHU - PSWA 2
b Pelaku usaha tidak membayar PHU - PSWA 0
III Sarana Usaha 15% 4 s.d. 12
Pengusahaan sarana jasa lingkungan Wisata Alam Sesuai
terdiri atas sarana dasar dan sarana minimum untuk jumlah
setiap jenis kegiatan pengusahaan. jenis
kegiatan
1. Sarana dasar yang harus dimiliki pengusahaan
sarana jasa lingkungan wisata alam
1) kantor pengelola
2) call center pelayanan dan tanggap darurat;
3) tempat ibadah;
4) toilet
5) sarana keamanan dan keselamatan
pengunjung;
6) sarana pelayanan informasi;
7) sarana kebersihan dan pengelolaan
sampah;
8) sarana pelayanan kesehatan;
9) sarana komunikasi;
10) sarana air bersih
11) sarana mitigasi/sarana penanggulangan
bencana, kebakaran/keadaan darurat,
gangguan satwa liar
- 696 -
a Pelaku usaha telah melaksanakan sebelas butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan tiga sampai 1
sepuluh dari sebelas butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
sebelas butir kegiatan di atas
2 Sarana minimum yang harus dimiliki pengusahaan
sarana wisata tirta
1) peralatan/wahana wisata tirta
2) kamar bilas/kamar ganti pakaian
3) tempat penitipan barang
4) pelampung ( life vest );
5) ruang perbaikan, penyimpanan dan
pemajangan peralatan kegiatan wisata
tirta; dan
6) ruang medis dilengkapi oksigen, tempat
tidur, pertolongan pertama pada
kecelakaan
a Pelaku usaha telah melaksanakan enam butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
lima dari enam butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
enam butir kegiatan di atas
3 Sarana minimum yang harus dimiliki pengusahaan
sarana akomodasi
1) area pelayanan tamu
2) kamar tidur;
3) ruang dan pelayanan makan dan minum/
area makan dan minum
4) dapur/ pantry ;
5) pengelolaan sampah dan limbah;
6) jaringan drainase ;
7) tempat parkir .
a Pelaku usaha telah melaksanakan tujuh butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
enam dari tujuh butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
tujuh butir kegiatan di atas
4 Sarana minimum yang harus dimiliki pengusahaan
transportasi
1) alat transportasi wisata;
2) terminal/halte/stasiun; dan
3) tempat parkir alat transportas i wisata.
a Pelaku usaha telah melaksanakan tiga butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan tiga
butir kegiatan di atas
5 Sarana minimum yang harus dimiliki pengusahaan
transportasi khusus
1) alat transportasi khusus
2) helipad/jalur landasan/tempat
pendaratan/tempat berlabuh
- 697 -
3) tempat parkir alat transportasi khusus
a Pelaku usaha telah melaksanakan tiga butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan tiga
butir kegiatan di atas
6 Sarana minimum yang harus dimiliki pengusahaan
petualangan alam
1) peralatan wisata petualangan alam
2) ruang medis dilengkapi oksigen, tempat
tidur, pertolongan pertama pada
kecelakaan
3) ruang penyimpanan peralatan wisata
petualangan alam.
a Pelaku usaha telah melaksanakan tiga butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan tiga
butir kegiatan di atas
IV Organisasi & SDM 5% 6
Organisasi adalah kumpulan sumber daya, termasuk
SDM, yang bekerja sama untuk mencapai tujuan. SDM
adalah manusia yang dipekerjakan dalam organisasi
untuk mencapai tujuan tersebut.
1 Organisasi
a Memiliki struktur organisasi dan uraian tugas 2
yang jelas
b Memiliki struktur organisasi tetapi uraian tugas 1
yang tidak jelas
b Tidak memiliki struktur organisasi dan uraian 0
tugas yang tidak jelas
2 Pelibatan tenaga ahli
a 2
Pelaku usaha telah mempekerjakan tenaga ahli
bidang konservasi alam dan pariwisata alam
b 1
Pelaku usaha hanya mempekerjakan 1 tenaga
ahli (bidang konservasi atau pariwisata alam)
c Pelaku usaha tidak mempekerjakan tenaga ahli 0
bidang konservasi dan pariwisata alam
3 Pemberdayaan masyarakat diukur dengan
kegiatan:
1) Mempekerjakan penduduk sekitar
kawasan dalam satu kecamatan
2) Memanfaatkan hasil usaha masyarakat
setempat dalam kegiatan usahanya
3) Mengalokasikan keuntungan untuk
kegiatan UMKM atau pemberdayaan
masyarakat (bantuan permodalan/
pendidikan/ beasiswa/ donasi sosial)
4) Melaksanakan pelatihan peningkatan
kapasitas bagi masyarakat setempat
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
dengan tiga butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
- 698 -
V Standar Produk Barang dan/atau Jasa 5% 26
Standar produk adalah kriteria dan spesifikasi untuk
karakteristik produk.
1 Pembangunan sarana dan prasarana Wisata Alam
dilakukan dengan memperhatikan dampak ekologis
terhadap kawasan, aspek teknis, dan kondisi
geografis
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
2 Dalam hal pembangunan sarana dan prasarana
Wisata Alam tidak dapat dihindarkan adanya
penebangan atau perusakan pohon, pelaku usaha
melakukan penggantian terhadap pohon yang
ditebang atau dirusak, dengan perbandingan 1:100
(satu berbanding seratus) anakan pohon jenis lokal
atau endemik untuk ditanam pada lokasi yang
diten tukan oleh UPT atau UPTD sesuai dengan
kewenangan, dan dipelihara sampai umur 5 (lima)
tahun dan/atau sampai dengan PB - PSWA berakhir
a sudah dilaksanakan 2
b sebagian sudah dilaksanakan 1
c tidak dilaksanakan 0
3 B ahan bangunan untuk pembangunan sarana
Wisata Alam dan fasilitas yang menunjang
kepariwisataan disesuaikan dengan kondisi
setempat dan diutamakan menggunakan bahan -
bahan dari daerah setempat
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
4 B angunan sarana Wisata Alam memperhatikan
sistem sanitasi yang memenuhi standar kesehatan
manusia dan kelestarian lingkungan
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
5 B angunan sarana Wisata Alam memperhatikan dan
memiliki teknologi pengolahan dan pembuangan
limbah
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
6 B angunan sarana Wisata Alam memperhatikan
konstruksi yang memenuhi persyaratan bagi
keselamatan
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
7 B angunan sarana Wisata Alam memperhatikan
aspek hemat energi
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
- 699 -
8 B angunan sarana Wisata Alam memperhatikan
dan berpedoman pada ketentuan teknis yang
menyangkut keselamatan dan keamanan dari
instansi yang berwenang
A sudah sesuai 2
B sebagian sudah sesuai 1
C tidak sesuai 0
9 B randing produk/jasa dikaitkan dengan konservasi
bahwa lokasi usaha berada di KPA
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
10 Fasilitas parkir dibangun dengan ketentuan:
1) dibangun di areal terluar lokasi PB - PSWA;
2) pengerasan areal harus dilakukan dengan
konstruksi yang tidak mengganggu
penyerapan air dalam tanah
3) Dalam hal pembangunan fasilitas parkir
tidak dapat dihindarkan adanya
penebangan atau perusakan pohon,
pemegang PB - PSWA diwajibkan
melakukan penggantian terhadap pohon
yang ditebang atau dirusak
a Pelaku usaha telah melaksanakan tiga butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu atau 1
dua butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan tiga butir 0
kegiatan di atas
11 Fasilitas jaringan listrik, jaringan air bersih dan
jaringan telekomunikasi dibangun dengan
ketentuan:
1) dibangun dalam tanah
2) pelaksanaan pembangunannya
berpedoman pada ketentuan teknis dari
instansi yang berwenang
a Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 1
kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas
12 Fasilitas jaringan drainase/saluran dibangun
dengan ketentuan:
1) dibangun dengan cara terbuka dan
menggunakan pengerasan
2) dalam hal tidak memungkinkan dibangun
dengan cara terbuka dapat dilakukan
dengan sistem tertutup atau pengerasan
dengan memperhatikan kaidah konservasi
a Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 1
kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas
- 700 -
13 Kegiatan pengusahaan Wisata Alam dapat
memanfaatkan air yang berasal dari Sumber Air di
areal usahanya dilakukan dengan ketentuan:
1) hanya untuk Air Permukaan
2) paling banyak 20% (dua puluh persen) dari
debit minimal Sumber Air
3) hanya untuk keperluan
domestik/penunjang sarana dan
prasarana pemanfaatan jasa lingkungan
Wisata Alam
4) tidak menutup akses masyarakat untuk
memanfaatkan Sumber Air
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas atau tidak memanfaatkan air
dari sumber air di areal usahanya
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
tiga dari empat butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan tiga
butir kegiatan di atas
VI Sistem Manajemen Usaha 15% 2 2
Sistem manajemen usaha adalah kerangka kerja yang
digunakan untuk mengelola berbagai aspek bisnis,
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
dan evaluasi kinerja.
1 Tertib penyampaian Rencana Karya Lima Tahunan
(RKL), yang telah disahkan:
a Pelaku usaha telah menyampaikan RKL tepat 2
waktu:
● U ntuk RKL tahap pertama paling lambat 4
bulan setelah izin diterbitkan.
● Untuk RKL tahap kedua dan seterusnya,
paling lambat tanggal 10 Januari tahun
pertama periode RKL
b Pelaku usaha telah menyampaikan RKL tetapi 1
tidak tepat waktu
c Pelaku usaha izin tidak menyampaikan RKL 0
2 Tertib penyampaian Rencana Karya Tahunan
(RKT), yang telah disahkan:
a Pelaku usaha telah menyampaikan RKT tepat 2
waktu
● Untuk RKT tahun pertama pada RKL tahap
pertama, paling lambat 4 (empat) bulan
setelah diperoleh PB - PSWA
● Untuk RKT tahun pertama pada RKL tahap
kedua dan seterusnya, paling lambat tanggal
30 September tahun berjalan
● Untuk RKT tahun kedua dan seterusnya,
paling lambat tanggal 30 September sebelum
berakhirnya rencana karya tahunan berjalan
b Pelaku usaha telah menyampaikan RKT tetapi 1
tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan RKT 0
3 Tertib pelaporan triwulan
a Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 2
triwulan, 100% tepat waktu (paling lambat
tanggal 5 bulan April/Juli/Oktober/Januari ).
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
triwulan, tetapi tidak 100% tepat waktu.
- 701 -
c 0
Pelaku usaha tidak menyampaikan laporan
triwulan
4 Tertib pelaporan tahunan
a Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 2
tahunan tepat waktu (paling lambat tanggal 10
Januari tahun berikutnya)
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
tahunan tetapi tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan laporan 0
tahunan
5 Tertib pelaporan keuangan yang diaudit akuntan
publik
a Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 2
keuangan yang diaudit oleh akuntan publik,
secara tepat waktu (paling lambat tanggal 30
Juni tahun berikutnya)
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
keuangan yang diaudit oleh akuntan publik
tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan laporan 0
keuangan
6 Pengamanan Kawasan
a 2
Pelaku usaha telah melakukan pengamanan
kawasan dan melaksanakan patroli secara rutin
b Pelaku usaha telah melakukan pengamanan 1
kawasan dan melaksanakan patroli, namun
tidak rutin
c 0
Pelaku usaha tidak melakukan pengamanan
kawasan dan melaksanakan patroli secara rutin
7 Akses kepada petugas pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PSWA
a Pelaku usaha memberikan akses kepada 2
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PSWA
b Pelaku usaha sulit memberikan akses kepada 1
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PSWA
c Pelaku usaha tidak memberikan akses kepada 0
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PSWA
8 Pemegang PB - PSWA, seluruh karyawan dan
kendaraan operasional harus memiliki pas masuk
kawasan yang berlaku selama 1 (satu) tahun
a Pelaku usaha , seluruh karyawan dan 2
kendaraan operasional telah memiliki pas
masuk kawasan
b Pelaku usaha dan/atau karyawan serta 1
kendaraan operasional lebih dari 75% memiliki
pas masuk kawasan
c Pelaku usaha dan seluruh karyawan serta 0
kendaraan operasional kurang dari 75%
memiliki pas masuk kawasan
9 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi akibat kegiatan
PB - PSWA
- 702 -
a Pelaku usaha melakukan rehabilitasi 70% - 2
100% dari rencana rehabilitasi
b Pelaku usaha melakukan rehabilitasi 30% - 69% 1
dari rencana rehabilitasi
c Pelaku usaha melakukan rehabilitasi kurang 0
dari 29% dari rencana rehabilitasi
10 Pemeliharaan aset negara apabila memanfaatkan
sarana milik pemerintah
a Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset 2
negara dalam kondisi baik, atau tidak ada aset
negara di areal usaha, atau tidak
memanfaatkan aset negara
b 1
Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset
negara sehingga kondisi aset rusak ringan
c Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset 0
negara sehingga kondisi aset rusak berat
1 1 Pas masuk kawasan
a Pelaku usaha , seluruh karyawan dan 2
kendaraan operasional telah memiliki pas
masuk kawasan
b Pelaku usaha dan/atau karyawan serta 1
kendaraan operasional lebih dari 75% memiliki
pas masuk kawasan
c Pelaku usaha dan seluruh karyawan serta 0
kendaraan operasional kurang dari 75%
memiliki pas masuk kawasan
VII Pelayanan Produk Usaha 5% 10
Pelayanan produk usaha adalah kegiatan memberikan
jasa kepada konsumen untuk memenuhi kebutuhan
mereka. Pelayanan yang baik dapat meningkatkan
kepuasan pelanggan dan kelangsungan bisnis.
1 Keamanan dan keselamatan pengunjung
1) Melakukan pemasangan papan informasi,
papan petunjuk dan rambu/ papan
peringatan
2) Menyediakan jalur evakuasi pengunjung
apabila terjadi bencana alam.
3) Menyediakan pos untuk memantau
keamanan dan keselamatan pengunjung
4) Menyediakan petugas yang siaga saat
waktu kunjungan wisata.
5) Memiliki SOP mitigasi keselamatan dan
pengamanan pengunjung (pengecekan
berkala kelaikan sarpras )
6) Melakukan pengaturan pengunjung
meliputi kuota pengunjung
a Pelaku usaha telah melaksanakan enam butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
dengan lima butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
enam butir kegiatan di atas
2 Sarana prasarana wisata alam yang tersedia:
1) Sarpras disesuaikan dengan peruntukan
target pasar (misalnya sesuai kebutuhan
target keluarga/petualangan/lansia, dll)
- 703 -
2) Memiliki fasilitas untuk orang dengan
kebutuhan khusus
3) Memiliki infrastruktur hemat energi
4) Menerapkan teknologi digital dalam
pelayanan
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu atau 1
butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan tiga butir 0
kegiatan di atas
3 Variasi produk wisata yang menarik minat
pengunjung
Terdapat produk pendukung yang
1)
memperkaya pengalaman pengunjung
Menyediakan kuliner khas/produk oleh -
2)
oleh/kerajinan
Menyediakan paket edukasi untuk wisata
3)
keluarga, sekolah dan komunitas
Mengadakan event yang selaras dengan
4)
konservasi alam dan budaya lokal
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu atau 1
tiga butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan empat butir 0
kegiatan di atas
4 Akses menuju lokasi usaha
1) Terdapat informasi penunjuk arah yang
jelas menuju areal usaha
2) Tersedia moda transportasi menuju lokasi
usaha
3) Memiliki sarana komunikasi yang
memadai
4) Memiliki jalur pejalan kaki yang memadai
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu sampai 1
tiga kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan empat butir 0
kegiatan di atas
5 Pengelolaan limbah dan sampah serta
pemeliharaan kebersihan
1) Tersedia tempat sampah terpilah
2) Terdapat fasilitas pengelolaan sampah dan
limbah
3) Toilet umum dalam kondisi bersih, tidak
bau dengan ketersediaan air yang cukup
4) Kerjasama dengan komunitas lokal dalam
mengelola limbah atau petugas kebersihan
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu sampai 1
tiga kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan empat butir 0
kegiatan di atas
- 704 -
Setiap kriteria terdiri dari beberapa indikator yang telah ditetapkan bobot dan nilainya.
Penentuan nilai Evaluasi Rutin dilakukan melalui tahapan sebagai berikut:
1. Skor indikator dalam satu kriteria dijumlahkan maka didapatkan nilai perolehan
per kriteria;
2. Nilai perolehan per kriteria dibagi nilai indikator per kriteria, yang dikalikan bobot
per kriteria akan didapatkan nilai bobot per kriteria (NB);
3. Nilai bobot per kriteria dijumlahkan maka didapatkan nilai Evaluasi Rutin.
Atau dengan rumus perhitungan :
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒 ℎ 𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎
Nilai Bobot Kriteria = 𝑋 𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 = NB
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎
Nilai Evaluasi Rutin = ∑ ( 𝑁𝐵 ) = NB(Persyaratan Umum) + NB(Persyaratan Khusus)
+ NB(Sarana Usaha) + NB(Organisasi dan SDM) +
NB(Standar Produk Barang dan/atau jasa) +
ND(Sistem Manajemen Usaha) + NB(Pelayanan
Produk Usaha)
Berdasarkan Nilai Evaluasi Rutin, hasil evaluasi dikategorikan sebagai berikut:
1. Kategori tidak baik, bila nilai kurang 40%;
2. Kategori kurang baik, bila nilai 40% sampai dengan kurang dari 60%;
3. Kategori baik, bila nilai 60% sampai dengan kurang dari atau sama dengan 80%;
4. Kategori sangat Baik, bila nilai lebih dari 80%.
- 705 -
2) KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PB - PJWA
Evaluasi rutin PB - PJWA mempergunakan data, bahan, materi pada tahun
terakhir. Kriteria dan Indikator Evaluasi Rutin Perizinan Berusaha
Penyediaan Jasa Wisata Alam, sebagai berikut:
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
I Persyaratan Umum 10% 2
Persyaratan umum adalah ketentuan atau peraturan
yang harus dipenuhi untuk melakukan suatu
aktivitas, pekerjaan, atau proses.
1 Kegiatan usaha sesuai dengan Rencana Kegiatan
Usaha (RKU)
a Pelaku usaha menjalankan usahanya sesuai 2
RKU
b Pelaku usaha menjalankan usahanya hanya 1
sebagian yang sesuai RKU
c Pelaku usaha menjalankan usaha tidak sesuai 0
RKU
II Persyaratan Khusus 30% 4
Persyaratan khusus adalah ketentuan yang harus
dipenuhi dan ditetapkan oleh peraturan perundang -
undangan
1 Tunggakan PHU - PJWA atau PNBP lainnya
a Pelaku usaha tidak memiliki tunggakan PHU - 2
PJWA atau PNBP lainnya
b Pelaku usaha memiliki tunggakan PHU - PJWA 1
atau PNBP lainnya dan sebagian sudah
dilunasi
c Pelaku usaha memiliki tunggakan PHU - PJWA 0
atau PNBP lainnya
2 Pembayaran Pungutan Hasil Usaha Penyediaan
Jasa Wisata Alam (PHU - PJWA)
a Pelaku usaha telah membayar PHU - PJWA 2
b Pelaku usaha membayar PHU - PJWA tetapi 1
tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak membayar PHU - PJWA 0
III Sarana Usaha 15% 2
1 Penyediaan Jasa Pengambilan Gambar dan
Layanan Digital Wisata Alam
1) Pelaku usaha memiliki peralatan kerja
foto dan fotografi, video dan videografi,
dan/atau layanan digital
2) Pelaku usaha memiliki keterampilan
pengambilan data visual dan audio -
visual, serta penyediaan fitur terkait
3) Pelaku usaha memiliki
mekanisme/sistem penyimpanan dan
pengelolaan arsip digital
4) Penyediaan Jasa pengambilan gambar
dan layanan digital wisata alam tidak
mempergunakan ornamen buatan yang
berlebihan
- 706 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b 1
Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai
tiga dari empat kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
2 Penyediaan jasa pemandu/Interpreter Wisata
alam
1) Memiliki alat komunikasi
2) Memiliki peralatan navigasi dan orientasi
3) Memiliki peralatan pertolongan pertama
4) Memiliki Alat bantu untuk memberikan
penjelasan dan edukasi kepada
wisatawan misalnya buku panduan
tentang flora fauna, brosur, poster, media
digital dan sejenisnya
5) Memiliki alat komunikasi terutama yang
handal di area yang sulit sinyal
a Pelaku usaha telah melaksanakan lima butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
empat dari lima kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
lima butir kegiatan di atas
3 Penyediaan jasa transportasi wisata alam
1) Memiliki kendaraan/alat transportasi
2) Memiliki peralatan keselamatan untuk
menjaga keamanan penumpang selama
perjalanan, terutama di medan yang sulit
atau ekstrem
3) Memiliki peralatan pertolongan pertama
4) Memiliki alat komunikasi dan sistem
navigasi
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b 1
Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai
tiga dari empat kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
4 Penyediaan jasa perjalanan wisata alam
1) Memiliki kantor operasional atau platform
digital untuk pemesanan dan koordinasi
operasional dan administrasi
2) Bekerjasama dengan penyedia jasa
lainnya
3) Melakukan pemasaran jasa lingkungan
wisata alam pada media sosial
4) Memiliki fasilitas untuk menerima
pembayaran secara online
- 707 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
5) Memiliki alat komunikasi terutama yang
handal di area yang sulit sinyal
a Pelaku usaha telah melaksanakan lima butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
empat dari lima kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
lima butir kegiatan di atas
5 Penyediaan jasa cinderamata/penyediaan jasa
makanan dan minuman/penyediaan jasa
persewaan peralatan wisata alam
mempergunakan kios atau kedai yang difasilitasi
oleh UPT/UPTD dan/atau pihak lain sesuai
ketentuan perundangan
1) Pelaku usaha memelihara bangunan
kios/kedai
2) Pelaku usaha melengkapi kios/kedai
dengan prasarana kebersihan dan
kesehatan
3) Pelaku usaha menyediakan kotak P3K
4) Pelaku usaha memasang papan nama
identitas serta informasi tentang kawasan
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b 1
Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai
tiga dari empat kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
IV Organisasi & SDM 10% badan
Organisasi adalah kumpulan sumber daya, termasuk usaha=10;
SDM, yang bekerja sama untuk mencapai tujuan. perorangan=8
SDM adalah manusia yang dipekerjakan dalam
organisasi untuk mencapai tujuan tersebut.
1 Bagi badan usaha
a Memiliki struktur organisasi dan uraian tugas 2
yang jelas
b Memiliki struktur organisasi tetapi uraian 1
tugas yang tidak jelas
b Tidak memiliki struktur organisasi dan uraian 0
tugas yang tidak jelas
2 Asal SDM pelaku usaha/ tenaga kerja
a Merupakan warga lokal masih dalam satu 2
kecamatan
b Merupakan warga lokal masih dalam satu 1
kabupaten, atau hanya sebagian dari yang
berasal dari satu kabupaten
c Seluruhnya bukan merupakan warga lokal, 0
bukan satu kecamatan dan satu kabupaten
dengan kawasan
3 Bagi badan usaha
- 708 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
a Memiliki divisi bidang konservasi sumber daya 2
alam dan ekosistem serta bidang pariwisata
alam
b Memiliki salah satu dari divisi bidang 1
konservasi sumber daya alam dan ekosistem
serta bidang pariwisata alam
c Tidak memiliki divisi bidang konservasi 0
sumber daya alam dan ekosistem serta bidang
pariwisata alam
4 Bagi perorangan
a Memiliki keterampilan di bidang penyediaan 2
jasa wisata alam sesuai jenis jasa wisata alam
dan pengetahuan/pemahaman tentang
Konservasi Sumberdaya Alam Hayati dan
Ekosistem
b Memiliki salah satu keterampilan bidang 1
penyediaan jasa wisata alam sesuai jenis jasa
wisata alam atau pengetahuan/pemahaman
tentang Konservasi Sumberdaya Alam
c Tidak memiliki keterampilan bidang 0
penyediaan jasa wisata alam sesuai jenis jasa
wisata alam adan tidak memiliki
pengetahuan/pemahaman tentang Konservasi
Sumberdaya Alam
5 Sistem Penatausahaan
a Memiliki sistem penatausahaan secara tertib 2
dan baik
b Memiliki sistem penatausahaan secara tertib 1
atau baik
c Tidak memiliki sistem penatausahaan secara 0
tertib atau baik
6 Peningkatan kapasitas
a Dalam satu tahun terakhir telah mengikuti 2
program peningkatan kapasitas
pelatihan/seminar/ workshop / bimtek/dan
sejenisnya) dibidang jasa wisata alam terkait
dan konservasi sumber daya alam dan
ekosistem;
b Dalam satu tahun terakhir telah mengikuti 1
program peningkatan kapasitas salah satu
dari (pelatihan/seminar/
workshop /bimtek/dan sejenisnya) dibidang
jasa wisata alam terkait atau konservasi
sumber daya alam dan ekosistem;
c Dalam satu tahun terakhir tidak mengikuti 0
program peningkatan kapasitas
(pelatihan/seminar/ workshop / bimtek/dan
sejenisnya) dibidang jasa wisata alam terkait
dan konservasi sumber daya alam dan
ekosistem;
- 709 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
V Standar Produk Barang dan/atau Jasa 15% 2
Standar produk adalah kriteria dan spesifikasi untuk
karakteristik produk. Standar produk dapat berupa
Standar Nasional Indonesia (SNI) atau ISO.
1 Penyediaan Jasa Pengambilan Gambar dan
Layanan Digital Wisata Alam
1) Menghasilkan produk foto/fotografi/
video/videografi yang menampilkan ciri
khas penanda obyek daya Tarik wisata
alam di KPA, KSA dan TB; dan/atau
Menyediakan akses internet/sinyal
dengan kualitas koneksi yang stabil dan
kecepatan sesuai spesifikasi
2) Produk barang/jasa memiliki harga yang
wajar, transparan dan diinformasikan
dengan jelas kepada pengunjung;
3) Memprioritaskan keselamatan dan
keamanan pengunjung dalam penyediaan
jasa pengambilan gambar dan layanan
digital Wisata Alam
4) Memiliki keterampilan dan peralatan
dasar untuk penerapan Keselamatan dan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
tiga dari empat kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
2 Penyediaan jasa pemandu/Interpreter Wisata
alam pada kawasan
1) Pelayanan penyediaan dan/atau
pengkoordinasian tenaga pemandu/
interpreter wisata alam untuk memenuhi
kebutuhan wisatawan dan/atau
kebutuhan biro perjalanan wisata (tenaga
pemandu/interpreter wisata alam telah
memiliki Surat keterangan keahlian/
pernah mengikuti pel atihan pemandu);
2) Pelibatan masyarakat sekitar kawasan
dalam pelaksanaan
pemanduan/interpretasi alam;
3) Pelayanan jasa pemanduan dengan
materi bermuatan konservasi
sumberdaya alam hayati dan ekosistem
dan obyek daya tarik wisata alam pada
kawasan; dan
4) Memiliki keterampilan dan peralatan
dasar untuk penerapan Keselamatan dan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
- 710 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
tiga dari empat kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
3 Penyediaan jasa transportasi wisata alam pada
kawasan
1) Penyediaan jasa transportasi berupa
usaha penyediaan kuda, sepeda, perahu
bermesin atau tidak bermesin untuk
transportasi laut, danau, dan sungai
disesuaikan dengan karakteristik obyek
wisata alamnya, serta alat transportasi
berdasarkan kreativitas masyarakat
setempat yang sudah direkomendasi
keamanannya oleh UPT untuk
penyediaan transportasi di Suaka
Margasatwa. Sedangkan untuk
penyediaan jasa transportasi pada Taman
Nasional, Taman Wisata Alam dan Taman
Hutan Ra ya, selain ketentuan tersebut,
dapat berupa kendaraan darat bermesin
maksimal 3000 (tiga ribu) cc;
2) Pengemudi jasa transportasi memiliki
surat izin mengemudi sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan
3) Penyediaan moda transportasi baik
transportasi darat, laut, sungai dan
danau laik operasi sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan;
4) Memiliki keterampilan dan peralatan
dasar untuk penerapan Keselamatan dan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
a 2
Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir
kegiatan di atas
b 1
Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai
tiga dari empat kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
4 Penyediaan jasa perjalanan wisata alam pada
kawasan
1) Pelayanan jasa perencanaan perjalanan
wisata alam;
2) Pelayanan penyelenggaraan pariwisata
alam/paket wisata alam;
3) Pelayanan penyediaan tenaga
pemandu/interpreter wisata alam dan
atau porter wisata alam selama
perjalanan wisata alam di kawasan (ada
pelibatan masyarakat sekitar kawasan);
- 711 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
4) Pelayanan pengkoordinasian penyediaan
akomodasi dapat melalui kerjasama
dengan masyarakat sekitar berupa
penyediaan homestay dan/atau peralatan
pendukung lainnya;
5) Pelayanan pengkoordinasian penyediaan
makanan dan minuman dapat melalui
kerjasama dengan masyarakat sekitar;
dan
6) Memiliki keterampilan atau menyediakan
peralatan dasar untuk penerapan
Keselamatan dan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K).
7) Apabila hanya sebagai Tour Operator
maka cukup menyediakan pelayanan dan
peralatan Kesehatan. Apabila Tour
Operator sekaligus pemandu harus
mempunyai ketrampilan dan peralatan
Kesehatan.
a Pelaku usaha telah melaksanakan tujuh butir 2
kegiatan di atas
b 1
Pelaku usaha telah melaksanakan tiga sampai
enam dari tujuh kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
tujuh butir kegiatan di atas
5 Penyediaan jasa cinderamata wisata alam pada
kawasan
1) Penyediaan jasa cinderamata untuk
keperluan wisatawan yang didukung
dengan perlengkapan berupa kios usaha
yang difasilitasi oleh UPT dan/atau pihak
lain sesuai ketentuan perundangan;
2) Penyediaan cinderamata diutamakan
memenuhi unsur keunikan dari kawasan,
kekhasan budaya setempat atau kearifan
lokal;
3) Penyediaan cinderamata diutamakan
memanfaatkan sumberdaya lokal sebagai
bahan dasar utama cinderamata, dengan
memperhatikan asas kelestarian
sumberdaya alam;
4) Penyediaan cinderamata menggunakan
bahan dasar utama dengan tidak
mengambil dari dalam kawasan;
5) Penyediaan tempat sampah dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku; dan
6) Kios usaha yang bersih dan terawat.
7) Memiliki keterampilan dan peralatan
dasar untuk penerapan Keselamatan dan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
a Pelaku usaha telah melaksanakan tujuh butir 2
kegiatan di atas
- 712 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
b Pelaku usaha telah melaksanakan tiga sampai 1
enam dari tujuh kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
tujuh butir kegiatan di atas
6 Penyediaan jasa makanan dan minuman pada
kawasan:
1) Penyediaan jasa makanan dan minuman
menempati tempat yang telah ditentukan
oleh UPT;
2) Penyediaan tempat sampah dengan
mengikuti ketentuan peraturan
perundang - undangan
3) Penanganan limbah sisa makanan dan
minuman; dan
4) Kios usaha yang bersih dan terawat.
5) Memiliki keterampilan dan peralatan
dasar untuk penerapan Keselamatan dan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)
a Pelaku usaha telah melaksanakan lima butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
empat dari lima kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
lima butir kegiatan di atas
7 Penyediaan jasa persewaan peralatan wisata alam
pada kawasan
1) Penyediaan jasa persewaan peralatan
menempati tempat yang telah ditentukan
oleh UPT;
2) Pelayanan jasa persewaan peralatan
wisata alam misalnya berupa peralatan
snorkeling, diving, canoeing , kemah,
perlengkapan pendakian, paralayang,
atau perlengkapan wisata lainnya;
3) Pelayanan penyediaan melibatkan
masyarakat sekitar kawasan
4) Penyediaan tempat sampah dengan
mengikuti ketentuan peraturan
perundang undangan; dan
5) Memiliki keterampilan atau menyediakan
peralatan dasar untuk penerapan
Keselamatan dan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K).
a 2
Pelaku usaha telah melaksanakan lima butir
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
empat dari lima kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
lima butir kegiatan di atas
- 713 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
VI Sistem Manajemen Usaha 15% 10
Sistem manajemen usaha adalah kerangka kerja
yang digunakan untuk mengelola berbagai aspek
bisnis, mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, dan evaluasi kinerja.
1 Tertib pe laporan semester
a Pelaku usaha telah menyampaikan Laporan 2
semester , 100% tepat waktu (paling lambat
tanggal 10 Juli dan tanggal 10 Januari setiap
tahunnya)
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
semester tetapi tidak 100% tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan Laporan 0
semester
2 Pengamanan Kawasan dan potensinya serta
pengamanan pengunjung
a Pelaku usaha turut serta melakukan 2
pengamanan kawasan dan potensinya serta
pengamanan pengunjung
b Pelaku usaha turut serta melakukan 1
pengamanan kawasan dan potensinya atau
pengamanan pengunjung saja
c Pelaku usaha tidak turut serta melakukan 0
pengamanan kawasan dan potensinya serta
pengamanan pengunjung
3 Pemeliharaan aset negara apabila memanfaatkan
sarana milik pemerintah
a Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset 2
negara dalam kondisi baik, atau tidak ada
aset negara di areal usaha, atau tidak
memanfaatkan aset negara
b 1
Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset
negara sehingga kondisi aset rusak ringan
c 0
Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset
negara sehingga kondisi aset rusak berat
4
Menjaga kebersihan lingkungan tempat usaha
termasuk pengelolaan limbah dan sampah;
a Pelaku usaha menjaga kebersihan lingkungan 2
tempat usaha termasuk pengelolaan limbah
dan sampah
b Pelaku usaha menjaga kebersihan lingkungan 1
tempat usaha tetapi tidak melakukan
pengelolaan limbah dan sampah
c Pelaku usaha tidak menjaga kebersihan 0
lingkungan tempat usaha termasuk
pengelolaan limbah dan sampah
5 Akses kepada petugas pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJWA
- 714 -
Bobot
Kriteria dan Indikator Nilai Indikator
No Kriteria
a Pelaku usaha memberikan akses kepada 2
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJWA
b Pelaku usaha sulit memberikan akses kepada 1
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJWA
c Pelaku usaha tidak memberikan akses kepada 0
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PJWA
6 Pemegang PB - PJWA dan/atau seluruh karyawan
dan kendaraan operasional harus memiliki pas
masuk kawasan yang berlaku selama 1 (satu)
tahun
a 2
Pelaku usaha, seluruh karyawan dan
kendaraan operasional telah memiliki pas
masuk kawasan
b 1
Pelaku usaha dan/atau karyawan serta
kendaraan operasional lebih dari 75%
memiliki pas masuk kawasan
c 0
Pelaku usaha dan seluruh karyawan serta
kendaraan operasional kurang dari 75%
memiliki pas masuk kawasan
VII Pelayanan Produk Usaha 5% 4
Pelayanan produk usaha adalah kegiatan
memberikan jasa kepada konsumen untuk
memenuhi kebutuhan mereka. Pelayanan yang baik
dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan
kelangsungan bisnis.
1 Penyedia jasa memiliki call center pelayanan dan
tanggap darurat
a Pelaku usaha memiliki call center pelayanan 2
dan tanggap darurat, call center tersebut
responsif
b Pelaku usaha memiliki call center pelayanan 1
dan tanggap darurat, tetapi call center
tersebut tidak responsif
c Pelaku usaha tidak memiliki call center 0
pelayanan dan tanggap darurat, dan tidak
responsif dalam pelayanan dan tanggap
darurat
2 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi akibat
kegiatan PB - PJWA
a Pelaku usaha melakukan rehabilitasi 70% - 2
100% dari kerusakan
b 1
Pelaku usaha melakukan rehabilitasi 30% -
69% dari kerusakan
c Pelaku usaha melakukan rehabilitasi kurang 0
dari 29%kerusakan
- 715 -
Setiap kriteria terdiri dari beberapa indikator yang telah ditetapkan bobot dan nilainya.
Penentuan nilai Evaluasi Rutin dilakukan melalui tahapan sebagai berikut:
1. Skor indikator dalam satu kriteria dijumlahkan maka didapatkan nilai perolehan
per kriteria;
2. Nilai perolehan per kriteria dibagi nilai indikator per kriteria, yang dikalikan bobot
per kriteria akan didapatkan nilai bobot per kriteria (NB);
3. Nilai bobot per kriteria dijumlahkan maka didapatkan nilai Evaluasi Rutin.
Atau dengan rumus perhitungan :
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒 ℎ 𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎
Nilai Bobot Kriteria = 𝑋 𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 = NB
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎
Nilai Evaluasi Rutin = ∑ ( 𝑁𝐵 ) = NB (Persyaratan Umum) + NB(Persyaratan Khusus)
+ NB(Sarana Usaha) + NB(Organisasi dan SDM )+
NB(Standar Produk Barang dan/atau jasa) +
N B (Sistem Manajemen Usaha) + NB( Pelayanan
Produk Usaha)
Berdasarkan Nilai Evaluasi Rutin, hasil evaluasi dikategorikan sebagai berikut:
1. Kategori tidak baik, bila nilai kurang 40%;
2. Kategori kurang baik, bila nilai 40% sampai dengan kurang dari 60%;
3. Kategori baik, bila nilai 60% sampai dengan kurang dari atau sama dengan 80%;
4. Kategori sangat Baik, bila nilai lebih dari 80%.
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 716 -
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
PERIZINAN BERUSAHA PENGUSAHAAN TAMAN BURU (PB - PTB)
A. FORMAT PENYUSUNAN DESAIN TAPAK PENGUSAHAAN TAMAN BURU
A. Pengertian
1. Desain tapak Pengusahaan Taman Buru selanjutnya disebut desain
tapak adalah pembagian ruang pengelolaan taman buru pada Blok
Pemanfaatan Taman Buru sebagai ruang publik dan/atau ruang usaha.
2. Penyusunan Desain Tapak adalah kegiatan persiapan, penyusunan,
penilaian dan pengesahan dokumen desain tapak.
3. Ruang usaha Taman Buru yang selanjutnya disebut Ruang Usaha adalah
bagian dari Blok Pemanfaatan Taman Buru karena letak, kondisi dan
potensinya dimanfaatkan bagi usaha pengusahaan sarana pengusahaan
Taman Buru.
4. Ruang publik Taman Buru yang selanjutnya disebut Ruang Publik
adalah bagian dari Blok Pemanfaatan Taman Buru karena letak, kondisi
dan potensinya dimanfaatkan untuk kepentingan pengunjung dan
pengelolaan Taman Buru.
5. Diagram analisis tapak adalah kajian dalam rangka perumusan desain
tapak yang ditampilkan/ disajikan dalam bentuk gambar/ peta.
6. Direktur Teknis adalah direktur yang membidangi pemanfaatan jasa
lingkungan wisata alam pada KSA, KPA dan TB.
B. Tujuan
Tujuan penyusunan desain tapak pengusahaan Taman Buru untuk
terselenggaranya pelaksanaan penyusunan desain tapak pengusahaan Taman
Buru secara serasi dan harmonis, dengan lingkungan alam yang berada di
Taman Buru.
C. Desain tapak dilakukan pada Blok Pemanfaatan Taman Buru.
D. Persiapan, Pelaksanaan, Penilaian dan Pengesahan Desain Tapak
pengusahaan Taman Buru
1. Persiapan Penyusunan Desain Tapak
a. Pembentukan Tim Kerja;
1) Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT dan
disahkan Direktur Jenderal .
2) Susunan Tim Kerja terdiri atas ketua dan anggota berdasarkan
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
3) Tim Kerja beranggotakan wakil dari UPT terkait yang memiliki
kompetensi, daya analisis, membaca, dan membuat
penandaan batas, penggunaan Global Positioning System
(GPS), pemetaan dan pembuatan dokumen desain tapak.
4) Dalam hal diperlukan, tim kerja dapat melibatkan tenaga ahli
dari luar UPT.
- 717 -
5) Tim Kerja bertugas:
- menganalisis, melaksanakan dan menentukan desain
tapak berdasarkan penataan blok dan Rencana
Pengelolaan guna peruntukan ruang usaha dan ruang
publik; dan
- melaksanakan kegiatan validasi desain tapak yang telah
disusun di lapangan sebelum dilakukan penilaian dan
pengesahan.
6) Tim Kerja, melaksanakan tugas paling lama 5 (lima) Hari sejak
ditetapkan oleh Kepala UPT
b. Penyiapan peta pendukung desain tapak, meliputi:
1) penyiapan peta desain tapak menggunakan peta dasar blok;
2) peta lokasi objek dan daya tarik Taman Buru;
3) peta topografi;
4) peta lainnya yang berhubungan dan atau mendukung
pengelolaan kawasan TB (peta blok, peta jalan, peta tubuh air,
peta mitigasi bencana, peta sebaran satwa liar);
5) peta potensi jasa lingkungan lainnya (wilayah kerja panas
bumi, areal pemanfaatan air);
6) peta tutupan lahan berasal dari penginderaan jarak jauh
dengan menggunakan citra satelit;
7) data fisik meliputi antara lain topografi, jenis tanah, curah
hujan, batas kawasan, jalan, bangunan, vegetasi dan
demografi; dan
8) data pendukung antara lain sosial ekonomi masyarakat dan
kebijakan pembangunan daerah setempat.
c. Penyiapan rencana kerja menyajikan data dan informasi berupa:
1) proposal/rencana pelaksanaan kegiatan desain tapak;
2) tata waktu pelaksanaan validasi peta desain tapak; dan
3) biaya pelaksanaan penyusunan desain tapak.
2. Pelaksanaan Penyusunan Desain Tapak
a. Penyusunan desain tapak
1) Penyusunan desain tapak dilakukan pada Blok Pemanfaatan
Taman Buru dapat diperuntukkan sebagai:
1.1 Ruang publik ditentukan berdasarkan kriteria:
● merupakan areal potensi objek dan daya tarik wisata
alam seperti air terjun, peninggalan sejarah, dan gua;
● merupakan areal potensi jasa lingkungan air, panas
bumi dan energi terbarukan lainnya;
● terdapat akses masyarakat;
● merupakan wilayah sebaran satwa;
● merupakan areal lokasi rencana pembangunan
sarana/prasarana umum dan/atau sarana/
prasarana pengelolaan kawasan; dan/atau
● terdapat sarana/prasarana umum dan/atau
sarana/prasarana pengelolaan kawasan.
1.2. Ruang usaha diperuntukan bagi usaha perizinan
berusaha pengusahaan Taman Buru (PB - PTB), yang
ditentukan berdasarkan kriteria:
● bukan merupakan areal potensi objek dan daya tarik
wisata alam seperti air terjun, peninggalan sejarah dan
gua;
- 718 -
● areal bebas dari konflik tenurial;
● areal bukan merupakan jalur lintas satwa liar; dan
● areal bebas dari potensi bencana banjir, longsor dan
erosi.
1.3. Areal potensi objek dan daya tarik wisata alam berupa
pantai, danau dan sungai diprioritaskan menjadi ruang
publik, namun dapat menjadi ruang usaha sepanjang
memenuhi kriteria:
● tidak menutup akses bagi publik/masyarakat; dan
● diperlukan untuk mendukung penyediaan sarana
wisata penunjang berburu berupa dermaga/
ponton/ jetty / mooring buoy .
1.4. Areal potensi objek dan daya tarik wisata alam berupa
sumber mata air diprioritaskan menjadi ruang publik, namun
dapat menjadi ruang usaha sepanjang memenuhi kriteria:
● tidak menutup akses bagi publik/masyarakat untuk
memanfaatkan sumber air; dan
● diperlukan untuk mendukung operasional usaha
wisata berburu/keperluan domestik dengan
memanfaatkan paling banyak 20% (dua puluh persen)
dari debit minimal.
b. Penyusunan Buku Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru,
disusun berdasarkan hasil analisis data dan informasi. Format
Buku Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru, tercantum dalam
format I.
c. Pembuatan Peta Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru,
memperhatikan:
● fungsi ruang pada blok pemanfaatan;
● kondisi potensi bencana banjir, longsor dan erosi;
● kondisi kontur di lapangan, akses dan jalur sungai; dan
● masing - masing lokasi ruang publik dan ruang usaha.
contoh peta desain tapak, tercantum dalam format II.
d. Pelaksanaan penyusunan desain tapak pada lanskap kawasan yang
merupakan Taman Buru dituangkan dalam bentuk peta desain
tapak dengan skala paling rendah 1 : 25.000 dan paling tinggi 1 :
10.000.
e. Peta desain tapak dengan luas kurang dari 50 hektar dapat
diperbesar dengan skala paling rendah 1 : 10.000 dan paling tinggi
1 : 1.000.
f. Ruang usaha pada peta desain tapak digambarkan dengan areal
diarsir kotak - kotak.
g. Ruang publik pada peta desain tapak digambarkan dengan areal di
arsir garis horizontal.
h. Desain tapak pada blok pemanfaatan Taman Buru dilakukan
evaluasi dan kajian ulang setiap 5 tahun sekali, untuk memastikan
desain tapak tidak berubah atau perlu dilakukan perubahan.
i. Dalam hal perubahan dilakukan, meliputi perubahan ruang usaha
menjadi ruang publik atau sebaliknya dapat dilakukan minimal 5
tahun setelah pengesahan.
j. Dalam hal perubahan dilakukan kurang dari 5 tahun, maka
perubahan desain tapak dilakukan dengan pertimbangan antara
lain:
- 719 -
● perubahan blok atau perubahan RPJP;
● akibat bencana alam yang mengakibatkan perubahan bentang
alam pada ruang usaha dan/atau ruang publik;
● mengakomodir kegiatan/kepentingan masyarakat sebagai
bentuk pemberdayaan masyarakat yang dilengkapi dengan
rencana pemberdayaan masyarakat yang telah ditetapkan oleh
UPT;
● belum ada permohonan perizinan berusaha pengusahaan
taman buru (PB - PTB);
● adanya perubahan kebijakan strategis atau prioritas nasional;
● penyelesaian kegiatan terbangun pemanfaatan jasa
lingkungan pada kawasan TB; dan
● adanya potensi jasa lingkungan lain yang lebih prioritas.
k. usulan perubahan tersebut butir j dilengkapi dengan dokumen
pendukung yang berkaitan.
l. Perubahan tidak berakibat terhadap berkurang atau hilangnya hak
atas areal Perizinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru yang telah
diterbitkan.
m. Kegiatan masyarakat sebagai bentuk pemberdayaan masyarakat,
berdasarkan Rencana Pemberdayaan Masyarakat yang telah
ditetapkan oleh UPT.
n. Buku Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru dan Peta Desain
Tapak Pengusahaan Taman Buru, sebelum dinilai dan disahkan
terlebih dahulu dilakukan pembahasan yang melibatkan para pihak
terkait.
3. Penilaian dan Pengesahan Desain Tapak
a. Penyusunan desain tapak berupa buku dan peta Desain Tapak
Pengusahaan Taman Buru dilakukan oleh Kepala UPT;
b. Penilaian desain tapak, dilakukan paling lama 7 (tujuh) Hari sejak
buku dan peta desain tapak Pengusahaan Taman Buru diserahkan
oleh Kepala UPT;
c. Penilaian desain tapak dilakukan melalui proses penelaahan dan
pembahasan terhadap kesesuaian dan kelengkapan oleh Direktorat
Teknis;
d. Hasil penelaahan dan pembahasan terhadap buku dan peta desain
tapak pengusahaan Taman Buru, disampaikan oleh Direktur Teknis
kepada kepala UPT;
e. Kepala UPT menyampaikan hasil perbaikan buku dan peta desain
tapak kepada Direktur Teknis;
f. Direktur Teknis menyampaikan buku dan peta desain tapak hasil
penilaian yang dilengkapi file shapefile peta desain tapak kepada
Direktur Jenderal, untuk disahkan ;
g. Lembar pengesahan buku Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru,
tercantum dalam format III; dan
h. Setelah buku dan peta desain tapak disahkan, kepala UPT juga
menyerahkan file shp/ shapefile peta untuk keperluan data base,
integrasi spasialisasi dan monitoring evaluasi di Direktorat Teknis
sesuai tupoksi .
- 720 -
S istematika Buku Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup (spasial)
D. Sasaran
II. Kondisi Umum Areal Desain Tapak
A. Kondisi Fisik
B. Kondisi Biologi
C. Peninggalan Sejarah
D. Kondisi Sosial, Ekonomi dan Budaya
E. Infrastruktur
F. Tata Guna Lahan di Sekitar Tapak
III. Pertimbangan Pengembangan Tapak
A. Pertimbangan Kebijakan
B. Pertimbangan Ekologis
C. Pertimbangan Teknis
D. Pertimbangan Sosial dan Budaya
E. Pertimbangan Rencana Pengembangan Wilayah
IV. Analisis Tapak
A. Kesesuaian Pengembangan Tapak untuk Ruang Usaha
B. Kesesuaian Pengembangan Tapak untuk Ruang Publik
C. Diagram Analisis Tapak (merupakan bagian dari uraian analisis pada
IV.A dan IV.B)
V. Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru
A. Ruang Usaha (dalam hal dokumen perubahan dilengkapi data sebelum
dan sesudah perubahan)
B. Ruang Publik (dalam hal dokumen perubahan dilengkapi data sebelum
dan sesudah perubahan)
VI. Lampiran (Peta Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru )
Peta Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru
Catatan:
● Keterangan Zona dalam format II dapat disesuaikan dengan kondisi Zona yang menjadi dasar
penyusunan Desain Tapak Pengusahaan Taman Buru.
● Ruang usaha : Hijau : RGB: (0, 255, 0)
● Ruang publik : Biru : RGB: (0, 0, 255 )
- 721 -
HALAMAN PENGESAHAN
DESAIN TAPAK PENGUSAHAAN TAMAN BURU
PADA BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU…
Disahkan di…………….. Disusun di………………..
pada tanggal……………. pada tanggal……………..
DIREKTUR JENDERAL … KEPALA UPT …..
(………………..) (........................)
NIP.
NIP.
- 722 -
B. FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS DAN PEDOMAN
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PTB
1) PEDOMAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PTB
Pemberian tanda batas areal Perizinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru
(PB - PTB) diajukan oleh pemohon PB - PTB. Pemberian tanda batas areal kerja
yang batasnya sekaligus merupakan batas luar areal usaha PB - PTB dengan
hasil pelaksanaan berupa Berita Acara Pemberian tanda Batas Areal PB - PTB
dan peta lampira n yang ditandatangani oleh pelaksana Pemberian Tanda
Batas.
Pelaksanaan pemberian tanda batas mencakup persiapan pengukuran dan
pemberian tanda batas; pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas;
dan penilaian dan pengesahan hasil pengukuran dan pemberian tanda batas.
A. Persiapan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Persiapan Pengukuran dan Pemberian tanda batas areal Perizinan Berusaha
Pengusahaan Taman Buru meliputi kegiatan:
1. Pembentukan Tim Kerja;
Tim Kerja beranggotakan wakil UPT dan pihak pemohon yang memiliki
kompetensi untuk melaksanakan proyeksi pemberian tanda batas,
membuat rintisan, penggunaan GPS, pengukuran, pemetaan dan
pembuatan laporan serta berita acara pengukuran dan pemberian tanda
b atas areal perizinan.
a. Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT sesuai
permohonan pemberian tanda batas oleh pemohon.
b. Susunan Tim Kerja terdiri atas ketua dan anggota sesuai kebutuhan
dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
c. Tim Kerja bertugas:
1) membuat peta kerja yang terdiri atas penentuan titik ikat
(dapat berupa tanda alam atau titik yang sudah diketahui
koordinatnya) dan dilengkapi koordinat) dan batas areal
berdasarkan peta Desain Tapak yang selanjutnya dituangkan
dalam peta kerja pengukuran dan pemberian tanda batas areal
Per izinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru.
2) membuat rencana jadwal kegiatan dan rencana biaya;
3) melaksanakan kegiatan pengukuran dan penandaan batas
areal di lapangan.
2. Penyiapan Peta Kerja
Penyiapan peta kerja dan rencana kerja dikerjakan paling lama dalam
waktu 5 (lima) Hari sejak Tim Kerja ditetapkan. Hasil penyiapan peta
kerja ditandatangani oleh Tim Kerja dan disahkan oleh Kepala UPT dan
diketahui oleh pemohon.
3. Penyiapan Pelaksanaan
a. Berdasarkan SK Tim, pemohon wajib memberangkatkan tim
pelaksana ke lapangan untuk melaksanakan kegiatan pemberian
tanda batas areal kerja, paling lama 7 (tujuh) Hari sejak
pemberitahuan pelaksanaan penandaan batas dari Kepala UPT.
b. Pemberian tanda batas areal kerja di lapangan dilakukan melalui
kegiatan:
1) penentuan titik ikat;
2) pengukuran dan penentuan titik awal dan titik akhir;
3) pembuatan rintis batas;
- 723 -
4) pemasangan pal batas; dan
5) pengukuran batas.
c. Hasil akhir pelaksanaan pemberian tanda batas areal kerja di
lapangan sebagaimana dimaksud dituangkan dalam berita acara
berupa titik awal dan titik akhir pemberian tanda batas dan hasil
pelaksanaan pemberian tanda batas.
4. Ketentuan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas Areal
a. Pelaksanaan penandaan batas dilakukan dengan menggunakan
peta dasar berupa desain tapak pengelolaan wisata alam pada
wilayah yang sama dengan areal usaha yang dimohonkan.
b. Penandaan batas areal PB - PTB di daratan mempergunakan pal
batas yang terdiri atas:
1) Pal batas utama yang terbuat dari beton dengan ukuran
15 cm x 15 cm dan ketinggian 150 cm, dimana setinggi 50 cm
di tanam di tanah. Pal batas utama diberi cat berwarna biru.
2) Pal batas pembantu yang terbuat dari paralon diameter 3 inci
berisi cor semen dengan ketinggian 150 cm dimana setinggi 50
cm ditanam pada tanah.
3) Setiap 100 m dibuat pal batas utama, dan setiap 50 m larik
dibuat pal batas pembantu.
4) Ilustrasi bentuk dan ukuran pal batas di daratan sebagai
berikut:
Pal batas utama Pal batas pembantu
c. Penandaan batas areal PB - PTB di perairan, mempergunakan pal
batas yang terdiri atas:
1) Pal batas utama merupakan penandaan utama yang menjadi
acuan atau titik ikat, dengan spesifikasi:
a) Bahan terbuat dari beton/pipa PVC bertulang kuat
(mutu K - 300) dengan tulangan besi 8 mm
b) Ukuran tinggi pal 200 cm dengan diameter 3 inci
c) Pal diberi tanda pengenal berupa tutup (dop) di bagian
atas, berwarna putih dan dilengkapi dengan papan
informasi anti karat dengan tulisan grafik (ukiran) yang
- 724 -
berisikan: data lokasi, nama patok dan titik koordinat.
Pal batas utama dibuat nomor ganjil.
d) Untuk menjamin stabilitas maksimal, pemasangannya
sangat kokoh, maka pemasangan patok ditanam sedalam
50 cm ke dalam tanah atau dasar perairan.
e) Pondasi (tapak beton) menggunakan pondasi beton mutu
K - 300 berukuran 40 cm x 40 cm x 15 cm.
f) Sistem Jangkar (angkur) diperkuat dengan 4 buah
angkur besi M16 (panjang 40 cm) yang mengikat patok
ke pondasinya agar menyatu dan tidak mudah goyah.
2) Pal batas pembantu dibuat sama seperti pal batas utama,
namun bagian atas diberi penanda warna abu - abu dan dibuat
nomor genap.
3) Jarak Pemasangan dilakukan dengan menempatkan pal batas
utama pada interval setiap 100 meter, sedangkan pal batas
pembantu dipasang setiap 50 meter di antara dua pal batas
utama. Dengan pola tersebut, terbentuk larik tanda batas yang
jelas, sistematis, da n mudah dikenali baik dari darat maupun
dari perairan .
4) Ilustrasi bentuk dan ukuran pal batas di daratan sebagai berikut:
- 725 -
B. Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas
Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal Perizinan
Berusaha Pengusahaan Pengusahaan Taman Buru meliputi kegiatan:
1. Pengukuran dan pemberian tanda batas;
a. Pemberian tanda batas areal pengusahaan dapat tumpang tindih
dengan tanda batas pada blok pemanfaatan pada taman buru.
b. Pengukuran dan pemberian tanda batas areal Pengusahaan Taman
Buru berpedoman pada peta kerja yang sudah ditandatangan,
dengan ketentuan:
1) penetapan titik ikat di lapangan dan ditandai dengan pal batas
utama serta diberi nomor;
2) dari titik ikat menuju titik awal pengukuran (dengan jarak
yang sudah ditetapkan dalam peta kerja), dipasang pal utama
dan diberi nomor (nomor disesuaikan dengan nama kawasan
dan nama perusahaan pemohon);
3) pal batas utama ditandai dengan cat warna BIRU yang tertulis
informasi Tanda Batas Areal Pengusahaan, Nomor tanda Batas
dan koordinat tanda batas berbasis GPS;
4) setiap 50 m larik, dibuat pal batas pembantu; dan
5) bentuk patok/pal batas sebagaimana gambar 1.
c. Pengukuran dan pemberian tanda batas dilaksanakan sampai
pengukuran dalam keadaan temu gelang.
d. Pelaksanaan kegiatan pengukuran dan pemberian tanda batas
dilakukan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh) sampai dengan 20
(dua puluh) Hari sesuai dengan luas yang diukur dan ditanda batas.
2. Berita Acara Hasil Pelaksanaan Pemberian Tanda Batas
Hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal Pengusahaan Taman
Buru dituangkan dalam laporan pemberian tanda batas serta dilengkapi
dengan Peta pemberian tanda batas dan berita acara pemberian tanda
batas.
a. Laporan pemberian tanda batas. Format Laporan Pemberian Tanda
Batas Areal Pengusahaan Taman Buru sebagaimana Format I.
b. Peta pemberian tanda batas yang merupakan peta usulan areal
kegiatan. Peta hasil pemberian tanda batas dibuat dalam skala
paling rendah 1: 25.000 memuat informasi:
1) Nama Kawasan
2) Nomor dan tanggal keputusan penunjukan/penetapan
kawasan konservasi
3) Letak lokasi berdasarkan administrasi pemerintahan (wilayah
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi);
4) Realisasi panjang pemberian tanda batas dan luas areal
perizinan PB - PTB;
5) Keterangan informasi lainnya atau legenda peta sesuai dengan
kaidah kartografis;
6) Nama personil dan jabatan tim kerja, pihak Pemohon, dan
Kepala UPT;
7) Kolom tanggal pengesahan; dan
8) Ditandatangani oleh Ketua Tim Kerja, Pemohon dan
disetujui/disahkan oleh Kepala UPT.
- 726 -
c. Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PTB sebagaimana
Format II.
3. Penilaian dan Pengesahan Tanda Batas
a. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas
disampaikan oleh Tim Kerja paling lama 3 (tiga) Hari sejak
berakhirnya pelaksanaan kegiatan kepada Kepala UPT.
b. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal
Pengusahaan Taman Buru dilakukan penilaian oleh Kepala Seksi
Wilayah/Kepala Bidang UPT di wilayah kerja setempat.
c. Pelaksanaan penilaian pemberian tanda batas dilakukan paling
lama 3 (tiga) Hari sejak laporan dan berita acara diterima oleh
Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang UPT dari Kepala UPT.
d. Hasil penilaian diserahkan oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala
Bidang UPT kepada Kepala UPT paling lama 3 (tiga) Hari untuk
mendapatkan pengesahan.
e. Biaya kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PTB dibebankan
kepada pihak pemohon.
C. Evaluasi
1. Bagi pemohon yang telah mendapatkan Perizinan Berusaha
Pengusahaan Taman Buru wajib memelihara tanda batas yang telah
dipasang di lapangan.
2. Batas areal PB - PTB di taman buru dapat dilakukan kajian ulang ( review )
setiap 5 (lima) tahun sekali oleh pemegang PB - PTB.
2) FORMAT LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PENGUSAHAAN
TAMAN BURU
LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PENGUSAHAAN
TAMAN BURU
I. UMUM
1. Dasar : Surat Pelaksanaan Tugas dari Kepala Balai
Pelaksanaan Besar/Kepala Balai KSDA Nomor: ……….
Tanggal …………………..
2. Waktu : Tanggal ……… sampai dengan tanggal…..
Pelaksanaan
3. Pelaksana : 1) ……………….
(Staf UPT….…, selaku Ketua Tim)
2) ……………….
(Staf UPT….…, selaku Anggota Tim)
3) ……………….
(Staf UPT….…, selaku Anggota Tim)
4) ………………..
(Sebagai perwakilan Pelaku Usaha…..,
selaku Anggota Tim)
- 727 -
II. HASIL PELAKSANAAN (menguraikan pelaksanaan kegiatan di lapangan meliputi a)
Tahapan kegiatan mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penilaian, b)
hambatan/permasalahan yang ditemui).
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal pengusahaan untuk
Perizinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara Pemberian Tanda Batas
terlampir.
………….., ………….. 20….
Dinilai Oleh: Pelaksana:
Di: 1) …………………….
Tanggal: (Nama ……………)
2) …………………….
(Nama ……………)
3) ……………….……
(Nama ……………)
Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang 4) ……………….……
Wilayah UPT
(Nama ……………)
NIP …………………
Disahkan di………. Pemohon,
pada tanggal………
Kepala UPT (Nama dan Jabatan)
NIP …………………
Daftar Koordinat Pal Pemberian Tanda Batas Areal Pengusahaan Taman Buru Badan
Usaha…….
X Y Keterangan
o “ o “
PAL BATAS KAWASAN
1
2
3
……..dst
- 728 -
3) FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PTB
KOP UPT
BERITA ACARA
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PERIZINAN BERUSAHA PENGUSAHAAN TAMAN
BURU (PB - PTB)
BADAN USAHA…………………………………
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU .........
KABUPATEN .................. PROVINSI..................................
Nomor: BA…../…./…..
Pada hari ini…….. tanggal …………… bulan …………. tahun ………, berdasarkan Surat
Pelaksanaan Tugas Kepala Balai Besar/Kepala Balai KSDA…..Nomor: ……..,
tanggal …….., kami yang beranda tangan di bawah ini :
………………………………………………
Nama/NIP. : ………. / ……...
Jabatan/Instansi : Staf UPT….…, selaku Ketua Tim
Nama/NIP. : ………. / ………..
Jabatan/Instansi : Staf UPT……., selaku Anggota Tim
Nama/NIP : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : Staf UPT……., selaku Anggota Tim
Nama : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : …….sebagai perwakilan PT…….. selaku Anggota Tim
dst. : dst …...
(catatan: perwakilan perusahaan harus berdasarkan surat penugasan dari pimpinan
perusahaan)
berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: ……………… tentang …….
2. Keputusan Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan Nomor : …….. tanggal ………
tentang Pengesahan Desain Tapak ……., Kabupaten / Kota ….. Provinsi ……
3. Surat Keputusan Tim Pemberian Tanda Batas ……..
Telah melaksanakan kegiatan pemberian tanda batas areal Pengusahaan Taman Buru
PT …….. pada Blok Pemanfaatan Taman Buru ……..,Kabupaten/ Kota ….., Provinsi ……,
dengan hasil sebagai berikut:
a. Kegiatan Pemberian tanda batas dilaksanakan pada tanggal ….. sampai dengan
tanggal …… dengan luas ….ha atau dengan Panjang trayek …… km;
b. Titik ikat yang digunakan adalah ……… dengan ditandai patok batas
Nomor:……..dan koordinat …… dengan jarak ke patok batas dimulainya pengukuran
panjang …..meter sesuai Rencana Kerja yang ditandatangani oleh Kepala Balai
Besar/Kepala Balai KSDA……
c. Patok/Pal batas utama yang digunakan berasal dari beton dan dipasang dengan
tinggi dari permukaan tanah …… cm, sedangkan pal pembantu yang digunakan yaitu
paralon dengan diameter…..inci, dan dipasang dengan ketinggian dari permukaan
tanah …..cm. Dengan jar ak antara pal utama dengan pal pembantu sepanjang ….
Meter.
d. Kondisi sepanjang kiri kanan trayek adalah ……(sebutkan sesuai fakta yang
ditemukan di lapangan, seperti semak belukar, atau berhutan sedang atau hutan
lebat atau perambahan/pembalakan liar atau adanya pemukiman masyarakat
dst………………………)
- 729 -
e. (bilamana terjadi kendala/hambatan di lapangan yang menyebabkan kegiatan
pemberian tanda batas tidak dapat dilaksanakan, agar disebutkan secara jelas
kendala tersebut dan dicantumkan dalam Berita Acara ini).
f. Hasil pemasangan tanda batas berupa pal pada areal PB - PTB tersebut sesuai dengan
batas areal usaha yang dilakukan yaitu: sebanyak …. (…) pal, sebagaimana tabel
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dibuat rangkap 3 (tiga)
beserta lampirannya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
Pemberian Tanda Batas Areal permohonan ini.
…………………., ……………20…..
Pemohon, Pelaksana,
1. ………………
(nama……..)
2. ………………
(nama……..)
(Nama…….)
Badan Usaha……
3. ………………
(nama……..)
4. dst…..
Mengesahkan:
Kepala UPT….
(Nama…….)
(NIP………..)
Lampiran Berita Acara
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal Perizinan Berusaha
Pengusahaan Taman Buru Badan Usaha….. di Blok Pemanfaatan Taman
Buru….Kabupaten …..Provinsi…..
Pal pada areal Perizinan Berusaha Pengusahaan Taman Buru
Badan Usaha……………………
No Nomor Pal Batas Jarak Koordinat Kondisi sepanjang Keterangan
(meter) kiri kanan trayek
Dari titik ikat
patok/pal (pal utama,
jika ada)
1. Pal…. - pal……..
2. Pal …. – pal ……..
- 730 -
4) FORMAT PETA TANDA BATAS AREAL USAHA YANG DIMOHON PADA PB - PTB
5) FORMAT PETA USULAN AREAL KEGIATAN USAHA PADA PERIZINAN BERUSAHA
PENGUSAHAAN TAMAN BURU (PB - PTB)
- 731 -
C. FORMAT PENYUSUNAN RENCANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU (RPTB) ,
DESAIN FISIK TATA LETAK, DAN TATA LETAK SARAN A DAN PRASARANA
1) FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU (RPTB)
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Ringkasan Eksekutif
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Data Umum Perusahaan
a. Badan Hukum Pelaku Usaha
b. Alamat Pelaku Usaha
c. Bidang Usaha
d. Organisasi Pelaku Usaha
e. Keuangan
III. Data Umum Areal yang Diusahakan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
b. Aksesibilitas
c. Potensi Objek dan Daya Tarik Taman Buru
d. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat dan Budaya
e. Kebijakan Pengembangan Wilayah di Sekitar Areal Usaha
IV. Rencana Kegiatan Pengusahaan
a. Penataan Areal Pengusahaan
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas
Pendukung lainnya
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk Keamanan dan Keselamatan
Pengunjung
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
g. Rehabilitasi Areal Usaha
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
i. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Pemasaran/ Promosi
k. Penangkaran Satwa Buru
l. Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan
Penyakit Zoonosis
m. Mempekerjakan Tenaga Ahli sesuai dengan Jenis Kegiatan Usaha
yang Dikelola
n. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
o. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
p. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
q. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
r. Penatausahaan Pengusahaan
- 732 -
V. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
a. Rencana Investasi yang akan Ditanamkan
b. Rincian Biaya Operasional Kegiatan Pengusahaan
c. Rincian Perkiraan Pendapatan dari Sumber - sumber Pendapatan
Selama Pengusahaan
VI. Analisis Investasi
a. NPV
b. IRR
c. BCR
d. Payback Period
VII. Lampiran
a. Peta areal rencana kegiatan usaha sesuai berita acara pemberian
tanda batas .
b. Matriks rencana kegiatan selama periode pengusahaan yang
dibuat per 5 (lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan
fisik, volume, biaya.
c. Dokumen site plan sarana prasarana yang telah disahkan .
d. Dokumen desain fisik sarana prasarana yang telah disahkan .
Pe njelasan Format Rencana Pengusahaan Taman Buru
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan, alamat perusahaan,
judul RPTB, nama kabupaten dan provinsi, luas areal yang dimohon , nama kota,
bulan dan tahun pembuatan dokumen RPTB.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RPTB, nama pelaku usaha , lokasi dan luas areal kerja,
nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP pejabat yang
memeriksa RPTB (Kepala UPT), nama dan NIP penilai/pengesah RPTB (Direktur
Jenderal), serta tempat dan ta nggal dokumen disusun, diperiksa, dinilai dan
disahkan. Tata letak isi lembar pengesahan sebagaimana format berikut:
- 733 -
RENCANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU
BADAN USAHA ..................
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU................................
LUAS .............. HA
Diperiksa di : …………………… Disusun di : …………………
Tanggal : …………………… Tanggal : …………………
KEPALA UPT PIMPINAN BADAN USAHA
Nama ………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Dinilai dan Disahkan di…………….
pada tanggal…………………………..
DIREKTUR JENDERAL…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
3. Pendahuluan
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai prospek pengembangan
kepariwisataan yang ada di sekitar areal usaha dan prospek pengembangan
sarana penunjang wisata berburu yang akan dilaksanakan oleh pihak
pengusaha pada areal kerjanya, serta hambatan atau kendala - kendala yang
ada.
b. Maksud dan Tujuan
Menjelaskan maksud dan tujuan pengusahaan taman buru ditinjau dari
aspek dan prinsip - prinsip pariwisata alam (konservasi, pendidikan, ekonomi,
peran masyarakat dan rekreasi).
- 734 -
4. Data Umum Pelaku Usaha
a. Badan Hukum
Memuat badan hukum pendirian perusahaan dalam kaitannya dengan
pengusahaan pariwisata alam termasuk perubahan - perubahannya.
b. Alamat Pelaku Usaha
Menyebutkan alamat perusahaan dengan jelas, yaitu alamat kantor,
lokasi/jalan, kota, nomor telepon/fax dan alamat email.
c. Bidang Usaha
Memuat uraian bidang usaha pemanfaatan jasa lingkungan wisata alam
khususnya Perizinan Berusaha Taman Buru dengan mencantumkan
kategori KBLI.
d. Organisasi
Memuat uraian mengenai susunan organisasi perusahaan meliputi
komisaris, direksi dan tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan
nama personil dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham,
keanggotaan perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi
lain (dilengkapi dengan bagan organisasi).
e. Keuangan
Memuat uraian mengenai keuangan perusahaan meliputi modal
perusahaan, neraca perusahaan dua tahun terakhir (sepanjang
memungkinkan) dan kredit bank (jika ada) yang dapat menjamin
kelangsungan pengusahaan pariwisata alam yang diusulkan .
5. Data Umum Areal yang diusahakan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
Menguraikan lokasi areal pengusahaan pada lokasi ruang usaha
berdasarkan geografis dan wilayah administratif pemerintahan, luas areal,
dan batas areal sesuai hasil pemberian tanda batas areal usaha.
b. Aksesibilitas
Menguraikan keadaan prasarana perhubungan meliputi kondisi jalan,
panjang jalan, lama waktu tempuh untuk mencapai lokasi, sarana angkutan
serta keterkaitannya dengan pusat - pusat pemukiman atau objek wisata di
sekitar lokasi kawasan yang dimohon. Selain itu juga memuat informasi
mengenai infrastruktur yang telah ada seperti jaringan telepon, puskesmas,
pasar dll. Apabila terdapat jalur laut atau sungai diuraikan jarak, waktu,
keadaan alur sungai, sungai, kondisi laut misalnya waktu musim angin dan
gelombang besar.
c. Potensi Objek dan Daya Tarik Taman Buru
Menjelaskan berbagai potensi yang menjadi daya tarik taman buru di areal
kerja yang akan dikembangkan dan dipasarkan, termasuk potensi di luar
kawasan yang dapat dijadikan paket wisata sehingga dapat dilakukan dalam
satu kali kunjungan.
d. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat
Memuat informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di sekitar
areal pengusahaan atau desa terdekat yang akan dilakukan interaksi dalam
pengusahaan, yang meliputi: jumlah penduduk, tingkat pendidikan, mata
pencaharian, budaya, fasilitas umum dll (d ilengkapi dengan matriks).
e. Kebijakan pengembangan wilayah di sekitar areal usaha
Memuat kebijakan pengembangan daerah/kabupaten setempat terkait
pengembangan pariwisata khususnya pariwisata alam.
- 735 -
6. Rencana Kegiatan Pengusahaan
a. Penataan Areal Pengusahaan
Menjelaskan rencana pemanfaatan areal usaha, baik penempatan dan
penataan sarana dan prasarana pariwisata. Uraian penempatan dan
penataan areal pengusahaan tersebut berdasarkan peta site plan areal
usaha , yang dirinci lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan.
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
Menguraikan rencana - rencana kegiatan untuk melaksanakan pengamanan
dan pemeliharaan areal pengusahaan , yang dirinci lebih lanjut dalam
matriks rencana kegiatan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas Pendukung
lainnya.
Menjelaskan jenis sarana prasarana dan fasilitas pendukung lainnya yang
akan dibangun dan pemeliharaannya, tata waktu dan jumlah selama jangka
pengusahaan yang diperinci lebih lanjut pada lampiran matriks rencana
kegiatan.
Apabila di dalam areal usaha terdapat aset negara/Barang Milik Negara
maka diuraikan pula kegiatan pemeliharaan yang dilakukan dan dirinci
lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan pengunjung
Menguraikan rencana pengelolaan pengunjung di areal usaha, meliputi
pengaturan, pengamanan, dan keselamatan pengunjung, asuransi, upaya
pencegahan terhadap kerusakan kawasan dan potensi flora fauna pada areal
izin akibat adanya aktivitas pengunjung seperti rencana pemasangan
rambu - rambu penerangan, larangan dan petunjuk yang diperinci lebih
lanjut dalam lampiran matriks rencana kegiatan
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
Menguraikan rencana pengelolaan lingkungan, limbah dan sampah yang
dilakukan sesuai kegiatan pengusahaan, mengacu pada dokumen
persetujuan lingkungan yang telah disusun sebelumnya dan kebersihan
lingkungan tempat usaha yang dirinci lebih lanjut dalam lampiran matriks
rencana kegiatan.
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
Memuat informasi mengenai resiko bahaya dan bencana di areal usaha serta
kegiatan - kegiatan terkait rencana mitigasi bahaya dan bencana guna
meminimalisir dampak yang dapat timbul jika terjadi bahaya dan bencana.
g. Rehabilitasi Areal Usaha
Memuat informasi kegiatan rehabilitasi kerusakan yang terjadi akibat
bencana alam dan/atau kegiatan PB - PTB. Penjelasan diantaranya meliputi:
lokasi yang mengalami kerusakan, lokasi rehabilitasi, bentuk kegiatan
rehabilitasi dan hal terkait lain dengan rehabilitasi.
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
Menguraikan peran serta tenaga ahli di bidang pariwisata alam dan
konservasi alam serta rencana peningkatan kapasitas SDM perusahaan
dalam rangka meningkatkan profesionalisme usahanya di bidang pariwisata
alam dan meningkatkan kesadaran terhadap konservasi sumberdaya alam
hayati dan ekosistem s elama jangka waktu pengusahaan yang dirinci lebih
lanjut pada matriks rencana kegiatan .
i. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Menguraikan kegiatan - kegiatan yang akan dilakukan dalam rangka
pelibatan dan pemberdayaan masyarakat yang dirinci lebih lanjut pada
matriks rencana kegiatan.
- 736 -
j. Promosi dan Pemasaran
Menguraikan rencana program pemasaran meliputi promosi dan pemasaran
yang akan dilakukan pengusaha dalam rangka menjual produk wisata
selama jangka waktu pengusahaan, yang dirinci lebih lanjut pada matriks
rencana kegiatan.
k. Penatausahaan Pengusahaan
Menguraikan kegiatan pembukuan, inventarisasi dan pelaporan,
diantaranya pendokumentasian persuratan/dokumen, bukti pengiriman
surat/dokumen, pengarsipan dokumen perencanaan (RPTB/ Site
Plan /Desain Fisik , RKL, RKT dan revisinya, jika ada) dan dokumen laporan
(laporan triwulan, tahunan dan keuangan) serta dokumentasi foto kegiatan
usaha
l. Penangkaran Satwa Buru
Menguraikan rencana kegiatan penangkaran satwa buru untuk memenuhi
kepentingan perburuan yang diusahakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang - undangan. Penjelasan termasuk mengenai asal dan
jenis satwa buru yang ditangkarkan dan hal terkait lainnya.
m. Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan Penyakit
Zoonosis
Menguraikan rencana pemantauan dan penanggulangan adanya penyakit
hewan menular dan penyakit zoonosis, termasuk tata cara pelaporan kepada
instansi yang berwenang.
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
Menguraikan rencana perekrutan tenaga ahli dengan spesifikasi
keahliannya antara lain terkait satwa, wisata alam, konservasi alam dan
lainnya yang sesuai dengan kegiatan usaha yang dikelola.
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Menguraikan rencana pembuatan Pas Masuk Taman Buru.
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Menguraikan rencana pembuatan SOP setiap kegiatan yang akan dilakukan
di areal usaha PB - PTB.
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Menguraikan rencana kegiatan pemeliharaan tanda batas yang telah
dipasang di lapangan.
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika ada)
Menguraikan rencana penyelesaian konflik sosial akibat adanya kegiatan
pengusahaan taman buru.
7. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Memuat rencana investasi yang akan ditanamkan, rincian biaya operasional
kegiatan pengusahaan dan rincian perkiraan pendapatan dari sumber - sumber
pendapatan selama pengusahaan.
8. Analisis Investasi
Uraian tentang kelayakan investasi yang akan ditanamkan terkait dengan
pengusahaan taman buru yang meliputi uraian perhitungan NPV, IRR, BCR dan
Payback Period .
- 737 -
9. Lampiran
a. Peta areal rencana kegiatan usaha sesuai berita acara pemberian tanda
batas
b. Matriks rencana kegiatan selama periode pengusahaan yang dibuat per 5
(lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan fisik, volume, biaya
sebagaimana format berikut:
Pra PB - PTB RKL I RKL II RKL III RKL ......
Satuan
No Kegiatan Fisik
Biaya Biaya Biaya Biaya Biaya
(unit) Vol. Vol. Vol. Vol. Vol
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
.
1. Penyusunan
Dokumen
2. Penataan Areal
Pengusahaan
3. Pengamanan
dan
pemeliharaan
areal usaha
4. Pembangunan
dan
Pemeliharaan
Sarana
Prasarana
5. Pengelolaan
Pengunjung,
termasuk
Keamanan dan
Keselamatan
Pengunjung
6. Pengelolaan
Lingkungan,
Limbah dan
Sampah
7. Mitigasi bahaya
dan Bencana
8. Rehabilitasi
Areal Usaha
9. Pengembangan
Sumber Daya
Manusia
10. Pelibatan dan
Pemberdayaan
Masyarakat
11. Pemasaran/
Promosi
12. Penatausahaan
Pengusahaan
13. Pemeliharaan
Aset
Negara/BMN
Penangkaran
14.
Satwa Buru
Pemantauan
15.
dan
Penanggulangan
Penyakit Hewan
Menular dan
Penyakit
- 738 -
Zoonosis
Mempekerjakan
16.
tenaga ahli
sesuai dengan
jenis kegiatan
usaha yang
dikelola
Pembuatan Pas
17.
Masuk Taman
Buru
Pembuatan
18.
Standar
Operasional
Pelaksanaan
Kegiatan
Pemeliharaan
19.
Tanda Batas
Areal Usaha
Penyelesaian
20.
Konflik Sosial
Akibat Adanya
Kegiatan Usaha
c. Dokumen Site Plan Sarana Prasarana
d. Dokumen Desain Fisik Sarana Prasarana
2) FORMAT PENYUSUNAN RENCANA TATA LETAK ( SITE PLAN ) SARANA
DAN PRASARANA PB - PTB
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Gambar
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
II. DASAR - DASAR PERTIMBANGAN RENCANA TATA LETAK
A. Kebijakan
B. Ekologis
C. Fisik
D. Teknis
E. Estetika
F. Sosial dan Budaya
G. Nilai - nilai Historis
III. RENCANA TATA LETAK
A. Rencana Tata Ruang
B. Rencana Tata Letak Bangunan
C. Rencana Pengembangan Infrastruktur
IV. PENUTUP
LAMPIRAN:
1. Gambar Rencana Tata Letak
2. Peta Tanda Batas Areal Usaha
- 739 -
Penjelasan Format Penyusunan Rencana Tata Letak ( Site Plan) Sarana dan Prasarana
PB - PTB
1. Halaman Sampul
M emuat keterangan Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan,
alamat perusahaan, judul Rencana Tata Letak, nama kabupaten dan provinsi, luas
areal yang dimohon, nama kota, bulan dan tahun pembuatan dokumen Rencana
Tata Letak.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen Rencana Tata Letak, nama perusahaan, lokasi dan luas
areal kerja, nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP
pejabat yang memeriksa Rencana Tata Letak (Kepala UPT), nama dan NIP
penilai/pengesah (Direktur), serta te mpat dan tanggal dokumen disusun,
diperiksa, dinilai dan disahkan. Tata letak isi lembar pengesahan dan format
gambar site plan sebagaimana format berikut:
RENCANA TATA LETAK ( SITE PLAN ) SARANA DAN PRASARANA
PENGUSAHAAN TAMAN BURU
NAMA BADAN USAHA ..................
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU................................
LUAS .............. HA
Diperiksa di : ……………… Disusun di : …………………
Tanggal : ……………… Tanggal : ………………...
KEPALA UPT PIMPINAN BADAN USAHA
Nama………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Dinilai dan Disahkan di……………….
pada tanggal……………………………..
Direktur…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 740 -
Contoh Gambar Rencana Tata Letak/ Site Plan
JUDUL* PERENCANA (KONSULTAN):
SKALA Badan Usaha........................
Dinilai dan disahkan di :..........
MATA ANGIN
(Nama Perencana) Tanggal : ........
LEGENDA
1.................
Pimpinan Badan Usaha Direktur
2.................
3.................
4.................
5.................
dst.............
(Nama) (Nama dan NIP)
- 741 -
3) FORMAT PENYUSUNAN DESAIN FISIK SARANA DAN PRASARANA PB -
PTB
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
II. DASAR - DASAR PERTIMBANGAN PERANCANGAN
A. Kebijakan
B. Ekologis
C. Fisik
D. Teknis
E. Estetika
F. Sosial dan Budaya
III. BESTEK DAN SPESIFIKASI TEKNIS FISIK BANGUNAN
A. Bestek
B. Spesifikasi Teknis Fisik Bangunan
C. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
IV. PENUTUP
Lampira n
Penjelasan Format Dokumen Desain Fisik
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan, alamat perusahaan , judul
desain fisik, nama kabupaten dan provinsi, luas areal yang dimohon, nama kota, bulan
dan tahun pembuatan dokumen d esain fisik.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen desain fisik, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja,
nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP pejabat yang
memeriksa desain fisik (Kepala UPT), nama dan NIP penilai/pengesah desain fisik
(Direktur) serta tempat dan tanggal dokumen disusun, diperi ksa, dinilai dan disahkan.
Tata letak isi lembar pengesahan dan format gambar desain fisik sebagaimana format
berikut:
- 742 -
DESAIN FISIK SARANA DAN PRASARANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU
NAMA BADAN USAHA......................................
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU .................
LUAS .............. HA
Diperiksa di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KEPALA UPT… PIMPINAN BADAN USAHA…
Nama ………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Dinilai dan disahkan di……………….
pada tanggal……………………………..
DIREKTUR…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 743 -
Diperiksa
GAMBAR* PERENCANA SKALA Pimpinan oleh: Dinilai dan NOMOR
(Konsultan): 1 : ...... Badan Disahkan : GAMBAR
PT............ Usaha Kepala UPT Direktur
(Nama (Nama) (Nama dan (Nama dan
Perencana) NIP) NIP)
* Nama sarana/prasarana
- 744 -
D. FORMAT PENYUSUNAN RENCANA KARYA LIMA TAHUNAN (RKL) PB - PTB
1) Format Penyusunan Rencana Karya Lima Tahunan (RKL) Tahap Pertama PB -
PTB
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Pengusahaan
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan pelaporan
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
e. Rencana Pengembangan SDM
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana Pemasaran
l. Rencana Penangkaran Satwa Buru
m. Rencana Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular
dan Penyakit Zoonosis
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika ada)
s. Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKL Tahap Pertama:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKL, nama perusahaan, logo perusahaan, nama kabupaten
dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan RKL.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
- 745 -
RENCANA KARYA LIMA TAHUNAN TAHAP PERTAMA
PB - PTB
PERIODE TAHUN … s.d. TAHUN …
NAMA BADAN USAHA…………………………………………
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ………………..
Tanggal : …………………… Tanggal : ………………..
KETUA TIM PENILAI UPT… PIMPINAN BADAN USAHA …,
Nama ………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Disahkan di……………………
pada tanggal…………………..
KEPALA UPT…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
3. Rencana Kegiatan
a. Tabel Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
No . Kegiatan Penyusunan Vol Biaya/ Total Waktu Waktu
Unit Biaya Penyusunan penyerahan
Dokumen
1 . Dokumen Perencanaan
A. RKL I
B. RKT I, II, III, IV, V
2 . Dokumen Pelaporan
A. Laporan Bulanan I, II,
III,.....,XII pada tahun
pertama,
- 746 -
No . Kegiatan Penyusunan Vol Biaya/ Total Waktu Waktu
Unit Biaya Penyusunan penyerahan
Dokumen
Laporan Bulanan I, II,
III,.....,XII pada tahun
kedua
dst….
B. Laporan Tahunan I,
II, III, IV, V
C. Laporan Keuangan
Tahun I, II, III, IV, V
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
Tahun I Tahun II dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun I Tahun II dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
- 747 -
3.
...
...
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
- 748 -
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
k. Rencana Pemasaran
Tahun I Tahun II
Kegiatan Satuan
No dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
l. Rencana Penangkaran Satwa Buru
Tahun I Tahun II
Kegiatan Satuan
No dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
m. Rencana Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan Penyakit
Zoonosis
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
- 749 -
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang dikelola
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Ket.
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1. Sudah/
2. belum
3. membuat
…
...
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 750 -
…
...
s. Penatausahaan Pengusahaan
Tahun I Tahun II dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
4. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKL yang
bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total anggaran selama
masa pengusahaan.
2) Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Rencana Biaya: uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan dikeluarkan untuk
membiayai kegiatan pengusahaan taman buru, dengan memasukkan biaya
lingkungan/konservasi sebagai pengeluaran riil yang perlu dikeluarkan.
Perkiraan Pendapatan: uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan taman buru yang dilakukan.
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
Satuan
Biaya/ Jumlah
No Kegiatan Fisik Vol. Ket.
unit (Rp) (Rp)
(unit)
A. RENCANA INVESTASI
1………………..
2………………..
TOTAL RENCANA INVESTASI
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
3 Pengamanan dan Pemeliharaan
Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
- 751 -
9 Rencana Pengelolaan Limbah,
Sampah dan Kebersihan
10 Rencana Promosi dan Pemasaran
11 Rencana Penangkaran Satwa Buru
12 Rencana Pemantauan dan
Penanggulangan Penyakit Hewan
Menular dan Penyakit Zoonosis (dst)
13. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai
dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
14. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
15. Pembuatan Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan
16. Pemeliharaan Tanda Batas Areal
Usaha
17. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat
Adanya Kegiatan Usaha
18. Penatausahaan Pengusahaan
TOTAL RENCANA BIAYA
C. PERKIRAAN PENDAPATAN
Paket Wisata Berburu Paket
Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
Usaha ......... Orang
(misal: Penginapan)
Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan lingkungan)
TOTAL PERKIRAAN PENDAPATAN
5. LAMPIRAN
- 752 -
2) Format RKL Tahap Kedua (dan seterusnya) PB - PTB
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengusahaan RKL Tahap Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan
Pelaporan
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Areal
Pengusahaan
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana dan Realisasi Pemasaran
l. Rencana dan Realisasi Penangkaran Satwa Buru
m. Rencana dan Realisasi Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit
Hewan Menular dan Penyakit Zoonosis
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika ada)
s. Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan
Pendapatan RKL Tahap Sebelumnya
IV. Kendala dan Upaya Penyelesaian
V. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKL Tahap II (dst)
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
b. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
e. Rencana Pengembangan SDM
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana Pemasaran
l. Rencana Penangkaran Satwa Buru
- 753 -
m. Rencana Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular
dan Penyakit Zoonosis
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika ada)
s. Penataan Pengusahaan
VI. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKL Tahap Kedua dan seterusnya:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKL, nama perusahaan, logo perusahaan , nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun
pembuatan RKL.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
RENCANA KARYA LIMA TAHUNAN TAHAP KEDUA/KETIGA/…
PB - PTB
PERIODE TAHUN … s.d. TAHUN …
NAMA BADAN USAHA…………………………………………
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : …………………
Tanggal : …………………… Tanggal : …………………
KETUA TIM PENILAI UPT.. PIMPINAN BADAN USAHA …,
Nama ………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Disahkan di……………………
pada tanggal…………………..
KEPALA UPT…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 754 -
3. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan RKL Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana prasarana
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana prasarana
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 755 -
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
...
- 756 -
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
k. Rencana dan Realisasi Pemasaran
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
l. Rencana dan Realisasi Penangkaran Satwa Buru
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
m. Rencana dan Realisasi Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan
Menular dan Penyakit Zoonosis
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 757 -
...
...
n. Rencana dan Realisasi m empekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan
usaha yang dikelola
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
o. Rencana dan Realisasi Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
p. Rencana dan Realisasi Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
…
q. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
r. Rencana dan Realisasi Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan
Usaha
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 758 -
...
...
s. Rencana dan Realisasi Penatausahaan Pengusahaan
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
...
4. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan RKL Tahap
Sebelumnya
Rencana Realisasi
Satuan
No Kegiatan Ket
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1. Investasi
2. Biaya
3. Pendapatan
5. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKL Tahap II (dst)
a. Tabel Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
No Kegiatan Penyusunan Vol Biaya/ Total Waktu Waktu
Unit Biaya Penyusunan penyerahan
Dokumen
1 Dokumen
Perencanaan
3) RKL II
4) RKT I, II, III, IV, V
2 Dokumen Pelaporan
Laporan Bulanan I, II,
III, ....., XII pada tahun
pertama pada RKL II,
Laporan Bulanan I, II,
III, ....., XII pada tahun
kedua pada RKL II
dst….
Laporan Tahunan I, II,
III, IV, V
Laporan Keuangan
Tahun I, II, III, IV, V
- 759 -
b. Tabel Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
- 760 -
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun I Tahun II Dst
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
….
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
k. Rencana Pemasaran
Tahun I Tahun II
Kegiatan Satuan
No Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
l. Rencana Penangkaran Satwa Buru
Tahun I Tahun II
Kegiatan Satuan
No Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 761 -
m. Rencana Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan Penyakit
Zoonosi s
Tahun I Tahun II
Kegiatan Satuan
No Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang dikelola
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 762 -
…
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
Tahun I Tahun II
No Kegiatan Satuan Dst
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
s. Penatausahaan Pengusahaan
Tahun I Tahun II Dst
Kegiatan Satuan
No
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
…
...
5. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKL yang
bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total anggaran
selama masa pengusahaan) .
2) Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
• Rencana Biaya: uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan dikeluarkan
untuk membiayai kegiatan pengusahaan taman buru, dengan memasukkan
biaya lingkungan/konservasi sebagai pengeluaran riil yang perlu dikeluarkan.
• Perkiraan Pendapatan: uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan taman buru yang dilakukan.
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
Satuan Biaya/
Jumlah
No Kegiatan Fisik Vol. unit Ket.
(Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1………………
2………………
TOTAL RENCANA INVESTASI
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
- 763 -
3 Pengamanan dan Pemeliharaan
Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan Limbah,
Sampah dan Kebersihan
10 Rencana Promosi dan Pemasaran
11 Rencana Penangkaran Satwa Buru
12 Rencana Pemantauan dan
Penanggulangan Penyakit Hewan
Menular dan Penyakit Zoonosis (dst)
13 Mempekerjakan tenaga ahli sesuai
dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
14 Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
15 Pembuatan Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan
16 Pemeliharaan Tanda Batas Areal
Usaha
17 Penyelesaian Konflik Sosial Akibat
Adanya Kegiatan Usaha
18. Penatausahaan Pengusahaan
TOTAL RENCANA BIAYA
C. PERKIRAAN PENDAPATAN
Paket Wisata Berburu Paket
Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
Usaha ......... Orang
(misal: Penginapan)
Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan lingkungan)
TOTAL PERKIRAAN PENDAPATAN
Lampiran
- 764 -
E. FORMAT PENYUSUNAN RENCANA KARYA TAHUNAN PB - PTB
1) Format RKT Tahap Pertama PB - PTB
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Pengusahaan
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan pelaporan
b. Rencana Pembangunan Sarana prasarana
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
e. Rencana Pengembangan SDM
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana Penangkaran Satwa Buru
l. Rencana Pemantauan dan Pengendalian Penyakit Zoonosis
m. Rencana Pemasaran
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha
yang dikelola
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika
ada)
s. Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKT Tahap Pertama:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKT, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan
RKT.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut
- 765 -
RENCANA KARYA TAHUNAN TAHAP PERTAMA PB - PTB
TAHUN…
BADAN USAHA……………………………………………………………..
DI BLOK PEMANFAATAN
TB………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KETUA TIM PENILAI UPT… PIMPINAN BADAN USAHA…
Nama ………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
Disahkan di……………………………..
pada tanggal…………………………….
KEPALA UPT…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
3. Rencana Kegiatan
a. Tabel Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
No Kegiatan Penyusunan Vol Biaya/ Total Waktu Waktu
Unit Biaya Penyus penyerahan
unan Dokumen
1 Dokumen
Perencanaan
A. RKL
B. RKT
2 Dokumen Pelaporan
- 766 -
A. Laporan Bulanan I,
II, III,....., XII pada
tahun pertama
B. Laporan Tahunan
C. Laporan Keuangan
b. Tabel Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
..
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
…
- 767 -
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
- 768 -
...
k. Rencana Penangkaran Satwa Buru
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
l. Rencana Pemantauan dan Pengendalian Penyakit Zoonosis
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
m. Rencana Pemasaran
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang dikelola
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 769 -
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
s. Penatausahaan Pengusahaan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 770 -
4. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKT
yang bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total
anggaran selama masa pengusahaan.
2) Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Rencana Biaya: uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan dikeluarkan
untuk membiayai kegiatan pengusahaan taman buru, dengan
memasukkan biaya lingkungan/konservasi sebagai pengeluaran riil yang
perlu dikeluarkan.
Perkiraan Pendapatan: uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan taman buru yang dilakukan.
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan
Satuan Biaya/
Jumlah
No Kegiatan Fisik Vol. unit Ket.
(Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1……………………
2……………………
TOTAL RENCANA INVESTASI
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
3 Pengamanan dan Pemeliharaan
Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan Limbah,
Sampah dan Kebersihan
10 Rencana Promosi dan
Pemasaran
11 Rencana Penangkaran Satwa
Buru
- 771 -
12 Rencana Pemantauan dan
Penanggulangan Penyakit Hewan
Menular dan Penyakit Zoonosis
(dst)
13 Mempekerjakan tenaga ahli
sesuai dengan jenis kegiatan
usaha yang dikelola
14 Pembuatan Pas Masuk Taman
Buru
15 Pembuatan Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan
16 Pemeliharaan Tanda Batas Areal
Usaha
17 Penyelesaian Konflik Sosial
Akibat Adanya Kegiatan Usaha
18. Penatausahaan Pengusahaan
TOTAL RENCANA BIAYA
C. PERKIRAAN PENDAPATAN
Paket Wisata Berburu Paket
Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
Usaha ......... Orang
(misal: Penginapan)
Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan lingkungan)
TOTAL PERKIRAAN
PENDAPATAN
5. Lampiran
- 772 -
2) Format RKT Tahap Kedua (dan seterusnya) PB - PTB
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengusahaan RKT Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan
Pelaporan
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Areal
Pengusahaan
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana dan Realisasi Penangkaran Satwa Buru
l. Rencana dan Realisasi Pemantauan dan Pengendalian Penyakit
Zoonosis
m. Rencana dan Realisasi Pemasaran
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha
yang dikelola
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika
ada)
s. Penatausahaan Pengusahaan
III. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan
Pendapatan RKT Sebelumnya
IV. Kendala dan Upaya Penyelesaian
V. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKT II (dan seterusnya)
a. Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
b. Rencana Pembangunan Sarana Prasarana
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
e. Rencana Pengembangan SDM
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
k. Rencana Penangkaran Satwa Buru
l. Rencana Pemantauan dan Pengendalian Penyakit Zoonosis
- 773 -
m. Rencana Pemasaran
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha
yang dikelola
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika
ada)
s. Penatausahaan Pengusahaan
VI. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Lampiran
Penjelasan Format RKT Lanjutan:
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan judul RKT, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal pengusahaan, bulan dan tahun pembuatan
RKT.
2. Halaman Pengesahan
Tata letak isi halaman pengesahan sebagaimana format berikut:
RENCANA KARYA TAHUNAN TAHAP KEDUA/KETIGA/...... PB - PTB
TAHUN…
BADAN USAHA……………………………………………………………..
DI BLOK PEMANFAATAN
TB………………………………………………
Dinilai di : …………………… Disusun di : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
KETUA TIM PENILAI UPT… PIMPINAN BADAN USAHA…
Nama ……………………………
Nama ……………………………….
NIP...........................................
Disahkan di………………………………
pada tanggal……………………………..
KEPALA UPT…
Nama ……………………………….
NIP...........................................
- 774 -
3. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan RKT Sebelumnya
a. Rencana dan Realisasi Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
b. Rencana dan Realisasi Pembangunan Sarana prasarana
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
d. Rencana dan Realisasi Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
e. Rencana dan Realisasi Pengembangan SDM
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
f. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Pengunjung
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
- 775 -
3.
...
g. Rencana dan Realisasi Pelaksanaan Mitigasi
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
h. Rencana dan Realisasi Rehabilitasi Areal Usaha
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
i. Rencana dan Realisasi Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
j. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Lingkungan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
k. Rencana dan Realisasi Penangkaran Satwa Buru
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 776 -
l. Rencana dan Realisasi Pemantauan dan Pengendalian Penyakit Zoonosis
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
m. Rencana dan Realisasi Pemasaran
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
n. Rencana dan Realisasi mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan
usaha yang dikelola
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
...
o. Rencana dan Realisasi Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
p. Rencana dan Realisasi Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
q. Rencana dan Realisasi Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
- 777 -
r. Rencana dan Realisasi Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan
Usaha
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
s. Rencana dan Realisasi Penatausahaan Pengusahaan
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik
Volume Biaya Volume Biaya
1.
2.
3.
4. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan RKT
Sebelumnya
Rencana Realisasi Ket
Satuan
No Kegiatan
Fisik Biaya Biaya
Volume Volume
(Rp) (Rp)
1. Investasi
2. Biaya
3. Pendapatan
5. Rencana Kegiatan Pengusahaan RKT II (dan seterusnya)
a. Tabel Rencana Penyusunan Dokumen Perencanaan dan Pelaporan
No Kegiatan Penyusunan Vol Biaya/ Total Waktu Waktu
Unit Biaya Penyusunan penyerahan
Dokumen
1 Dokumen Perencanaan
A. RKL
B. RKT II dst
2 Dokumen Pelaporan
A. Laporan Bulanan I,
II, III,.....,XII pada
tahun kedua
dst….
B. Laporan Tahunan
C. Laporan Keuangan
Tahun
- 778 -
b. Tabel Rencana Pembangunan Sarana prasarana
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
c. Rencana Pemeliharaan Sarana Prasarana.
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
d. Rencana Pengamanan dan Pemeliharaan Kawasan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
e. Rencana Pengembangan SDM
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
f. Rencana Pengelolaan Pengunjung
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 779 -
g. Rencana Pelaksanaan Mitigasi
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
h. Rencana Rehabilitasi Areal Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
i. Rencana Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
j. Rencana Pengelolaan Lingkungan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
k. Rencana Penangkaran Satwa Buru
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 780 -
l. Rencana Pemantauan dan Pengendalian Penyakit Zoonosis
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
m. Rencana Pemasaran
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang dikelola
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
- 781 -
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
s. Penatausahaan Pengusahaan
Tahun
No Kegiatan Satuan
Volume Biaya
1.
2.
3.
...
6. Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan:
1) Rencana investasi
Menguraikan besarnya dana yang akan diinvestasikan selama periode RKT
yang bersangkutan dan disebutkan besarnya persentase terhadap total
anggaran selama masa pengusahaan.
2) Rencana biaya dan perkiraan pendapatan
• Rencana Biaya: uraian tentang estimasi biaya - biaya yang akan dikeluarkan
untuk membiayai kegiatan pengusahaan taman buru, dengan
memasukkan biaya lingkungan/konservasi sebagai pengeluaran riil yang
perlu dikeluarkan.
• Perkiraan Pendapatan: uraian tentang proyeksi pendapatan yang diperoleh
sehubungan dengan kegiatan pengusahaan taman baru yang dilakukan.
Tabel Rencana Investasi, Rencana Biaya, dan Perkiraan Pendapatan
Satuan Biaya/
Jumlah
No Kegiatan Fisik Vol. unit Ket.
(Rp)
(unit) (Rp)
A. RENCANA INVESTASI
1……………….
2………………..
TOTAL RENCANA INVESTASI
- 782 -
B. RENCANA BIAYA
1 Penyusunan Dokumen
Perencanaan dan Pelaporan
2 Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana
3 Pengamanan dan Pemeliharaan
Kawasan
4 Pengembangan SDM
5 Pengelolaan Pengunjung
6 Mitigasi bahaya dan bencana
7 Rehabilitasi Areal Usaha
8 Pemberdayaan Masyarakat
9 Rencana Pengelolaan Limbah,
Sampah dan Kebersihan
10 Rencana Promosi dan
Pemasaran
11 Rencana Penangkaran Satwa
Buru
12 Rencana Pemantauan dan
Penanggulangan Penyakit Hewan
Menular dan Penyakit Zoonosis
(dst)
13 Mempekerjakan tenaga ahli
sesuai dengan jenis kegiatan
usaha yang dikelola
14 Pembuatan Pas Masuk Taman
Buru
15 Pembuatan Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan
16 Pemeliharaan Tanda Batas Areal
Usaha
17 Penyelesaian Konflik Sosial
Akibat Adanya Kegiatan Usaha
18 Penatausahaan Pengusahaan
TOTAL RENCANA BIAYA
B. PERKIRAAN PENDAPATAN
Paket Wisata Berburu Paket
Usaha ........... Orang
(misal: restoran)
Usaha ......... Orang
- 783 -
(misal: Penginapan)
Usaha .......... Orang
(misal: pendidikan lingkungan)
TOTAL PERKIRAAN
PENDAPATAN
Lampiran
- 784 -
F. FORMAT LAPORAN TRIWULAN PB - PTB
A. Data Pengunjung
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………….. Tahun ………………………
Tabel 1. Rekapitulasi Data Pengunjung
Jumlah Pengunjung
s.d. Triwulan Jumlah s.d Triwulan Jumlah
Klasifikasi Triwulan ini Jumlah
No lalu s.d ini s.d Ket
Pengunjung Triwulan
Hari Hari Triwulan Hari Hari Hari Hari triwulan
ini
Biasa Libur lalu Biasa Libur Biasa Libur ini
1 Wisnu
2 Wisman
Tabel 2. Rincian Data Pengunjung
No Jumlah
Pengunjung
Jumlah s.d
Nama Bulan Ket
Bulan ini
Hari Hari
Biasa Libur
1 Januari/April/Juli/Oktober
2 Februari/Mei/Agustus/November
3 Maret/Juni/September/Desember
Jumlah Triwulan …..
…………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
………………………….
B. Realisasi Penjualan Paket/Kegiatan Wisata Berburu
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 3. Rekapitulasi Realisasi Penjualan Paket/Kegiatan Wisata Berburu
Penjualan Paket / Kegiatan
Jenis Harga Volume Jumlah Jumlah Volume Jumlah
Volume
No paket/ (Rp/ s.d. (Rp) s.d (Rp) s.d (Rp) s.d Ket
Triwulan
kegiatan Paket) Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
ini
lalu lalu ini ini ini
- 785 -
Tabel 4. Rincian Realisasi Penjualan Paket/Kegiatan Wisata
No Penjualan Paket / Jumlah (Rp)
Kegiatan s.d
Triwulan ini
Nama Bulan Ket
Jenis Harga (Rp/
paket/ Paket)
kegiatan
1 Januari/April/Juli/Oktober
2 Februari /Mei/Agustus/November
3 Maret/Juni/September/Desember
Jumlah Triwulan …..
………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………….....……….
C. Sarana Penunjang Wisata Berburu
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 5. Realisasi Sarana Penunjang Wisata Berburu
Lokasi
Jenis Jumlah Nilai Investasi
No (tempat/site/ Luas (m2) Ket
Sarana (unit) (Rp)
Koordinat)
1
2
3
4
…
*diisi detail jenis Sarana Penunjang Wisata Berburu
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
D. Pemeliharaan Sarana Penunjang Wisata Berburu (jika sudah ada)
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 6. Realisasi Pemeliharaan Sarana Penunjang Wisata Berburu
Jumlah Biaya Kondisi Ket
Lokasi
Jenis (unit) Tahun Pemelih
No (tempat/site
Sarana atau Pengadaan araan
/Koordinat) Perlu Tidak Bisa
m2 (Rp) Baik
Perbaikan digunakan
1
2
3
…
- 786 -
* diisi detail kegiatan pemeliharaan Sarana Penunjang Wisata Berburu (jika ada
dilakukan pada triwulan berjalan). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan,
maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....……….
E. Pemeliharaan Aset Negara*
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 7. Realisasi Pemeliharaan Aset Negara*
Jenis
Kondisi Ket
pemeliharaan
No Jenis BMN Jumlah
Baik Rusak Rusak Berat
1
2
3
* khusus Pemegang PB - PTB Yang Memanfaatkan BMN. Jika tidak dilaksanakan pada
triwulan berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
F. Kejadian Kecelakaan Pengunjung
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 8. Kejadian Kecelakaan Pengunjung
No Upaya Ket
Korban
Tanggal Jenis Penanganan
Lokasi
Kejadian Kejadian dan Tindakan*
Wisnu Wisman Jumlah
1
2
Jumlah
* diisi dengan catatan berkaitan dengan upaya pertolongan atau tindakan
evakuasi, penyelamatan, klaim asuransi dan lain - lain
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 787 -
G. Pegawai dan Tenaga Kerja
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 9. Pegawai dan Tenaga Kerja
Asal
Tanggal
pegawai/ Bidang/
Mulai
No Nama tenaga kerja Pendidikan Jabatan Jenis
bekerja/
(WNI/WNA/ Keahlian
selesai kerja
lokal)
1 Pegawai tetap
Jumlah
2 Pegawai tidak
Tetap
Jumlah
3 Tenaga Ahli
Jumlah
Jumlah Keseluruhan
*diisikan asal tenaga kerja WNI atau WNA, untuk tenaga kerja masyarakat yang
berasal dari kecamatan yang sama dengan lokasi usaha PB - PTB diisi sebagai
kategori lokal. Jika ada tenaga ahli, agar dilampirkan surat keterangan tenaga ahli
dan kontrak kerja dan sebutkan tenaga ahli konservasi alam/pariwisata
alam/satwa
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
………………………….....………..
H. Pengamanan dan pemeliharaan Areal Usaha
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 10. Pengamanan dan pemeliharaan Areal Usaha
Waktu
Jenis Deskripsi singkat kegiatan
No Pelaksanaa Ket
Kegiatan yang dilakukan
n
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengamanan dan pemeliharaan
areal usaha, termasuk pengamanan dan pemeliharaan pal tanda batas (jika ada
dilaksanakan pada triwulan berjalan). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 788 -
I. Pengembangan SDM
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 11. Pengembangan SDM
Waktu Jumlah
Jenis Deskripsi
No Pelaksan Peserta peserta Lokasi Ket
Kegiatan Kegiatan
aan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengembangan sumberdaya
manusia berupa peningkatan kapasitas SDM pada triwulan terkait (jika ada). Jika
tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
J. Pengamanan dan Pengelolaan Pengunjung
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 12. Pengelolaan Pengunjung
Deskripsi singkat
Jenis Waktu
No Lokasi kegiatan yang Ket
Kegiatan Pelaksanaan
dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengelolaan pengunjung pada
triwulan terkait (jika ada ). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
K. Pelaksanaan Mitigasi bahaya dan bencana
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 13. Pelaksanaan Mitigasi bahaya dan bencana
Jenis Waktu Deskripsi
No Lokasi Ket
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
1
2
- 789 -
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pelaksanaan mitigasi bahaya
dan bencana pada triwulan terkait (jika ada). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
L. Rehabilitasi areal usaha
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 14. Rehabilitasi areal usaha
Jumlah Kegiatan
Jenis Waktu Jenis tanaman
No Lokasi yang pemeliharaan
Kegiatan Pelaksanaan yang ditanam
ditanam yang dilakukan
1
2
* diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pelaksanaan rehabilitasi areal
usaha pada triwulan terkait (jika ada), dengan menjelaskan dimana areal
rehabilitasi, jenis dan jumlah tanaman yang ditanam, lokasi penanaman, dan
pemeliharaan tanaman rehabil itasi tersebut. Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
M. Pemberdayaan Masyarakat
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 15. Pemberdayaan Masyarakat
Deskripsi
singkat
Asal peserta Lokasi
Jenis/Bentuk Waktu Jumlah kegiatan
No (Desa/Kecam Kegiatan
Kegiatan Pelaksanaan peserta yang
atan)
dilaukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pemberdayaan masyarakat (jika
ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
- 790 -
N. P engelolaan Limbah, Sampah dan Kebersihan
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 16. Pengelolaan Limbah, Sampah dan Kebersihan
Frekuensi kegiatan
Jenis Deskripsi singkat
No (berapa kali dalam 1 Ket
Kegiatan Kegiatan yang dilakukan
bulan)
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pengelolaan limbah, sampah dan
kebersihan, diantaranya dengan menjelaskan jenis kegiatan (misalnya
pengumpulan, pengolahan, pengangkutan, dll) dan frekuensi kegiatan (berapa kali
dalam satu bulan). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka berikan
tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
O. Pemasaran/Promosi
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 17. Pemasaran/Promosi
Deskripsi singkat
Jenis Waktu
No Lokasi kegiatan yang Ket
Kegiatan Pelaksanaan
dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait promosi dan pemasaran (jika ada
pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
P. Penyelesaian Konflik Sosial
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 18. Mitigasi Konflik Sosial
Jumlah Deskripsi
Asal Masyarakat Masyarakat singkat
Jenis Waktu yg terlibat pada yg terlibat kegiatan
No Lokasi
Kegiatan Pelaksanaan kegiatan pada kegiatan yang
(jika ada) (jika ada) dilakukan
1
- 791 -
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait mitigasi konflik sosial (jika ada
pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian
………………………, ……………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
…………………………….....………..
Q. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 19. Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Jenis Waktu Deskripsi singkat
No Jumlah SOP Ket
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan yang dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pembuatan Standar Operasional
Pelaksanaan Kegiatan (jika ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan
pada triwulan berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian.
…………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………………....
R. Pemeliharaan Tanda Batas
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 20. Pemeliharaan Tanda Batas
Deskripsi singkat
Jenis Waktu Jumlah pal
No Kegiatan yang Ket
Kegiatan Pelaksanaan batas
dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pembuatan pemeliharaan tanda
batas (jika ada pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan
berjalan, maka berikan tanda ( - ) pada kolom isian.
…………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………………....
- 792 -
S. Pas Masuk Taman Buru
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 21. Pas Masuk Taman Buru
Deskripsi singkat
Jenis Waktu Jumlah pas
No Kegiatan yang Ket
Kegiatan Pelaksanaan masuk
dilakukan
1
2
*diisikan dengan catatan kegiatan - kegiatan terkait pembuatan pas masuk (jika ada
pada triwulan tersebut). Jika tidak dilaksanakan pada triwulan berjalan, maka
berikan tanda ( - ) pada kolom isian.
…………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………………....
T. Penangkaran satwa buru
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 22. Penangkaran satwa buru
Deskripsi singkat
Jenis Waktu Jumlah
No Kegiatan yang Ket
Kegiatan Pelaksanaan satwa
dilakukan
1
2
…………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………………....
U. Pemantauan dan penanggulangan penyakit hewan menular dan penyakit zoonosis
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 23. Pemantauan dan penanggulangan penyakit hewan menular dan penyakit
zoonosis
Jenis Waktu Deskripsi singkat Kegiatan
No Ket
Kegiatan Pelaksanaan yang dilakukan
1
2
…………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………………....
- 793 -
V. Pengamanan Kawasan dan Pengelolaan Keanekaragaman Hayati
Badan Usaha : ………………………………….
Triwulan :………………………………………Tahun ………………………
Tabel 24. Pengamanan Kawasan dan Pengelolaan Keanekaragaman Hayati
Jenis Waktu Deskripsi singkat Kegiatan
No Ket
Kegiatan Pelaksanaan yang dilakukan
1
2
…………………, ………………. 20…
Pimpinan Badan Usaha …….
……………………………....
- 794 -
G. FORMAT LAPORAN TAHUNAN PB - PTB
Halaman Sampul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Maksud dan tujuan pengusahaan
II. Kondisi Pengusahaan sampai dengan Tahun …….
a. Progres Pengusahaan sampai dengan tahun ……
(memuat progress pengusahaan yang sudah berjalan, misalnya usaha
sarana penunjang wisata berburu dan kumulatif PNBP yang sudah
disetor sejak terbit izin sampai dengan tahun berjalan), sebagaimana
tabel 1.
Tabel 1. PHU - PTB Selama Masa Pengusahaan
No Tahun Jumlah PHU - PTB (Rp) Keterangan
1
2
3
…
b. Kondisi Tenaga Kerja Tahun ….. (memuat data tenaga kerja tahun
berjalan), dilengkapi sesuai Tabel 2:
Tabel 2. Kondisi Tenaga Kerja Tahun……
No. Nama Pendidikan Jabatan Keterangan
1 Indonesia
a. TK Tetap
- …..
- ……
- ……
b. TK tidak
Tetap
- ……
- ……
- ……
2 Asing
…….
……….
c. Jumlah investasi yang telah ditanamkan sampai dengan tahun …….
(memuat Jumlah investasi yang telah ditanamkan sampai dengan tahun
berjalan dan persentasenya terhadap keseluruhan investasi yang akan
ditanamkan selama masa pengusahaan).
- 795 -
Tabel 3. Jumlah Investasi yang Ditanamkan
No. Jenis Jumlah Persentase investasi Persentase Kondisi Keterangan
sarana Sarana pembangunan investasi sarana
sd
yang dari seluruh dari
tahun…..
sudah rencana seluruh
dibangun pembangunan investasi
(Rp)
sd (%) (%)
tahun…..
(unit)
1. Contoh: …….. baik dibangun
pondok tahun …..
wisata
2. ……. …………. ……… baik …….
dst
total
III. Target dan Realisasi Kegiatan PB - PTB Tahun…..
Tabel 4. Target Dan Realisasi Kegiatan Usaha PB - PTB Tahun …..
No Kegiatan Target Ket
Realisasi
Volume Satuan Volume Satuan
1 Data Pengunjung
a. Wisatawan Orang Orang
Nusantara
b. Wisatawan Orang Orang
Mancanegara
2 Penjualan Pkt/Keg Pkt/Keg
Paket/Kegiatan
3 Pembayaran Rp Rp
PHU - PTB tahun
lalu
4 Sarana penunjang
wisata buru
a. Jenis dan Unit Unit
jumlah
b. Nilai investasi Rp Rp
5 Pemeliharaan
Sarana wisata
Alam (jika sudah
ada)
Jenis dan jumlah unit unit
Nilai investasi Rp Rp
- 796 -
5 Pemeliharaan Unit Unit
Barang milik
Negara*)
6 Pegawai dan
Tenaga Kerja
a. Pegawai tetap Orang Orang
b. Pegawai Tidak Orang Orang
Tetap
c. Tenaga ahli Orang Orang
8 Penyusunan Dokumen dokumen
Dokumen
Perencanaan dan
Pelaporan
9 Pengamanan Kegiatan Kegiatan
kawasan dan
pengelolaan
keanekaragaman
hayati
7 Pengembangan Kegiatan Kegiatan
SDM
11 Pengelolaan Kegiatan Kegiatan
Pengunjung
12 Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan
Mitigasi bahaya
dan bencana
9 Rehabilitasi areal Kegiatan Kegiatan
usaha
14 Pemberdayaan Kegiatan Kegiatan
Masyarakat
15 Pengelolaan Kegiatan Kegiatan
Limbah, Sampah
dan
Kebersihan/kebers
ihan lingkungan
16 Pemasaran/ Kegiatan Kegiatan
Promosi
17 Penyelesaian Kegiatan Kegiatan
Konflik Sosial
18 Standar Kegiatan Kegiatan
Operasional
Pelaksanaan
Kegiatan
11 Penangkaran ekor ekor
satwa buru
- 797 -
12 Pemantauan dan kegiatan kegiatan
penanggulangan
penyakit zoonosis
14 Pembuatan Pas unit unit
Masuk Taman
Buru
15 Pembuatan dokumen dokumen
Standar
Operasional
Pelaksanaan
Kegiatan
16 Pemeliharaan unit unit
Tanda Batas Areal
Usaha
18 Penatausahaan dokumen dokumen
. Pengusahaan
…… dst
*Khusus bagi pemegang PB - PTB yang terdapat asset negara
- Pemberdayaan masyarakat perlu dibedakan antara pengembangan dan
pelatihan
IV. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan/Kendala
b. Upaya Tindak Lanjut
V. Lampiran (bila diperlukan)
H. FORMAT PENYUSUNAN RENCANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU (RPTB)
LANJUTAN DAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN USAHA PB - PTB
1) RENCANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU (RPTB) LANJUTAN
Halaman Sampul
Halaman Pengesahan
Ringkasan Eksekutif
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Data Umum Perusahaan
a. Badan Hukum Perusahaan
b. Alamat Perusahaan
c. Bidang Usaha
- 798 -
d. Organisasi Perusahaan
e. Keuangan
III. Data Umum Areal yang Diusahakan
a. Letak, Luas Dan Batas Areal Usaha
b. Aksesibilitas
c. Potensi Obyek dan Daya Tarik Taman Buru
d. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat dan Budaya
e. Kebijakan Pengembangan Wilayah di sekitar Areal Usaha
IV. Rencana dan Realisasi Kegiatan Selama Masa Pengusahaan
a. Penataan Areal Pengusahaan
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas
Pendukung lainnya
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan
pengunjung
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
g. Rehabilitasi Areal Usaha
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
i. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Pemasaran/Promosi
k. Penangkaran Satwa Buru
l. Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan
Penyakit Zoonosis
m. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
n. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
o. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
p. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
q. Mitigasi Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
r. Penatausahaan Pengusahaan
V. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Selama Masa Pengusahaan
a. Rencana dan Realisasi Investasi yang akan ditanamkan
b. Rencana dan Realisasi Biaya Operasional Kegiatan Pengusahaan
c. Rencana dan Realisasi Pendapatan dari S umber - s umber P endapatan
VI. Rencana Kegiatan Pengusahaan Taman Buru Lanjutan
a. Penataan Areal Pengusahaan
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas
Pendukung lainnya
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan
pengunjung
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
g. Rehabilitasi Areal Usaha
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
i. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
j. Pemasaran/Promosi
k. Penangkaran Satwa Buru
l. Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan
- 799 -
Penyakit Zoonosis
m. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
n. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
o. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
p. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
q. Mitigasi Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha
r. Penatausahaan Pengusahaan
VII. Rencana Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan Lanjutan
a. Rencana Investasi
b. Rencana Biaya Operasional Kegiatan Pengusahaan
c. Rencana Pendapatan dari S umber - s umber P endapatan
VIII. Analisis Investasi Pengusahaan Taman Buru Lanjutan
a. NPV
b. IRR
c. BCR
d. Payback Period
IX. Lampiran
a. Peta Tanda Batas Areal Usaha
b. Peta Site Plan dan Desain Fisik Sarana dan Prasarana yang telah
disahkan
c. Matriks rencana dan realisasi kegiatan selama periode pengusahaan
selama masa pengusahaan
d. Matrik rencana dan realisasi rencana investasi, rencana biaya dan
rencana pendapatan
e. Matrik rencana kegiatan pengusahaan taman buru lanjutan per lima
tahun
Penjelasan Format Rencana Pengusahaan Taman Buru
1. Halaman Sampul
Memuat keterangan logo perusahaan, nama perusahaan, alamat perusahaan,
judul RPTB, nama kabupaten dan provinsi, luas areal yang dimohon, nama kota,
bulan dan tahun pembuatan dokumen RPTB lanjutan.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RPTB, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja,
nama dan jabatan penyusun (pimpinan badan usaha), nama dan NIP pejabat yang
memeriksa RPTB Lanjutan (Kepala UPT), nama dan NIP penilai/pengesah RPTB
(Direktur Jenderal), serta tempat dan tanggal d okumen disusun, diperiksa, dinilai
dan disahkan. Tata letak isi lembar pengesahan sebagaimana format berikut:
- 800 -
RENCANA PENGUSAHAAN TAMAN BURU LANJUTAN
BADAN USAHA ..................
DI BLOK PEMANFAATAN TAMAN BURU................................
LUAS .............. HA
DIPERIKSA OLEH: DISUSUN OLEH:
Di : …………………… Di : ………………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ………………………
Kepala UPT Pimpinan Badan Usaha
Nama ………………………………. Nama ……………………………
NIP...........................................
DINILAI DAN DISAHKAN OLEH:
Di : ……………………
Tanggal : ……………………
Direktur Jenderal
Nama ……………………………….
NIP...........................................
3. Pendahuluan
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai prospek pengembangan
kepariwisataan yang ada di sekitar areal usaha dan prospek pengembangan
sarana penunjang wisata berburu yang akan dilaksanakan oleh pihak
pengusaha pada areal kerjanya, serta hambatan atau kendala - kendala yang
ada. Menguraikan argumen yang mendukung perpanjangan PB - PTB.
b. Maksud dan Tujuan
Menjelaskan maksud dan tujuan pengusahaan taman buru ditinjau dari
aspek dan prinsip - prinsip pariwisata alam (konservasi, pendidikan, ekonomi,
peran masyarakat dan rekreasi.
- 801 -
4. Data Umum Perusahaan
a. Badan Hukum Perusahaan
Memuat badan hukum pendirian perusahaan dalam kaitannya dengan
pengusahaan pariwisata alam termasuk perubahan - perubahannya.
b. Alamat Perusahaan
Menyebutkan alamat perusahaan dengan jelas, yaitu alamat kantor,
lokasi/jalan, kota, nomor telepon/fax dan alamat email.
c. Bidang Usaha
Memuat uraian bidang usaha pemanfaatan jasa lingkungan wisata alam
khususnya Perizinan Berusaha Taman Buru dengan mencantumkan
kategori KBLI.
d. Organisasi Perusahaan
Memuat uraian mengenai susunan organisasi perusahaan meliputi
komisaris, direksi dan tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan
nama personil dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham,
keanggotaan perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan or ganisasi
lain (dilengkapi dengan bagan organisasi).
e. Keuangan
Memuat uraian mengenai keuangan perusahaan meliputi modal
perusahaan, neraca perusahaan dua tahun terakhir (sepanjang
memungkinkan) dan kredit bank (jika ada) yang dapat menjamin
kelangsungan pengusahaan pariwisata alam yang diusulkan .
5. Data Umum Areal yang diusahakan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
Menguraikan lokasi areal pengusahaan pada lokasi ruang usaha
berdasarkan geografis dan wilayah administratif pemerintahan, luas areal,
dan batas areal sesuai hasil pemberian tanda batas areal usaha.
b. Aksesibilitas
Menguraikan keadaan prasarana perhubungan meliputi kondisi jalan,
panjang jalan, lama waktu tempuh untuk mencapai lokasi, sarana angkutan
serta keterkaitannya dengan pusat - pusat pemukiman atau obyek wisata di
sekitar lokasi kawasan yang dimohon. Selain itu juga memuat informasi
mengenai infrastruktur yang telah ada seperti jaringan telepon, puskesmas,
pasar dll. Apabila terdapat jalur laut atau sungai diuraikan jarak, waktu,
keadaan alur sungai, sungai, kondisi laut misalnya waktu musim angin dan
gelombang besar.
c. Potensi Objek dan Daya Tarik Taman Buru
Menjelaskan berbagai potensi yang menjadi daya tarik taman buru di areal
kerja yang akan dikembangkan dan dipasarkan, termasuk potensi di luar
kawasan yang dapat dijadikan paket wisata sehingga dapat dilakukan dalam
satu kali kunjungan.
d. Potensi Sosial Ekonomi Masyarakat
Memuat informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di sekitar
areal pengusahaan atau desa terdekat yang akan dilakukan interaksi dalam
pengusahaan, yang meliputi: jumlah penduduk, tingkat pendidikan, mata
pencaharian, budaya, fasilitas umum dll (d ilengkapi dengan matriks).
e. Kebijakan pengembangan wilayah di sekitar areal usaha
Memuat kebijakan pengembangan daerah/kabupaten setempat terkait
pengembangan pariwisata khususnya pariwisata alam.
- 802 -
6. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengusahaan Selama Masa Pengusahaan
a. Penataan Areal Pengusahaan
Menjelaskan rencana pemanfaatan areal usaha, baik penempatan dan
penataan sarana dan prasarana pariwisata. Uraian penempatan dan
penataan areal pengusahaan tersebut berdasarkan peta site plan areal
usaha , yang dirinci lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan.
b. Pengamanan dan Pemeliharaan Areal Pengusahaan
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan untuk melaksanakan
pengamanan dan pemeliharaan areal pengusahaan , yang dirinci lebih lanjut
dalam matriks rencana kegiatan
c. Pembangunan dan Pemeliharaan Sarana Prasarana dan Fasilitas Pendukung
lainnya.
Menjelaskan rencana dan realisasi pembangunan sarana prasarana dan
fasilitas pendukung lainnya yang akan dibangun dan pemeliharaannya, tata
waktu dan jumlah selama jangka pengusahaan yang diperinci lebih lanjut
pada lampiran matriks rencana kegiatan.
Apabila di dalam areal usaha terdapat aset negara/Barang Milik Negara
maka diuraikan pula kegiatan pemeliharaan yang dilakukan dan dirinci
lebih lanjut dalam matriks rencana kegiatan
d. Pengelolaan Pengunjung, termasuk keamanan dan keselamatan pengunjung
Menguraikan rencana dan realisasi pengelolaan pengunjung di areal usaha,
meliputi pengaturan, pengamanan, dan keselamatan pengunjung, asuransi,
upaya pencegahan terhadap kerusakan kawasan dan potensi flora fauna
pada areal izin akibat adanya aktivitas pengunjung seperti rencana
pemasangan rambu - rambu penerangan, larangan dan petunjuk yang
diperinci lebih lanjut dalam lampiran matriks rencana kegiatan
e. Pengelolaan Lingkungan, Limbah dan Sampah
Menguraikan rencana dan realisasi pengelolaan lingkungan, limbah dan
sampah yang dilakukan sesuai kegiatan pengusahaan, mengacu pada
dokumen persetujuan lingkungan yang telah disusun sebelumnya dan
kebersihan lingkungan tempat usaha yang dirinci lebih lanjut dalam
lampiran matriks rencana kegiatan.
f. Mitigasi Bahaya dan Bencana
Memuat informasi mengenai resiko bahaya dan bencana di areal usaha serta
kegiatan - kegiatan terkait rencana dan realisasi mitigasi bahaya dan bencana
guna meminimalisir dampak yang dapat timbul jika terjadi bahaya dan
bencana.
g. Rehabilitasi Areal Usaha
Memuat informasi rencana dan realisasi kegiatan rehabilitasi kerusakan
yang terjadi akibat bencana alam dan/atau kegiatan PB - PTB. Penjelasan
diantaranya meliputi: lokasi yang mengalami kerusakan, lokasi rehabilitasi,
bentuk kegiatan rehabilitasi dan hal te rkait lain dengan rehabilitasi.
h. Pengembangan Sumber Daya Manusia
Menguraikan peran serta tenaga ahli di bidang pariwisata alam dan
konservasi alam serta rencana dan realisasi peningkatan kapasitas SDM
perusahaan dalam rangka meningkatkan profesionalisme usahanya di
bidang pariwisata alam dan meningkatkan kesadaran terhadap konserv asi
sumberdaya alam hayati dan ekosistem selama jangka waktu pengusahaan
yang dirinci lebih lanjut pada matriks rencana kegiatan .
i. Pelibatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan - kegiatan yang akan dilakukan
dalam rangka pelibatan dan pemberdayaan masyarakat yang dirinci lebih
lanjut pada matriks rencana kegiatan.
- 803 -
j. Promosi dan Pemasaran
Menguraikan rencana dan realisasi program pemasaran meliputi promosi
dan pemasaran yang akan dilakukan pengusaha dalam rangka menjual
produk wisata selama jangka waktu pengusahaan, yang dirinci lebih lanjut
pada matriks rencana kegiatan.
k. Penatausahaan Pengusahaan
Menguraikan kegiatan pembukuan, inventarisasi dan pelaporan,
diantaranya pendokumentasian persuratan/dokumen, bukti pengiriman
surat/dokumen, pengarsipan dokumen perencanaan (RPTB/ Site
Plan /Desain Fisik, RKL, RKT dan revisinya, jika ada) dan dokumen laporan
(laporan triwulan, tahunan dan keuangan) serta dokumentasi foto kegiatan
usaha
l. Penangkaran Satwa Buru
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan penangkaran satwa buru untuk
memenuhi kepentingan perburuan yang diusahakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang - undangan. Penjelasan termasuk mengenai
asal dan jenis satwa buru yang ditangkarkan dan hal terkait lainn ya.
m. Pemantauan dan Penanggulangan Penyakit Hewan Menular dan Penyakit
Zoonosis
Menguraikan rencana dan realisasi pemantauan dan penanggulangan
adanya penyakit hewan menular dan penyakit zoonosis, termasuk tata cara
pelaporan kepada instansi yang berwenang.
n. Mempekerjakan tenaga ahli sesuai dengan jenis kegiatan usaha yang
dikelola
Menguraikan rencana dan realisasi perekrutan tenaga ahli dengan
spesifikasi keahliannya antara lain terkait satwa, wisata alam, konservasi
alam dan lainnya yang sesuai dengan kegiatan usaha yang dikelola.
o. Pembuatan Pas Masuk Taman Buru
Menguraikan rencana dan realisasi pembuatan Pas Masuk Taman Buru.
p. Pembuatan Standar Operasional Pelaksanaan Kegiatan
Menguraikan rencana dan realisasi pembuatan SOP setiap kegiatan yang
akan dilakukan di areal usaha PB - PTB.
q. Pemeliharaan Tanda Batas Areal Usaha
Menguraikan rencana dan realisasi kegiatan pemeliharaan tanda batas yang
telah dipasang di lapangan.
r. Penyelesaian Konflik Sosial Akibat Adanya Kegiatan Usaha (jika ada)
Menguraikan rencana dan realisasi penyelesaian konflik sosial akibat
adanya kegiatan pengusahaan taman buru.
7. Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Selama Masa Pengusahaan
Memuat rencana dan Realisasi investasi yang akan ditanamkan, rincian biaya
operasional kegiatan pengusahaan dan rincian perkiraan pendapatan dari
sumber - sumber pendapatan selama pengusahaan.
8. Rencana Kegiatan Pengusahaan Taman Buru Lanjutan
Sesuai item item rencana sebagaimana angka 6
9. Analisis Investasi RPTB Lanjutan
Uraian tentang kelayakan investasi yang akan ditanamkan terkait dengan
pengusahaan taman buru lanjutan yang meliputi uraian perhitungan NPV, IRR,
BCR dan Payback Period .
10. Lampiran
- 804 -
a. Matrik Rencana dan Realisasi kegiatan usaha selama masa pengusahaan
Rencana Realisasi
No. Nama Kegiatan Ket.
J umlah Rp J umlah Rp
1.
2.
3
…
b. Matrik Rencana dan Realisasi Investasi, Rencana Biaya dan Perkiraan Pendapatan
Selama Masa Pengusahaan
No. Nama Kegiatan Rencana Realisasi
Ket.
Jumlah Rp Jumlah Rp
1. Investasi
2. Biaya
3 Pendapatan
c. Matriks rencana kegiatan pengusahaan taman buru lanjutan selama periode
pengusahaan yang dibuat per 5 (lima) tahun yang memuat nama kegiatan, satuan
fisik, volume, biaya sebagaimana format berikut:
Satuan
RKL
Fisik Pra PB -
RKL I RKL II RKL III
......
No Kegiatan (unit) PTB
1
2
3
…
2) FORMAT LAPORAN AKHIR KEGIATAN USAHA PB - PTB
Halaman Sampul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Maksud dan Tujuan Pengusahaan
II. Kondisi Pengusahaan sampai dengan Tahun Akhir Pengusahaan
a. Progress Pengusahaan sampai dengan akhir tahun pengusahaan
- 805 -
Tabel 1. Sumber Pendapatan Selama Masa Pengusahaan
No Sumber Pendapatan Pendapatan Total (Rp)
1.
2.
3.
Total
Menjelaskan mengenai sumber - sumber pendapatan selama masa
pengusahaan
Tabel 2. Keuntungan selama masa pengusahaan
No Tahun mendapat keuntungan Nilai Keuntungan (Rp)
1.
2.
dst
Total
Tabel 3. PHU - PTB selama masa pengusahaan
No Tahun setor PHU - PTB Nilai PHU - PTB (Rp) Tanggal setor
PHU - PTB
1.
2.
dst
Total
Menjelaskan data mengenai rekapitulasi setoran PHU - PTB selama masa
pengusahaan
Tabel 4. Data Pengunjung
No. Tahun Jumlah Wisatawan Jumlah Wisatawan
Nusantara (orang) Mancanegara (orang)
1.
2.
35
Total
Menjelaskan data mengenai jumlah pengunjung baik wisatawan nusantara
maupun mancanegara
- 806 -
Tabel 5. Rekap Hasil Evaluasi Kinerja
No Tahun Evaluasi Kinerja Nilai Evaluasi Kategori Evaluasi
Kinerja Kinerja
Menjelaskan mengenai evaluasi kinerja yang pernah dilaksanakan selama
masa pengusahaan
b. Tenaga Kerja (memuat data tenaga kerja), dilengkapi sesuai tabel 6 : Berikan
deskripsi:
- Jumlah tenaga kerja yang pernah dipekerjakan selama masa
pengusahaan
- Jumlah dan informasi tenaga ahli yang dipekerjakan
- Informasi kondisi tenaga kerja pada tahun akhir pengusahaan
sebagaimana pada Tabel 6
Tabel 6. Kondisi Tenaga Kerja Tahun……
No. Nama Pendidikan Jabatan Keterangan
1 Indonesia
. TK Tetap
● …..
● ……
● ……
b. TK tidak Tetap
● ……
● ……
● ……
2 Asing
…….
……….
c. Jumlah rencana dan realisasi investasi yang telah ditanamkan sampai
dengan akhir tahun pengusahaan (memuat jumlah investasi yang telah
ditanamkan sampai dengan akhir izin berjalan dan persentasenya terhadap
keseluruhan investasi yang akan ditanamkan selama masa pengusahaan).
Tabel 7. Jumlah Investasi yang Ditanamkan
Jumlah Persentase Rencana
Jenis Sarana Pembangunan nilai
sarana yang dari Seluruh investasi Realisasi
Tahun Kondisi
No sudah Rencana (Rp) investasi Ket
dibangun Sarana
dibangun Pembangunan (Rp)
s.d. akhir (%)
izin (unit)
1. Contoh: …….. Baik
Glamping
2. Sarana ……… Baik
Outbound
dst
Total
- 807 -
IV. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan/Kendala
b. Upaya Tindak Lanjut
V. Lampiran (bila diperlukan)
I. KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PB - PTB
Evaluasi rutin PB - PTB mempergunakan data, bahan, materi pada tahun terakhir
tahun terakhir. Kriteria dan Indikator Evaluasi Rutin Perizinan Berusaha
Pengusahaan Taman Buru, sebagai berikut:
Nilai
Bobot
No Kriteria dan Indikator Indikator
Kriteria
I Persyaratan Umum 15% 12
Persyaratan umum adalah ketentuan atau peraturan
yang harus dipenuhi untuk melakukan suatu
aktivitas, pekerjaan, atau proses.
1 Pembangunan sarana wisata alam berdasarkan
rencana yang telah disahkan
a Pe laku usaha telah melaksanakan 2
pembangunan sarana wisata alam dengan
realisasi pembangunan berkisar antara 70% -
100% sesuai RKT.
b Pelaku usaha telah melaksanakan 1
pembangunan sarana wisata alam dengan
realisasi pembangunan berkisar antara antara
30% - 69% sesuai RKT
c Pelaku usaha telah melaksanakan 0
pembangunan sarana wisata alam dengan
realisasi pembangunan kurang dari 29% sesuai
RKT, atau realisasi pembangunan tidak sesuai
dengan RKT
2 Tanda batas areal usaha yang telah dipasang di
lapangan terpelihara dengan baik
a Tata batas areal usaha seluruhnya terpasang 2
dan terpelihara dengan baik
b Tata batas areal usaha sebagian terpasang dan 1
terpelihara dengan baik
c Tata batas areal usaha seluruhnya tidak 0
terpasang dan terpelihara dengan baik
3 Desain fisik sarana wisata alam sesuai dengan
rencana yang disahkan
a Desain fisik sarana wisata alam sesuai dengan 2
rencana yang telah disahkan
b Desain fisik sarana wisata alam sebagian sesuai 1
dengan rencana yang telah disahkan
c Desain fisik sarana wisata alam seluruhnya 0
tidak sesuai dengan rencana yang telah
disahkan
4 Tata letak sarpras wisata alam sesuai dengan site
plan yang disahkan
a Tata letak sarpras wisata alam sesuai dengan 2
rencana yang telah disahkan
b Tata letak sarpras wisata alam sebagian sesuai 1
dengan rencana yang telah disahkan
- 808 -
c Tata letak sarpras wisata alam seluruhnya tidak 0
sesuai dengan rencana yang telah disahkan
5 Sarana dan prasarana wisata alam dilakukan uji
berkala/kelaikan operasional oleh instansi yang
berwenang
a Sarpras tertentu yang memiliki risiko tinggi, 2
diuji kelaikan operasionalnya secara berkala
sesuai ketentuan
b Sarpras tertentu yang memiliki risiko tinggi, 1
diuji kelaikan operasionalnya tetapi tidak secara
berkala sesuai ketentuan
c Sarpras tertentu yang memiliki risiko tinggi, 0
tidak pernah diuji kelaikan operasionalnya
sesuai ketentuan
6 Melaksanakan pemantauan dan penanggulangan
adanya penyakit hewan menular dan penyakit
zoonosis
a. Pelaku usaha melaksanakan kegiatan 2
pemantauan dan penanggulangan adanya
penyakit hewan menular dan penyakit zoonosis
secara berkala sesuai ketentuan
b. Pelaku usaha melaksanakan kegiatan 1
pemantauan dan penanggulangan adanya
penyakit hewan menular dan penyakit zoonosis
tetapi tidak secara berkala sesuai ketentuan
c. Pelaku usaha tidak melaksanakan kegiatan 0
pemantauan dan penanggulangan adanya
penyakit hewan menular dan penyakit zoonosis
sesuai ketentuan
II Persyaratan Khusus 40% 4
Persyaratan khusus adalah ketentuan yang harus
dipenuhi dan ditetapkan oleh peraturan perundang -
undangan
1 Tunggakan PHU - PTB atau PNBP lainnya
a Pemegang PB tidak memiliki tunggakan PHU - 2
PTB atau PNBP lainnya
b Pemegang PB memiliki tunggakan PHU - PSWA 0
atau PNBP lainnya
2 Pembayaran Pungutan Hasil Usaha Penyediaan
Sarana Wisata Alam (PHU - PTB)
a Pemegang izin telah membayar PHU - PTB 2
b Pemegang izin tidak membayar PHU - PTB 0
III Sarana Usaha 15% 4
Sarana usaha pengusahaan taman buru terdiri atas
sarana untuk menunjang wisata berburu dan sarana
pelayanan berburu
1. Sarana dasar yang harus dimiliki pengusahaan
taman buru
1) kantor pengelola
2) call center pelayanan dan tanggap darurat;
3) tempat ibadah;
4) toilet
5) sarana keamanan dan keselamatan
pengunjung;
6) sarana pelayanan informasi;
7) sarana kebersihan dan pengelolaan
sampah;
8) sarana pelayanan kesehatan;
- 809 -
9) sarana komunikasi;
10) sarana air bersih
11) sarana mitigasi/sarana penanggulangan
bencana, kebakaran/keadaan darurat,
gangguan satwa liar
12) kamar tidur
ruang dan pelayanan makan dan
13)
minum/area makan dan minum
14) dapur/ pantry
15) pengelolaan sampah dan limbah
16) jaringan drainase
17) tempat parkir
a Pelaku usaha telah melaksanakan dua belas 2
sampai dengan tujuh belas butir kegiatan di
atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan enam sampai 1
dengan sebelas dari tujuh belas butir kegiatan
di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan sampai 0
dengan lima butir kegiatan di atas, atau tidak
melaksanakan tujuh belas butir kegiatan di
atas
2 Sarana untuk pelayanan kegiatan berburu
1) Sarana penangkaran satwa buru untuk
kepentingan perburuan yang diusahakan
2) Sarana pemanfaatan/pengolahan hasil
buru
3) transportasi dari dan menuju lokasi
berburu
4) Jalur dan titik berburu yang aman dan
terdefinisi
5 ) Sarana mitigasi penyakit zoonosis (APD,
disinfektan, sarana pengelolaan
limbah,sterilisasi peralatan,
kandang/ruang karantina satwa)
a Pemegang izin telah melaksanakan lima butir 2
kegiatan di atas
b Pemegang izin telah melaksanakan dua sampai 1
empat dari lima butir kegiatan di atas
c Pemegang izin telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
enam butir kegiatan di atas
IV Organisasi & SDM 5% 6
Organisasi adalah kumpulan sumber daya, termasuk
SDM, yang bekerja sama untuk mencapai tujuan. SDM
adalah manusia yang dipekerjakan dalam organisasi
untuk mencapai tujuan tersebut.
1 Organisasi
a Memiliki struktur organisasi dan uraian tugas 2
yang jelas
b Memiliki struktur organisasi tetapi uraian tugas 1
yang tidak jelas
b Tidak memiliki struktur organisasi dan uraian 0
tugas yang tidak jelas
2 Pelibatan tenaga ahli
a Pelaku usaha telah mempekerjakan tenaga ahli 2
bidang konservasi alam, wisata alam, veteriner
dan pemandu berburu
- 810 -
b Pelaku usaha hanya mempekerjakan dua 1
diantara empat tenaga ahli (harus ada pemandu
berburu dan konservasi alam)
c Pelaku usaha tidak mempekerjakan tenaga ahli 0
bidang bidang konservasi alam, wisata alam,
veteriner dan pemandu berburu
3 Pemberdayaan masyarakat diukur dengan kegiatan:
2) Memanfaatkan hasil usaha masyarakat
setempat dalam kegiatan usahanya
3) Mengalokasikan keuntungan untuk
kegiatan UMKM atau pemberdayaan
masyarakat (bantuan permodalan/
pendidikan/ beasiswa/ donasi sosial)
4) Melaksanakan pelatihan peningkatan
kapasitas bagi masyarakat setempat
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
dengan tiga butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas atau tidak melaksanakan
empat butir kegiatan di atas
V Standar Produk Barang dan/atau Jasa 5% 26
Standar produk adalah kriteria dan spesifikasi untuk
karakteristik produk. Standar produk dapat berupa
Standar Nasional Indonesia (SNI) atau ISO.
1 Pembangunan sarana dan prasarana Wisata Alam
dilakukan dengan memperhatikan dampak ekologis
terhadap kawasan, aspek teknis, dan kondisi
geografis
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
2 Dalam hal pembangunan sarana dan prasarana
Wisata Alam tidak dapat dihindarkan adanya
penebangan atau perusakan pohon, pelaku usaha
melakukan penggantian terhadap pohon yang
ditebang atau dirusak, dengan perbandingan 1:100
(satu berbanding seratus) anakan pohon jenis lokal
atau endemik untuk ditanam pada lokasi yang
ditentukan oleh UPT atau UPTD sesuai dengan
kewenangan, dan dipelihara sampai umur 5 (lima)
tahun dan/atau sampai dengan PB - PT B berakhir
a sudah dilaksanakan 2
b sebagian sudah dilaksanakan 1
c tidak dilaksanakan 0
3 bahan bangunan untuk pembangunan sarana
Wisata Alam dan fasilitas yang menunjang
kepariwisataan disesuaikan dengan kondisi
setempat dan diutamakan menggunakan bahan -
bahan dari daerah setempat
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
- 811 -
4 bangunan sarana Wisata Alam memperhatikan
sistem sanitasi yang memenuhi standar kesehatan
manusia dan kelestarian lingkungan
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
5 bangunan sarana Wisata Alam memperhatikan dan
memiliki teknologi pengolahan dan pembuangan
limbah
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
6 bangunan sarana Wisata Alam memperhatikan
konstruksi yang memenuhi persyaratan bagi
keselamatan
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
7 bangunan sarana Wisata Alam memperhatikan
aspek hemat energi
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
8 bangunan sarana Wisata Alam memperhatikan dan
berpedoman pada ketentuan teknis yang
menyangkut keselamatan dan keamanan dari
instansi yang berwenang
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
9 Branding produk/jasa dikaitkan dengan konservasi
bahwa lokasi usaha berada di KPA
a sudah sesuai 2
b sebagian sudah sesuai 1
c tidak sesuai 0
10 Fasilitas parkir dibangun dengan ketentuan:
1) dibangun di areal terluar lokasi PB - PTB;
2) pengerasan areal harus dilakukan dengan
konstruksi yang tidak mengganggu
penyerapan air dalam tanah
3) Dalam hal pembangunan fasilitas parkir
tidak dapat dihindarkan adanya
penebangan atau perusakan pohon,
pemegang PB - PTB diwajibkan melakukan
penggantian terhadap pohon yang ditebang
atau dirusak
a Pelaku usaha telah melaksanakan tiga butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu atau 1
dua butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan tiga butir 0
kegiatan di atas
11 Fasilitas jaringan listrik, jaringan air bersih dan
jaringan telekomunikasi dibangun dengan
ketentuan:
1) dibangun dalam tanah
- 812 -
2) pelaksanaan pembangunannya
berpedoman pada ketentuan teknis dari
instansi yang berwenang
a Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 1
kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas
12 Fasilitas jaringan drainase/saluran dibangun
dengan ketentuan:
1) dibangun dengan cara terbuka dan
menggunakan pengerasan
2) dalam hal tidak memungkinkan dibangun
dengan cara terbuka dapat dilakukan
dengan sistem tertutup atau pengerasan
dengan memperhatikan kaidah konservasi
a Pelaku usaha telah melaksanakan dua butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 1
kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan dua butir 0
kegiatan di atas
13 Kegiatan pengusahaan Wisata Alam dapat
memanfaatkan air yang berasal dari Sumber Air di
areal usahanya dilakukan dengan ketentuan:
1) hanya untuk Air Permukaan
2) paling banyak 20% (dua puluh persen) dari
debit minimal Sumber Air
3) hanya untuk keperluan
domestik/penunjang sarana dan
prasarana pemanfaatan jasa lingkungan
Wisata Alam
4) tidak menutup akses masyarakat untuk
memanfaatkan Sumber Air
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas atau tidak memanfaatkan air
dari sumber air di areal usahanya
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
tiga dari empat butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan tiga
butir kegiatan di atas
VI Sistem Manajemen Usaha 15% 2 2
Sistem manajemen usaha adalah kerangka kerja yang
digunakan untuk mengelola berbagai aspek bisnis,
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
dan evaluasi kinerja.
1 Tertib penyampaian Rencana Karya Lima Tahunan
(RKL), yang telah disahkan:
a Pelaku usaha telah menyampaikan RKL tepat 2
waktu:
● Untuk RKL tahap pertama paling lambat 4
bulan setelah izin diterbitkan.
● Untuk RKL tahap kedua dan seterusnya,
paling lambat tanggal 10 Januari tahun
pertama periode RKL
b Pelaku usaha telah menyampaikan RKL tetapi 1
tidak tepat waktu
- 813 -
c Pelaku usaha izin tidak menyampaikan RKL 0
2 Tertib penyampaian Rencana Karya Tahunan (RKT),
yang telah disahkan:
a Pelaku usaha telah menyampaikan RKT tepat 2
waktu
● Untuk RKT tahun pertama pada RKL tahap
pertama, paling lambat 4 (empat) bulan
setelah diperoleh PB - PSWA
● Untuk RKT tahun pertama pada RKL tahap
kedua dan seterusnya, paling lambat tanggal
30 September tahun berjalan
● Untuk RKT tahun kedua dan seterusnya,
paling lambat tanggal 30 September sebelum
berakhirnya rencana karya tahunan berjalan
b Pelaku usaha telah menyampaikan RKT tetapi 1
tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan RKT 0
3 Tertib pelaporan triwulan
a Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 2
triwulan, 100% tepat waktu (paling lambat
tanggal 5 bulan April/Juli/Oktober/Januari).
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
triwulan, tetapi tidak 100% tepat waktu.
c 0
Pelaku usaha tidak menyampaikan laporan
triwulan
4 Tertib pelaporan tahunan
a Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 2
tahunan tepat waktu (paling lambat tanggal 10
Januari tahun berikutnya)
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
tahunan tetapi tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan laporan 0
tahunan
5 Tertib pelaporan keuangan yang diaudit akuntan
publik
a Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 2
keuangan yang diaudit oleh akuntan publik,
secara tepat waktu (paling lambat tanggal 30
Juni tahun berikutnya)
b Pelaku usaha telah menyampaikan laporan 1
keuangan yang diaudit oleh akuntan publik
tidak tepat waktu
c Pelaku usaha tidak menyampaikan laporan 0
keuangan
6 Pengamanan Kawasan
a 2
Pelaku usaha telah melakukan pengamanan
kawasan dan melaksanakan patroli secara rutin
b Pelaku usaha telah melakukan pengamanan 1
kawasan dan melaksanakan patroli, namun
tidak rutin
c 0
Pelaku usaha tidak melakukan pengamanan
kawasan dan melaksanakan patroli secara rutin
7 Akses kepada petugas pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PTB
a Pelaku usaha memberikan akses kepada 2
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
- 814 -
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PTB
b Pelaku usaha sulit memberikan akses kepada 1
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PTB
c Pelaku usaha tidak memberikan akses kepada 0
petugas pemerintah yang ditunjuk untuk
melakukan pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi PB - PTB
8 Pelaku usaha PB - PTB, seluruh karyawan dan
kendaraan operasional harus memiliki pas masuk
kawasan hutan konservasi yang berlaku selama 1
( satu) tahun
a Pelaku usaha , seluruh karyawan dan 2
kendaraan operasional telah memiliki pas
masuk kawasan hutan konservasi
b Pelaku usaha dan/atau karyawan serta 1
kendaraan operasional lebih dari 75% memiliki
pas masuk kawasan hutan konservasi
c Pelaku usaha dan seluruh karyawan serta 0
kendaraan operasional kurang dari 75%
memiliki pas masuk kawasan hutan konservasi
9 Rehabilitasi kerusakan yang terjadi akibat kegiatan
PB - PTB
a Pelaku usaha melakukan rehabilitasi 70% - 2
100% dari rencana rehabilitasi
b Pelaku usaha melakukan rehabilitasi 30% - 69% 1
dari rencana rehabilitasi
c Pelaku usaha melakukan rehabilitasi kurang 0
dari 29% dari rencana rehabilitasi
1 0 Pemeliharaan aset negara apabila memanfaatkan
sarana milik pemerintah
a Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset 2
negara dalam kondisi baik, atau tidak ada aset
negara di areal usaha, atau tidak
memanfaatkan aset negara
b 1
Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset
negara sehingga kondisi aset rusak ringan
c Pelaku usaha melakukan pemeliharaan aset 0
negara sehingga kondisi aset rusak berat
1 1 Pas masuk kawasan konservasi
a Pelaku usaha , seluruh karyawan dan 2
kendaraan operasional telah memiliki pas
masuk kawasan hutan konservasi
b Pelaku usaha dan/atau karyawan serta 1
kendaraan operasional lebih dari 75% memiliki
pas masuk kawasan hutan konservasi
c Pelaku usaha dan seluruh karyawan serta 0
kendaraan operasional kurang dari 75%
memiliki pas masuk kawasan hutan konservasi
VII Pelayanan Produk Usaha 5% 10
Pelayanan produk usaha adalah kegiatan memberikan
jasa kepada konsumen untuk memenuhi kebutuhan
mereka. Pelayanan yang baik dapat meningkatkan
kepuasan pelanggan dan kelangsungan bisnis.
1 Keamanan dan keselamatan pengunjung
- 815 -
1) Melakukan pemasangan papan informasi,
papan petunjuk dan rambu/ papan
peringatan
2) Menyediakan jalur evakuasi pengunjung
apabila terjadi bencana alam.
3) Menyediakan pos untuk memantau
keamanan dan keselamatan pengunjung
4) Menyediakan petugas yang siaga saat
waktu kunjungan wisata.
5) Memiliki SOP mitigasi keselamatan dan
pengamanan pengunjung (pengecekan
berkala kelaikan sarpras )
6) Melakukan pengaturan pengunjung
meliputi kuota pengunjung
a Pelaku usaha telah melaksanakan enam butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan dua sampai 1
dengan lima butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha telah melaksanakan satu butir 0
kegiatan di atas, atau tidak melaksanakan
enam butir kegiatan di atas
2 Sarana prasarana wisata alam yang tersedia:
1) Sarpras disesuaikan dengan peruntukan
target pasar (misalnya sesuai kebutuhan
target keluarga/petualangan/lansia, dll)
2) Memiliki fasilitas untuk orang dengan
kebutuhan khusus
3) Memiliki infrastruktur hemat energi
4) Menerapkan teknologi digital dalam
pelayanan
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu atau 1
butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan tiga butir 0
kegiatan di atas
3 Variasi produk wisata yang menarik minat
pengunjung
Terdapat produk pendukung yang
1)
memperkaya pengalaman pengunjung
Menyediakan kuliner khas/produk oleh -
2)
oleh/kerajinan
Menyediakan paket edukasi untuk wisata
3)
keluarga, sekolah dan komunitas
Mengadakan event yang selaras dengan
4)
konservasi alam dan budaya lokal
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu atau 1
tiga butir kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan empat butir 0
kegiatan di atas
4 Akses menuju lokasi usaha
1) Terdapat informasi penunjuk arah yang
jelas menuju areal usaha
2) Tersedia moda transportasi menuju lokasi
usaha
- 816 -
3) Memiliki sarana komunikasi yang
memadai
4) Memiliki jalur pejalan kaki yang memadai
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu sampai 1
tiga kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan empat butir 0
kegiatan di atas
5 Pengelolaan limbah dan sampah serta pemeliharaan
kebersihan
1) Tersedia tempat sampah terpilah
2) Terdapat fasilitas pengelolaan sampah dan
limbah
3) Toilet umum dalam kondisi bersih, tidak
bau dengan ketersediaan air yang cukup
4) Kerjasama dengan komunitas lokal dalam
mengelola limbah atau petugas kebersihan
a Pelaku usaha telah melaksanakan empat butir 2
kegiatan di atas
b Pelaku usaha telah melaksanakan satu sampai 1
tiga kegiatan di atas
c Pelaku usaha tidak melaksanakan empat butir 0
kegiatan di atas
Setiap kriteria terdiri dari beberapa indikator yang telah ditetapkan bobot dan nilainya.
Penentuan nilai Evaluasi Rutin dilakukan melalui tahapan sebagai berikut:
1. Skor indikator dalam satu kriteria dijumlahkan maka didapatkan nilai perolehan
per kriteria;
2. Nilai perolehan per kriteria dibagi nilai indikator per kriteria, yang dikalikan bobot
per kriteria akan didapatkan nilai bobot per kriteria (NB);
3. Nilai bobot per kriteria dijumlahkan maka didapatkan nilai Evaluasi Rutin.
Atau dengan rumus perhitungan :
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒 ℎ 𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎
Nilai Bobot Kriteria = 𝑋 𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 = NB
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎
Nilai Evaluasi Rutin = ∑ ( 𝑁𝐵 ) = NB(Persyaratan Umum) + NB(Persyaratan Khusus)
+ NB(Sarana Usaha) + NB(Organisasi dan SDM) +
NB(Standar Produk Barang dan/atau jasa) +
ND(Sistem Manajemen Usaha) + NB(Pelayanan
Produk Usaha)
Berdasarkan Nilai Evaluasi Rutin, hasil evaluasi dikategorikan sebagai berikut:
1. Kategori tidak baik, bila nilai kurang 40%;
2. Kategori kurang baik, bila nilai 40% sampai dengan kurang dari 60%;
3. Kategori baik, bila nilai 60% sampai dengan kurang dari atau sama dengan 80%;
4. Kategori sangat Baik, bila nilai lebih dari 80%.
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 817 -
LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
A. FORMAT SIMAKSI UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN ANGIN
DAN SURAT PERNYATAAN KOMITMEN SURVEI PENDAHULUAN ANGIN
1) FORMAT SIMAKSI UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN
ANGIN
LOGO DAN KOP SURAT
SURAT IZIN MASUK KAWASAN KONSERVASI (SIMAKSI)
UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN ANGIN
)
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*
Nomor:
Dasar:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor:... tentang …….:
2. Surat Permohonan Survei Pendahuluan Angin dari …. Nomor:……
3. …… (Dokumen lain yang diperlukan)
Dengan ini diberikan SIMAKSI melakukan survei pendahuluan angin pada kawasan
…………… kepada:
1. Nama :……………………… (Ketua Tim)
2. Jabatan :………………………
3. Instansi/Organisasi :………………………
4. Umur :………………………
5. Jenis Kelamin :………………………
6. Alamat :………………………
7. No. Telp :………………………
8. Email :………………………
9. Kegiatan :………………………
10. Tujuan Kegiatan :………………………
11. Output Kegiatan :………………………
12. Jumlah Personil Pelaksana :……orang (daftar nama dan copy KTP terlampir)
13. Peralatan yang dibawa/
dipergunakan : …unit/pcs (daftar terlampir)
14. Lokasi survei :……………(peta terlampir)
15. Jangka Waktu SIMAKSI :…………s.d. …………
Dengan ketentuan:
1. Simaksi ini diberlakukan untuk kegiatan survei pendahuluan angin yang meliputi:
survey topografi, penginderaan jauh, penyelidikan tanah ( Geotechnical Study ),
dan/atau survei angin lainnya, tidak termasuk pemasangan tower pemantauan
angin dan pembangunan infrastruktur lainnya.
- 818 -
2. Ketentuan dalam kegiatan survei pendahuluan angin adalah sebagai berikut:
a. Tidak melakukan pembukaan lahan dan/atau jalan;
b. Tidak melakukan penebangan pohon;
c. Tidak mengambil dan mengangkut tumbuhan dan/atau satwa liar.
d. Tidak meninggalkan limbah sepanjang dan setelah pelaksanaan kegiatan.
3. Sebelum memasuki lokasi survei pendahuluan angin, personil pelaksana survei
pendahuluan angin sebagaimana tercantum dalam SIMAKSI ini wajib melapor
kepada Kepala Bidang…./Kepala Seksi….. dan Kepala Resort …... serta Pemerintah
Desa setempat.
4. Pelaksanaan survei pendahuluan angin wajib didampingi oleh petugas yang
ditunjuk oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas ….sebagai pengelola kawasan.
5. Setiap sampel yang dibawa keluar dari kawasan … wajib dilaporkan kepada Kepala
UPT/UPTD/Dinas ….. untuk dilakukan pemeriksaan, baik jenis maupun
jumlahnya oleh petugas yang ditunjuk serta diketahui oleh Kepala Bidang
…../Kepala Seksi …dan Kepala Resort …..
6. Setelah selesainya kegiatan survei pendahuluan angin, pemegang SIMAKSI survei
pendahuluan angin diwajibkan untuk:
a. Melapor kepada Kepala Bidang …../Kepala Seksi… dan Kepala Resort …..;
b. Menyampaikan laporan tertulis ( softfile dan hardcopy ) serta copy data dan
dokumentasi (film/video/foto) yang diambil selama kegiatan survei
pendahuluan angin kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas … selambat - lambatnya
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah selesai kegiatan; dan
c. Memaparkan/ekspose hasil kegiatan survei pendahuluan angin kepada Kepala
UPT/UPTD/Dinas …selambat - lambatnya dalam jangka waktu 2 (dua) bulan
setelah selesai kegiatan.
7. ………… (diisi oleh UPT/UPTD/Dinas bila masih ada hal yang perlu diatur)
8. …… (diisi oleh UPT/UPTD/Dinas bila masih ada hal yang perlu diatur)
9. Segala risiko yang terjadi selama kegiatan survei pendahuluan angin menjadi
tanggung jawab pemegang SIMAKSI survei pendahuluan angin.
10. Membayar PNBP sesuai peraturan perundangan yang berlaku, yang terdiri atas:
a) Pungutan atas kegiatan survei angin pada kawasan konservasi sebesar Rp ……;
b) Pungutan pengambilan dan pengangkutan sampel penelitian survei angin
sebesar Rp …….; dan
c) Pungutan penggunaan peralatan sebesar Rp …..
(Daftar Perhitungan Pengenaan PNBP terlampir.)
Demikian Surat Persetujuan SIMAKSI ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT/UPTD/Dinas…..,
………………………….
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal KSDAE;
2. Sekretaris Direktur Jenderal KSDAE;
3. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
4. ……..
5. Yang bersangkutan.
- 819 -
2) FORMAT SURAT PERNYATAAN KOMITMEN SURVEI PENDAHULUAN
ANGIN
LOGO DAN KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
SURVEI PENDAHULUAN ANGIN DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ……………………….
Instansi : ………………………..
Alamat : ………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama/sebagai penanggung jawab Tim
Survei Pendahuluan Angin berdasarkan Surat Penugasan Nomor
……………………………..
Judul Survei : ……………………………
Lokasi : ……………………………
Pada hari ini ….. tanggal ….. tahun ……, di kantor UPT/UPTD/Dinas …., saya
menyatakan:
1. Kepala UPT/UPTD/Dinas … berhak dan berwenang mengawasi jalannya
pelaksanaan survei pendahuluan angin dalam rangka pengamanan dan
mencegah kemungkinan rusaknya kawasan konservasi akibat kegiatan survei
pendahuluan angin.
2. Kepala UPT/UPTD/Dinas ….. berhak dan berwenang menghentikan atau
memperpanjang waktu pelaksanaan survei pendahuluan angin setelah
menerima Berita Acara dari petugas pengawas yang ditunjuk.
3. Sebagai penanggung jawab survei pendahuluan angin, berkewajiban
melaksanakan persyaratan - persyaratan yang dibebankan oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas ….. sebagai berikut:
a. Tahap Persiapan
Dalam jangka waktu sedikitnya 7 (tujuh) hari sebelum tanggal
pelaksanaan survei angin akan menyerahkan data kepada Kepala
UPT/UPTD/Dinas sesuai dengan kewenangannya ….., meliputi:
1) Tata letak lokasi survei pendahuluan angin
(Kepala UPT/UPTD/Dinas …… berhak mengubah rencana tata letak
dimaksud apabila ternyata dapat menimbulkan kerusakan terhadap
kawasan konservasi yang dipergunakan sebagai lokasi survei
pendahuluan angin).
2) Proposal
(Kepala UPT/UPTD/Dinas …… berhak mengubah proposal
dimaksud apabila isi proposal bertentangan dengan maksud dan
tujuan konservasi).
3) Daftar nama Tim Pelaksana Survei Pendahuluan Angin beserta
rincian tugasnya masing - masing.
4) Daftar peralatan yang dibawa/dipergunakan.
5) Rencana kerja, jadwal pelaksanaan, dan daftar perlengkapan yang
akan digunakan dalam survei pendahuluan angin.
6) Jadwal pelaksanaan ekspose/presentasi rencana kegiatan lapangan
di kantor UPT/UPTD/Dinas …. sebelum pelaksanaan Survei
Pendahuluan Angin.
- 820 -
b. Tahap Pelaksanaan
1) Mengatur waktu keberangkatan anggota tim ke lapangan, agar tidak
berangkat dalam waktu yang bersamaan (maksimal 5 orang).
2) Melapor kepada Desa/Kelurahan setempat sebelum memulai kegiatan
survei
3) Semua tahapan kegiatan yang dilakukan merupakan tahapan
kegiatan survei pendahuluan angin dan tidak termasuk dalam
kegiatan eksplorasi.
4) Tidak keluar dari sasaran/obyek survei pendahuluan angin yang telah
ditentukan.
5) Intensitas penggunaan alat bermesin harus dibatasi agar tidak
menimbulkan kebisingan yang dapat mengganggu satwa di lokasi
kegiatan dan sekitarnya.
6) Tidak mengganggu atau merusak vegetasi dan satwa, serta tidak
memberi makanan pada satwa liar.
7) Tidak mengambil dan mengangkut vegetasi dan/atau satwa liar
keluar dari kawasan ….. ( sebutkan nama kawasannya ).
8) Tidak mengubah, menambah, atau mengurangi bentang alam
setempat.
9) Jika diperlukan pembersihan area dan penggalian tanah agar
dilakukan seminimal mungkin dan harus dikembalikan pada kondisi
semula setelah pelaksanaan kegiatan. Kegiatan pembersihan area dan
penggalian tanah dilakukan sesuai proposal yang telah
dipresentasikan di UPT/UPTD /Dinas…..
10) Tidak meninggalkan limbah sepanjang dan setelah melaksanakan
kegiatan.
11) Mendokumentasikan kondisi kawasan di setiap lokasi pengambilan
sampel sebelum dan sesudah kegiatan.
12) Jenis dan jumlah sampel yang diambil sesuai dengan rencana dalam
proposal dan harus tercatat serta terdokumentasikan secara lengkap.
13) Pengujian sampel agar dilakukan di laboratorium dalam negeri dan
tidak untuk dibawa ke luar negeri, serta data yang dihasilkan tidak
ditujukan untuk tujuan selain tujuan Survei angin.
14) Akan bertanggung jawab penuh terhadap semua tindakan Tim
Pelaksana Survei pendahuluan angin selama kegiatan berlangsung
dan selama berada di dalam kawasan …. (sebutkan nama
kawasannya).
15) Bersedia didampingi petugas yang ditunjuk oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas….. dan akan mengikuti petunjuk dari petugas
setempat yang ditunjuk demi keselamatan dan ketertiban umum serta
pengamanan kawasan, flora, dan fauna.
16) Bersedia menanggung biaya akomodasi, konsumsi, uang harian, dan
transportasi bagi petugas pendamping sesuai dengan Peraturan
Kementerian Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri.
17) Akan mengikuti tata tertib sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
c. Mempertimbangkan dan menyikapi situasi sosial masyarakat sekitar serta
memberikan pemahaman yang benar atas kegiatan survei angin yang
dilakukan.
4. Bersedia menyerahkan laporan ( softfile dan hardcopy ) yang menjelaskan data dan
informasi hasil penelitian serta tindak lanjut dari kegiatan survei pendahuluan
angin kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas …, dan ditembuskan kepada Direktur
Jenderal dan Direktur Teknis paling lambat 2 (dua) bulan setelah survei
pendahuluan angin selesai dilaksanakan.
- 821 -
5. Bersedia membayar PNBP atau retribusi sesuai ketentuan peraturan perundangan.
6. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan apabila
terjadi pelanggaran dan/atau penyimpangan terhadap pernyataan tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh tanggung
jawab.
………, ………………….
Pemohon,
Materai
………………………
B. PEDOMAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL YANG DIMOHON DAN
FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS
Pemberian tanda batas Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha
dilaksanakan oleh pemohon PB - PJL Angin bersama kepala UPT, kepala UPTD,
kepala Dinas Provinsi, atau kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai dengan
kewenangan. Hasil pemberian tanda batas ditua ngkan dalam berita acara
pemberian tanda batas yang dilengkapi dengan salinan cetak dan salinan digital
peta tanda batas Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha .
Pelaksanaan pemberian tanda batas mencakup persiapan pengukuran dan
pemberian tanda batas; pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas;
dan penilaian dan pengesahan hasil pengukuran dan pemberian tanda batas .
A. Persiapan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Persiapan Pengukuran dan Pemberian tanda batas areal PB - PJL Angin
meliputi kegiatan:
1. Pembentukan Tim Kerja
Tim Kerja beranggotakan wakil UPT atau UPTD atau Dinas Provinsi
atau Dinas Kabupaten/Kota sesuai kewenangan dan pihak pemohon
yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan proyeksi pemberian
tanda batas, membuat rintisan, penggunaan GPS, pengukuran,
pemetaan dan pembuatan laporan serta berita acara pengukuran dan
pemberian tanda batas areal perizinan.
a. Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT atau Kepala
UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan sesuai permohonan pemberian tanda batas
oleh pemohon.
b. Susunan Tim Kerja terdiri dari ketua dan anggota sesuai
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
c. Tim Kerja bertugas:
1) membuat peta kerja yang terdiri atas penentuan titik ikat
(dapat berupa tanda alam atau titik yang sudah diketahui
koordinatnya) dan dilengkapi koordinat) dan batas areal
berdasarkan peta Zonasi/Bloking yang selanjutnya
dituangkan dalam peta kerja pengukur an dan pemberian
tanda batas areal PB - PJL Angin.
2) membuat rencana jadwal kegiatan dan rencana biaya;
3) melaksanakan kegiatan pengukuran dan penandaan batas
areal di lapangan.
- 822 -
2. Penyiapan Peta Kerja
Penyiapan peta kerja dan rencana kerja dikerjakan paling lama dalam
waktu 5 (lima) Hari sejak Tim Kerja ditetapkan. Hasil penyiapan peta
kerja ditandatangani oleh Tim Kerja dan disahkan oleh Kepala UPT atau
Kepala UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan dan diketahui oleh pemohon.
3. Penyiapan Pelaksanaan
a. Berdasarkan SK Tim, pemohon wajib memberangkatkan tim
pelaksana ke lapangan untuk melaksanakan kegiatan penataan
batas areal kerja, paling lama 7 (tujuh) Hari sejak pemberitahuan
pelaksanaan penataan batas dari Kepala UPT atau Kepala UPTD
atau Kepala Dina s atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
b. Penataan batas areal kerja di lapangan dilakukan melalui
kegiatan:
1) penentuan titik ikat;
2) pengukuran dan penentuan titik awal dan titik akhir;
3) pembuatan rintis batas;
4) pemasangan pal batas; dan
5) pengukuran batas.
c. Hasil akhir pelaksanaan penataan batas areal kerja di lapangan
sebagaimana dimaksud dituangkan dalam berita acara berupa
titik awal dan titik akhir pemberian tanda batas dan hasil
pelaksanaan pemberian tanda batas.
4. Ketentuan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas Areal
a. Pelaksanaan penandaan batas dilakukan dengan menggunakan
peta dasar berupa Zonasi/Bloking pada wilayah yang sama
dengan areal usaha yang dimohonkan.
b. Pemasangan pal batas terdiri atas:
1) pal batas utama yang terbuat dari beton dengan ukuran 15
cm x 15 cm dan ketinggian 150 cm, dimana setinggi 50 cm di
tanam di tanah.
2) pal batas pembantu yang terbuat dari paralon diameter 3 inci
berisi cor semen dengan ketinggian 150 cm dimana setinggi
50 cm ditanam pada tanah.
c. Setiap 100 m dibuat pal batas utama, dan setiap 50 m larik dibuat
pal batas pembantu.
d. Ketentuan pal batas sebagaimana Gambar 1 dan Gambar 2.
- 823 -
B. Pelaksanaan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJL Angin
meliputi kegiatan:
a. Pengukuran dan pemberian tanda batas;
1) Pemberian tanda batas areal pengusahaan dapat tumpang tindih
dengan tanda batas pada blok/zona pemanfaatan pada kawasan
TN/TWA/Tahura.
2) Pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJL Angin
berpedoman pada peta kerja yang sudah ditandatangan, dengan
ketentuan:
a. penetapan titik ikat di lapangan dan ditandai dengan pal batas
utama serta diberi nomor;
b. dari titik ikat menuju titik awal pengukuran (dengan jarak
yang sudah ditetapkan dalam peta kerja), dipasang pal utama
dan diberi nomor (nomor disesuaikan dengan nama kawasan
dan nama perusahaan pemohon);
c. pal batas utama ditandai dengan cat warna BIRU yang tertulis
informasi Tanda Batas Areal Pengusahaan, Nomor tanda
Batas dan koordinat tanda batas berbasis GPS;
d. setiap 50 m larik, dibuat pal batas pembantu; dan
e. bentuk patok/pal batas sebagaimana gambar 1.
3) Pengukuran dan pemberian tanda batas dilaksanakan sampai
pengukuran dalam keadaan temu gelang.
4) Pelaksanaan kegiatan pengukuran dan pemberian tanda batas
dilakukan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh) sampai dengan 20
(dua puluh) Hari sesuai dengan luas yang diukur dan ditanda
batas.
b. Berita acara hasil pelaksanaan pemberian tanda batas
Hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal PB - PJL Angin
dituangkan dalam laporan pemberian tanda batas serta dilengkapi
dengan Peta pemberian tanda batas dan berita acara pemberian tanda
batas.
1) Laporan pemberian tanda batas. Format Laporan Pemberian
Tanda Batas Areal PB - PJL Angin sebagaimana Format I.
2) Peta pemberian tanda batas yang merupakan peta usulan areal
kegiatan. Peta hasil pemberian tanda batas dibuat dalam skala
paling rendah 1: 25.000 memuat informasi:
a. Nama Kawasan
b. Nomor dan tanggal keputusan penunjukan/ penetapan
kawasan konservasi
c. Letak lokasi berdasarkan administrasi pemerintahan (wilayah
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi);
d. Realisasi panjang pemberian tanda batas dan luas areal
perizinan PB - PJL Angin;
e. Keterangan informasi lainnya atau legenda peta sesuai dengan
kaidah kartografis;
f. Kolom tanggal pengesahan; dan
g. Ditandatangani oleh Pemohon, Kepala Seksi Wilayah/Kepala
Bidang UPT/UPTD/Dinas dan disetujui/disahkan oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas.
3) Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PJL Angin
sebagaimana Format di bawah.
C. Penilaian dan Pengesahan Tanda Batas
a. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas
disampaikan oleh Tim Kerja paling lama 3 (tiga) Hari sejak berakhirnya
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas.
b. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB -
PJL Angin dilakukan penilaian oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala
Bidang UPT/UPTD/Dinas di wilayah kerja setempat.
c. Pelaksanaan penilaian pemberian tanda batas dilakukan paling lama 3
(tiga) Hari sejak laporan dan berita acara diterima oleh Kepala Seksi
- 824 -
Wilayah/Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas dari Kepala
UPT/UPTD/Dinas.
d. Hasil penilaian diserahkan oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang
UPT/UPTD/Dinas kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas paling lama 3 (tiga)
Hari untuk mendapatkan pe rsetujuan.
Ketentuan Lainnya:
1. Biaya kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PJL Angin dibebankan
kepada pihak pemohon.
2. Evaluasi
a. Bagi pemohon yang telah mendapatkan PB - PJL Angin wajib
memelihara tanda batas yang telah dipasang di lapangan.
b. Pemegang PB - PJL Angin Tahap Eksplorasi harus
melakukan pengecekan ulang batas AKE paling sedikit 1 (satu) kali
setiap 2 (dua) tahun dan dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan
kepala UPT atau kepala UPTD atau Kepala Dinas Propinsi atau Kepala
Dinas Kabu paten/Kota sesuai dengan kewenangan untuk memastikan
tanda batas tidak berubah.
c. Pemegang PB - PJL Angin Tahap Pemanfaatan harus melakukan
pengecekan ulang batas AKU paling sedikit 1 (satu) kali setiap 5 (lima)
tahun dan dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan kepala UPT
atau kepala UPTD atau Kepala Dinas Propinsi atau Kepala Dinas
Kab upaten/Kota sesuai dengan kewenangan untuk memastikan tanda
batas tidak berubah.
1) LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PJL ANGIN
LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN USAHA PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
I. UMUM
1. Dasar : Surat Tugas dari Kepala UPT/UPTD/
Pelaksanaan Dinas….Nomor: ………. Tanggal …………………..
2. Waktu : Tanggal ……… sampai dengan tanggal…..
Pelaksanaan
3. Pelaksana : 1) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua
Tim)
2) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Anggota
Tim)
3) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Anggota
Tim)
4) ………………..
(Sebagai perwakilan Pelaku Usaha…..,
selaku Anggota Tim)
II. HASIL PELAKSANAAN (menguraikan pelaksanaan kegiatan di lapangan meliputi a)
Tahapan kegiatan mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penilaian, b)
hambatan/permasalahan yang ditemui).
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
- 825 -
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal pengusahaan untuk
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara Pemberian
Tanda Batas terlampir.
………….., ………….. 20….
Dinilai Oleh: Pelaksana:
Di: 1) …………………….
Tanggal: (Nama ……………)
Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang 2) …………………….
Wilayah (Nama ……………)
UPT/UPTD/Dinas… 3) ……………….……
(Nama ……………)
4) ……………….……
(Nama ……………)
Nama
NIP …………………
Disetujui Oleh: Pemohon,
Di:
Tanggal:
Kepala UPT/UPTD/Dinas..
Nama (Nama dan Jabatan)
NIP …………………
Daftar Koordinat Pal Pemberian Tanda Batas Areal Kegiatan Eksplorasi/ Areal Kegiatan
Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Badan Usaha ……
X Y Keterangan
o “ o “
PAL BATAS KAWASAN
1
2
3
4
……..dst
- 826 -
2) BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PJL ANGIN
KOP UPT/UPTD
BERITA ACARA
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN EKSPLORASI/AREAL KEGIATAN
USAHA PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP
EKSPLORASI/TAHAP PEMANFAATAN
BADAN USAHA……
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA .........
KABUPATEN .................. PROVINSI..................................
Nomor: BA…../…./…..
Pada hari ini…….. tanggal …………… bulan …………. tahun ………, berdasarkan Surat
Tugas Kepala UPT/UPTD/Dinas…..Nomor: …….., tanggal…….., kami yang beranda
tangan di bawah ini : ………………………………………………
Nama/NIP. : ………. / ……...
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua Tim
Nama/NIP. : ………. / ………..
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama/NIP : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : …….sebagai perwakilan Badan Usaha ….. selaku Anggota
Tim
dst. : dst …...
(catatan: perwakilan perusahaan harus berdasarkan surat penugasan dari pimpinan
perusahaan)
berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: ……………… tentang …….
2. Keputusan Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem
Nomor : …….. tanggal ……… tentang Zona/Blok Pengelolaan……, Kabupaten /
Kota ….. Provinsi ……
3. Surat Keputusan Tim Penandaan Batas ……..
Telah melaksanakan kegiatan pemberian tanda batas Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal
Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap
Eksplorasi/Tahap Pemanfaatan Badan Usaha …….. pada Zona/Blok Pemanfaatan
TN/Tahura/TWA……..,Kabupaten/ Kota ….., Provinsi ……, dengan hasil sebagai
berikut:
a. Kegiatan Pemberian tanda batas dilaksanakan pada tanggal …..sampai dengan
tanggal …… dengan luas ….ha atau dengan Panjang trayek …… km;
b. Titik ikat yang digunakan adalah ……… dengan ditandai patok batas
Nomor:……..dan koordinat …… dengan jarak ke patok batas dimulainya
pengukuran panjang …..meter sesuai Rencana Kerja yang ditandatangani oleh
Kepala UPT/UPTD/Dinas……
c. Patok/Pal batas utama yang digunakan berasal dari beton dan dipasang dengan
tinggi dari permukaan tanah …… cm, sedangkan pal pembantu yang digunakan
yaitu paralon dengan diameter ….inci, dan dipasang dengan ketinggian dari
permukaan tanah …..cm. Dengan jar ak antara pal utama dengan pal pembantu
sepanjang …. Meter.
- 827 -
d. Kondisi sepanjang kiri kanan trayek adalah ……(sebutkan sesuai fakta yang
ditemukan di lapangan, seperti semak belukar, atau berhutan sedang atau hutan
lebat atau perambahan/pembalakan liar atau adanya pemukiman masyarakat
dst………………………)
e. (bilamana terjadi kendala/hambatan di lapangan yang menyebabkan kegiatan
pemberian tanda batas tidak dapat dilaksanakan, agar disebutkan secara jelas
kendala tersebut dan dicantumkan dalam Berita Acara ini).
f. Hasil pemasangan tanda batas berupa pal pada areal tersebut sesuai dengan
batas areal usaha yang dilakukan yaitu: sebanyak …. (…) pal, sebagaimana tabel
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dibuat rangkap 3 (tiga)
beserta lampirannya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
Pemberian Tanda Batas Areal permohonan ini.
…………………., ……………20…..
Pemohon Pelaksana
1. ………………
(Nama…….)
(nama……..)
Badan Usaha ……
2. ………………
(nama……..)
3. dst…
Disetujui Oleh:
Kepala UPT/UPTD/Dinas….
(Nama.........)
(NIP............)
Lampiran Berita Acara
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Berita Acara Pemberian Tanda Batas Pemberian Tanda Batas Areal
Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi/Tahap
Pemanfaatan Badan Usaha….. di Zona/ Blok Pemanfaatan TN/ TWA/
Tahura …. Kabupaten …..Provinsi…..
Pal pada Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Angin Tahap Eksplorasi/Tahap Pemanfaatan
Badan Usaha……………………
Kondisi
Jarak
No Nomor Pal Batas Koordinat sepanjang kiri Keterangan
(meter)
kanan trayek
Dari titik ikat
patok/pal (pal
utama, jika ada)
1. Pal…. - pal……..
2. Pal…. – pal ……..
- 828 -
3) PETA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PJL ANGIN
- 829 -
C. FORMAT RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN (RKE - PJL ANGIN)
RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN (RKE - PJL ANGIN)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Profil Perusahaan
d. Organisasi Perusahaan
II. Kegiatan Eksplorasi
a. Letak, Luas dan Batas AKE
b. Rona awal AKE
c. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksplorasi
d. Rencana Pemanfaatan Air
e. Jangka Waktu Kegiatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarpras
a. Pembangunan akses jalan (lampirkan peta trase jalan)
b. Pembangunan Sarana Pengamatan Angin
c. Pembangunan sarana pendukung lainnya
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati (dirinci per tahun, koordinasi
dengan pengelola kawasan)
a. Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar.
b. Penanaman pohon pengganti
c. Restorasi dan pasca Restorasi setelah eksplorasi selesai dilaksanakan
V. V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. VII. Kegiatan Pendukung Lainnya
VIII. VIII. Penutup
Lampiran
- 830 -
Contoh Lembar Sampul RKE - PJL Angin
RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)……
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RKE - PJL ANGIN: TAHUN....SD TAHUN.....
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 831 -
Contoh Lembar Pengesahan RKE - PJL Angin
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA) …..
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RKE - PJL ANGIN: TAHUN....SD TAHUN.....
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Direktur/Kepala Dinas….. Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat
NIP............... Nama Direktur/Pimpinan
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur Jenderal/Kepala Dinas….
Nama Pejabat
NIP...............
PENJELASAN SUBSTANSI RENCANA KEGIATAN EKSPLORASI PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN
1. Lembar Sampul
Memuat keterangan judul RKE, nama perusahaan, logo perusahaan, nama kabupaten
dan provinsi, luas areal, nama kota, bulan dan tahun pembuatan RKE.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RKE, nama perusahaan, lokasi dan luas areal kerja, penyusun
(pimpinan perusahaan), nama dan NIP penilai RKE (Kepala UPT/UPTD/Dinas) serta
nama dan NIP pengesah RKE .
3. Kata Pengantar
Maksimal 1 halaman.
4. Ringkasan Eksekutif
Merupakan ringkasan dari isi RKE.
- 832 -
5. Daftar Singkatan
Merupakan daftar dari singkatan yang ada pada RKE.
6. Daftar Isi
Merupakan daftar dari isi RKE.
7. Daftar Tabel
Merupakan daftar dari tabel - tabel yang ada pada RKE.
8. Daftar Gambar
Merupakan daftar dari gambar - gambar yang ada pada RKE.
9. Daftar Lampiran
Merupakan daftar dari lampiran yang ada pada RKE
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai latar belakang dan prospek
pengembangan angin di areal kegiatan eksplorasi dan strategi pengembangan angin
yang akan dilaksanakan oleh pihak pengusaha pada areal kerjanya selama jangka
waktu izin, serta hambatan atau kendala - kendala yang kemungkinan dihadapi.
b. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan eksplorasi, sedangkan tujuan
adalah tujuan dilaksanakannya kegiatan eksplorasi Maksud dan tujuan harus
sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi serta tujuan pengelolaan
Taman Nasional/Taman Hutan Raya/Taman Wisata Alam.
c. Profil Perusahaan
Memuat data:
• Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila ada);
• Alamat perusahaan yang jelas;
• Bidang usaha yang dijalankan;
• Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga - tenaga inti
dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan perusahaan
dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain;
• Jumlah investasi.
• Jumlah tenaga kerja yang tersedia (perempuan dan laki - laki) termasuk
prosentase pelibatan masyarakat sekitar areal kerja.
II. KEGIATAN EKSPLORASI
a. Letak, Luas dan Batas Usulan AKE
• Menguraikan lokasi/posisi Usulan AKE pada kawasan TN, Tahura dan TWA
sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal, batas areal,
berada/masuk dalam resort ........, letak geografis dan wilayah administratif
pemerintahan (melampirkan peta skala minimal 1:10.000).
• Menguraikan rencana luas areal yang akan dimanfaatkan (areal efektif),
melampirkan peta skala minimal 1:10.000 dan tergambarkan rencana
tahunan untuk 5 tahun.
b. Rona Awal pada AKE yang dimohon
Kondisi rona awal pada AKE yang dimohon: penutupan lahan, potensi flora fauna,
potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah dan geologi, hidrogeologi, data
penunjang lainnya (melampirkan peta citra rona awal AKE) .
c. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksplorasi
Menguraikan jenis/tahapan kegiatan, uraian per masing - masing kegiatan dan tata
waktu kegiatan eksplorasi dan menggambarkan rencana tahunan selama 5 tahun
periode RKE - PJL Angin, termasuk kegiatan operasional rutin yang dilakukan.
- 833 -
d. Rencana Pemanfaatan Air
Menguraikan jumlah/debit air yang dibutuhkan; pemenuhan kebutuhan air; nama,
lokasi dan debit sumber air; sarana prasarana pemanfaatan air
e. Jangka Waktu Pemanfaatan
Dicantumkan jangka waktu perizinan. Diinformasikan dokumen ini untuk jangka
waktu lima tahun ke depan (periode tahun... s.d. tahun..) dengan rincian kegiatan
pada bab selanjutnya.
III. RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
a. Akses Jalan
● Menguraikan akses jalan yang akan digunakan baik perbaikan jalan eksisting
maupun pembukaan akses jalan baru disertai keterangan panjang dan lebar
jalan dan dilampiri peta akses jalan.
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk pembangunan
akses jalan yang akan digunakan
● Menguraikan pekerjaan cut and fill dalam pembangunan akses jalan (jika ada)
● Penjelasan lainnya
b. Pembangunan Sarana Pengamatan Angin
● Menguraikan jenis, jumlah, luas tapak, tinggi dan lokasi pembangunan
sarana pengamatan angin yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan digunakan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan
● Melampirkan denah layout bangunan
c. Pembangunan sarana pendukung lainnya
● Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
termasuk fasilitas pendukung yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan yang akan digunakan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan sarana prasarana termasuk fasilitas
pendukung.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan sarana prasarana dan fasilitas
pendukung.
● Melampirkan layout lokasi sarana prasarana dan fasilitas pendukung.
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana 5 tahun (Tahun ke - )
No Jenis Sarpras Jumlah
I II III IV V
I Akses jalan
Jalan Operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Sarana Pengamatan Angin
− Jenis
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Koordinat
- 834 -
Rencana 5 tahun (Tahun ke - )
No Jenis Sarpras Jumlah
I II III IV V
− Jumlah sarana yg
dibangun
− Luas Tapak sarana
pemantau angin (….m
x … m)
− Tinggi …..
III Sarana Pendukung
1. Gudang :
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah yg dibangun
− Luas
2…… Dst.
● Cantumkan perkiraan besaran investasi dengan adanya pembangunan semua
infrastruktur tersebut
IV. RENCANA KEGIATAN KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
Pelaksanaan kegiatan konservasi keanekaragaman hayati harus menggunakan
tenaga ahli di bidang konservasi dan berkoordinasi dengan UPT/ UPTD/Dinas
terkait.
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
● Menggambarkan rona awal antara lain kondisi habitat, jenis dan
populasi tumbuhan dan satwa liar sebelum perizinan terbit ( dilengkapi
dengan dokumentasi).
● Menguraikan rencana pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan
Satwa Liar, berisi jenis kegiatan, lokasi, tata waktu, personil dan
anggaran per tahun selama 5 tahun. Jenis kegiatan yang dapat
dilakukan antara lain:
- Identifikasi jenis tumbuhan dan satwa liar, perhitungan
kelimpahan jenis dan pendugaan populasi satwa (seperti mamalia,
reptil, burung, primata, dan serangga)
- monitoring satwa,
- pelepasliaran satwa liar
- penanaman pohon/penghijauan;
- pengendalian jenis flora dan fauna invasif; dan
- jenis kegiatan lainnya.
b. Penanaman Pohon Pengganti
● Menguraikan rencana penanaman pohon pengganti antara lain jumlah
dan jenis bibit yang akan ditanam, lokasi, titik koordinat, cara
pengadaan bibit, penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun dan/atau
selama jangka waktu izin), rencana monitoring dan evaluasi serta
anggaran yang dialokasikan.
● Penanaman Penanaman pohon pengganti dilakukan melalui
koordinasi antara pemegang PB - PJL Angin tahap Pemanfaatan dengan
UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan. Koordinasi tersebut meliputi
luas, lokasi, titik koordinat, pembibitan, penanaman, pemeliharaan
(selama 5 tahun dan/ atau selama jangka waktu izin), serta
monitoring dan evaluasi.
- 835 -
Penanaman pohon pengganti dilakukan sebagai pengganti pohon yang
ditebang akibat dari kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan angin. Untuk
penebangan pohon dimaksud berlaku ketentuan:
● Setiap 1 batang pohon yang ditebang harus menanam 100 bibit pohon
jenis local/endemic;
● Sebelum melakukan penebangan pemegang perizinan PJL Angin
berkoordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas pengelola kawasan;
● Pada saat melakukan penebangan pohon disaksikan oleh
UPT/UPTD/Dinas, kemudian dibuat Berita Acara Serah Terima pohon
yang ditebang antara pemegang perizinan PJL Angin dan
UPT/UPTD/Dinas. BAP tersebut sebagai dasar pemegang perizinan PJL
Angin untuk melakuk an penggantian atas jumlah pohon yang ditebang.
Jenis dan lokasi penanaman pohon pengganti ditentukan oleh
UPT/UPTD/Dinas dan berada di luar Areal Kegiatan Eksplorasi.
c. Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
● Menguraikan kondisi asli (rona awal) Areal Kegiatan Eksplorasi yang
dimanfaatkan meliputi kondisi vegetasi (dominansi jenis, struktur dan
komposisi jenis, serta kelimpahan jenis dalam kondisi aslinya).
● Mencantumkan data untuk kegiatan restorasi dan pasca restorasi
mulai dari tahap pembibitan, penanaman, pemeliharaan dan
pengkayaan dan monitoring serta evaluasi yang dirinci per tahun
selama 5 tahun.
● Menguraikan sistem manajemen kegiatan rencana restorasi yang
memuat jenis kegiatan, letak, koordinat dan luas areal restorasi berada
dalam Areal Kegiatan Eksplorasi, asal dan jenis bibit yang ditanam,
sarana prasarana, anggaran, pembuatan rambu - rambu dan t ata waktu
per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan skala yang
disesuaikan dengan luasan).
● Menguraikan jumlah personil dan kebutuhan anggaran per - tahunnya
untuk melakukan kegiatan restorasi.
● Menguraikan hasil yang diharapkan serta rencana kegiatan pasca
restorasi seperti penyulaman, pemeliharaan dan pemantauan.
V. RENCANA KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PENGELOLAAN
LIMBAH
● Menguraikan rencana pengelolaan lingkungan antara lain pemantauan
emisi udara dan kebisingan,
● Menguraikan rencana pengolahan dan pembuangan limbah (cair, padat,
beracun, dll)
● Uraian rencana pengolahan dan pembuangan limbah harus sesuai dengan
persetujuan lingkungan.
VI. RENCANA KEGIATAN PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN HUTAN
Menguraikan rencana kegiatan perlindungan dan pengamanan kawasan di
dalam dan di sekitar areal kerja antara lain dari kegiatan pembalakan liar,
perburuan satwa liar, pemasangan jerat, perambahan, pemukiman dan
kebakaran hutan, serta pembuatan rambu - rambu peringatan (koordinasi
dengan UPT/UPTD/Dinas), disertai dengan data kebutuhan anggarannya.
- 836 -
VII. KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Menguraikan kegiatan pendukung lainnya (jenis, volume, lokasi, anggaran dll)
VIII. PENUTUP
LAMPIRAN
1. Peta Areal Kegiatan Eksplorasi dengan skala minimal 1:10.000
2. Peta lainya dengan skala yang disesuaikan dengan luasan
3. Layout Bangunan
4. Desain Fisik Bangunan
5. Foto/ Dokumentasi
6. Matriks Rencana Kegiatan dan Anggaran per tahun selama 5 tahun
- 837 -
D. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
(RP - PJL ANGIN) TAHAP PEMANFAATAN
RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
(RP - PJL ANGIN) TAHAP PEMANFAATAN
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Profil Perusahaan
d. Organisasi Perusahaan
II. Kegiatan Usaha Pemanfaatan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
b. Rona Awal pada Areal Kegiatan Usaha yang dimohon
c. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
d. Target Produksi
e. Strategi Pengembangan Usaha
f. Rencana Pemanfaatan Air
g. Jangka Waktu Pemanfaatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
a. Akses Jalan (lampirkan peta trase jalan)
b. Turbin Angin dan Sarana Produksi
c. Sarana pendukung lainnya
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati ( dirinci per - tahun, koordinasi dengan
UPT) :
a. Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
b. Penanaman Pohon Pengganti
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Areal Kerja yang Dikembalikan
a. Dasar Pengembalian
b. Letak, Luas dan Kondisi Areal yang Dikembalikan
c. Restorasi dan Pasca Restorasi pada Areal yang Dikembalikan
X. Penutup
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 838 -
Contoh Lembar Sampul RP - PJL Angin
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
TAHAP PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA) ……
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJL ANGIN …..: TAHUN....SD TAHUN.....
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 839 -
Contoh Lembar Pengesahan RP - PJL Angin
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
TAHAP PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJL ANGIN….: TAHUN....SD TAHUN.....
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Direktur/ Kepala Dinas…. Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur Jenderal/ Kepala Dinas
…...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 840 -
PENJELASAN SUBSTANSI RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN TAHAP PEMANFAATAN
1. Lembar Sampul
Memuat keterangan judul RP - PJL Angin, nama perusahaan, logo perusahaan, nama
kabupaten dan provinsi, luas areal, nama kota, bulan dan tahun pembuatan RP - PJL
Angin.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RP - PJL Angin, nama perusahaan, lokasi dan luas areal
kerja, penyusun (pimpinan perusahaan), nama dan NIP penilai RP - PJL Angin
(Direktur Teknis/Kepala Dinas) serta nama dan NIP pengesah RP - PJL Angin
(Direktur Jenderal/Kepala Dinas/….).
3. Kata Pengantar
Maksimal 1 halaman
4. Ringkasan Eksekutif
Merupakan ringkasan dari isi RP - PJL Angin
5. Daftar Singkatan
Merupakan daftar dari singkatan yang ada pada RP - PJL Angin
6. Daftar Isi
Merupakan daftar dari isi RP - PJL Angin
7. Daftar Tabel
Merupakan daftar dari tabel - tabel yang ada pada RP - PJL Angin
8. Daftar Gambar
Merupakan daftar dari gambar - gambar yang ada pada RP - PJL Angin
9. Daftar Lampiran
Merupakan daftar dari lampiran yang ada pada RP - PJL Angin
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai latar belakang dan prospek
pengembangan angin pada Areal Kegiatan Usaha dan strategi
pengembangan angin yang akan dilaksanakan oleh pemegang PB - PJL
Angin Tahap Pemanfaatan pada areal kerjanya selama jangka waktu izin
dan selama 5 (lima) tahun ke depan, serta hambatan atau kendala - kendala
yang kemungkinan dihadapi.
b. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan angin tahap pemanfaatan, sedangkan tujuan adalah tujuan
dilaksanakannya kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan angin tahap
pemanfaatan. Maksud dan tujuan harus sinergis dan tidak berte ntangan
dengan visi dan misi serta tujuan pengelolaan TN, Tahura dan TWA.
c. Profil Perusahaan
Memuat data:
• Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila ada);
• Alamat perusahaan yang jelas;
• Bidang usaha yang dijalankan;
• Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga - tenaga
inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain;
• Jumlah investasi.
• Jumlah tenaga kerja yang tersedia (perempuan dan laki - laki) termasuk
prosentase pelibatan masyarakat sekitar areal kerja.
d. Organisasi Perusahaan
Memuat data struktur organisasi perusahaan serta peran, fungsi, dan
tanggung jawab setiap jabatan.
- 841 -
II. KEGIATAN USAHA PEMANFAATAN
a. Letak, Luas dan Batas Usulan Areal Kegiatan Usaha
• Menguraikan lokasi/posisi usulan Areal Kegiatan Usaha pada kawasan
TN, Tahura dan TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk
luas areal, batas areal, berada/masuk dalam resort ........, letak geografis
dan wilayah administratif pemerintahan (melampirkan peta skala
minimal 1:10.000).
• Menguraikan rencana luas areal yang akan dimanfaatkan (areal efektif),
melampirkan peta skala minimal 1:10.000 dan tergambarkan rencana 1
tahunan untuk 5 tahun.
b. Rona Awal pada AKU yang dimohon
Menguraikan kondisi rona awal pada AKU yang dimohon: penutupan lahan,
potensi flora fauna, potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah dan
geologi, hidrogeologi, data penunjang lainnya (melampirkan peta citra rona
awal AKU)
c. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
Menguraikan jenis/tahapan kegiatan, uraian per masing - masing kegiatan
dan tata waktu kegiatan pemanfaatan dan menggambarkan rencana
tahunan selama 5 tahun periode RP - PJL Angin, termasuk kegiatan
operasional rutin yang dilakukan.
d. Target Produksi
Menguraikan target produksi uap dan/atau listrik dan dirinci per tahun.
e. Strategi Pengembangan Usaha.
Menguraikan strategi yang direncanakan oleh pemegang PB - PJL Angin
tahap Pemanfaatan untuk mencapai target selama jangka waktu 5 (lima)
tahun ke depan, dengan tetap mengedepankan keberlanjutan usaha dan
kelestarian kawasan konservasi.
f. Rencana Pemanfaatan Air
Menguraikan jumlah/debit air yang dibutuhkan; pemenuhan kebutuhan
air; nama, lokasi dan debit sumber air; sarana dan prasarana pemanfaatan
air.
g. Jangka Waktu Pemanfaatan.
Dicantumkan jangka waktu PB - PJL Angin tahap Pemanfaatan.
Diinformasikan dokumen ini untuk jangka waktu lima tahun ke depan
(periode tahun... sd tahun..) dengan rincian kegiatan pada bab selanjutnya.
III. KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
a. Pembangunan Akses Jalan
● Menguraikan akses jalan yang akan digunakan baik perbaikan jalan
eksisting maupun pembukaan akses jalan baru disertai keterangan
panjang dan lebar jalan dan dilampiri peta akses jalan.
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan akses jalan yang akan digunakan
● Menguraikan pekerjaan cut and fill dalam pembangunan akses jalan
(jika ada)
● Penjelasan lainnya
b. Turbin Angin dan Sarana Produksi
● Menguraikan jenis, jumlah, luas tapak, tinggi dan lokasi tapak turbin
angin yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan
● Melampirkan denah layout bangunan yang akan dibangun per tahun
selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala yang
disesuaikan dengan luasan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan
- 842 -
● Untuk RP - PJL Angin Lima Tahunan Kedua dan seterusnya dijelaskan
data/informasi turbin angin dan sarana prasarana produksi lainnya
pada akhir periode RP - PJL Angin sebelumnya.
c. Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Pendukung
● Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pendukung yang akan dibangun per tahun selama 5 tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan
● Melampirkan denah layout bangunan yang akan dibangun per tahun
selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala yang
disesuaikan dengan luasan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan
● Untuk RP - PJL Angin Lima Tahunan Kedua dan seterusnya dijelaskan
data/informasi jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pendukung pada akhir periode RP - PJL Angin sebelumnya.
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana 5 tahun (Tahun ke -
No Jenis Sarana Prasarana …) ∑
I II III IV V
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi (SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Turbin Angin dan Sarana
Produksi
a. Turbin Angin 1
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Tinggi turbin
- Koordinat
b. Turbin Angin 2
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Tinggi turbin
- Koordinat
c. ….dst
d. Rumah Pembangkit
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
e. ……dst
f. dst....
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Jembatan
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
- 843 -
Rencana 5 tahun (Tahun ke -
No Jenis Sarana Prasarana …) ∑
I II III IV V
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
● Cantumkan perkiraan besaran nilai investasi atas semua pembangunan
infrastruktur yang dilakukan
IV. KEGIATAN KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
Pelaksanaan kegiatan konservasi keanekaragaman hayati harus menggunakan
tenaga ahli di bidang konservasi dan berkoordinasi dengan UPT/ UPTD/Dinas
terkait.
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
● Untuk RP - PJL Angin Lima Tahunan Pertama menjelaskan rona awal
antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi tumbuhan dan satwa liar
sebelum perizinan terbit (dilengkapi dengan dokumentasi).
● Untuk RP - PJL Angin Lima Tahunan Kedua dan seterusnya menjelaskan
antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi tumbuhan dan satwa liar
pada akhir periode RP - PJL Angin sebelumnya (dilengkapi dengan
dokumentasi).
● Menguraikan rencana pembinaan habitat dan populasi tumbuhan dan
satwa liar, antara lain: jenis kegiatan, lokasi, tata waktu, personil dan
anggaran per tahun selama 5 tahun.
● Jenis kegiatan yang dapat dilakukan antara lain:
- identifikasi jenis tumbuhan dan satwa, perhitungan kelimpahan
jenis dan pendugaan populasi satwa (seperti mamalia, reptil, burung,
primata, dan serangga),
- monitoring satwa,
- pelepasliaran satwa liar asli;
- pengendalian jenis flora dan fauna invasive;
- Penanaman pohon/penghijauan; dan
- jenis kegiatan lainnya.
b. Penanaman Pohon Pengganti
● Menguraikan rencana penanaman pohon pengganti antara lain
jumlah dan jenis bibit yang akan ditanam, lokasi, titik koordinat, cara
pengadaan bibit, penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun
dan/atau selama jangka waktu izin), rencana monitoring dan evaluasi
serta anggaran yang dialokasikan.
● Penanaman pohon pengganti dilakukan melalui koordinasi antara
pemegang PB - PJL Angin tahap Pemanfaatan dengan
UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan. Koordinasi tersebut meliputi
luas, lokasi, titik koordinat, pembibitan, penanaman, pemeliharaan
(selama 5 tahun d an/ atau selama jangka waktu izin), serta
monitoring dan evaluasi.
Penanaman pohon pengganti dilakukan sebagai pengganti pohon yang
ditebang dalam kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan angin. Penebangan
pohon berlaku ketentuan:
● setiap 1 batang pohon yang ditebang harus menanam 100 bibit pohon
jenis lokal/endemic;
● Sebelum melakukan penebangan pemegang PB - PJL Angin tahap
Pemanfaatan berkoordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas setempat
sesuai kewenangan;
● Pada saat melakukan penebangan pohon disaksikan oleh
UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan, kemudian dibuat Berita Acara
Serah Terima pohon yang ditebang antara pemegang PB - PJL Angin
tahap Pemanfaatan dengan UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan.
BAP tersebut sebaga i dasar pemegang PB - PJL Angin tahap
Pemanfaatan untuk melakukan penggantian atas jumlah pohon yang
- 844 -
ditebang, dan jenis dan lokasi penanaman pohon pengganti
ditentukan oleh UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan dan berada di
luar Areal Kegiatan Usaha.
Untuk pengembangan kegiatan jasa lingkungan angin pada lokasi yang baru
wajib melakukan kajian biofisik pada areal kerja dan ekosistem sekitarnya dan
hasilnya merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dalam pengesahan RP -
PJL Angin. Kajian biofisik mencakup tentang:
a. Flora dan fauna;
b. Kondisi tanah dan geologi;
c. Tata air dan kualitas air;
d. Data iklim;
e. Data sosial ekonomi (data pendukung);
f. Data pendukung lainnya.
V. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH
• menguraikan rencana pengelolaan lingkungan antara lain pemantauan
emisi, kebisingan, udara ambien dan air permukaan serta sungai.
• Menguraikan rencana pengolahan dan pembuangan limbah (cair, padat,
beracun, dll) termasuk letak dan lokasi serta sarana prasarana yang
dibangun per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan skala yang
disesuaikan dengan luasan).
• Uraian rencana pengolahan dan pembuangan limbah harus sesuai dengan
persetujuan lingkungan.
VI. KEGIATAN PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN HUTAN
• Menguraikan rencana kegiatan perlindungan dan pengamanan kawasan di
dalam dan di sekitar areal kegiatan usaha antara lain dari kegiatan
pembalakan liar, perburuan satwa liar, pemasangan jerat, perambahan,
pemukiman dan kebakaran hutan, serta pembuatan ramb u - rambu
peringatan (koordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas).
• Menguraikan informasi kegiatan perlindungan dan pengamanan kawasan
yang memuat jumlah personil, jenis kegiatan, lokasi, sarana prasarana
yang akan dibangun, anggaran, dan tata waktu per tahun (selama 5 tahun).
VII. KEGIATAN KELOLA SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. Rencana Kegiatan Kelola Sosial
Menguraikan jenis kegiatan dalam rangka mitigasi dan penanganan konflik
sosial kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan angin per tahun selama 5
tahun, beserta anggarannya.
b. Rencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
• Menguraikan jenis kegiatan pemberdayaan masyarakat sekitar (daerah
penyangga) yang meliputi peningkatan kapasitas dan ekonomi
masyarakat sekitar serta peningkatan peran aktif masyarakat dalam
konservasi.
• Menguraikan informasi mengenai potensi sosial ekonomi masyarakat di
sekitar areal kerja atau desa terdekat (daerah penyangga) yang akan
dilakukan pembinaan oleh pemegang PB - PJL Angin tahap
Pemanfaatan, yang meliputi: nama desa, jumlah penduduk, tingkat
pen didikan, mata pencaharian, budaya, fasilitas umum dll.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat disinergikan dengan program
kegiatan yang dilakukan oleh UPT/UPTD/Dinas setempat.
• Menguraikan data/informasi kegiatan pemberdayaan masyarakat yang
memuat jenis kegiatan, kebutuhan anggaran, tata waktu per tahun
selama 5 tahun, serta informasi penerima manfaat (nama desa, jumlah
personil, dll).
VIII. KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Menguraikan kegiatan - kegiatan lainnya yang belum termuat dalam Bab
sebelumnya.
- 845 -
IX. AREAL KERJA YANG DIKEMBALIKAN
a. Dasar Pengembalian
Menguraikan dasar pertimbangan pengembalian areal yang dikembalikan
secara rinci.
b. Letak, Luas dan Kondisi Areal yang Dikembalikan
• Menguraikan luas dan letak lokasi areal kerja yang dikembalikan serta
posisi lokasi kegiatan (koordinat dan ukuran).
• Menguraikan kondisi lokasi areal kerja yang dikembalikan yang
meliputi: penutupan vegetasi, jenis vegetasi dominan, fauna endemik,
ketinggian, kelerengan topografi dan hasil observasi lapangan lainnya.
• Melampirkan peta dengan dengan skala yang disesuaikan dengan
luasan yang diketahui oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas setempat.
c. IX.3 Restorasi dan Pasca Restorasi pada Areal yang Dikembalikan
• Menguraikan kondisi asli (rona awal) Areal Kegiatan Usaha yang
dimanfaatkan meliputi kondisi vegetasi (dominansi jenis, struktur dan
komposisi jenis, serta kelimpahan jenis dalam kondisi aslinya).
• Menguraikan kondisi Areal Kegiatan Usaha sebelum dilakukan
restorasi
• Mencantumkan data untuk kegiatan restorasi dan pasca restorasi
mulai dari tahap pembibitan, penanaman, pemeliharaan dan
pengkayaan dan monitoring serta evaluasi yang dirinci per tahun
selama 5 tahun.
• Menguraikan sistem manajemen kegiatan rencana restorasi yang
memuat jenis kegiatan, letak dan luas lokasi restorasi berada dalam
Areal Kegiatan Usaha, asal dan jenis bibit yang ditanam, sarana
prasarana, anggaran, pembuatan rambu - rambu dan tata waktu per
t ahun selama 5 tahun.
• Menguraikan jumlah personil, kebutuhan anggaran per - tahunnya
untuk melakukan kegiatan restorasi.
• Menguraikan hasil yang diharapkan serta rencana kegiatan pasca
restorasi seperti penyulaman, pemeliharaan dan pemantauan.
X. PENUTUP
LAMPIRAN
1. Peta dengan skala minimal 1:10.000 (untuk lampiran peta Areal Kegiatan
Usaha)
2. Peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan (untuk lampiran peta
kegiatan lainnya)
3. Desain Fisik Bangunan
4. Peta Layout Bangunan
5. Matrik Rencana Kegiatan dan Anggaran per tahun selama 5 tahun
6. Foto/Dokumentasi
- 846 -
E. FORMAT RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
ANGIN
1) FORMAT RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN (RKT - PJL ANGIN) TAHAP EKSPLORASI
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP EKSPLORASI
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Eksplorasi
a. Letak, Luas dan Batas AKE
b. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Eksplorasi
c. Rencana Pemanfaatan Air
d. Jangka Waktu RKT - PJL Angin Tahap Eksplorasi
III. Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
a. Realisasi Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun Sebelumnya
(untuk RKT Tahun kedua dst.)
1) Realisasi Pembangunan Sarana Pemantau Angin dan Sarana Prasarana
Eksplorasi Lainnya pada Tahun sebelumnya
2) Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana Pendukung pada Tahun
Sebelumnya
3) Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana yang telah Dibangun secara
Keseluruhan
b. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
1) Sarana Pemantau Angin dan Sarana Prasarana Eksplorasi Lainnya yang
Akan Dibangun
2) Sarana Prasarana Pendukung yang Akan Dibangun
Contoh Tabel Realisasi Pembangunan Sarana dan Prasarana pada Tahun
Sebelumnya
No Jenis Sarpras Realisasi Pembangunan Sarpras
Keterangan
Tahun Sebelumnya
I Akses jalan
Jalan Operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Sarana Pengamatan
Angin
- 847 -
No Jenis Sarpras Realisasi Pembangunan Sarpras
Keterangan
Tahun Sebelumnya
− Jenis
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah sarana yg
dibangun
− Luas Tapak sarana
pemantau angin
(….m x … m)
− Tinggi …..
III Sarana Pendukung
1. Gudang :
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah yg dibangun
− Luas
2. …..Dst.
Contoh Tabel Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana
No Jenis Sarpras Rencana Pembangunan
(triwulan) Jumlah Keterangan
I II III IV
I Akses jalan
Jalan Operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Sarana Pengamatan
Angin
− Jenis
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah sarana yg
dibangun
− Luas Tapak sarana
pemantau angin
(….m x … m)
− Tinggi …..
II Sarana Pendukung
1. Gudang :
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Koordinat
− Jumlah yg dibangun
− Luas
2. ….Dst.
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Realisasi Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati Tahun Sebelumnya
(untuk RKT Tahun kedua dst.)
1) Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
2) Penanaman Pohon Pengganti
- 848 -
3) Kegiatan Restorasi dan Pasca Restorasi
b. Rencana Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
1) Rencana Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan
Satwa Liar
2) Rencana Kegiatan Penanaman Pohon Pengganti
3) Rencana Restorasi dan Pasca Restorasi
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
a. Realisasi Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
a. Realisasi Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan Tahun Sebelumnya
(untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Pendukung Lainnya
a. Realisasi Kegiatan Pendukung Lainnya Tahun Sebelumnya (untuk RKT Tahun
kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pendukung Lainnya
VIII. Penutup
Lampiran
- 849 -
Contoh Lembar Sampul RKT - PJL Angin Tahap Eksplorasi
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP EKSPLORASI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …… PERIODE ……..
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 850 -
Contoh Lembar Pengesahan RKT - PJL Angin Tahap Eksplorasi
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP EKSPLORASI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Kepala UPT/UPTD/Kepala Dinas Direktur/Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur/Kepala Dinas
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 851 -
2) FORMAT RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN (RKT - PJL ANGIN) TAHAP PEMANFAATAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN TAHAP PEMANFAATAN
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Usaha Pemanfaatan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
b. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
c. Target Produksi (menguraikan target produksi listrik pada tahun RKT)
d. Strategi Pengembangan Usaha
e. Rencana Pemanfaatan Air
f. Jangka Waktu RKT - PJL Angin Tahap Pemanfaatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
a. Realisasi Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
1) Realisasi Pembangunan Turbin Angin dan Sarana Prasarana
Produksi Lainnya pada Tahun Sebelumnya
2) Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana Pendukung pada
Tahun Sebelumnya
3) Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana yang telah Dibangun secara
Keseluruhan
b. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
1) Turbin Angin dan Sarana Prasarana Produksi Lainnya yang Akan
Dibangun
2) Sarana Prasarana Pendukung yang akan Dibangun
Contoh Tabel Realisasi Pembangunan Sarana dan Prasarana pada Tahun
Sebelumnya
Realisasi Pembangunan Sarpras
No Jenis Sarpras Keterangan
Tahun Sebelumnya
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Turbin Angin dan
Sarana Produksi
a. Turbin Angin 1
- 852 -
Realisasi Pembangunan Sarpras
No Jenis Sarpras Keterangan
Tahun Sebelumnya
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Tinggi turbin
- Koordinat
b. Turbin Angin 2
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Tinggi turbin
- Koordinat
c. ….dst
d. Rumah Pembangkit
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
e. …… dst
f. dst....
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Jembatan
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
Contoh Tabel Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana
Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Keterangan
(triwulan)
I II III IV
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Turbin Angin dan Sarana
Produksi
a. Turbin Angin 1
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Tinggi turbin
- Koordinat
b. Turbin Angin 2
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- 853 -
Rencana
Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Keterangan
(triwulan)
I II III IV
- Tinggi turbin
- Koordinat
c. ….dst
d. Rumah Pembangkit
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
e. ……dst
f. dst....
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Jembatan
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Realisasi Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
1) Realisasi Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan
dan Satwa Liar Tahun Sebelumnya
2) Realisasi Penanaman Pohon Pengganti
3) Realisasi Restorasi dan Pasca Restorasi Tahun sebelumnya
b. Rencana Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
1) Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
2) Penanaman Pohon Pengganti
3) Restorasi dan Pasca Restorasi
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
a. Realisasi Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
Tahun Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
a. Realisasi Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Realisasi Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
- 854 -
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
a. Realisasi Kegiatan Pendukung Lainnya Tahun Sebelumnya (untuk RKT
Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Areal Kerja yang Dikembalikan :
a. Dasar Pengembalian
b. Letak dan Luas Areal (lampirkan dengan skala yang disesuaikan
dengan luasan).
c. Kondisi Areal yang Dikembalikan
X. Penutup
Lampiran
- 855 -
Contoh Lembar Sampul RKT - PJL Angin Tahap Pemanfaatan
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
TAHAP PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 856 -
Contoh Lembar Pengesahan RKT - PJL Angin Tahap Pemanfaatan
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
TAHAP PEMANFAATAN
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Pada : Pada :
Tanggal Tanggal
Kepala UPT/UPTD/Dinas Direktur/Pimpinan
......... Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur /Kepala Dinas
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 857 -
F. FORMAT LAPORAN SEMESTER I PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
LAPORAN SEMESTER I TAHUN….
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
TAHAP EKSPLORASI/PEMANFAATAN*)
ATAS NAMA…..
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)……….
SELUAS …. HA, KABUPATEN…., PROVINSI ……
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang PB - PJL Angin
Memuat data:
● Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
● Alamat perusahaan yang jelas;
● Bidang usaha yang dijalankan;
● Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Kegiatan Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha
Menguraikan lokasi/posisi AKE/AKU pada kawasan TN, Tahura atau
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ........SPTN/SKW……..Bidang
PTN Wilayah/ Bidang KSDA Wilayah………, letak geografis dan wilayah
administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
c. Sarana Prasarana
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pada tahap eksplorasi atau pada tahap pemanfaatan yang telah
dibangun pada dan di luar AKE/AKU s.d. akhir tahun sebelumnya
disertai gambar desain fisik bangunan, dokumentasi dan denah/layo ut
lokasi sarana prasarana.
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pada tahap eksplorasi/ Sarana Produksi dan Penunjang pada tahap
eksploitasi dan pemanfaatan yang telah dibangun pada dan di luar
AKE/AKU s.d. semester I tahun berjalan disertai gambar desa in fisik
bangunan, dokumentasi, dan denah/layout lokasi sarana prasarana.
e. Data Investasi pada Areal PB - PJL Angin meliputi: 1) total investasi s.d.
akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan investasi s.d. semester I
tahun berjalan), disertai penjelasan terkait.
- 858 -
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Semester I
Tahun…. pada area PB - PJL Angin Tahap….
No Total Penambahan Investasi Total Investasi Ket.
Investasi Semester I Tahun Berjalan sd Semester I
Akhir Tahun (USD atau Rp) Tahun Berjalan
Sebelumnya (USD atau Rp)
Jan - Maret April - Juni
(USD atau
Tahun Tahun
Rp)
Berjalan Berjalan
f. Pegawai dan Tenaga Kerja
Meliputi: 1) Jumlah pegawai tetap, 2) Jumlah pegawai tidak tetap, 3)
Data tenaga ahli bidang konservasi (dilengkapi dokumen pendukung),
disertai penjelasan terkait.
Tabel. Pegawai dan Tenaga Kerja yang Terlibat dalam PB - PJL Angin
Tahap…..
No. Uraian Jumlah Asal Pegawai/Tenaga Ahli
(orang)
Masyarakat WNI WNA
Lokal
1. Pegawai Tetap
2. Pegawai tidak
tetap
3. Tenaga Ahli
Bidang
Konservasi
g. Kegiatan Eksplorasi/ Pemanfaatan
Menguraikan informasi kegiatan eksplorasi/pemanfaatan yang
dilakukan
h. Hasil Kegiatan Eksplorasi/Pemanfaatan (Terutama data target dan
realisasi kegiatan (untuk tahap pemanfaatan disebutkan data produksi
listrik pada areal PB - PJL Angin meliputi: 1) total produksi listrik s.d
akhir tahun sebelumnya, dan 2) produksi listrik semester 1 tahun
berjalan) disertai penjelasan terkait).
Tabel Data Produksi Listrik
No Uraian Total Penambahan Produksi Total
Produksi Listrik (Kwh) pada Semester Produksi
Listrik s.d I Tahun Berjalan Listrik (Kwh)
Akhir Tahun sd Semester I
Jan - Maret April - Juni
Sebelumnya Tahun
Tahun Tahun
(Kwh) Berjalan
Berjalan Berjalan
- 859 -
i. Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lindung Lingkungan (K3LL)
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
b. Penanaman Pohon Pengganti
Penanaman dan pemeliharaan pohon pengganti (jika terdapat
penebangan pohon), disertai penjelasan, dokumentasi, dan salinan
dokumen berita acara terkait.
Tabel. Riwayat Penebangan Pohon dan Penanaman Pohon Pengganti
No. Penanaman Pohon Pengganti Pemeliharaan Pohon
Penebangan pohon pada AKE/AKU Pengganti
Tujuan Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Persentasi
(Ha) Pohon batang (Ha) Pohon ( batang) pemeliharan Tumbuh
1
.
2
.
d
s
t
.
c. . Restorasi Ekosistem
V. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat (termasuk
data desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam kegiatan tersebut)
disertai penjelasan dan dokumentasi terkait.
Tabel. Data Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
No Nama Tanggal Lokasi Masyarakat yang Output
Kegiatan Pelaks. Kegt. dilibatkan Kegt
Asal Jumlah
Desa Orang
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 860 -
G. FORMAT LAPORAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
LAPORAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN ANGIN
TAHAP EKSPLORASI/ PEMANFAATAN*) TAHUN ….
ATAS NAMA ….
PADA ZONA/BLOK PEMANFAATAN TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
.............................. (sebutkan nama kawasannya)
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*)
SELUAS……. HA KABUPATEN……. PROPINSI…..
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang PB - PJL Angin
Memuat data:
● Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
● Alamat perusahaan yang jelas;
● Bidang usaha yang dijalankan;
● Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Kegiatan Eksplorasi /Areal Kegiatan Usaha
Menguraikan lokasi/posisi AKE/AKU pada kawasan TN, Tahura atau
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ........SPTN/SKW……..Bidang
PTN Wilayah/ Bidang KSDA Wilayah………, letak geografis dan wilay ah
administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
c. Sarana Prasarana
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pada tahap eksplorasi atau pada tahap pemanfaatan yang telah
dibangun pada dan di luar AKE/AKU s.d. akhir tahun sebelumnya
disertai gambar desain fisik bangunan, dokumentasi dan denah/layo ut
lokasi sarana prasarana.
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pada tahap eksplorasi/tahap pemanfaatan yang telah dibangun pada
dan di luar AKE/AKU s.d. semester I tahun berjalan disertai gambar
desain fisik bangunan, dokumentasi, dan denah/layout lok asi sarana
prasarana.
e. Data Investasi pada Areal PB - PJL Angin meliputi: 1) total investasi s.d.
akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan investasi s.d. semester I
tahun berjalan), disertai penjelasan terkait.
- 861 -
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Tahun…. pada area
PB - PJL Angin Tahap….
No Total Investasi Penambahan Investasi Total Ket.
Akhir Tahun Tahun Berjalan (USD Investasi sd
Sebelumnya atau Rp) Akhir Tahun
(USD atau Rp) Berjalan
Jan - Juni Juni – Des
(USD atau
Tahun Tahun
Rp)
Berjalan Berjalan
f. Pegawai dan Tenaga Kerja
Meliputi: 1) Jumlah pegawai tetap, 2) Jumlah pegawai tidak tetap, 3)
Data tenaga ahli bidang konservasi (dilengkapi dokumen pendukung),
disertai penjelasan terkait.
Tabel. Pegawai dan Tenaga Kerja yang Terlibat dalam PB - PJL Angin
Tahap….. Tahun…
No. Uraian Jumlah Asal Pegawai/Tenaga Ahli
(orang) Masyarakat WNI WNA
Lokal
1. Pegawai Tetap
2. Pegawai tidak tetap
3. Tenaga Ahli Bidang
Konservasi
g. Kegiatan Eksplorasi/ Pemanfaatan
Menguraikan informasi kegiatan eksplorasi/pemanfaatan yang
dilakukan
h. Hasil Eksplorasi/ Pemanfaatan (Terutama data target dan realisasi
kegiatan (untuk tahap pemanfaatan disebutkan data produksi listrik
yang dihasilkan dari areal PB - PJL Angin meliputi: 1) total produksi
listrik s.d akhir tahun sebelumnya, dan 2) produksi lis trik s.d akhir
tahun berjalan) disertai penjelasan terkait).
Tabel Data Produksi Listrik
No Uraian Total Produksi Penambahan Produksi Total
Listrik s.d Akhir Listrik (Kwh) pada Tahun Produksi
Tahun Berjalan Listrik
Sebelumnya (Kwh) sd
Jan - Juni Juni - Des
(Kwh) Akhir
Tahun Tahun
Tahun
Berjalan Berjalan
Berjalan
- 862 -
i. Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lindung Lingkungan (K3LL)
IV. Realisasi Pembayaran Iuran dan Pungutan PB - PJL Angin atau retribusi PB -
PJL Angin tahun berjalan
V. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
b. Penanaman pohon Pengganti
Penanaman dan pemeliharaan pohon pengganti (jika terdapat
penebangan pohon), disertai penjelasan, dokumentasi, dan salinan
dokumen berita acara terkait .
Tabel. Riwayat Penebangan Pohon dan Penanaman Pohon Pengganti
No. Penanaman Pohon Pengganti Pemeliharaan Pohon
Penebangan pohon pada AKE/AKU Pengganti
Tujuan Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Persentasi
(Ha) Pohon batang (Ha) Pohon (batang) pemeliharan Tumbuh
1
.
2
.
d
s
t
.
c. Restorasi Ekosistem
VI. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VII. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VIII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
termasuk data desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam kegiatan
tersebut) disertai penjelasan dan dokumentasi terkait.
Tabel. Data Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
No Nama Tanggal Lokasi Masyarakat yang Output
Kegiatan Pelaks. Kegt. dilibatkan Kegt
Asal Jumlah
Desa Orang
IX. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan
b. Tindak Lanjut
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 863 -
H. KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI KINERJA PEMEGANG PB - PJL ANGIN
1) KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI KINERJA PEMEGANG PB - PJL
ANGIN TAHAP EKSPLORASI
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
I Persyaratan Umum 20
1. Pembangunan sarana
prasarana berdasarkan
2,22 4
dokumen perencanaan
yang telah disahkan
a. Pembangunan sarana
prasarana dilaksanakan
sesuai dokumen 4 2,22
perencanaan yang telah
disahkan
b. Pembangunan sarana
prasarana tidak
dilaksanakan sesuai
dokumen perencanaan
0 0
yang telah disahkan
dan tidak melalui
mekanisme
permohonan Addendum
2. Pembangunan sarana
prasarana harus memenuhi
ketentuan peraturan
2,22 4
perundangan yang berlaku
dan persetujuan
lingkungan
a. Pembangunan sarana
prasarana pada seluruh
tahapan kegiatan
memenuhi ketentuan 4 2,22
peraturan perundangan
yang berlaku dan
persetujuan lingkungan
b. Pembangunan sarana
prasarana memenuhi
ketentuan peraturan
perundangan yang
2 1,11
berlaku dan
persetujuan lingkungan
hanya pada sebagian
tahapan kegiatan
c. Pembangunan sarana
prasarana tidak
memenuhi ketentuan
0 0
peraturan perundangan
yang berlaku dan
persetujuan lingkungan
3. Pengelolaan lingkungan
dan pengelolaan limbah 2,22 4
sesuai dengan dokumen
- 864 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
perencanaan yang telah
disahkan dan dokumen
persetujuan lingkungan
a. Pengelolaan lingkungan
dan limbah
dilaksanakan
seluruhnya sesuai
dokumen perencanaan 4 2,22
yang telah disahkan
dan dokumen
persetujuan
lingkungan
b. Pengelolaan lingkungan
dan limbah
dilaksanakan pada 2 1,11
sebagian tahapan
kegiatan
c. Pengelolaan lingkungan
dan limbah tidak 0 0
dilaksanakan
4. Penanaman pohon
pengganti dengan
perbandingan 1: 100, jika 2,22 4
terdapat penebangan yang
tidak terhindarkan
a. Pemegang PB - PJL
Angin telah melakukan
penanaman pohon
pengganti (100%) atau
4 2,22
tidak ada penanaman
pohon pengganti
karena tidak ada
penebangan pohon
b. Pemegang PB - PJL
Angin melakukan
penanaman pohon
pengganti sejumlah 2 1,11
75% s.d 99% dari
jumlah yang
ditentukan
c. Pemegang PB - PJL
Angin melakukan
penanaman pohon
0 0
pengganti < 75% dari
jumlah yang
ditentukan.
5. Pemeliharaan pohon
pengganti sampai umur 5
2,22 4
(lima) tahun dan/atau
akhir Perizinan Berusaha
a. persentase tumbuh
pohon pengganti 80 - 4 2,22
100% atau tidak ada
- 865 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
pemeliharaan pohon
pengganti karena
tidak ada penebangan
pohon
b. persentase tumbuh
pohon pengganti 50 - 2 1,11
79%.
c. persentase tumbuh
pohon pengganti 0 0
<50%.
Restorasi pada areal yang
6. 2,22 4
sudah tidak dipergunakan
a. tingkat keberhasilan
4 2,22
restorasi > 80%
b. tingkat keberhasilan
2 1,11
restorasi 50 - 80%
c. tingkat keberhasilan
0 0
restorasi < 50%
7. Pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi dalam
2,22 4
kegiatan konservasi kehati
dan restorasi kawasan
a. Terdapat pelibatan
tenaga ahli bidang
konservasi pada
4 2,22
seluruh kegiatan
konservasi kehati dan
restorasi kawasan
b. Pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi
hanya pada sebagian
2 1,11
kegiatan konservasi
kehati dan restorasi
kawasan
c. Tidak terdapat
pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi
0 0
dalam kegiatan
konservasi kehati dan
restorasi kawasan
8. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan pada
kegiatan konservasi 2,22 4
keanekaragaman hayati
dan ekosistem
a. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
4 2,22
kegiatan konservasi
keanekaragaman
- 866 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
hayati dan ekosistem
dengan capaian ≥ 98%
dari RKT PJL Angin
b. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman
2 1,11
hayati dan ekosistem
dengan capaian 60% -
<98% dari RKT PJL
Angin
c. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 0 0
hayati dan ekosistem
dengan capaian <60%
dari RKT PJL Angin
9. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan pada
2,22 4
kegiatan perlindungan dan
pengamanan hutan
a. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan perlindungan
dan pengamanan 4 2,22
hutan dengan capaian
≥98% dari RKT PJL
Angin
b. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan perlindungan
dan pengamanan 2 1,11
hutan dengan capaian
60% - <98% dari RKT
PJL Angin
c. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan perlindungan
dan pengamanan 0 0
hutan dengan capaian
<60% dari RKT PJL
Angin
II. Persyaratan Khusus 25
Ketertiban dan ketaatan
1. 25 4
pelaku usaha
a. Tidak pernah mendapat
4 25
surat peringatan dalam
- 867 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir
b. Pernah mendapat surat
peringatan dalam
0 0
kurun waktu 5 (lima)
tahun terakhir
III. Sarana Usaha 15
1. Akses jalan eksplorasi
memenuhi ketentuan:
mengurangi seminimal
mungkin gangguan pada
wilayah jelajah satwa liar,
mengurangi seminimal 2,5 4
mungkin gangguan fungsi
hidrologi, mengurangi
seminimal mungkin
gangguan terhadap
kegiatan pengelolaan hutan
a Akses jalan eksplorasi
tidak menyebabkan
gangguan terhadap
wilayah jelajah satwa 4 2,5
liar, fungsi hidrologi
dan kegiatan
pengelolaan hutan
b Akses jalan eksplorasi
menyebabkan
gangguan terhadap
sebagian aspek dari
2 1,25
wilayah jelajah satwa
liar, fungsi hidrologi
atau kegiatan
pengelolaan hutan
c. Akses jalan eksplorasi
menyebabkan
gangguan terhadap
wilayah jelajah satwa 0 0
liar, fungsi hidrologi
dan kegiatan
pengelolaan hutan
2. Rambu peringatan,
larangan, himbauan, dan
informasi terkait
2,5 4
keanekaragaman hayati
dan ekosistemnya terlihat
jelas dan mudah terbaca
a Tersedia rambu
peringatan, larangan, 4 2,5
himbauan, dan
- 868 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
informasi terkait
keanekaragaman hayati
dan ekosistemnya yang
terlihat jelas dan
mudah terbaca
b Tersedia rambu
peringatan, larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
2 1,25
keanekaragaman hayati
dan ekosistemnya
namun tidak terlihat
jelas dan sulit terbaca
c Tidak tersedia rambu
peringatan, larangan,
himbauan, dan
0 0
informasi terkait
keanekaragaman hayati
dan ekosistemnya
3. Pembangunan sarana dan
prasarana tidak menutup
atau menghilangkan jalur
lintas tradisional
2,5 4
masyarakat, kecuali atas
persetujuan masyarakat
dengan membuat jalur
pengganti
a. Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
menutup dan tidak
4 2,5
menghilangkan jalur
lintas tradisional
masyarakat
b. Pembangunan sarana
dan prasarana
menutup dan/atau
menghilangkan jalur
lintas tradisional
2 1,25
masyarakat, dengan
membuat jalur
pengganti namun tidak
ada persetujuan
masyarakat
c. Pembangunan sarana
dan prasarana
menutup dan/atau
0 0
menghilangkan jalur
lintas tradisional
masyarakat, serta tidak
- 869 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
ada persetujuan
masyarakat dan tidak
membuat jalur
pengganti
4. Pembangunan sarana dan
prasarana tidak memotong 2,5 4
jalur lintas satwa liar
a. Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
4 2,5
memotong jalur lintas
satwa liar
b. Pembangunan sarana
dan prasarana
memotong jalur lintas
satwa liar namun 2 1,25
terdapat upaya mitigasi
dengan tersedianya
koridor satwa liar
c. Pembangunan sarana
dan prasarana
memotong jalur lintas
satwa liar serta tidak
0 0
dilakukan upaya
mitigasi dengan
pembangunan koridor
satwa liar
Bangunan sarana
5. prasarana PJL Angin harus 2,5 4
memperhatikan:
- kaidah konservasi;
sistem sanitasi yang
memenuhi standar
-
kesehatan dan
kelestarian lingkungan;
efisien dalam
- penggunaan lahan dan
hemat energi;
memiliki teknologi
pengolahan dan
-
pembuangan limbah;
dan
konstruksi yang
memenuhi persyaratan
- bagi kenyamanan,
keamanan, dan
keselamatan.
a. Semua bangunan
4 2,5
sarana prasarana PJL
- 870 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
Angin memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin di
atas
b. Sebagian bangunan
sarana prasarana PJL
Angin tidak
2 1,25
memperhatikan aspek -
aspek sebagaimana
pada poin di atas
c. Semua bangunan
sarana prasarana PJL
Angin tidak
0 0
memperhatikan aspek -
aspek sebagaimana
poin di atas
6. Pembangunan sarana
prasarana PJL Angin
apabila terdapat hal yang
tidak bisa dihindari dan
terjadi penebangan pohon
maka terhadap pohon yang
ditebang tidak
diperbolehkan untuk
dimanfaatkan, dan untuk
2,5 4
selanjutnya diserahkan
kepada Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala Dinas
Kabupaten atau Kota
sesuai dengan
kewenangannya dengan
Berita Acara Serah Terima.
a. Terdapat Berita Acara
Serah Terima dari
Pemegang PB - PJL
Angin kepada Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala Dinas
4 2,5
Kabupaten atau Kota
dalam hal terhadap
pohon yang ditebang,
serta Pemegang PB - PJL
Angin tidak melakukan
pemanfaatan terhadap
pohon yang d itebang
b. Terdapat Berita Acara
2 1,25
Serah Terima dari
- 871 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
Pemegang PB - PJL
Angin kepada Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala Dinas
Kabupaten atau Kota
dalam hal terhadap
pohon yang ditebang,
namun Pemegang PB -
PJL Angin melakukan
pemanfaatan terhadap
pohon yang ditebang
c. Tidak terdapat Berita
Acara Serah Terima
dari Pemegang PB -
PJLPB kepada Kepala 0 0
UPT/UPTD dalam hal
terhadap pohon yang
ditebang
IV. Organisasi dan SDM 5
1. Memiliki divisi/ bagian
yang membidangi
2,5 4
konservasi sumber daya
alam dan ekosistem
a. Memiliki divisi/ bagian
yang membidangi
konservasi sumber 4 2,5
daya alam dan
ekosistem
b. Tidak memiliki divisi/
bagian yang
membidangi konservasi 0 0
sumber daya alam dan
ekosistem
2. Memiliki SDM dan tenaga
ahli di bidang konservasi
2,5 4
sumber daya alam
dan ekosistem
a. Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
konservasi sumber 4 2,5
daya alam
dan ekosistem
b. Tidak memiliki SDM
dan tenaga ahli di
0 0
bidang konservasi
sumber daya alam
- 872 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
dan ekosistem
Standar Produk Barang
V. 5
dan/atau Jasa
1. Pemanfaatan jasa
lingkungan angin tahap
eksplorasi di Taman
Nasional/Taman Wisata
5 4
Alam/Taman Hutan Raya
dilaksanakan bersinergi
dengan pengelolaan
kawasan konservasi
a. Pemanfaatan jasa
lingkungan angin di
Taman
Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan
4 5
Raya tetap menjamin
kelestarian kawasan
dan potensi
keanekaragaman hayati
di dalamnya
b. Pemanfaatan jasa
lingkungan angin di
Taman
Nasional/Taman Wisata
Alam/Taman Hutan
Raya menyebabkan 0 0
kerusakan kawasan
dan menurunnya
potensi
keanekaragaman hayati
di dalamnya
VI. Sistem Manajemen Usaha 20
1. Tertib administrasi
dokumen Rencana Kegiatan
Tahunan (RKT) Tahun 4,0 4
Pertama, Tahun Kedua, dan
seterusnya
a. Pemegang PB - PJL
Angin menyampaikan
draft RKT tepat waktu
apabila: 1) RKT Tahun
Pertama:
4 4,0
menyampaikan draft
RKT yang telah dibahas
dan dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
- 873 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
Kabupaten atau Kota
kepada Direktur PJL
paling lambat 2 bulan
setelah PB - PJL Angin
terbit; atau 2) untuk
RKT Tahun Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan draft
RKT yang telah dibahas
dan dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau Kota
kepada Dir ektur PJL
paling lambat 2 bulan
sebelum RKT tahun
berjalan berakhir
(tanggal 31 Oktober)
b. Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan draft
RKT apabila: 1) RKT
Tahun Pertama:
menyampaikan draft
RKT yang telah dibahas
dan dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau Kota
kepada Direktur PJL >
2 bulan s.d. 3 bulan
setelah PB - PJL Angin
terbit; atau 2) RKT
2 2,0
Tahun Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan draft
RKT yang telah dibahas
dan d inilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau Kota
kepada Direktur PJL <
2 bulan sebelum s.d 1
bulan setelah RKT
tahun berjalan berakhir
(1 November tahun
berjalan s.d. 1 bulan
tahun berikutnya)
- 874 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
c. Pemegang PB - PJL
Angin sangat terlambat
menyampaikan RKT
apabila: 1) RKT Tahun
Pertama:
menyampaikan draft
RKT yang telah dibahas
dan dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau Kota
kepada Direktur PJL
lebih dari 3 bulan
setelah PB - PJL Angin
terbit; atau 2) untuk 0 0
RKT Tahun Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan draft
RKT yang telah dibahas
dan dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau Kota
kepada Direktur PJL
lebih dari 1 bulan
setelah RKT tahun
berjalan berakhir
(setelah 31 Januari
tahun berikutnya)
2. Tertib administrasi
4,0 4
dokumen Laporan Semester
a. Pemegang PB - PJL
Angin menyampaikan
laporan semester tepat
waktu (dengan
ketentuan paling 4 4,0
lambat tanggal 31
bulan berikutnya
(tanggal 31 Juli tahun
berjalan)
b. Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan laporan
semester apabila 2 2,0
disampaikan lebih dari
tanggal 31 Juli s.d. 31
Agustus tahun berjalan
c. Pemegang PB - PJL 0 0
- 875 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
Angin sangat terlambat
menyampaikan laporan
semester apabila
disampaikan lebih dari
tanggal 31 Agustus
tahun berjalan
Tertib administrasi
3. 4,0 4
dokumen Laporan Tahunan
a. Pemegang PB - PJL
Angin menyampaikan
laporan tahunan tepat
waktu (dengan
4 4,0
ketentuan paling
lambat tanggal 31
Januari tahun
berikutnya)
b. Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan laporan
tahunan apabila
2 2,0
disampaikan pada
tanggal 1 Februari s.d.
1 Maret tahun
berikutnya
c. Pemegang PB - PJL
Angin sangat terlambat
menyampaikan laporan
tahunan apabila 0 0
disampaikan setelah
tanggal 1 Maret tahun
berikutnya
4. Melaksanakan pengamanan
kawasan dan potensinya
pada dan di sekitar areal
yang
diizinkan dengan kegiatan:
1. Patroli
4,0 4
2. Pemasangan rambu
peringatan dan
larangan
3. Penyadartahuan
masyarakat
a. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan 3 4 4,0
butir kegiatan di atas
b. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan 1 - 2 2,0
2 butir kegiatan di atas
c. Pemegang PB - PJL 0 0
- 876 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
Angin tidak
melaksanakan kegiatan
di atas
Pemegang PB - PJL Angin
(seluruh karyawan) dan
kendaraan operasional
5. memiliki pas masuk 4,0 4
kawasan hutan konservasi
yang berlaku selama 1
(satu) tahun
a. Pemegang PB - PJL
Angin (seluruh
karyawan) dan
kendaraan operasional
memiliki pas masuk 4 4,0
kawasan hutan
konservasi yang
berlaku selama 1 (satu)
tahun
b. Pemegang PB - PJL
Angin (seluruh
karyawan) dan
kendaraan operasional
memiliki pas masuk 2 2,0
kawasan hutan
konservasi namun
sudah tidak berlaku
(lebih dari 1 tahun)
c. Pemegang PB - PJL
Angin (seluruh
karyawan) dan
kendaraan operasional
tidak memiliki pas
0 0
masuk kawasan hutan
konservasi atau belum
seluruhnya memiliki
pas masuk kawasan
konservasi
VII Pelayanan Produk Usaha 10
Melaksanakan upaya
mitigasi dampak terhadap
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
1. 2,5 4
kawasan konservasi dengan
adanya kegiatan usaha
sesuai dokumen
persetujuan lingkungan
a. Pemegang PB - PJL
4 2,5
Angin melaksanakan
- 877 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
seluruh upaya mitigasi
terhadap potensi
dampak terhadap
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
kawasan konservasi
sesuai dokumen
persetujuan lingkungan
b. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
sebagian upaya mitigasi
dampak terhadap 2 1,25
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
kawasan konservasi
c. Pemegang PB - PJL
Angin tidak
melaksanakan upaya
mitigasi dampak
0 0
terhadap
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
kawasan konservasi
2. Pemeliharaan aset negara
yang terdapat di areal
usaha apabila 2,5 4
memanfaatkan sarana milik
pemerintah
a. Pemeliharaan aset
negara dilaksanakan
secara rutin sehingga
tetap terjaga dengan
baik, atau tidak ada 4 2,5
aset negara di areal
usaha, atau tidak
memanfaatkan aset
negara
b. Pemeliharaan aset
negara tidak
dilaksanakan secara 2 1,25
rutin, sehingga kondisi
aset rusak ringan
c. Tidak dilaksanakan
pemeliharaan aset
0 0
negara sehingga kondisi
aset rusak berat
- 878 -
Nilai
Persentas Bobot Bobot
Bobot Indikator
e Unsur Kriteria Indikator
KRITERIA DAN INDIKATOR Indikat (BI/BI maks ) x
No. Penilaian (BK) Maksimal
or (BI) BK
(BI maks )
% % %
Dukungan terhadap
3. tupoksi Direktorat Jenderal 2,5 4
KSDAE lainnya
a. Pemegang PB - PJL
Angin memberikan
dukungan terhadap
4 2,5
tupoksi Direktorat PJL
lainnya dengan capaian
kegiatan ≥98% dari RKT
b. Pemegang PB - PJL
Angin memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat PJL 2 1,25
lainnya dengan capaian
kegiatan 60% - <98%
dari RKT
c. Pemegang PB - PJL
Angin memberikan
dukungan terhadap
0 0
tupoksi Direktorat PJL
lainnya dengan capaian
kegiatan <60% dari RKT
Kontribusi terhadap
masyarakat sekitar
4. kawasan melalui kelola 2,5 4
sosial dan pemberdayaan
masyarakat
a. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan kelola sosial
4 2,5
dan pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan ≥98% dari RKT
b. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan kelola sosial
dan pemberdayaan 2 1,25
dengan capaian
kegiatan 60% - <98%
dari RKT
c. Pemegang PB - PJL
Angin melaksanakan
kegiatan kelola sosial
0 0
dan pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan <60% dari RKT
Total 100 100
- 879 -
2) KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI KINERJA PEMEGANG PB - PJL
ANGIN TAHAP PEMANFAATAN
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
I Persyaratan Umum 20
1. Pembangunan sarana
prasarana
berdasarkan dokumen 2,22 4
perencanaan yang
telah disahkan
a. Pembangunan
sarana prasarana
dilaksanakan
4 2,22
sesuai dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
b. Pembangunan
sarana prasarana
tidak dilaksanakan
sesuai dokumen
perencanaan yang
0 0
telah disahkan dan
tidak melalui
mekanisme
permohonan
Addendum
2. Pembangunan sarana
prasarana harus
memenuhi ketentuan
peraturan
2,22 4
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
a. Pembangunan
sarana prasarana
pada seluruh
tahapan kegiatan
memenuhi
ketentuan 4 2,22
peraturan
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
b. Pembangunan
sarana prasarana
memenuhi
ketentuan
peraturan
2 1,11
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan hanya
pada hanya
- 880 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
sebagian tahapan
kegiatan
c. Pembangunan
sarana prasarana
tidak memenuhi
ketentuan
peraturan 0 0
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
3. Pengelolaan
lingkungan dan
pengelolaan limbah
sesuai dengan
dokumen perencanaan 2,22 4
yang telah disahkan
dan dokumen
persetujuan
lingkungan
a. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
dilaksanakan
seluruhnya sesuai
dokumen 4 2,22
perencanaan yang
telah disahkan dan
dokumen
persetujuan
lingkungan
b. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
2 1,11
dilaksanakan pada
sebagian tahapan
kegiatan
c. Pengelolaan
lingkungan dan
0 0
limbah tidak
dilaksanakan
4. Penanaman pohon
pengganti dengan
perbandingan 1: 100,
2,22 4
jika terdapat
penebangan yang
tidak terhindarkan
a. Pemegang PB - PJL
Angin telah
melakukan
4 2,22
penanaman pohon
pengganti (100%)
atau tidak ada
- 881 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
penanaman pohon
pengganti karena
tidak ada
penebangan pohon
b. Pemegang PB - PJL
Angin melakukan
penanaman pohon
pengganti sejumlah 2 1,11
75% s.d 99% dari
jumlah yang
ditentukan.
c. Pemegang PB - PJL
Angin melakukan
penanaman pohon
0 0
pengganti < 75%
dari jumlah yang
ditentukan.
5. Pemeliharaan pohon
pengganti sampai
umur 5 (lima) tahun 2,22 4
dan/atau akhir
Perizinan Berusaha
a. Persentase tumbuh
pohon pengganti
80 - 100% atau tidak
ada pemeliharaan 4 2,22
pohon pengganti
karena tidak ada
penebangan pohon
b. persentase tumbuh
pohon pengganti 2 1,11
50 - 79%.
c. persentase tumbuh
pohon pengganti 0 0
<50%
6. Restorasi pada areal
yang sudah tidak 2,22 4
dipergunakan
a. Tingkat
keberhasilan 4 2,22
restorasi > 80%
b. Tingkat
keberhasilan 2 1,11
restorasi 50 - 80%
c. Tingkat
keberhasilan 0 0
restorasi < 50%
7. Pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi
dalam kegiatan 2,22 4
konservasi kehati dan
restorasi kawasan
- 882 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
a Terdapat pelibatan
tenaga ahli bidang
konservasi pada
seluruh kegiatan 4 2,22
konservasi kehati
dan restorasi
kawasan
b Pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi hanya
pada sebagian 2 1,11
kegiatan konservasi
kehati dan restorasi
kawasan
c Tidak terdapat
pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi dalam 0 0
kegiatan konservasi
kehati dan restorasi
kawasan
8. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan
2,22 4
konservasi
keanekaragaman hayati
dan ekosistem
a Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 4 2,22
hayati dan
ekosistem dengan
capaian ≥ 98% dari
RKT
b Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 2 1,11
hayati dan
ekosistem dengan
capaian 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL
0 0
Angin
- 883 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem dengan
capaian <60% dari
RKT
9. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan 2,22 4
perlindungan dan
pengamanan hutan
a Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan
4 2,22
perlindungan dan
pengamanan hutan
dengan capaian
≥98% dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan
perlindungan dan 2 1,11
pengamanan hutan
dengan capaian
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan
0 0
perlindungan dan
pengamanan hutan
dengan capaian
<60% dari RKT
II. Persyaratan Khusus 25
1. Ketertiban dan ketaatan
pelaku usaha: 25 4
a Tidak pernah
mendapat Surat
Peringatan dalam 5
4 25
(lima) tahun
terakhir dan tertib
dalam membayar
- 884 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
Pungutan PB - PJL
Angin Tahap
Pemanfaatan
b Pernah mendapat
Surat Peringatan
dalam 5 (lima)
tahun terakhir
dan/atau tidak
0 0
tertib dalam
membayar
Pungutan PB - PJL
Angin Tahap
Pemanfaatan
III. Sarana Usaha 15
1. Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan angin tahap
pemanfaatan memenuhi
ketentuan: mengurangi
seminimal mungkin
gangguan pada wilayah
jelajah satwa liar, 2,5 4
mengurangi seminimal
mungkin gangguan
fungsi hidrologi,
mengurangi seminimal
mungkin gangguan
terhadap kegiatan
pengelolaan hutan
a Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan angin
tahap pemanfaatan
tidak menyebabkan
gangguan terhadap 4 2,5
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidrologi dan
kegiatan
pengelolaan hutan
b Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan angin
tahap pemanfaatan 2 1,25
menyebabkan
gangguan terhadap
sebagian aspek dari
- 885 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidrologi atau
kegiatan
pengelolaan hutan
c. Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan angin
tahap pemanfaatan
menyebabkan
gangguan terhadap 0 0
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidrologi dan
kegiatan
pengelolaan hutan
2. Rambu peringatan,
larangan, himbauan,
dan informasi terkait
keanekaragaman hayati 2,5 4
dan ekosistemnya
terlihat jelas dan
mudah terbaca
a Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
4 2,5
keanekaragaman
hayati dan
ekosistemnya yang
terlihat jelas dan
mudah terbaca
b Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
keanekaragaman 2 1,25
hayati dan
ekosistemnya
namun tidak
terlihat jelas dan
sulit terbaca
c Tidak tersedia
rambu peringatan,
0 0
larangan,
himbauan, dan
- 886 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
informasi terkait
keanekaragaman
hayati dan
ekosistemnya.
3. Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
menutup atau
menghilangkan jalur
lintas tradisional
2,5 4
masyarakat, kecuali
atas persetujuan
masyarakat dengan
membuat jalur
pengganti
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak
menutup dan tidak
4 2,5
menghilangkan
jalur lintas
tradisional
masyarakat
b Pembangunan
sarana dan
prasarana menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
tradisional 2 1,25
masyarakat, dan
membuat jalur
pengganti namun
tidak ada
persetujuan
masyarakat
c Pembangunan
sarana dan
prasarana menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
tradisional 0 0
masyarakat, serta
tidak ada
persetujuan
masyarakat dan
tidak membuat
jalur pengganti
- 887 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
4. Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
2,5 4
memotong jalur lintas
satwa liar
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak 4 2,5
memotong jalur
lintas satwa liar
b Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar 2 1,25
namun terdapat
upaya mitigasi
dengan tersedianya
koridor satwa liar
c Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar
0 0
serta tidak
dilakukan upaya
mitigasi dengan
pembangunan
koridor satwa liar
5. Bangunan sarana
prasarana PJL - Angin 2,5 4
harus memperhatikan:
- kaidah konservasi;
sistem sanitasi yang
memenuhi standar
- kesehatan dan
kelestarian
lingkungan;
efisien dalam
- penggunaan lahan
dan hemat energi;
memiliki teknologi
pengolahan dan
-
pembuangan
limbah; dan
konstruksi yang
memenuhi
-
persyaratan bagi
kenyamanan,
- 888 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
keamanan, dan
keselamatan.
a Semua bangunan
sarana prasarana
PJL Angin
memperhatikan 4 2,5
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
b Sebagian bangunan
sarana prasarana
PJL Angin tidak
memperhatikan 2 1,25
aspek - aspek
sebagaimana pada
poin di atas
c Semua bangunan
sarana prasarana
PJL Angin tidak
memperhatikan 0 0
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
6. Pembangunan sarana
prasarana PJL Angin
apabila terdapat hal
yang tidak bisa
dihindari dan terjadi
penebangan pohon
maka terhadap pohon
yang ditebang tidak
diperbolehkan untuk
dimanfaatkan, dan
untuk selanjutnya 2,5 4
diserahkan kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala Dinas
Kabupaten atau Kota
sesuai dengan
kewenangannya dengan
Berita Acara Serah
Terima
a Terdapat Berita
Acara Serah Terima
4 2,5
dari Pemegang PB -
PJL Angin kepada
- 889 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam hal
terhadap pohon
yang ditebang, serta
Pemegang PB - PJL
Angin tidak
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
b Terdapat Berita
Acara Serah Terima
dari Pemegang PB -
PJL Angin kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam hal 2 1,25
terhadap pohon
yang ditebang,
namun Pemegang
PB - PJL Angin
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
c Tidak terdapat
Berita Acara Serah
Terima dari
Pemegang PB - PJL
Angin kepada
Kepala UPT/Kepala
0 0
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam hal
terhadap pohon
yang ditebang
IV. Organisasi dan SDM 5
Memiliki divisi/ bagian
yang membidangi
1. 2,5 4
konservasi sumber daya
alam dan
- 890 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
ekosistem
a Memiliki divisi/
bagian yang
membidangi
4 2,5
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
b Tidak memiliki
divisi/ bagian yang
membidangi
0 0
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
2. Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
2,5 4
konservasi sumber daya
alam dan ekosistem
a Memiliki SDM dan
tenaga ahli di
bidang konservasi 4 2,5
sumber daya alam
dan ekosistem
b Tidak memiliki SDM
dan tenaga ahli di
bidang konservasi 0 0
sumber daya alam
dan ekosistem
Standar Produk Barang
V. 5
dan/atau Jasa
1. Pemanfaatan jasa
lingkungan angin di
Taman Nasional/Taman
Wisata Alam/Taman
5 4
Hutan Raya
dilaksanakan bersinergi
dengan pengelolaan
kawasan konservasi
a Pemanfaatan jasa
lingkungan angin di
Taman
Nasional/Taman
Wisata
4 5
Alam/Taman Hutan
Raya tetap
menjamin
kelestarian
kawasan dan
- 891 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
potensi
keanekaragaman
hayati di dalamnya
b Pemanfaatan jasa
lingkungan angin di
Taman
Nasional/Taman
Wisata
Alam/Taman Hutan
0 0
Raya menyebabkan
kerusakan kawasan
dan menurunnya
potensi
keanekaragaman
hayati di dalamnya
Sistem Manajemen
VI. 20
Usaha
1. Tertib administrasi
dokumen Rencana
Pengusahaan
Pemanfaatan Jasa 3,3 4
Lingkungan Angin (RP -
PJL Angin) lima tahun
kedua dan seterusnya
a Pemegang PB - PJL
Angin
menyampaikan
draft RP - PJL Angin
periode 5 (lima)
tahun kedua dst.
yang telah dibahas
dan dinilai oleh
Direktur kepada 4 3,33
Direktur Jenderal
KSDAE tepat waktu
(paling lambat 4
bulan sebelum
berakhirnya RP - PJL
Angin periode
berjalan (tanggal 31
Agustus)
b Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan
2 1,67
draft RP - PJL Angin
periode 5 (lima)
tahun kedua dst.
- 892 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
yang telah dibahas
dan dinilai oleh
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE (kurang dari
4 bulan sebelum
berakhirnya RP - PJL
Angin periode
berjalan)
c Pemegang PB - PJL
Angin sangat
terlambat
menyampaikan
draft RP - PJL Angin
periode 5 (lima)
tahun kedua dst.
yang telah dibahas
0 0
dan dinilai oleh
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE
(disampaikan
setelah periode RP -
PJL Angin periode
berjalan berakhir)
2. Tertib administrasi
dokumen Rencana
Kegiatan Tahunan (RKT) 3,3 4
Tahun Pertama, Tahun
Kedua, dan seterusnya
a Pemegang PB - PJL
Angin
menyampaikan
draft RKT tepat
waktu apabila: 1)
RKT Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Angin 5
tahunan pertama:
4 3,33
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
- 893 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
lambat 2 bulan
setelah PB - PJL
Angin terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Angin 5
tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
setelah RP - PJL
Angin periode 5
tahunan kedua dst
disahkan; atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
sebelum RKT tahun
berjalan berakhir
(tanggal 31 Oktober)
b Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan
draft RKT apabila:
1) RKT Tahun
2 1,67
Pertama untuk
Periode RP - PJL
Angin 5 tahunan
pertama:
menyampaikan
- 894 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah PB - PJL
Angin terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Angin 5
tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah RP - PJL
Angin periode 5
tahunan kedua dst
disahkan;atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL < 2
bulan sebelum s.d 1
bulan setelah RKT
tahun berjalan
berakhir (1
November tahun
berjalan s.d. 1
- 895 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
bulan tahun
berikutnya)
c Pemegang PB - PJL
Angin sangat
terlambat
menyampaikan RKT
apabila: 1) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Angin 5
tahunan pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 3 bulan setelah
PB - PJL Angin
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
0 0
PJL Angin 5
tahunan kedua
dst.:
menyampai kan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 3 bulan setelah
RP - PJL Angin
periode 5 tahunan
kedua dst
disahkan; atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
- 896 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 1 bulan setelah
RKT tahun berjalan
berakhir (setelah 31
Januari tahun
berikutnya)
3. Tertib administrasi
dokumen Laporan 3,3 4
Semester
a Pemegang PB - PJL
Angin
menyampaikan
laporan semester
tepat waktu 4 3,33
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Juli
tahun berjalan)
b Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan
laporan semester
apabila 2 1,67
disampaikan lebih
dari tanggal 31 Juli
s.d. 31 Agustus
tahun berjalan
c Pemegang PB - PJL
Angin sangat
terlambat
menyampaikan
laporan semester
0 0
apabila
disampaikan lebih
dari tanggal 31
Agustus tahun
berjalan
4. Tertib administrasi
dokumen Laporan 3,3 4
Tahunan
a Pemegang PB - PJL
Angin 4 3,33
menyampaikan
- 897 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
laporan tahunan
tepat waktu
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Januari
tahun berikutnya)
b Pemegang PB - PJL
Angin terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
apabila 2 1,67
disampaikan pada
tanggal 1 Februari
s.d. 1 Maret tahun
berikutnya
c Pemegang PB - PJL
Angin sangat
terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
0 0
apabila
disampaikan
setelah tanggal 1
Maret tahun
berikutnya
5. Pemegang PB - PJL Angin
(seluruh karyawan) dan
kendaraan operasional
memiliki pas masuk
3,3 4
kawasan hutan
konservasi yang
berlaku selama 1 (satu)
tahun
a Pemegang PB - PJL
Angin (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional
4 3,33
memiliki pas masuk
kawasan hutan
konservasi yang
berlaku selama 1
(satu) tahun
b Pemegang PB - PJL
Angin (seluruh
karyawan) dan 2 1,67
kendaraan
operasional
- 898 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
memiliki pas masuk
kawasan hutan
konservasi namun
sudah tidak berlaku
(lebih dari 1 tahun)
c Pemegang PB - PJL
Angin (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional tidak
memiliki pas masuk 0 0
kawasan hutan
konservasi atau
belum seluruhnya
memiliki pas masuk
kawasan konservasi
6. Melaksanakan
pengamanan kawasan
dan potensinya pada
dan di sekitar areal
yang
diizinkan dengan
kegiatan:
3,3 4
1. Patroli
2. Pemasangan rambu
peringatan dan
larangan
3. Penyadartahuan
masyarakat
a Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan 3 4 3,33
butir kegiatan di
atas
b Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan 1 - 2 2 1,67
butir kegiatan di
atas
c Pemegang PB - PJL
Angin tidak
0 0
melaksanakan
kegiatan di atas
Pelayanan Produk
VII. 10
Usaha
1. Melaksanakan upaya 2,5 4
- 899 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
kawasan konservasi
dengan adanya kegiatan
usaha sesuai dengan
dokumen persetujuan
lingkungan
a Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
seluruh upaya
mitigasi terhadap
potensi dampak
terhadap
keanekaragaman 4 2,5
hayati dan
ekosistem pada
kawasan konservasi
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
b Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
sebagian upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
2 1,25
hayati dan
ekosistem pada
kawasan konservasi
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
c Pemegang PB - PJL
Angin
Terlaksananya
sebagian upaya
mitigasi dampak
0 0
terhadap
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem pada
kawasan konservasi
- 900 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
2. Pemeliharaan aset
negara yang terdapat di
areal usaha apabila 2,5 4
memanfaatkan sarana
milik pemerintah
a Pemeliharaan aset
negara
dilaksanakan
secara rutin
sehingga tetap
terjaga dengan baik, 4 2,5
atau tidak ada aset
negara di areal
usaha, atau tidak
memanfaatkan aset
negara
b Pemeliharaan aset
negara tidak
dilaksanakan
2 1,25
secara rutin,
sehingga kondisi
aset rusak ringan
c Tidak dilaksanakan
pemeliharaan aset
negara sehingga 0 0
kondisi aset rusak
berat
3. Dukungan terhadap
tupoksi Direktorat
2,5 4
Jenderal KSDAE
lainnya
a Pemegang PB - PJL
Angin memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat 4 2,5
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
≥98% dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Angin memberikan
dukungan terhadap
2 1,25
tupoksi Direktorat
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
- 901 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikator (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
(BI) x BK
(BI maks )
% % %
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB - PJL
Angin memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat 0 0
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
<60% dari RKT
4. Kontribusi terhadap
masyarakat di sekitar
kawasan melalui kelola
2,5 4
sosial dan
pemberdayaan
masyarakat
a Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 4 2,5
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan ≥98% dari
RKT
b Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 2 1,25
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL
Angin
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 0 0
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan <60% dari
RKT
Total 100 100
- 902 -
3) ANALISIS PENENTUAN NILAI AKHIR KINERJA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN ANGIN
Instrumen penilaian kepatuhan teknis pelaku usaha meliputi: a) persyaratan
umum, b) persyaratan khusus, c) sarana usaha, d) organisasi SDM; e)
standar produk barang/jasa; f) sistem manajemen usaha; dan g) pelayanan
produk usaha. Setiap instrumen penilaian memiliki beberapa kriteria
sebagai standar yang digunakan untuk menilai setiap instrumen. Setiap
kriteria terdiri dari beberapa indikator sebagai parameter untuk
menunjukkan sejauh mana kriteria dapat terpenuhi.
Penentuan nilai akhir kinerja pemanfaatan jasa lingkungan panas bumi
dilakukan untuk menilai kepatuhan teknis pelaku usaha, yang dilakukan
melalui tahapan berikut:
1. Nilai indikator (NI) dari setiap kriteria penilaian diperoleh dengan rumus:
Bobot setiap indikator dibagi Bobot indikator maksimal, dikalikan
dengan Bobot Kriteria (%)
2. Hasil penjumlahan dari nilai indikator dari setiap kriteria penilaian, akan
diperoleh nilai akhir kinerja.
3. Rumus Perhitungan:
Keterangan:
NI: Nilai Indikator
KESIMPULAN
Berdasarkan nilai akhir tersebut, hasil evaluasi kinerja pemanfaatan jasa
lingkungan panas bumi dikategorikan sebagai berikut:
1. Dikategorikan “sangat baik” bila nilai akhir ≥ 90 % ;
2. Dikategorikan “baik” bila: 80 % ≤ nilai akhir < 90 % ;
3. Dikategorikan “kurang baik” bila: 60 % ≤ nilai akhir < 80 % ; dan
4. Dikategorikan “tidak baik” bila nilai akhir < 60 % .
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 903 -
LAMPIRAN VII
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
PERIZINAN BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
A. FORMAT SIMAKSI UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN PANAS
MATAHARI DAN SURAT PENYATAAN KOMITMEN
1) FORMAT SIMAKSI UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN
PANAS MATAHARI
LOGO DAN KOP SURAT
SURAT IZIN MASUK KAWASAN KONSERVASI (SIMAKSI)
UNTUK KEGIATAN SURVEI PENDAHULUAN PANAS MATAHARI
)
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*
Nomor:
Dasar:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor:... tentang …….:
2. Surat Permohonan Survei Pendahuluan Panas Matahari dari …. Nomor:……
3. …… ( Dokumen lain yang diperlukan)
Dengan ini diberikan SIMAKSI melakukan survei pendahuluan panas matahari pada
kawasan …………… kepada:
1. Nama :……………………… (Ketua Tim)
2. Jabatan :………………………
3. Instansi/Organisasi :………………………
4. Umur :………………………
5. Jenis Kelamin :………………………
6. Alamat :………………………
7. No. Telp :………………………
8. Email :………………………
9. Kegiatan :………………………
10. Tujuan Kegiatan :………………………
11. Output Kegiatan :………………………
12. Jumlah Personil Pelaksana :……orang (daftar nama dan copy KTP terlampir)
13. Peralatan yang dibawa/
dipergunakan : …unit/pcs (daftar terlampir)
14. Lokasi survei :……………(peta terlampir)
15. Jangka Waktu SIMAKSI :…………s.d. …………
Dengan ketentuan:
1. Simaksi ini diberlakukan untuk kegiatan survei pendahuluan panas matahari yang
meliputi su rvei potensi panas matahari, topografi, tutu pan lahan, penginderaan
jauh, penyelidikan tanah ( Geotechnical Study ), dan/atau survei panas matahari
lainnya, tidak termasuk pembangunan infrastruktur.
- 904 -
2. Ketentuan dalam kegiatan survei pendahuluan panas matahari adalah sebagai
berikut:
a. Tidak melakukan pembukaan lahan dan/atau jalan;
b. Tidak melakukan penebangan pohon;
c. Tidak mengambil dan mengangkut tumbuhan dan/atau satwa liar.
d. Tidak meninggalkan limbah sepanjang dan setelah pelaksanaan kegiatan.
3. Sebelum memasuki lokasi survei pendahuluan panas matahari , personil pelaksana
survei pendahuluan panas matahari sebagaimana tercantum dalam SIMAKSI ini
wajib melapor kepada Kepala Bidang…./Kepala Seksi….. dan Kepala Resort …...
serta Pemerintah Desa setempat.
4. Pelaksanaan survei pendahuluan panas matahari wajib didampingi oleh petugas
yang ditunjuk oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas ….sebagai pengelola kawasan.
5. Setiap sampel yang dibawa keluar dari kawasan … wajib dilaporkan kepada Kepala
UPT/UPTD/Dinas ….. untuk dilakukan pemeriksaan, baik jenis maupun
jumlahnya oleh petugas yang ditunjuk serta diketahui oleh Kepala Bidang
…../Kepala Seksi …dan Kepala Resort …..
6. Setelah selesai melaksanakan kegiatan survei pendahuluan panas matahari ,
pemegang SIMAKSI survei pendahuluan panas matahari diwajibkan untuk:
a. Melapor kepada Kepala Bidang …../Kepala Seksi… dan Kepala Resort …..;
b. Menyampaikan laporan tertulis ( softfile dan hardcopy ) serta copy data dan
dokumentasi (film/video/foto) yang diambil selama kegiatan survei
pendahuluan panas matahari kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas … selambat -
lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah selesai kegiatan; dan
c. Memaparkan/ekspose hasil kegiatan survei pendahuluan panas matahari
kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas …selambat - lambatnya dalam jangka waktu 2
(dua) bulan setelah selesai kegiatan.
7. ………… (diisi oleh UPT/UPTD/Dinas bila masih ada hal yang perlu diatur)
8. …… (diisi oleh UPT/UPTD/Dinas bila masih ada hal yang perlu diatur)
9. Segala risiko yang terjadi selama kegiatan survei pendahuluan panas matahari
menjadi tanggung jawab pemegang SIMAKSI survei pendahuluan panas matahari .
10. Membayar PNBP sesuai peraturan perundangan yang berlaku, yang terdiri atas:
a) Pungutan atas kegiatan survei panas matahari pada kawasan konservasi
sebesar Rp ……;
b) Pungutan pengambilan dan pengangkutan sampel penelitian survei panas
matahari sebesar Rp …….; dan
c) Pungutan penggunaan peralatan sebesar Rp …..
(Daftar Perhitungan Pengenaan PNBP terlampir.)
Demikian Surat Persetujuan SIMAKSI ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT/UPTD/Dinas…..,
………………………….
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Direktur Jenderal KSDAE;
2. Sekretaris Direktur Jenderal KSDAE;
3. Direktur Pemanfaatan Jasa Lingkungan;
4. ……..
5. Yang bersangkutan.
- 905 -
2) FORMAT SURAT PERNYATAAN KOMITMEN SURVEI PENDAHULUAN
PANAS MATAHARI
LOGO DAN KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
SURVEI PENDAHULUAN PANAS MATAHARI DI TAMAN NASIONAL/TAMAN
WISATA ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………
Jabatan : ……………………….
Instansi : ………………………..
Alamat : ………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama/sebagai penanggung jawab Tim
Survei Pendahuluan Panas Matahari berdasarkan Surat Penugasan Nomor
……………………………..
Judul Survei : ……………………………
Lokasi : ……………………………
Pada hari ini ….. tanggal ….. tahun ……, di kantor UPT/UPTD/Dinas …., saya
menyatakan:
1. Kepala UPT/UPTD/Dinas … berhak dan berwenang mengawasi jalannya
pelaksanaan survei pendahuluan panas matahari dalam rangka pengamanan
dan mencegah kemungkinan rusaknya kawasan konservasi akibat kegiatan
survei pendahuluan panas matahari .
2. Kepala UPT/UPTD/Dinas ….. berhak dan berwenang menghentikan atau
memperpanjang waktu pelaksanaan survei pendahuluan panas matahari
setelah menerima Berita Acara dari petugas pengawas yang ditunjuk.
3. Sebagai penanggung jawab survei pendahuluan panas matahari ,
berkewajiban melaksanakan persyaratan - persyaratan yang dibebankan oleh
Kepala UPT/UPTD/Dinas ….. sebagai berikut:
a. Tahap Persiapan
Dalam jangka waktu sedikitnya 7 (tujuh) hari sebelum tanggal
pelaksanaan survei panas matahari akan menyerahkan data kepada
Kepala UPT/UPTD/Dinas sesuai dengan kewenangannya ….., meliputi:
1) Tata letak lokasi survei pendahuluan panas matahari
(Kepala UPT/UPTD/Dinas …… berhak mengubah rencana tata letak
dimaksud apabila ternyata dapat menimbulkan kerusakan terhadap
kawasan konservasi yang dipergunakan sebagai lokasi survei
pendahuluan panas matahari ).
2) Proposal
(Kepala UPT/UPTD/Dinas …… berhak mengubah proposal dimaksud
apabila isi proposal bertentangan dengan maksud dan tujuan
konservasi).
3) Daftar nama Tim Pelaksana Survei Pendahuluan Panas Matahari
beserta rincian tugasnya masing - masing.
4) Daftar peralatan yang dibawa/dipergunakan.
- 906 -
5) Rencana kerja, jadwal pelaksanaan, dan daftar perlengkapan yang
akan digunakan dalam survei pendahuluan panas matahari .
6) Jadwal pelaksanaan ekspose rencana kegiatan lapangan di kantor
UPT/UPTD/Dinas …. sebelum pelaksanaan Survei Pendahuluan
Panas Matahari .
b. Tahap Pelaksanaan
1) Mengatur waktu keberangkatan anggota tim ke lapangan, agar tidak
berangkat dalam waktu yang bersamaan (maksimal 5 orang).
2) Melapor kepada Desa/Kelurahan setempat sebelum memulai kegiatan
survei
3) Tidak keluar dari sasaran/obyek survei pendahuluan panas matahari
yang telah ditentukan.
4) Intensitas penggunaan alat bermesin harus dibatasi agar tidak
menimbulkan kebisingan yang dapat mengganggu satwa di lokasi
kegiatan dan sekitarnya.
5) Tidak mengganggu atau merusak vegetasi dan satwa, serta tidak
memberi makanan pada satwa liar.
6) Tidak mengambil dan mengangkut vegetasi dan/atau satwa liar
keluar dari kawasan ….. ( sebutkan nama kawasannya ).
7) Tidak mengubah, menambah, atau mengurangi bentang alam
setempat.
8) Jika diperlukan pembersihan area dan/atau penggalian tanah agar
dilakukan seminimal mungkin dan harus dikembalikan pada kondisi
semula setelah pelaksanaan kegiatan. Kegiatan pembersihan area
dan/atau penggalian tanah dilakukan sesuai proposal yang telah
di presentasikan di UPT/UPTD/Dinas…..
9) Tidak meninggalkan limbah sepanjang dan setelah melaksanakan
kegiatan.
10) Mendokumentasikan kondisi kawasan di setiap lokasi pengambilan
sampel sebelum dan sesudah kegiatan.
11) Jenis dan jumlah sampel yang diambil sesuai dengan rencana dalam
proposal dan harus tercatat serta terdokumentasikan secara lengkap.
12) Pengujian sampel agar dilakukan di laboratorium dalam negeri dan
tidak untuk dibawa ke luar negeri, serta data yang dihasilkan tidak
ditujukan untuk tujuan selain tujuan Survei Panas Matahari .
13) Akan bertanggung jawab penuh terhadap semua tindakan Tim
Pelaksana Survei P endahuluan Panas Matahari selama kegiatan
berlangsung dan selama berada di dalam kawasan …. (sebutkan nama
kawasannya).
14) Bersedia didampingi petugas yang ditunjuk oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas….. dan akan mengikuti petunjuk dari petugas
setempat yang ditunjuk demi keselamatan dan ketertiban umum serta
pengamanan kawasan, flora, dan fauna.
15) Bersedia menanggung biaya akomodasi, konsumsi, uang harian, dan
transportasi bagi petugas pendamping sesuai dengan Peraturan
Kementerian Keuangan tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri.
- 907 -
16) Akan mengikuti tata tertib sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
c. Mempertimbangkan dan menyikapi situasi sosial masyarakat sekitar serta
memberikan pemahaman yang benar atas kegiatan survei panas matahari yang
dilakukan.
4. Bersedia menyerahkan laporan ( softfile dan hardcopy ) yang menjelaskan data dan
informasi hasil penelitian serta tindak lanjut dari kegiatan survei pendahuluan
panas matahari kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas …, dan ditembuskan kepada
Direktur Jenderal dan Direktur Teknis paling lambat 2 (dua) bulan setelah survei
pendahuluan panas matahari selesai dilaksanakan.
5. Bersedia membayar PNBP atau retribusi sesuai ketentuan peraturan perundangan.
6. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan apabila
terjadi pelanggaran dan/atau penyimpangan terhadap pernyataan tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh tanggung
jawab.
………, ………………….
Pemohon,
Materai
………………………
- 908 -
B. PEDOMAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL YANG DIMOHON DAN
FORMAT BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PJL PANAS
MATAHARI
Pemberian tanda batas AKU Panas Matahari dilaksanakan oleh pemohon PB - PJL
Panas Matahari bersama kepala UPT, kepala UPTD, kepala Dinas Provinsi, atau
kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai dengan kewenangan. Hasil pemberian tanda
batas dituangkan dalam berita acara pemberian tanda batas yang dilengkapi
dengan salinan cetak dan salinan digital peta tanda batas AKU Panas Matahari.
Pelaksanaan pemberian tanda batas mencakup persiapan pengukuran dan
pemberian tanda batas; pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas;
dan penilaian dan pengesahan hasil pengukuran dan pemberian tanda batas.
A. Persiapan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Persiapan Pengukuran dan Pemberian tanda batas areal PB - PJL Panas
Matahari meliputi kegiatan:
1. Pembentukan Tim Kerja
Tim Kerja beranggotakan wakil UPT atau UPTD atau Dinas Provinsi
atau Dinas Kabupaten/Kota sesuai kewenangan dan pihak pemohon
yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan proyeksi pemberian
tanda batas, membuat rintisan, penggunaan GPS, pengukuran,
pemetaan dan pembuatan laporan serta berita acara pengukuran dan
pemberian tanda ba tas areal perizinan.
a. Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT atau Kepala
UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan sesuai permohonan pemberian tanda batas
oleh pemohon.
b. Susunan Tim Kerja terdiri dari ketua dan anggota sesuai
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
c. Tim Kerja bertugas:
1) membuat peta kerja yang terdiri atas penentuan titik ikat
(dapat berupa tanda alam atau titik yang sudah diketahui
koordinatnya) dan dilengkapi koordinat) dan batas areal
berdasarkan peta Zonasi/Bloking yang selanjutnya
dituangkan dalam peta kerja pengukur an dan pemberian
tanda batas areal PB - PJL Panas Matahari .
2) membuat rencana jadwal kegiatan dan rencana biaya;
3) melaksanakan kegiatan pengukuran dan penandaan batas
areal di lapangan.
2. Penyiapan Peta Kerja
Penyiapan peta kerja dan rencana kerja dikerjakan paling lama dalam
waktu 5 (lima) Hari sejak Tim Kerja ditetapkan. Hasil penyiapan peta
kerja ditandatangani oleh Tim Kerja dan disahkan oleh Kepala UPT atau
Kepala UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan dan diketahui oleh pemohon.
3. Penyiapan Pelaksanaan
a. Berdasarkan SK Tim, pemohon wajib memberangkatkan tim
pelaksana ke lapangan untuk melaksanakan kegiatan penataan
batas areal kerja, paling lama 7 (tujuh) Hari sejak pemberitahuan
pelaksanaan penataan batas dari Kepala UPT atau Kepala UPTD
atau Kepala Dina s atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
b. Penataan batas areal kerja di lapangan dilakukan melalui
kegiatan:
1) penentuan titik ikat;
2) pengukuran dan penentuan titik awal dan titik akhir;
3) pembuatan rintis batas;
4) pemasangan pal batas; dan
- 909 -
5) pengukuran batas.
c. Hasil akhir pelaksanaan penataan batas areal kerja di lapangan
sebagaimana dimaksud dituangkan dalam berita acara berupa
titik awal dan titik akhir pemberian tanda batas dan hasil
pelaksanaan pemberian tanda batas.
4. Ketentuan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas Areal
a. Pelaksanaan penandaan batas dilakukan dengan menggunakan
peta dasar berupa Zonasi /Bloking pada wilayah yang sama
dengan areal usaha yang dimohonkan.
b. Pemasangan pal batas terdiri atas:
1) pal batas utama yang terbuat dari beton dengan ukuran 15
cm x 15 cm dan ketinggian 150 cm, dimana setinggi 50 cm
ditanam di tanah.
2) pal batas pembantu yang terbuat dari paralon diameter 3 inci
berisi cor semen dengan ketinggian 150 cm dimana setinggi
50 cm ditanam pada tanah.
c. Setiap 100 m dibuat pal batas utama, dan setiap 50 m larik dibuat
pal batas pembantu.
d. Ketentuan pal batas sebagaimana Gambar 1 dan Gambar 2.
B. Pelaksanaan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJL Panas
Matahari meliputi kegiatan:
a. Pengukuran dan pemberian tanda batas;
1) Pemberian tanda batas areal pengusahaan dapat tumpang tindih
dengan tanda batas pada blok/zona pemanfaatan pada kawasan
TN/TWA/Tahura.
2) Pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJL Panas
Matahari berpedoman pada peta kerja yang sudah ditandatangan,
dengan ketentuan:
a. penetapan titik ikat di lapangan dan ditandai dengan pal
batas utama serta diberi nomor;
b. dari titik ikat menuju titik awal pengukuran (dengan jarak
yang sudah ditetapkan dalam peta kerja), dipasang pal
utama dan diberi nomor (nomor disesuaikan dengan nama
kawasan dan nama perusahaan pemohon);
c. pal batas utama ditandai dengan cat warna BIRU yang
tertulis informasi Tanda Batas Areal Pengusahaan, Nomor
tanda Batas dan koordinat tanda batas berbasis GPS;
d. setiap 50 m larik, dibuat pal batas pembantu; dan
e. bentuk patok/pal batas sebagaimana gambar 1.
- 910 -
3) Pengukuran dan pemberian tanda batas dilaksanakan sampai
pengukuran dalam keadaan temu gelang.
4) Pelaksanaan kegiatan pengukuran dan pemberian tanda batas
dilakukan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh) sampai dengan 20
(dua puluh) Hari sesuai dengan luas yang diukur dan ditanda
batas.
b. Berita acara hasil pelaksanaan pemberian tanda batas
Hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal PB - PJL Panas Matahari
dituangkan dalam laporan pemberian tanda batas serta dilengkapi
dengan Peta pemberian tanda batas dan berita acara pemberian tanda
batas.
1) Laporan pemberian tanda batas. Format Laporan Pemberian
Tanda Batas Areal PB - PJL Panas Matahari sebagaimana Format I.
2) Peta pemberian tanda batas yang merupakan peta usulan areal
kegiatan. Peta hasil pemberian tanda batas dibuat dalam skala
paling rendah 1: 25.000 memuat informasi:
a. Nama Kawasan
b. Nomor dan tanggal keputusan penunjukan/ penetapan
kawasan konservasi
c. Letak lokasi berdasarkan administrasi pemerintahan
(wilayah kecamatan, kabupaten/kota, provinsi);
d. Realisasi panjang pemberian tanda batas dan luas areal
perizinan PB - PJL Panas Matahari;
e. Keterangan informasi lainnya atau legenda peta sesuai
dengan kaidah kartografis;
f. Kolom tanggal pengesahan; dan
g. Ditandatangani oleh Pemohon, dan disetujui oleh Kepala
UPT/UPTD/Dinas.
3) Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PJL Panas Matahari
sebagaimana Format di bawah.
C. Penilaian dan Pengesahan Tanda Batas
a. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas
disampaikan oleh Tim Kerja paling lama 3 (tiga) Hari sejak berakhirnya
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas.
b. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB -
PJL Panas Matahari dilakukan penilaian oleh Kepala Seksi
Wilayah/Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas di wilayah kerja setempat.
c. Pelaksanaan penilaian pemberian tanda batas dilakukan paling lama 3
(tiga) Hari sejak laporan dan berita acara diterima oleh Kepala Seksi
Wilayah/Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas dari Kepala
UPT/UPTD/Dinas.
d. Hasil penilaian diserahkan oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang
UPT/UPTD/Dinas kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas paling lama 3 (tiga)
Hari untuk mendapatkan persetujuan.
Ketentuan Lainnya:
1. Biaya kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PJL Panas Matahari
dibebankan kepada pihak pemohon.
2. Evaluasi
a. Bagi pemohon yang telah mendapatkan PB - PJL Panas Matahari wajib
memelihara tanda batas yang telah dipasang di lapangan.
b. Pemegang PB - PJL Panas Matahari harus melakukan pengecekan ulang
batas AK U paling sedikit 1 (satu) kali setiap 2 (dua) tahun dan dalam
pelaksanaannya berkoordinasi dengan kepala UPT atau kepala UPTD
atau Kepala Dinas Propinsi atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
dengan kewenangan untuk memastikan tanda batas tidak berubah.
c. Pemegang PB - PJL Panas Matahari harus melakukan pengecekan ulang
batas AKU paling sedikit 1 (satu) kali setiap 5 (lima) tahun dan dalam
pelaksanaannya berkoordinasi dengan kepala UPT atau kepala UPTD
atau Kepala Dinas Propinsi atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
dengan kewenangan un tuk memastikan tanda batas tidak berubah .
- 911 -
1) LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PJL PANAS MATAHARI
LAPORAN PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN USAHA PERIZINAN
BERUSAHA PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
I. UMUM
1. Dasar : Surat Pelaksanaan Tugas dari Kepala
Pelaksanaan UPT/UPTD/Dinas Nomor: ………. Tanggal
…………………..
2. Waktu : Tanggal ……… sampai dengan tanggal…..
Pelaksanaan
3. Pelaksana : 1) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua
Tim)
2) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Anggota
Tim)
3) ……………….
(Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Anggota
Tim)
4) ………………..
(Sebagai perwakilan Pelaku Usaha…..,
selaku Anggota Tim)
II. HASIL PELAKSANAAN (menguraikan pelaksanaan kegiatan di lapangan meliputi a)
Tahapan kegiatan mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penilaian, b)
hambatan/permasalahan yang ditemui).
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
Demikian laporan hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal pengusahaan untuk
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Matahari ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara
Pemberian Tanda Batas terlampir.
………….., ………….. 20….
Dinilai Oleh: Pelaksana:
Di: 1) …………………….
Tanggal: (Nama ……………)
Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang 2) …………………….
Wilayah UPT/UPTD/Dinas (Nama ……………)
3) ……………….……
(Nama ……………)
4) ……………….……
(Nama ……………)
Nama
NIP …………………
Disetujui Oleh: Pemohon,
Di:
Tanggal:
Kepala UPT/UPTD/Dinas
Nama (Nama dan Jabatan)
NIP …………………
- 912 -
Daftar Koordinat Pal Pemberian Tanda Batas Areal Kegiatan Eksplorasi/ Areal Kegiatan
Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Matahari Badan
Usaha ……
X Y Keterangan
o “ o “
PAL BATAS KAWASAN
1
2
3
4
……..dst
2) BERITA ACARA PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL PB - PJL PANAS
MATAHARI
KOP UPT/UPTD
BERITA ACARA
PEMBERIAN TANDA BATAS AREAL KEGIATAN USAHA PERIZINAN BERUSAHA
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
BADAN USAHA……
DI ZONA/BLOK PEMANFAATAN TN/TWA/TAHURA .........
KABUPATEN .................. PROVINSI..................................
Nomor: BA…../…./…..
Pada hari ini…….. tanggal …………… bulan …………. tahun ………, berdasarkan Surat
Pelaksanaan Tugas Kepala UPT/UPTD/Dinas…..Nomor: …….., tanggal…….., kami yang
beranda tangan di bawah ini : ………………………………………………
Nama/NIP. : ………. / ……...
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas….…, selaku Ketua Tim
Nama/NIP. : ………. / ………..
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama/NIP : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : Staf UPT/UPTD/Dinas……., selaku Anggota Tim
Nama : ………../ ……….
Jabatan/Instansi : …….sebagai perwakilan Badan Usaha ….. selaku Anggota
Tim
dst. : dst …...
(catatan: perwakilan perusahaan harus berdasarkan surat penugasan dari pimpinan
perusahaan)
berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: ……………… tentang …….
2. Keputusan Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya Alam dan Ekosistem Nomor
: …….. tanggal ……… tentang Zona/Blok Pengelolaan……, Kabupaten / Kota …..
Provinsi ……
3. Surat Keputusan Tim Penandaan Batas ……..
- 913 -
Telah melaksanakan kegiatan pemberian tanda batas Areal Kegiatan
Eksplorasi/Areal Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Panas Matahari Badan Usaha …….. pada Zona/Blok Pemanfaatan
TN/Tahura/TWA……..,Kabupaten/ Kota ….., Provinsi ……, dengan hasil sebagai
berikut:
a. Kegiatan Pemberian tanda batas dilaksanakan pada tanggal …..sampai dengan
tanggal …… dengan luas ….ha atau dengan Panjang trayek …… km;
b. Titik ikat yang digunakan adalah ……… dengan ditandai patok batas
Nomor:……..dan koordinat …… dengan jarak ke patok batas dimulainya
pengukuran panjang …..meter sesuai Rencana Kerja yang ditandatangani oleh
Kepala UPT/UPTD/Dinas……
c. Patok/Pal batas utama yang digunakan berasal dari beton dan dipasang dengan
tinggi dari permukaan tanah …… cm, sedangkan pal pembantu yang digunakan
yaitu paralon dengan diameter ….inci, dan dipasang dengan ketinggian dari
permukaan tanah …..cm. Dengan jar ak antara pal utama dengan pal pembantu
sepanjang …. Meter.
d. Kondisi sepanjang kiri kanan trayek adalah ……(sebutkan sesuai fakta yang
ditemukan di lapangan, seperti semak belukar, atau berhutan sedang atau
hutan lebat atau perambahan/pembalakan liar atau adanya pemukiman
masyarakat dst………………………)
e. (bilamana terjadi kendala/hambatan di lapangan yang menyebabkan kegiatan
pemberian tanda batas tidak dapat dilaksanakan, agar disebutkan secara jelas
kendala tersebut dan dicantumkan dalam Berita Acara ini).
f. Hasil pemasangan tanda batas berupa pal pada areal tersebut sesuai dengan
batas areal usaha yang dilakukan yaitu: sebanyak …. (…) pal, sebagaimana tabel
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dibuat rangkap 3 (tiga)
beserta lampirannya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
Pemberian Tanda Batas Areal permohonan ini.
…………………., ……………20…..
Pemohon Pelaksana
1. ………………
(nama……..)
2. ………………
(nama……..)
3. ………………
(Nama…….) (nama……..)
Badan Usaha ……
4. dst…..
Disetujui Oleh:
Kepala UPT/UPTD/Dinas….
(Nama.........)
(NIP............)
- 914 -
Lampiran Berita Acara
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Berita Acara Pemberian Tanda Batas Pemberian Tanda Batas Areal
Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan
Panas Matahari Badan Usaha….. di Zona/ Blok Pemanfaatan TN/ TWA/
Tahura …. Kabupaten …..Provinsi…..
Pal pada Areal Kegiatan Usaha
Perizinan Berusaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan Panas Matahari
Badan Usaha……………………
Kondisi
Jarak
No Nomor Pal Batas Koordinat sepanjang kiri Keterangan
(meter)
kanan trayek
Dari titik ikat
patok /pal (pal
utama, jika ada)
1. Pal…. - pal……..
2. Pal …. – pal ……..
3) PETA PEMBERIAN TANDA BATAS PB - PJL PANAS MATAHARI
- 915 -
C. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS MATAHARI (RP - PJL PANAS MATAHARI)
RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS
MATAHARI DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA
ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
c. Profil Perusahaan
d. Organisasi Perusahaan
II. Kegiatan Usaha Pemanfaatan
a. Letak , Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
b. Rona Awal pada Areal Kegiatan Usaha yang dimohon
c. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
d. Target Produksi
e. Strategi Pengembangan Usaha
f. Rencana Pemanfaatan Air
g. Jangka Waktu Pemanfaatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
a. Akses Jalan (lampirkan peta trase jalan)
b. Sarana Prasarana Produksi
c. Sarana Prasarana P endukung
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati ( dirinci per - tahun, koordinasi
dengan UPT) :
a. Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
b. Penanaman Pohon Pengganti
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Areal Kerja yang Dikembalikan
a. Dasar Pengembalian
b. Letak, Luas dan Kondisi Areal yang Dikembalikan
c. Restorasi dan Pasca Restorasi pada Areal yang Dikembalikan
X. Penutup
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 916 -
Contoh Lembar Sampul RP - PJL Panas Matahari
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA) ……
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJL PANAS MATAHARI …..: TAHUN....SD TAHUN.....
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 917 -
Contoh Lembar Pengesahan RP - PJL Panas Matahari
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJL PANAS MATAHARI….: TAHUN....SD TAHUN.....
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Direktur/ Kepala Dinas…. Pimpinan
Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur Jenderal/ Kepala Dinas
…...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 918 -
PENJELASAN SUBSTANSI RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
1. Lembar Sampul
Memuat keterangan judul RP - PJL Panas Matahari, nama perusahaan, logo
perusahaan, nama kabupaten dan provinsi, luas areal, nama kota, bulan
dan tahun pembuatan RP - PJL Panas Matahari
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RP - PJL Panas Matahari, nama perusahaan, lokasi
dan luas areal kerja, penyusun (pimpinan perusahaan), nama dan NIP
penilai RP - PJL Panas Matahari (Direktur Teknis/Kepala Dinas) serta nama
dan NIP pengesah RP - PJL Panas Matahari (Direktur Jenderal/Kepala
Dinas/….)
3. Kata Pengantar
Maksimal 1 halaman
4. Ringkasan Eksekutif
Merupakan ringkasan dari isi RP - PJL Panas Matahari
5. Daftar Singkatan
Merupakan daftar dari singkatan yang ada pada RP - PJL Panas Matahari
6. Daftar Isi
Merupakan daftar dari isi RP - PJL Panas Matahari
7. Daftar Tabel
Merupakan daftar dari tabel - tabel yang ada pada RP - PJL Panas Matahari
8. Daftar Gambar
Merupakan daftar dari gambar - gambar yang ada pada RP - PJL Panas
Matahari
9. Daftar Lampiran
Merupakan daftar dari lampiran yang ada pada RP - PJL Panas Matahari
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai latar belakang dan prospek
pemanfaatan panas matahari pada Areal Kegiatan Usaha dan strategi
pemanfaatan panas matahari yang akan dilaksanakan oleh pemegang
PB - PJL Panas Matahari pada areal kerjanya selama jangka waktu iz in
dan selama 5 (lima) tahun ke depan, serta hambatan atau kendala -
kendala yang kemungkinan dihadapi.
b. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan panas matahari, sedangkan tujuan adalah tujuan
dilaksanakannya kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan panas
matahari. Maksud dan tujuan harus sinergis dan tidak bertentangan
dengan vis i dan misi serta tujuan pengelolaan TN, Tahura dan TWA.
c. Profil Perusahaan
Memuat data:
• Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
• Alamat perusahaan yang jelas;
• Bidang usaha yang dijalankan;
- 919 -
• Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain;
• Jumlah investasi.
• Jumlah tenaga kerja yang tersedia (perempuan dan laki - laki)
termasuk prosentase pelibatan masyarakat sekitar areal kerja.
d. Organisasi Perusahaan
Memuat data struktur organisasi perusahaan serta peran, fungsi, dan
tanggung jawab setiap jabatan.
II. KEGIATAN USAHA PEMANFAATAN
a. Letak, Luas dan Batas Usulan Areal Kegiatan Usaha
• Menguraikan lokasi/posisi usulan Areal Kegiatan Usaha pada
kawasan TN, Tahura dan TWA sesuai zona/ blok yang sudah
ditetapkan termasuk luas areal, batas areal, berada/masuk dalam
resort ........, letak geografis dan wilayah administratif
pemerintahan (melampirkan peta skala minimal 1:10.000).
• Menguraikan rencana luas areal yang akan dimanfaatkan (areal
efektif), melampirkan peta skala minimal 1:10.000 dan
tergambarkan rencana 1 tahunan untuk 5 tahun.
b. Rona Awal pada AKU yang dimohon
Menguraikan kondisi rona awal pada AKU yang dimohon: penutupan
lahan, potensi flora fauna, potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah
dan geologi, hidrogeologi, data penunjang lainnya (melampirkan peta
citra rona awal AKU)
c. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
Menguraikan jenis/tahapan kegiatan, uraian per masing - masing
kegiatan dan tata waktu kegiatan pemanfaatan dan menggambarkan
rencana tahunan selama 5 tahun periode RP - PJL Panas Matahari,
termasuk kegiatan operasional rutin yang dilakukan.
d. Target Produksi
Menguraikan target produksi uap dan/atau listrik dan dirinci per
tahun.
e. Strategi Kegiatan Usaha.
Menguraikan strategi yang direncanakan oleh pemegang PB - PJL Panas
Matahari untuk mencapai target selama jangka waktu 5 (lima) tahun
ke depan, dengan tetap mengedepankan keberlanjutan usaha dan
kelestarian kawasan konservasi.
f. Rencana Pemanfaatan Air
Menguraikan jumlah/debit air yang dibutuhkan; pemenuhan
kebutuhan air; nama, lokasi dan debit sumber air; sarana dan
prasarana pemanfaatan air.
g. Jangka Waktu Pemanfaatan.
Dicantumkan jangka waktu PB - PJL Panas Matahari. Diinformasikan
dokumen ini untuk jangka waktu lima tahun ke depan (periode tahun...
sd tahun..) dengan rincian kegiatan pada bab selanjutnya.
III. KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
a. Pembangunan Akses Jalan
● Menguraikan akses jalan yang akan digunakan baik perbaikan
jalan eksisting maupun pembukaan akses jalan baru disertai
keterangan panjang dan lebar jalan dan dilampiri peta akses jalan.
- 920 -
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan akses jalan yang akan digunakan
● Menguraikan pekerjaan cut and fill dalam pembangunan akses
jalan (jika ada)
● Penjelasan lainnya
b. Sarana dan Prasarana Produksi
● Menguraikan jenis, jumlah, luas tapak, dan lokasi panel surya dan
sarana prasarana produksi lain yang akan dibangun per tahun
selama 5 tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan
● Melampirkan denah layout bangunan yang akan dibangun per
tahun selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala
yang disesuaikan dengan luasan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan
● Untuk RP - PJL Panas Matahari Lima Tahunan Kedua dan
seterusnya dijelaskan data/informasi mengenai panel surya dan
sarana prasarana produksi lainnya yang telah dibangun pada
periode RP - PJL Panas Matahari sebelumnya.
c. Sarana dan Prasarana Pendukung
● Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana
prasarana pendukung yang akan dibangun per tahun selama 5
tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan
● Melampirkan denah layout bangunan yang akan dibangun per
tahun selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala
yang disesuaikan dengan luasan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan
● Untuk RP - PJL Panas Matahari Lima Tahunan Kedua dan
seterusnya dijelaskan data/informasi mengenai jenis, jumlah,
ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana pendukung yang telah
dibangun pada periode RP - PJL Panas Matahari sebelumnya.
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana 5 tahun (Tahun ke - …)
No Jenis Sarana Prasarana ∑
I II III IV V
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi (SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Sarana Prasarana Produksi
a. Panel Surya
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Jumlah
- Luas tapak
- 921 -
Rencana 5 tahun (Tahun ke - …)
No Jenis Sarana Prasarana ∑
I II III IV V
- Koordinat
b. …………
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
-
c. ……dst
III Sarana Prasarana Pendukung
a. Gedung Kantor
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
● Cantumkan perkiraan besaran nilai investasi atas semua
pembangunan infrastruktur yang dilakukan
IV. KEGIATAN KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
Pelaksanaan kegiatan konservasi keanekaragaman hayati harus
menggunakan tenaga ahli di bidang konservasi dan berkoordinasi dengan
UPT/ UPTD/Dinas terkait.
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
• Untuk RP - PJL Panas Matahari Lima Tahunan Pertama
menjelaskan rona awal antara lain kondisi habitat, jenis dan
populasi tumbuhan dan satwa liar sebelum perizinan terbit
(dilengkapi dengan dokumentasi).
• Untuk RP - PJL Panas Matahari Lima Tahunan Kedua dan
seterusnya menjelaskan antara lain kondisi habitat, jenis dan
populasi tumbuhan dan satwa liar pada akhir periode RP - PJL
Panas Matahari sebelumnya (dilengkapi dengan dokumentasi).
• Menguraikan rencana pembinaan habitat dan populasi tumbuhan
dan satwa liar, antara lain: jenis kegiatan, lokasi, tata waktu,
personil dan anggaran per tahun selama 5 tahun.
• Jenis kegiatan yang dapat dilakukan antara lain:
- identifikasi jenis tumbuhan dan satwa, perhitungan
kelimpahan jenis dan pendugaan populasi satwa (seperti
mamalia, reptil, burung, primata, dan serangga),
- monitoring satwa,
- pelepasliaran satwa liar asli;
- pengendalian jenis flora dan fauna invasi f ;
- Penanaman pohon/penghijauan; dan
- jenis kegiatan lainnya.
b. Penanaman Pohon Pengganti
● Menguraikan rencana penanaman pohon pengganti antara lain
jumlah dan jenis bibit yang akan ditanam, lokasi, titik koordinat,
cara pengadaan bibit, penanaman, pemeliharaan (selama 5 tahun
- 922 -
dan/atau selama jangka waktu izin), rencana monitoring dan
evaluasi serta anggaran yang dialokasikan.
● Penanaman pohon pengganti dilakukan melalui koordinasi antara
pemegang PB - PJL Panas Matahari dengan UPT/UPTD/Dinas
sesuai kewenangan. Koordinasi tersebut meliputi luas, lokasi, titik
koordinat, pembibitan, penanaman, pemeliharaan (selama 5
tahun dan/ atau selama jangka waktu izin), serta monitoring dan
evaluasi.
Penanaman pohon pengganti dilakukan sebagai pengganti pohon yang
ditebang dalam kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan panas matahari .
Penebangan pohon berlaku ketentuan:
− setiap 1 batang pohon yang ditebang harus menanam 100 bibit
pohon jenis lokal/endemi k ;
− Sebelum melakukan penebangan pemegang PB - PJL Panas
Matahari berkoordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas setempat
sesuai kewenangan;
− Pada saat melakukan penebangan pohon disaksikan oleh
UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan, kemudian dibuat Berita
Acara Serah Terima pohon yang ditebang antara pemegang PB -
PJL Panas Matahari dengan UPT/UPTD/Dinas sesuai
kewenangan. BAP tersebut sebagai dasar pemegang PB - PJL Panas
Matahari untuk melakukan penggantian atas jumlah pohon yang
ditebang, dan jenis dan lokasi penanaman pohon pengganti
ditentukan oleh UPT/UPTD/Dinas sesuai kewenangan dan
berada di luar Areal Kegiatan Usaha.
Untuk pengembangan kegiatan jasa lingkungan panas matahari pada
lokasi yang baru wajib melakukan kajian biofisik pada areal kerja dan
ekosistem sekitarnya dan hasilnya merupakan dokumen yang tidak
terpisahkan dalam pengesahan RP - PJL Panas Matahari . Kajian biofisik
mencakup tentang:
a. Flora dan fauna;
b. Kondisi tanah dan geologi;
c. Tata air dan kualitas air;
d. Data iklim;
e. Data sosial ekonomi (data pendukung);
f. Data pendukung lainnya.
V. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH
• menguraikan rencana pengelolaan lingkungan antara lain pemantauan
emisi, kebisingan, udara ambien dan air permukaan serta sungai.
• Menguraikan rencana pengolahan dan pembuangan limbah (cair,
padat, beracun, dll) termasuk letak dan lokasi serta sarana prasarana
yang dibangun per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan
skala yang disesuaikan dengan luasan).
• Uraian rencana pengolahan dan pembuangan limbah harus sesuai
dengan persetujuan lingkungan.
VI. KEGIATAN PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN HUTAN
• Menguraikan rencana kegiatan perlindungan dan pengamanan
kawasan di dalam dan di sekitar areal kegiatan usaha antara lain dari
kegiatan pembalakan liar, perburuan satwa liar, pemasangan jerat,
- 923 -
perambahan, pemukiman dan kebakaran hutan, serta pembuatan
rambu - rambu peringatan (koordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas).
• Menguraikan informasi kegiatan perlindungan dan pengamanan
kawasan yang memuat jumlah personil, jenis kegiatan, lokasi, sarana
prasarana yang akan dibangun, anggaran, dan tata waktu per tahun
(selama 5 tahun).
VII. KEGIATAN KELOLA SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. Rencana Kegiatan Kelola Sosial
▪ Menguraikan jenis kegiatan dalam rangka mitigasi dan penanganan
konflik sosial kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan panas matahari
per tahun selama 5 tahun, beserta anggarannya.
b. Rencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
▪ Menguraikan jenis kegiatan pemberdayaan masyarakat sekitar
(daerah penyangga) yang meliputi peningkatan kapasitas dan
ekonomi masyarakat sekitar serta peningkatan peran aktif
masyarakat dalam konservasi.
▪ Menguraikan informasi mengenai potensi sosial ekonomi
masyarakat di sekitar areal kerja atau desa terdekat (daerah
penyangga) yang akan dilakukan pembinaan oleh pemegang PB - PJL
Panas Matahari, yang meliputi: nama desa, jumlah penduduk,
tingkat pendidikan, mata pencaha rian, budaya, fasilitas umum dll.
▪ Kegiatan pemberdayaan masyarakat disinergikan dengan program
kegiatan yang dilakukan oleh UPT/UPTD/Dinas setempat.
▪ Menguraikan data/informasi kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang memuat jenis kegiatan, kebutuhan anggaran, tata waktu per
tahun selama 5 tahun, serta informasi penerima manfaat (nama
desa, jumlah personil, dll).
VIII. KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Menguraikan kegiatan - kegiatan lainnya yang belum termuat dalam Bab
sebelumnya.
IX. AREAL KERJA YANG DIKEMBALIKAN
a. Dasar Pengembalian
M enguraikan dasar pertimbangan pengembalian areal yang
dikembalikan secara rinci.
b. Letak, Luas dan Kondisi Areal yang Dikembalikan
• Menguraikan luas dan letak lokasi areal kerja yang dikembalikan
serta posisi lokasi kegiatan (koordinat dan ukuran).
• Menguraikan kondisi lokasi areal kerja yang dikembalikan yang
meliputi: penutupan vegetasi, jenis vegetasi dominan, fauna
endemik, ketinggian, kelerangan topografi dan hasil observasi
lapangan lainnya.
• Melampirkan peta dengan dengan skala yang disesuaikan dengan
luasan yang diketahui oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas setempat.
c. Restorasi dan Pasca Restorasi pada Areal yang Dikembalikan
• Menguraikan kondisi asli (rona awal) Areal Kegiatan Usaha yang
dimanfaatkan meliputi kondisi vegetasi (dominansi jenis, struktur
dan komposisi jenis, serta kelimpahan jenis dalam kondisi
aslinya).
• Menguraikan kondisi Areal Kegiatan Usaha sebelum dilakukan
restorasi
- 924 -
• Mencantumkan data untuk kegiatan restorasi dan pasca restorasi
mulai dari tahap pembibitan, penanaman, pemeliharaan dan
pengkayaan dan monitoring serta evaluasi yang dirinci per tahun
selama 5 tahun.
• Menguraikan sistem manajeman kegiatan rencana restorasi yang
memuat jenis kegiatan, letak dan luas lokasi restorasi berada
dalam Areal Kegiatan Usaha, asal dan jenis bibit yang ditanam,
sarana prasarana, anggaran, pembuatan rambu - rambu dan tata
waktu per t ahun selama 5 tahun.
• Menguraikan jumlah personil, kebutuhan anggaran per - tahunnya
untuk melakukan kegiatan restorasi.
• Menguraikan hasil yang diharapkan serta rencana kegiatan pasca
restorasi seperti penyulaman, pemeliharaan dan pemantauan.
X. PENUTUP
LAMPIRAN
1. Peta dengan skala minimal 1:10.000 (untuk lampiran peta Areal
Kegiatan Usaha)
2. Peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan (untuk lampiran peta
kegiatan lainnya)
3. Desain Fisik Bangunan
4. Peta Layout Bangunan
5. Matrik Rencana Kegiatan dan Anggaran per tahun selama 5 tahun
6. Foto/Dokumentasi
D. FORMAT RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS MATAHARI
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS
MATAHARI DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA
ALAM*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Usaha Pemanfaatan
a. Letak, Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
b. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
c. Target Produksi (menguraikan target produksi listrik pada tahun RKT)
d. Strategi Kegiatan Usaha
e. Rencana Pemanfaatan Air
f. Jangka Waktu RKT - PJL Panas Matahari
- 925 -
III. Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
a. Realisasi Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
1) Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana Produksi pada Tahun
Sebelumnya
2) Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana Pendukung pada
Tahun Sebelumnya
3) Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana yang telah Dibangun secara
Keseluruhan
b. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
1) Sarana Prasarana Produksi yang Akan Dibangun
2) Sarana Prasarana Pendukung yang akan Dibangun
Contoh Tabel Realisasi Pembangunan Sarana dan Prasarana pada Tahun
Sebelumnya
Realisasi Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Keterangan
Sarpras Tahun Sebelumnya
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi (SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Sarana Prasarana Produksi
a.Panel Surya
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Koordinat
- …….
b. …………..
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
c. ……dst
d. dst....
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. …………
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. ……….
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
Contoh Tabel Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana pada Tahun
RKT
Rencana
Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Keterangan
(triwulan)
I II III IV
I Akses Jalan
- 926 -
Rencana
Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah Keterangan
(triwulan)
I II III IV
Jalan Operasional
− Lokasi (SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Sarana Prasarana Produksi
a. Panel Surya
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Koordinat
b. ………..
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas (Ha)
- Koordinat
c. ……dst
d. dst....
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. ………….
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. …………..
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Realisasi Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
1) Realisasi Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan
dan Satwa Liar Tahun Sebelumnya
2) Realisasi Penanaman Pohon Pengganti
3) Realisasi Restorasi dan Pasca Restorasi Tahun sebelumnya
b. Rencana Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
1) Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
2) Penanaman Pohon Pengganti
3) Restorasi dan Pasca Restorasi
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
a. Realisasi Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
Tahun Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
a. Realisasi Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
- 927 -
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Realisasi Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
a. Realisasi Kegiatan Pendukung Lainnya Tahun Sebelumnya (untuk RKT
Tahun kedua dst.)
b. Rencana Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Areal Kerja yang Dikembalikan :
a. Dasar Pengembalian
b. Letak dan Luas Areal (lampirkan dengan skala yang disesuaikan
dengan luasan).
c. Kondisi Areal yang Dikembalikan
X. Penutup
Lampiran
- 928 -
Contoh Lembar Sampul RKT - PJL Panas Matahari
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 929 -
Contoh Lembar Pengesahan RKT - PJL Panas Matahari
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Pada : Pada :
Tanggal Tanggal
Kepala UPT/UPTD/Dinas Direktur/Pimpinan
......... Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur /Kepala Dinas
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 930 -
E. FORMAT LAPORAN SEMESTER I PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS MATAHARI
LAPORAN SEMESTER I TAHUN….
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
ATAS NAMA…..
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM*)……….
SELUAS …. HA, KABUPATEN…., PROVINSI ……
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang PB - PJL Panas Matahari
Memuat data:
● Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan
(bila ada);
● Alamat perusahaan yang jelas;
● Bidang usaha yang dijalankan;
● Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan
tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama
personil dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang
saham, keanggotaan perusahaan dalam asosiasi dan
hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Kegiatan Usaha
Menguraikan lokasi/posisi AKU pada kawasan TN, Tahura atau
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas
areal, batas areal, berada/masuk dalam resort
........SPTN/SKW……..Bidang PTN Wilayah/ Bidang KSDA
Wilayah………, letak geografis dan wilayah administratif
pemerintahan (melampirkan peta skala minimal 1:10.000).
c. Sarana Prasarana
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana
prasarana yang telah dibangun pada dan di luar AKU s.d. akhir
tahun sebelumnya disertai gambar desain fisik bangunan,
dokumentasi dan denah/layout lokasi sarana prasarana.
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana
prasarana yang telah dibangun pada dan di luar AKU s.d.
semester I tahun berjalan disertai gambar desain fisik bangunan,
dokumentasi, dan denah/layout lokasi sarana prasarana.
e. Data Investasi pada Areal PB - PJL Panas Matahari meliputi: 1) total
investasi s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan
investasi s.d. semester I tahun berjalan), disertai penjelasan
terkait.
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Semester I
Tahun …. pada area PB - PJL Panas Matahari
Penambahan Investasi
Total Investasi
Semester I Tahun Berjalan
Total Investasi
sd Semester I
(USD atau Rp)
Akhir Tahun
No. Tahun Ket.
Sebelumnya
Jan - Maret April - Juni
Berjalan (USD
(USD atau Rp)
Tahun Tahun
atau Rp)
Berjalan Berjalan
- 931 -
f. Pegawai dan Tenaga Kerja
Meliputi: 1) Jumlah pegawai tetap, 2) Jumlah pegawai tidak tetap,
3) Data tenaga ahli bidang konservasi (dilengkapi dokumen
pendukung), disertai penjelasan terkait.
Tabel. Pegawai dan Tenaga Kerja yang Terlibat dalam PB - PJL Panas
Matahari
Asal Pegawai/Tenaga Ahli
Jumlah
No. Uraian Masyarakat
(orang) WNI WNA
Lokal
1. Pegawai Tetap
2. Pegawai tidak
tetap
3. Tenaga Ahli
Bidang Konservasi
g. Kegiatan Pemanfaatan
Menguraikan informasi kegiatan pemanfaatan panas matahari
yang dilakukan
h. Hasil Kegiatan Pemanfaatan
Dijelaskan mengenai target dan realisasi kegiatan, termasuk data
produksi listrik yang dihasilkan dari areal PB - PJL Panas Matahari
meliputi: 1) total produksi listrik s.d akhir tahun sebelumnya, dan
2) produksi listrik semester 1 tahun berjalan, disertai penjelasan
terkait.
Tabel Data Produksi Listrik
Penambahan Produksi
Total Produksi Total Produksi
Listrik (Kwh) pada
Listrik s.d Akhir Listrik (Kwh)
Semester I Tahun Berjalan
No Uraian Tahun sd Semester I
Jan - Maret April - Juni
Sebelumnya Tahun
Tahun Tahun
(Kwh) Berjalan
Berjalan Berjalan
- 932 -
i. Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lindung Lingkungan (K3LL)
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
b. Penanaman Pohon Pengganti
Penanaman dan pemeliharaan pohon pengganti (jika terdapat
penebangan pohon), disertai penjelasan, dokumentasi, dan
salinan dokumen berita acara terkait.
Tabel. Riwayat Penebangan Pohon dan Penanaman Pohon
Pengganti
No. Penanaman Pohon Pengganti Pemeliharaan Pohon
Penebangan pohon pada AKE/AKU Pengganti
Tujuan Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Persentasi
(Ha) Pohon batang (Ha) Pohon (batang) pemeliharan Tumbuh
1
.
2
.
d
s
t
.
c. Restorasi Ekosistem
V. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
(termasuk data desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam
kegiatan tersebut) disertai penjelasan dan dokumentasi terkait.
Tabel. Data Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
Masyarakat yang
dilibatkan
Nama Tanggal Lokasi Output
No.
Kegiatan Pelaksanaan Kegt. Kegiatan
Asal Jumlah
Desa Orang
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 933 -
F. FORMAT LAPORAN TAHUNAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
PANAS MATAHARI
LAPORAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
TAHUN ….
ATAS NAMA ….
PADA ZONA/BLOK PEMANFAATAN TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
.............................. (sebutkan nama kawasannya)
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA*)
SELUAS……. HA KABUPATEN……. PROPINSI…..
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang PB - PJL Panas Matahari
Memuat data:
● Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan
(bila ada);
● Alamat perusahaan yang jelas;
● Bidang usaha yang dijalankan;
● Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan
tenaga - tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama
personil dan keahlian/pengalaman), struktur pemegang
saham, keanggotaan perusahaan dalam asosiasi dan
hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Kegiatan Usaha
Menguraikan lokasi/posisi AKU pada kawasan TN, Tahura atau
TWA sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas
areal, batas areal, berada/masuk dalam resort
........SPTN/SKW……..Bidang PTN Wilayah/ Bidang KSDA
Wilayah………, letak geografis dan wilayah administratif
pemerintahan (melampirkan peta skala minimal 1:10.000).
c. Sarana Prasarana
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana
prasarana yang telah dibangun pada dan di luar AKU s.d. akhir
tahun sebelumnya disertai gambar desain fisik bangunan,
dokumentasi dan denah/layout lokasi sarana prasarana.
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana
prasarana yang telah dibangun pada dan di luar AKU s.d.
semester I tahun berjalan disertai gambar desain fisik bangunan,
dokumentasi, dan denah/layout lokasi sarana prasarana.
e. Data Investasi pada Areal PB - PJL Panas Matahari meliputi: 1) total
investasi s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan
investasi s.d. semester I tahun berjalan), disertai penjelasan
terkait.
- 934 -
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Tahun…. pada
area PB - PJL Panas Matahari
Penambahan Investasi
Total
Tahun Berjalan (USD
Total Investasi Investasi sd
atau Rp)
Akhir Tahun Akhir Tahun
No. Ket.
Sebelumnya (USD Berjalan
Jan - Juni Juni – Des
atau Rp) (USD atau
Tahun Tahun
Rp)
Berjalan Berjalan
f. Pegawai dan Tenaga Kerja
Meliputi: 1) J umlah pegawai tetap, 2) Jumlah pegawai tidak tetap,
3) Data tenaga ahli bidang konservasi ( dilengkapi dokumen
pendukung), disertai penjelasan terkait.
Tabel. Pegawai dan Tenaga Kerja yang Terlibat dalam PB - PJL Panas
Matahari Tahun…
Asal Pegawai/Tenaga Ahli
Jumlah
No. Uraian Masyarakat
(orang) WNI WNA
Lokal
1. Pegawai Tetap
2. Pegawai tidak
tetap
3. Tenaga Ahli
Bidang
Konservasi
g. Kegiatan Pemanfaatan
Menguraikan informasi kegiatan pemanfaatan panas matahari
yang dilakukan.
h. Hasil Pemanfaatan
Dijelaskan mengenai target dan realisasi kegiatan , termasuk d ata
produksi listrik yang dihasilkan dari areal PB - PJL Panas Matahari
meliputi: 1) total produksi listrik s.d akhir tahun sebelumnya, dan
2) produksi listrik s.d akhir tahun berjalan disertai penjelasan
terkait .
Tabel Data Produksi Listrik
Penambahan Produksi
Total Produksi
Listrik (Kwh) pada
Total Produksi
Listrik s.d
Tahun Berjalan
Listrik (Kwh) sd
No. Uraian Akhir Tahun
Akhir Tahun
Jan - Juni Juni - Des
Sebelumnya
Berjalan
Tahun Tahun
(Kwh)
Berjalan Berjalan
- 935 -
i. Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lindung Lingkungan (K3LL)
IV. Realisasi Pembayaran Iuran dan Pungutan PB - PJL Panas Matahari
atau retribusi PB - PJL Panas Matahari tahun berjalan
V. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
b. Penanaman pohon Pengganti
Penanaman dan pemeliharaan pohon pengganti (jika terdapat
penebangan pohon), disertai penjelasan, dokumentasi, dan
salinan dokumen berita acara terkait .
Tabel. Riwayat Penebangan Pohon dan Penanaman Pohon Pengganti
No. Penanaman Pohon Pengganti Pemeliharaan Pohon
Penebangan pohon pada AKE/AKU Pengganti
Tujuan Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Lokasi Luas Jenis Jumlah Waktu Persentasi
(Ha) Pohon batang (Ha) Pohon (batang) pemeliharan Tumbuh
1
.
2
.
d
s
t
.
c. Restorasi Ekosistem
VI. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VII. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VIII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
(termasuk data desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam
kegiatan tersebut) disertai penjelasan dan dokumentasi terkait.
Tabel. Data Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
Masyarakat yang
dilibatkan
Nama Tanggal Lokasi Output
No.
Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan
Asal Jumlah
Desa Orang
- 936 -
IX. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan
b. Tindak Lanjut
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 937 -
G. KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI KINERJA PEMEGANG PB - PJL
PANAS MATAHARI
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
I Persyaratan Umum 20
1 Pembangunan sarana
prasarana berdasarkan
2,22 4
dokumen perencanaan
yang telah disahkan
a. Pembangunan
sarana prasarana
dilaksanakan
4 2,22
sesuai dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
b. Pembangunan
sarana prasarana
tidak dilaksanakan
sesuai dokumen
perencanaan yang
0 0
telah disahkan dan
tidak melalui
mekanisme
permohonan
Addendum
2. Pembangunan sarana
prasarana harus
memenuhi ketentuan
peraturan
2,22 4
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
a. Pembangunan
sarana prasarana
pada seluruh
tahapan kegiatan
memenuhi
ketentuan 4 2,22
peraturan
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
b. Pembangunan
sarana prasarana
memenuhi
ketentuan
peraturan
perundangan yang
2 1,11
berlaku dan
persetujuan
lingkungan hanya
pada hanya
sebagian tahapan
kegiatan
- 938 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
c. Pembangunan
sarana prasarana
tidak memenuhi
ketentuan
peraturan 0 0
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
3. Pengelolaan
lingkungan dan
pengelolaan limbah
sesuai dengan
dokumen perencanaan 2,22 4
yang telah disahkan
dan dokumen
persetujuan
lingkungan
a. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
dilaksanakan
seluruhnya sesuai
dokumen 4 2,22
perencanaan yang
telah disahkan dan
dokumen
persetujuan
lingkungan
b. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
2 1,11
dilaksanakan pada
sebagian tahapan
kegiatan
c. Pengelolaan
lingkungan dan
0 0
limbah tidak
dilaksanakan
4. Penanaman pohon
pengganti dengan
perbandingan 1: 100,
2,22 4
jika terdapat
penebangan yang tidak
terhindarkan
a. Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
telah melakukan
penanaman pohon
4 2,22
pengganti (100%)
atau tidak ada
penanaman pohon
pengganti karena
- 939 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
tidak ada
penebangan pohon
b. Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melakukan
penanaman pohon
2 1,11
pengganti sejumlah
75% s.d 99% dari
jumlah yang
ditentukan.
c. Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melakukan
penanaman pohon 0 0
pengganti < 75%
dari jumlah yang
ditentukan.
5. Pemeliharaan pohon
pengganti sampai
umur 5 (lima) tahun 2,22 4
dan/atau akhir
Perizinan Berusaha
a. Prosentase tumbuh
pohon pengganti
80 - 100% atau tidak
ada pemeliharaan 4 2,22
pohon pengganti
karena tidak ada
penebangan pohon
b. prosentase tumbuh
pohon pengganti 50 - 2 1,11
79%.
c. prosentase tumbuh
pohon pengganti 0 0
<50%
6. Restorasi pada areal
yang sudah tidak 2,22 4
dipergunakan
a. Tingkat
keberhasilan 4 2,22
restorasi > 80%
b. Tingkat
keberhasilan 2 1,11
restorasi 50 - 80%
c. Tingkat
keberhasilan 0 0
restorasi < 50%
7. Pelibatan tenaga ahli
bidang konservasi
dalam kegiatan 2,22 4
konservasi kehati dan
restorasi kawasan
- 940 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
a Terdapat pelibatan
tenaga ahli bidang
konservasi pada
seluruh kegiatan 4 2,22
konservasi kehati
dan restorasi
kawasan
b Pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi hanya
pada sebagian 2 1,11
kegiatan konservasi
kehati dan restorasi
kawasan
c Tidak terdapat
pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi dalam 0 0
kegiatan konservasi
kehati dan restorasi
kawasan
8. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan
2,22 4
konservasi
keanekaragaman hayati
dan ekosistem
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 4 2,22
hayati dan
ekosistem dengan
capaian ≥ 98% dari
RKT
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman 2 1,11
hayati dan
ekosistem dengan
capaian 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL
0 0
Panas Matahari
- 941 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
melaksanakan
kegiatan konservasi
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem dengan
capaian <60% dari
RKT
9. Dukungan terhadap
pengelolaan kawasan
pada kegiatan 2,22 4
perlindungan dan
pengamanan hutan
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan
4 2,22
perlindungan dan
pengamanan hutan
dengan capaian
≥98% dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan
perlindungan dan 2 1,11
pengamanan hutan
dengan capaian
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan
0 0
perlindungan dan
pengamanan hutan
dengan capaian
<60% dari RKT
II. Persyaratan Khusus 25
Ketertiban dan ketaatan
1. 25 4
pelaku usaha
a Tidak pernah
mendapat surat
peringatan 5 (lima)
T
tahun terakhir dan 4 25
tertib dalam
membayar
Pungutan PB - PJL
- 942 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
Angin Tahap
Pemanfaatan
b Pernah mendapat
surat peringatan 5
(lima) tahun
terakhir dan/atau
0 0
tidak tertib dalam
membayar
Pungutan PB - PJL
Panas Matahari
III. Sarana Usaha 15
Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari memenuhi
ketentuan: mengurangi
seminimal mungkin
gangguan pada wilayah
1. jelajah satwa liar, 2,5 4
mengurangi seminimal
mungkin gangguan
fungsi hidrologi,
mengurangi seminimal
mungkin gangguan
terhadap kegiatan
pengelolaan hutan
a Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari tidak
menyebabkan
gangguan terhadap 4 2,5
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidroologi dan
kegiatan
pengelolaan hutan
b Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari
menyebabkan
2 1,25
gangguan terhadap
sebagian aspek dari
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidroologi atau
- 943 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
kegiatan
pengelolaan hutan
c. Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari
menyebabkan
gangguan terhadap 0 0
wilayah jelajah
satwa liar, fungsi
hidrologi dan
kegiatan
pengelolaan hutan
Rambu peringatan,
larangan, himbauan,
dan informasi terkait
2. keanekaragaman hayati 2,5 4
dan ekosistem terlihat
jelas dan mudah
terbaca
a Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi terkait
4 2,5
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem yang
terlihat jelas dan
mudah terbaca
b Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan terkait
keanekaragaman
2 1,25
hayati dan
ekosistem, dan
informasi namun
tidak terlihat jelas
dan sulit terbaca
c Tidak tersedia
rambu peringatan,
larangan,
himbauan, dan
0 0
informasi terkait
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem
- 944 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
menutup atau
menghilangkan jalur
lintas tradisional
3. 2,5 4
masyarakat, kecuali
atas persetujuan
masyarakat dengan
membuat jalur
pengganti
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak
menutup dan tidak
4 2,5
menghilangkan
jalur lintas
tradisional
masyarakat
b Pembangunan
sarana dan
prasarana menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
tradisional 2 1,25
masyarakat, dan
membuat jalur
pengganti namun
tidak ada
persetujuan
masyarakat
c Pembangunan
sarana dan
prasarana menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
tradisional 0 0
masyarakat, serta
tidak ada
persetujuan
masyarakat dan
tidak membuat
jalur pengganti
Pembangunan sarana
dan prasarana tidak
4. 2,5 4
memotong jalur lintas
satwa liar
- 945 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak 4 2,5
memotong jalur
lintas satwa liar
b Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar 2 1,25
namun terdapat
upaya mitigasi
dengan tersedianya
koridor satwa liar
c Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar
0 0
serta tidak
dilakukan upaya
mitigasi dengan
pembangunan
koridor satwa liar
Bangunan sarana
prasarana PJL Panas
5. 2,5 4
Matahari harus
memperhatikan:
- kaidah konservasi;
sistem sanitasi yang
memenuhi standar
- kesehatan dan
kelestarian
lingkungan;
efisien dalam
- penggunaan lahan
dan hemat energi;
memiliki teknologi
pengolahan dan
-
pembuangan
limbah; dan
konstruksi yang
memenuhi
persyaratan bagi
-
kenyamanan,
keamanan, dan
keselamatan.
a Semua bangunan 4 2,5
- 946 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
sarana prasarana
PJL Panas Matahari
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
b Sebagian bangunan
sarana prasarana
PJL Panas Matahari
tidak
2 1,25
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana pada
poin di atas
c Semua bangunan
sarana prasarana
PJL Panas Matahari
tidak
0 0
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana poin
di atas
Pembangunan sarana
prasarana PJL Panas
Matahari apabila
terdapat hal yang tidak
bisa dihindari dan
terjadi penebangan
pohon maka terhadap
pohon yang ditebang
tidak diperbolehkan
untuk dimanfaatkan,
6. 2,5 4
dan untuk selanjutnya
diserahkan kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala Dinas
Kabupaten atau K ota
sesuai dengan
kewenangannya dengan
Berita Acara Serah
Terima
a Terdapat Berita
Acara Serah Terima
dari Pemegang PB -
4 2,5
PJL Panas Matahari
kepada Kepala
UPT/Kepala
- 947 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam hal
terhadap pohon
yang ditebang, serta
Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
tidak melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
b Terdapat Berita
Acara Serah Terima
dari Pemegang PB -
PJL Panas Matahari
kepada Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam hal 2 1,25
terhadap pohon
yang ditebang,
namun Pemegang
PB - PJL Panas
Matahari
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
c Tidak terdapat
Berita Acara Serah
Terima dari
Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
kepada Kepala
UPT/Kepala 0 0
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam hal
terhadap pohon
yang ditebang
IV. Organisasi dan SDM 5
Memiliki divisi/ bagian
1. 2,5 4
yang membidangi
- 948 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
konservasi sumber daya
alam dan
ekosistem
a Memiliki divisi/
bagian yang
membidangi
4 2,5
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
b Tidak memiliki
divisi/ bagian yang
membidangi
0 0
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
2. 2,5 4
konservasi sumber daya
alam dan ekosistem
a Memiliki SDM dan
tenaga ahli di
bidang konservasi 4 2,5
sumber daya alam
dan ekosistem
b Tidak memiliki SDM
dan tenaga ahli di
bidang konservasi 0 0
sumber daya alam
dan ekosistem
Standar Produk Barang
V. 5
dan/atau Jasa
Pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari di Taman
Nasional/Taman Wisata
1. Alam/Taman Hutan 5 4
Raya dilaksanakan
bersinergi dengan
pengelolaan kawasan
konservasi
a Pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari di Taman
Nasional/Taman 4 5
Wisata
Alam/Taman Hutan
Raya tetap
- 949 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
menjamin
kelestarian
kawasan dan
potensi
keanekaragaman
hayati di dalamnya
b Pemanfaatan jasa
lingkungan panas
matahari di Taman
Nasional/Taman
Wisata
Alam/Taman Hutan
0 0
Raya menyebabkan
kerusakan kawasan
dan menurunnya
potensi
keanekaragaman
hayati di dalamnya
Sistem Manajemen
VI. 20
Usaha
Tertib administrasi
dokumen Rencana
Pengusahaan
Pemanfaatan Jasa
1. 3,33 4
Lingkungan Panas
Matahari (RP - PJL Panas
Matahari) lima tahun
kedua dan seterusnya
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
menyampaikan
draft RP - PJL Panas
Matahari periode 5
(lima) tahun kedua
dst. yang telah
dibahas dan dinilai
oleh Direktur
kepada Direktur 4 3,33
Jenderal KSDAE
tepat waktu (paling
lambat 4 bulan
sebelum
berakhirnya RP - PJL
Panas Matahari
periode berjalan
(tanggal 31
Agustus)
- 950 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
terlambat
menyampaikan
draft RP - PJL Panas
Matahari periode 5
(lima) tahun kedua
dst. yang telah
dibahas dan dinilai 2 1,67
oleh Direktur
kepada Direktur
Jenderal KSDAE
(kurang dari 4
bulan sebelum
berakhirnya RP - PJL
Panas Matahari
periode berjalan)
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
sangat terlambat
menyampaikan
draft RP - PJL Panas
Matahari periode 5
(lima) tahun kedua
dst. yang telah
dibahas dan dinilai 0 0
oleh Direktur
kepada Direktur
Jenderal KSDAE
(disampaikan
setelah periode RP -
PJL Panas Matahari
periode berjal an
berakhir)
Tertib administrasi
dokumen Rencana
2. Kegiatan Tahunan (RKT) 3,33 4
Tahun Pertama, Tahun
Kedua, dan seterusnya
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
menyampaikan
draft RKT tepat
waktu apabila: 1) 4 3,33
RKT Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Panas Matahari
5 tahunan pertama:
- 951 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
setelah PB - PJL
Panas Matahari
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Panas Matahari
5 tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
setelah RP - PJL
Panas Matahari
periode 5 tahunan
kedua dst
disahkan; atau 3)
untuk RKT Tahun
K edua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL paling
lambat 2 bulan
sebelum RKT tahun
berjalan berakhir
- 952 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
(tanggal 31 Oktober)
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
terlambat
menyampaikan
draft RKT apabila:
1) RKT Tahun
Pertama untuk
Periode RP - PJL
Panas Matahari 5
tahunan pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah PB - PJL
Panas Matahari
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama 2 1,67
untuk Periode RP -
PJL Panas Matahari
5 tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibaha s dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3 bulan
setelah RP - PJL
Panas Matahari
periode 5 tahunan
kedua dst
disahkan;atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
- 953 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL < 2
bulan sebelum s.d 1
bulan setelah RKT
tahun berjalan
berakhir (1
November tahun
berjalan s.d. 1
bulan tahun
berikutnya)
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
sangat terlambat
menyampaikan RKT
apabila: 1) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Panas Matahari
5 tahunan pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
0 0
Kota kepad a
Direktur PJL lebih
dari 3 bulan setelah
PB - PJL Panas
Matahari terbit; 2)
RKT Tahun Pertama
untuk Periode RP -
PJL Panas Matahari
5 tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/Dinas
- 954 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 3 bulan setelah
RP - PJL Panas
Matahari periode 5
tahunan kedua dst
disahkan; atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dinas
Provinsi/ Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL lebih
dari 1 bulan setelah
RKT tahun berjalan
berakhir (setelah 31
Januari tahun
berikutnya)
Tertib administrasi
3. dokumen Laporan 3,33 4
Semester
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
menyampaikan
laporan semester
tepat waktu 4 3,33
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Juli
tahun berjalan)
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
terlambat
menyampaikan
laporan semester
2 1,67
apabila
disampaikan lebih
dari tanggal 31 Juli
s.d. 31 Agustus
tahun berjalan
c Pemegang PB - PJL 0 0
- 955 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
Panas Matahari
sangat terlambat
menyampaikan
laporan semester
apabila
disampaikan lebih
dari tanggal 31
Agustus tahun
berjalan
Tertib administrasi
4. dokumen Laporan 3,33 4
Tahunan
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
menyampaikan
laporan tahunan
tepat waktu 4 3,33
(dengan ketentuan
paling lambat
tanggal 31 Januari
tahun berikutnya)
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
2 1,67
apabila
disampaikan pada
tanggal 1 Februari
s.d. 1 Maret tahun
berikutnya
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
sangat terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
0 0
apabila
disampaikan
setelah tanggal 1
Maret tahun
berikutnya
Pemegang PB - PJL Panas
Matahari (seluruh
karyawan) dan
5. kendaraan operasional 3,33 4
memiliki pas masuk
kawasan hutan
konservasi yang
- 956 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
berlaku selama 1 (satu)
tahun
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
(seluruh karyawan)
dan kendaraan
operasional
4 3,33
memiliki pas masuk
kawasan hutan
konservasi yang
berlaku selama 1
(satu) tahun
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
(seluruh karyawan)
dan kendaraan
operasional
2 1,67
memiliki pas masuk
kawasan hutan
konservasi namun
sudah tidak berlaku
(lebih dari 1 tahun)
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
(seluruh karyawan)
dan kendaraan
operasional tidak
memiliki pas masuk 0 0
kawasan hutan
konservasi atau
belum seluruhnya
memiliki pas masuk
kawasan konservasi
6. Melaksanakan
pengamanan kawasan
dan potensinya pada
dan di sekitar areal
yang
diizinkan dengan
kegiatan: 3,33 4
1. Patroli
2. Pemasangan rambu
peringatan dan larangan
3. Penyadartahuan
masyarakat
a Pemegang PB - PJL
4 3,33
Panas Matahari
- 957 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
melaksanakan 3
butir kegiatan di
atas
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan 1 - 2 2 1,67
butir kegiatan di
atas
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
0 0
tidak melaksanakan
kegiatan di atas
Pelayanan Produk
VII. 10
Usaha
Melaksanakan upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman hayati
dan ekosistem pada
1. 2,5 4
kawasan konservasi
dengan adanya kegiatan
usaha sesuai dengan
dokumen persetujuan
lingkungan
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
seluruh upaya
mitigasi terhadap
potensi dampak
terhadap
keanekaragaman 4 2,5
hayati dan
ekosistem pada
kawasan konservasi
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
sebagian upaya
2 1,25
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
hayati dan
- 958 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
ekosistem pada
kawasan konservasi
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
Tmelaksanakan
sebagian upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
0 0
hayati dan
ekosistem pada
kawasan konservasi
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
Pemeliharaan aset
negara yang terdapat di
2. areal usaha apabila 2,5 4
memanfaatkan sarana
milik pemerintah
a Pemeliharaan aset
negara
dilaksanakan
secara rutin
sehingga tetap
terjaga dengan baik, 4 2,5
atau tidak ada aset
negara di areal
usaha, atau tidak
memanfaatkan aset
negara
b Pemeliharaan aset
negara tidak
dilaksanakan
2 1,26
secara rutin,
sehingga kondisi
aset rusak ringan
c Tidak dilaksanakan
pemeliharaan aset
negara sehingga 0 0
kondisi aset rusak
berat
3. Dukungan terhadap 2,5 4
- 959 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
tupoksi Direktorat
Jenderal KSDAE lainnya
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
memberikan
dukungan terhadap
4 2,5
tupoksi Direktorat
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
≥98% dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
memberikan
dukungan terhadap
tupoksi Direktorat 2 1,25
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
memberikan
dukungan terhadap
0 0
tupoksi Direktorat
PJL lainnya dengan
capaian kegiatan
<60% dari RKT
4. Kontribusi terhadap
masyarakat di sekitar
kawasan melalui kelola
2,5 4
sosial dan
pemberdayaan
masyarakat
a Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 4 2,5
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan ≥98% dari
RKT
b Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
2 1,25
kegiatan kelola
sosial dan
pemberdayaan
- 960 -
Nilai
Persentase Bobot Bobot
Bobot Indikator
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator
NO. Indikato (BI/BImaks)
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal
r (BI) x BK
(BI maks )
% % %
dengan capaian
kegiatan 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL
Panas Matahari
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 0 0
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan <60% dari
RKT
Total 100 100
- 961 -
ANALISIS PENENTUAN NILAI AKHIR KINERJA PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN PANAS MATAHARI
Instrumen penilaian kepatuhan teknis pelaku usaha meliputi: a) persyaratan
umum, b) persyaratan khusus, c) sarana usaha, d) organisasi SDM; e) standar
produk barang/jasa; f) sistem manajemen usaha; dan g) pelayanan produk usaha.
Setiap instrumen penilaian memiliki beberapa kriteria sebagai standar yang
digunakan untuk menilai setiap instrumen. Setiap kriteria terdiri dari beberapa
indikator sebagai parameter untuk menunjukkan sejauh mana kriteria dapat
terpenuhi.
Penentuan nilai akhir kinerja pemanfaatan jasa lingkungan panas bumi
dilakukan untuk menilai kepatuhan teknis pelaku usaha, yang dilakukan melalui
tahapan berikut:
1. Nilai indikator (NI) dari setiap kriteria penilaian diperoleh dengan rumus:
Bobot setiap indikator dibagi Bobot indikator maksimal, dikalikan dengan
Bobot Kriteria (%)
2. Hasil penjumlahan dari nilai indikator dari setiap kriteria penilaian, akan
diperoleh nilai akhir kinerja.
Rumus Perhitungan:
Keterangan:
NI: Nilai Indikator
KESIMPULAN
Berdasarkan nilai akhir tersebut, hasil evaluasi kinerja pemanfaatan jasa
lingkungan panas matahari dikategorikan sebagai berikut:
1. Dikategorikan sangat baik bila nilai akhir ≥ 90 % ;
2. Dikategorikan baik bila: 80 % ≤ nilai akhir < 90 % ;
3. Dikategorikan kurang baik bila: 60 % ≤ nilai akhir < 80 % ; dan
4. Dikategorikan tidak baik bila nilai akhir < 60 % .
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 962 -
LAMPIRAN VIII
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
A. FORMAT RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN
KARBON (RP - PJL KARBON)
RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
(RP - PJL KARBON)
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN
BURU*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Profil Perusahaan
1.4. Organisasi Perusahaan
II. Kegiatan Usaha Pemanfaatan
2.1. Letak, Luas dan Batas Areal Usaha
2.2. Rona Awal pada Areal Usaha yang D imohon
2.3. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
2.4. Aksi Mitigasi Perubahan Iklim
2.5. Skema Sertifikasi Unit Karbon
2.6. Target Perdagangan Karbon
2.7. Strategi Pengembangan Usaha
2.8. Rencana Pemanfaatan Air
2.9. Jangka Waktu Pemanfaatan
III. Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
3.1. Akses Jalan (lampirkan peta trase jalan)
3.2. Kebun Bibit dan Sarana Produksi
3.3. Sarana pendukung lainnya
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati (dirinci per - tahun, koordinasi
dengan UPT):
4.1. Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Penutup
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
Catatan: *) pilih salah satu
- 963 -
Contoh Lembar Sampul RP - PJL Karbon
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
)
PADA BLOK/ZONA*) PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA/TB)* …
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJL KARBON …: TAHUN ... SD TAHUN ...
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN ...
Catatan: *) pilih salah satu
- 964 -
Contoh Lembar Pengesahan RP - PJL Karbon
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA PENGUSAHAAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
) )
PADA BLOK/ZONA* PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA/TB)*
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
PERIODE RP - PJL KARBON …: TAHUN ... SD TAHUN ...
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Tanggal : Tanggal :
Direktur/Kepala Dinas…. Pimpinan Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/ Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur Jenderal/ Kepala Dinas
…...........
Nama Pejabat
NIP...............
Catatan: *) pilih salah satu
- 965 -
PENJELASAN SUBSTANSI RENCANA PENGUSAHAAN PEMANFAATAN JASA
LINGKUNGAN KARBON
1. Lembar Sampul
Memuat keterangan judul RP - PJL Karbon, nama perusahaan, logo
perusahaan, nama kabupaten dan provinsi, luas areal, nama kota, bulan
dan tahun pembuatan RP - PJL Karbon.
2. Lembar Pengesahan
Memuat judul dokumen RP - PJL Karbon, nama perusahaan, lokasi dan luas
areal kerja, penyusun (pimpinan perusahaan), nama dan NIP penilai RP - PJL
Karbon (Direktur Teknis/Kepala Dinas) serta nama dan NIP pengesah RP -
PJL Karbon (Direktur Jenderal/Kepala Dinas/…. ).
3. Kata Pengantar
Maksimal 1 halaman
4. Ringkasan Eksekutif
Merupakan ringkasan dari isi RP - PJL Karbon
5. Daftar Singkatan
Merupakan daftar dari singkatan yang ada pada RP - PJL Karbon
6. Daftar Isi
Merupakan daftar dari isi RP - PJL Karbon
7. Daftar Tabel
Merupakan daftar dari tabel - tabel yang ada pada RP - PJL Karbon
8. Daftar Gambar
Merupakan daftar dari gambar - gambar yang ada pada RP - PJL Karbon
9. Daftar Lampiran
10. Merupakan daftar dari lampiran yang ada pada RP - PJL Karbon
I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Menguraikan gambaran umum mengenai latar belakang dan prospek
pemanfaatan jasa lingkungan Karbon pada areal usaha melalui
perdagangan karbon menggunakan mekanisme offset emisi GRK pada
pasar sukarela, dan strategi pengembangan jasa lingkungan Karbon
yang a kan dilaksanakan oleh pemegang PB - PJL Karbon pada areal
kerjanya selama jangka waktu izin dan selama 5 (lima) tahun ke depan,
serta hambatan atau kendala - kendala yang kemungkinan dihadapi.
1.2. Maksud dan Tujuan
Maksud adalah maksud dilaksanakannya kegiatan pemanfaatan jasa
lingkungan Karbon, sedangkan tujuan adalah tujuan dilaksanakannya
kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan Karbon. Maksud dan tujuan
harus sinergis dan tidak bertentangan dengan visi dan misi serta
tujuan pengelolaan TN, Tahura, TWA dan TB.
1.3. Profil Perusahaan
Memuat data:
▪ Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
▪ Alamat perusahaan yang jelas;
▪ Bidang usaha yang dijalankan;
- 966 -
▪ Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan ( lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain;
▪ Jumlah investasi.
▪ Jumlah tenaga kerja yang tersedia (perempuan dan laki - laki)
termasuk prosentase pelibatan masyarakat sekitar areal kerja.
1.4. Organisasi Perusahaan
Memuat data struktur organisasi perusahaan serta peran, fungsi, dan
tanggung jawab setiap jabatan.
II. KEGIATAN USAHA PEMANFAATAN
2.1. Letak, Luas dan Batas Usulan Areal Usaha
▪ Menguraikan lokasi/ posisi usulan Areal Kegiatan Usaha pada
kawasan TN, Tahura, TWA dan TB sesuai zona/ blok yang sudah
ditetapkan termasuk luas areal, batas areal, berada/masuk dalam
resort ..., letak geografis dan wilayah administratif pemerintahan
(melampirkan peta skala m inimal 1:10.000).
▪ Menguraikan rencana luas areal yang akan dimanfaatkan (areal
efektif), melampirkan peta skala minimal 1:10.000 dan
tergambarkan rencana 1 tahunan untuk 5 tahun.
2.2. Rona Awal pada Areal Usaha yang D imohon
Menguraikan kondisi rona awal pada areal yang dimohon: penutupan
lahan, potensi flora fauna, potensi wisata, kondisi topografi, jenis tanah
dan geologi, hidrogeologi, data penunjang lainnya (melampirkan peta
citra rona awal areal yang dimohon).
2.3. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
Menguraikan jenis/tahapan kegiatan, uraian per masing - masing
kegiatan dan tata waktu kegiatan pemanfaatan dan menggambarkan
rencana tahunan selama 5 tahun periode RP - PJL Karbon, termasuk
kegiatan operasional rutin yang dilakukan.
2.4. Aksi Mitigasi Perubahan Iklim
Menguraikan paling sedikit informasi mengenai kegiatan Aksi Mitigasi
Perubahan Iklim yang akan dilakukan, jenis - jenis/spesies pohon yang
akan ditanam, durasi proyek aksi mitigasi, lokasi aksi mitigasi,
penjelasan pemenuhan kelayakan ( eligibility ) perdagangan karbon
meliputi aspek ketertambahan ( additionality ), permanensi
( permanency ), dan risiko kebocoran ( leakage ), metodologi dan teknologi
yang digunakan, rencana publikasi dan konsultasi publik mengenai
pelaksanaan aksi mitigasi, kontribusi aksi mitigasi dalam
pembangunan berkelanjutan, kegiatan perlindungan yang bukan
business as usual dan terukur, identifikasi potensi negatif dari aksi
mitigasi dan langkah - langkah penanganan atau kerangka pengaman
( safeguards ) yang dikembangkan.
2.5. Skema Sertifikasi Unit Karbon
Menguraikan paling sedikit informasi mengenai skema sertifikasi unit
karbon yang akan digunakan, penjelasan mengenai persyaratan dan
ketentuan yang berlaku, metodologi, ruang lingkup aksi mitigasi yang
diperbolehkan, batasan - batasan, dll.
- 967 -
2.6. Target Perdagangan Karbon
Menguraikan paling sedikit informasi mengenai target unit karbon yang
akan diperdagangkan, jumlah emisi GRK yang direduksi, dirinci per
tahun , frekuensi transaksi perdagangan karbon dalam durasi perizinan
berusaha, dll.
2.7. Strategi Pengembangan Usaha
Menguraikan strategi yang direncanakan oleh pemegang PB - PJL
Karbon untuk mencapai target selama jangka waktu 5 (lima) tahun ke
depan, dengan tetap mengedepankan keberlanjutan usaha dan
kelestarian kawasan konservasi.
2.8. Rencana Pemanfaatan Air
Menguraikan jumlah/debit air yang dibutuhkan; pemenuhan
kebutuhan air; nama, lokasi dan debit sumber air; sarana dan
prasarana pemanfaatan air.
2.9. Jangka Waktu Pemanfaatan
Dicantumkan jangka waktu PB - PJL Karbon. Diinformasikan dokumen
ini untuk jangka waktu lima tahun ke depan (periode tahun... sd
tahun..) dengan rincian kegiatan pada bab selanjutnya.
III. KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
3.1. Pembangunan Akses Jalan
● Menguraikan akses jalan yang akan digunakan baik perbaikan
jalan eksisting maupun pembukaan akses jalan baru disertai
keterangan panjang dan lebar jalan dan dilampiri peta akses jalan.
● Menguraikan jumlah jenis dan spesifikasi peralatan untuk
pembangunan akses jalan yang akan digunakan.
● Menguraikan pekerjaan cut and fill dalam pembangunan akses
jalan (jika ada).
● Penjelasan lainnya.
3.2. Kebun Bibit dan Sarana Produksi
● Menguraikan lokasi kebun bibit, jumlah bibit, spesies bibit, luas
tapak, dan akses menuju lokasi kebun bibit yang akan dibangun
selama masa pengusahaan.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan.
● Melampirkan denah layout bangunan yang akan dibangun per
tahun selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala
yang disesuaikan dengan luasan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan.
● Untuk RP - PJL Karbon Lima Tahunan Kedua dan seterusnya
dijelaskan data/informasi kebun bibit dan sarana prasarana
produksi lainnya pada akhir periode RP - PJL Karbon sebelumnya.
3.3. Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Pendukung
● Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana
prasarana pendukung yang akan dibangun per tahun selama 5
tahun.
● Menguraikan pertimbangan pemilihan lokasi bangunan.
- 968 -
● Menguraikan konstruksi bangunan yang akan dibangun.
● Menguraikan jumlah, jenis dan spesifikasi peralatan yang akan
digunakan.
● Melampirkan gambar desain fisik bangunan
● Melampirkan denah layout bangunan yang akan dibangun per
tahun selama 5 tahun dan dituangkan dalam peta dengan skala
yang disesuaikan dengan luasan.
● Menguraikan rencana pemeliharaan bangunan
● Untuk RP - PJL Karbon Lima Tahunan Kedua dan seterusnya
dijelaskan data/informasi jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi
sarana prasarana pendukung pada akhir periode RP - PJL Karbon
sebelumnya.
Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Rencana 5 tahun (Tahun ke -
No Jenis Sarana Prasarana …) ∑
I II III IV V
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi (SKW/SPTN/…)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Kebun Bibit dan Sarana
Produksi
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas tapak
− Jumlah bibit
− jenis/spesies bibit
− Koordinat
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Jembatan
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst ...
Cantumkan perkiraan besaran nilai investasi atas semua
pembangunan infrastruktur yang dilakukan.
- 969 -
IV. KEGIATAN KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI
Pelaksanaan kegiatan konservasi keanekaragaman hayati harus
menggunakan tenaga ahli di bidang konservasi dan berkoordinasi dengan
UPT/ UPTD/Dinas terkait.
4.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
a. Untuk RP - PJL Karbon Lima Tahunan Pertama menjelaskan rona
awal antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi tumbuhan dan
satwa liar sebelum perizinan terbit (dilengkapi dengan
dokumentasi).
b. Untuk RP - PJL Karbon Lima Tahunan Kedua dan seterusnya
menjelaskan antara lain kondisi habitat, jenis dan populasi
tumbuhan dan satwa liar pada akhir periode RP - PJL Karbon
sebelumnya (dilengkapi dengan dokumentasi).
c. Menguraikan rencana pembinaan habitat dan populasi tumbuhan
dan satwa liar, antara lain: jenis kegiatan, lokasi, tata waktu,
personil dan anggaran per tahun selama 5 tahun.
d. Jenis kegiatan yang dapat dilakukan antara lain:
- identifikasi jenis tumbuhan dan satwa, perhitungan kelimpahan
jenis dan pendugaan populasi satwa (seperti mamalia, reptil,
burung, primata, dan serangga),
- monitoring satwa,
- pelepasliaran satwa liar asli;
- pengendalian jenis flora dan fauna invasive;
- Penanaman pohon/penghijauan; dan
- jenis kegiatan lainnya.
Untuk pengembangan kegiatan jasa lingkungan Karbon pada lokasi
yang baru wajib melakukan kajian biofisik pada areal kerja dan ekosistem
sekitarnya dan hasilnya merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dalam
pengesahan RP - PJL Karbon. Kajian biofisik mencakup tentang:
a. Flora dan fauna;
b. Kondisi tanah dan geologi;
c. Tata air dan kualitas air;
d. Data iklim;
e. Data sosial ekonomi (data pendukung);
f. Data pendukung lainnya.
V. KEGIATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PENGELOLAAN LIMBAH
a. menguraikan rencana pengelolaan lingkungan antara lain pemantauan
emisi, kebisingan, udara ambien dan air permukaan serta sungai.
b. Menguraikan rencana pengolahan dan pembuangan limbah (cair,
padat, beracun, dll) termasuk letak dan lokasi serta sarana prasarana
yang dibangun per tahun selama 5 tahun (melampirkan peta dengan
skala yang disesuaikan dengan luasan).
c. Uraian rencana pengolahan dan pembuangan limbah harus sesuai
dengan persetujuan lingkungan.
VI. KEGIATAN PENGAMANAN DAN PERLINDUNGAN HUTAN
a. Menguraikan rencana kegiatan perlindungan dan pengamanan
kawasan di dalam dan di sekitar areal kegiatan usaha antara lain dari
- 970 -
kegiatan pembalakan liar, perburuan satwa liar, pemasangan jerat,
perambahan, pemukiman dan kebakaran hutan, serta pembuatan
rambu - rambu peringatan (koordinasi dengan UPT/UPTD/Dinas).
b. Menguraikan informasi kegiatan perlindungan dan pengamanan
kawasan yang memuat jumlah personil, jenis kegiatan, lokasi, sarana
prasarana yang akan dibangun, anggaran, dan tata waktu per tahun
(selama 5 tahun).
VII. KEGIATAN KELOLA SOSIAL DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a. Rencana Kegiatan Kelola Sosial
▪ Menguraikan jenis kegiatan dalam rangka mitigasi dan penanganan
konflik sosial kegiatan pemanfaatan jasa lingkungan Karbon per
tahun selama 5 tahun, beserta anggarannya.
▪ Menguraikan penerapan prinsip perlindungan sosial dan budaya
termasuk prinsip free, prior, and informed consent (FPIC).
▪ Menguraikan penerapan prinsip Pengarusutamaan Gender (PUG)
b. Rencana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
▪ Menguraikan jenis kegiatan pemberdayaan masyarakat sekitar
(daerah penyangga) yang meliputi peningkatan kapasitas dan
ekonomi masyarakat sekitar serta peningkatan peran aktif
masyarakat dalam konservasi.
▪ Menguraikan informasi mengenai potensi sosial ekonomi
masyarakat di sekitar areal kerja atau desa terdekat (daerah
penyangga) yang akan dilakukan pembinaan oleh pemegang PB - PJL
Karbon, yang meliputi: nama desa, jumlah penduduk, tingkat
pendidikan, mata pen caharian, budaya, fasilitas umum dll.
▪ Kegiatan pemberdayaan masyarakat disinergikan dengan program
kegiatan yang dilakukan oleh UPT/UPTD/Dinas setempat.
▪ Menguraikan data/informasi kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang memuat jenis kegiatan, kebutuhan anggaran, tata waktu per
tahun selama 5 tahun, serta informasi penerima manfaat (nama
desa, jumlah personil, dll).
VIII. KEGIATAN PENDUKUNG LAINNYA
Menguraikan kegiatan - kegiatan lainnya yang belum termuat dalam Bab
sebelumnya.
IX. AREAL KERJA YANG DIKEMBALIKAN
IX.1 Dasar Pengembalian
Menguraikan dasar pertimbangan pengembalian areal yang
dikembalikan secara rinci.
IX.2 Letak, Luas dan Kondisi Areal yang Dikembalikan
▪ Menguraikan luas dan letak lokasi areal kerja yang dikembalikan
serta posisi lokasi kegiatan (koordinat dan ukuran).
▪ Menguraikan kondisi lokasi areal kerja yang dikembalikan yang
meliputi: penutupan vegetasi, jenis vegetasi dominan, fauna
endemik, ketinggian, kelerengan topografi dan hasil observasi
lapangan lainnya.
- 971 -
▪ Melampirkan peta dengan dengan skala yang disesuaikan dengan
luasan yang diketahui oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas setempat.
IX.3 Restorasi dan Pasca Restorasi pada Areal yang Dikembalikan
▪ Menguraikan kondisi asli (rona awal) areal usaha yang dimanfaatkan
meliputi kondisi vegetasi (dominansi jenis, struktur dan komposisi
jenis, serta kelimpahan jenis dalam kondisi aslinya).
▪ Menguraikan kondisi areal usaha sebelum dilakukan restorasi
▪ Mencantumkan data untuk kegiatan restorasi dan pasca restorasi
mulai dari tahap pembibitan, penanaman, pemeliharaan dan
pengkayaan dan monitoring serta evaluasi yang dirinci per tahun
selama 5 tahun.
▪ Menguraikan sistem manajemen kegiatan rencana restorasi yang
memuat jenis kegiatan, letak dan luas lokasi restorasi berada dalam
areal usaha, asal dan jenis bibit yang ditanam, sarana prasarana,
anggaran, pembuatan rambu - rambu dan tata waktu per tahun
sela ma 5 tahun.
▪ Menguraikan jumlah personil, kebutuhan anggaran per - tahunnya
untuk melakukan kegiatan restorasi.
▪ Menguraikan hasil yang diharapkan serta rencana kegiatan pasca
restorasi seperti penyulaman, pemeliharaan dan pemantauan.
X. PENUTUP
LAMPIRAN
1. Peta dengan skala minimal 1:10.000 (untuk lampiran peta Areal
Kegiatan Usaha)
2. Peta dengan skala yang disesuaikan dengan luasan (untuk lampiran peta
kegiatan lainnya)
3. Desain Fisik Bangunan
4. Peta Layout Bangunan
5. Matrik Rencana Kegiatan dan Anggaran per tahun selama 5 tahun
6. Foto/Dokumentasi.
- 972 -
B. Format Rencana Kegiatan Tahunan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
DI TAMAN NASIONAL/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN WISATA ALAM/TAMAN
BURU*)
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Singkatan
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar
Daftar Lampiran
I. Pendahuluan
I.1. Latar Belakang
I.2. Maksud dan Tujuan
II. Rencana Kegiatan Usaha Pemanfaatan
II.1. Letak, Luas dan Batas Areal Kegiatan Usaha
II.2. Jenis, Tahapan dan Tata Waktu Kegiatan Pemanfaatan
II.3. Target kredit karbon (menguraikan target kredit karbon yang
dihasilkan dari aksi mitigasi dan nilai emisi GRK yang dapat direduksi
pada tahun RKT)
II.4. Strategi Pengembangan Usaha
II.5. Rencana Pemanfaatan Air
II.6. Jangka Waktu RKT - PJL Karbon
III. Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
III.1. Realisasi Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
III.1.1. Realisasi Pembangunan Kebun Bibit dan Sarana Prasarana
Produksi Lainnya pada Tahun Sebelumnya
III.1.2. Realisasi Pembangunan Sarana Prasarana Pendukung pada
Tahun Sebelumnya
III.1.3. Jenis dan Jumlah Sarana Prasarana yang telah Dibangun
secara Keseluruhan
III.2. Rencana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
III.2.1. Kebun Bibit dan Sarana Prasarana Produksi Lainnya yang
Akan Dibangun
III.2.2. Sarana Prasarana Pendukung yang akan Dibangun
Contoh Tabel Realisasi Pembangunan Sarana dan Prasarana pada Tahun
Sebelumnya
Realisasi
Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Keterangan
Sarpras Tahun
Sebelumnya
I Akses Jalan
Jalan Operasional
- 973 -
Realisasi
Pembangunan
No Jenis Sarana Prasarana Keterangan
Sarpras Tahun
Sebelumnya
− Lokasi (SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
II Kebun Bibit dan Sarana
Produksi
a. Kebun Bibit
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Jumlah Bibit
- Koordinat
b. Sarana Produksi
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Jenis sarana
- Koordinat
c. ….dst
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Jembatan
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
Contoh Tabel Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana pada Tahun
Sebelumnya
Rencana
Pembangunan Keterangan
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah
(triwulan)
I II III IV
I Akses Jalan
Jalan Operasional
− Lokasi
(SKW/SPTN/….)
− Panjang (Km)
− Lebar jalan (m)
− Jenis Perkerasan
- 974 -
Rencana
Pembangunan Keterangan
No Jenis Sarana Prasarana Jumlah
(triwulan)
I II III IV
II Kebun Bibit dan Sarana
Produksi
a. Kebun Bibit
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Jumlah bibit
- Koordinat
b. Sarana Produksi
- Lokasi (SKW/SPTN):
- Luas tapak
- Jenis sarana
- Koordinat
c. ….dst
III Sarana Prasarana
Pendukung
a. Gudang
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Luas (Ha)
− Koordinat
b. Jembatan
− Lokasi (SKW/SPTN):
− Panjang
− Lebar
− Koordinat
c. dst...
IV. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.1. Realisasi Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
IV.1.1. Realisasi Kegiatan Pembinaan Habitat dan Populasi
Tumbuhan dan Satwa Liar Tahun Sebelumnya
IV.2. Rencana Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
IV.2.1. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
V. Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
V.1. Realisasi Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
Tahun Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
V.2. Rencana Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan Pengelolaan Limbah
VI. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VI.1. Realisasi Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
VI.2. Rencana Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VII. Kegiatan Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VII.1. Realisasi Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun
Sebelumnya (untuk RKT Tahun kedua dst.)
- 975 -
VII.2. Rencana Kelola Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
VIII. Kegiatan Pendukung Lainnya
VIII.1. Realisasi Kegiatan Pendukung Lainnya Tahun Sebelumnya (untuk
RKT Tahun kedua dst.)
VIII.2. Rencana Kegiatan Pendukung Lainnya
IX. Penutup
Lampiran
- 976 -
Contoh Lembar Sampul RKT - PJL Karbon
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA/TB)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
Logo
Perusahaan
NAMA DAN ALAMAT KANTOR PERUSAHAAN:
NAMA PERUSAHAAN
NAMA LOKASI WILAYAH KANTOR PUSAT
NAMA DESA/ KELURAHAN KANTOR PUSAT
NAMA KECAMATAN KANTOR PUSAT
NAMA KABUPATEN KANTOR PUSAT
NAMA PROVINSI KANTOR PUSAT
TAHUN.....
- 977 -
Contoh Lembar Pengesahan RKT - PJL Karbon
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
ATAS NAMA (NAMA PERUSAHAAN)
PADA BLOK/ZONA PEMANFAATAN (TN/TAHURA/TWA/TB)
LUAS AREAL (SATUAN HEKTAR)
KABUPATEN (NAMA KABUPATEN)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
TAHUN …. PERIODE ….
DINILAI DISUSUN
Di : Di :
Pada : Pada :
Tanggal Tanggal
Kepala UPT/UPTD/Dinas Direktur/Pimpinan
......... Perusahaan
Nama Pejabat Nama Direktur/Pimpinan
NIP...............
DISAHKAN
Di :
Tanggal :
Direktur /Kepala Dinas
...........
Nama Pejabat
NIP...............
- 978 -
C. Format Laporan Tahunan Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon
LAPORAN TAHUNAN
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
TAHUN …
ATAS NAMA …
)
PADA ZONA/BLOK* PEMANFAATAN TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
..............
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN BURU*)
SELUAS… HA KABUPATEN… PROVINSI…
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang PB - PJL Karbon
Memuat data:
● Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
● Alamat perusahaan yang jelas;
● Bidang usaha yang dijalankan;
● Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Usaha
Menguraikan lokasi/posisi areal usaha pada kawasan TN, Tahura, TWA
atau TB sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ... SPTN/SKW… Bidang PTN
Wilayah/ Bidang KSDA Wilayah…, letak geografis dan wilayah
administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
c. Sarana Prasarana
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
yang telah dibangun pada dan di luar areal usaha s.d. akhir tahun
sebelumnya disertai gambar desain fisik bangunan, dokumentasi dan
denah/ layout lokasi sarana prasarana.
d. Pembangunan Sarana Prasarana Baru
Menguraikan jenis, jumlah, ukuran, luas dan lokasi sarana prasarana
pada tahap eksplorasi/tahap pemanfaatan yang telah dibangun pada
dan di luar areal usaha s.d. semester I tahun berjalan disertai gambar
desain fisik bangunan, dokumentasi, dan denah/ layout lokasi sarana
prasarana.
e. Data Investasi pada Areal PB - PJL Karbon meliputi: 1) total investasi
s.d. akhir tahun sebelumnya; dan 2) penambahan investasi s.d.
semester I tahun berjalan), disertai penjelasan terkait.
- 979 -
Tabel. Data Total Investasi dan Penambahan Investasi Tahun…. pada
area PB - PJL Karbon Tahap….
No Total Penambahan Investasi Total Investasi Ket.
Investasi Tahun Berjalan (USD atau sd Akhir Tahun
Akhir Tahun Rp) Berjalan (USD
Sebelumnya Jan - Juni Juni – Des atau Rp)
(USD atau Tahun Tahun
Rp) Berjalan Berjalan
f. Pegawai dan Tenaga Kerja
Meliputi: 1) Jumlah pegawai tetap, 2) Jumlah pegawai tidak tetap, 3)
Data tenaga ahli bidang konservasi, bidang Nilai Ekonomi Karbon
(NEK), dan bidang perdagangan karbon (dilengkapi dokumen
pendukung), disertai penjelasan terkait.
Tabel. Pegawai dan Tenaga Kerja yang Terlibat dalam PB - PJL Karbon
Tahap… Tahun…
No. Uraian Jumlah Asal Pegawai/Tenaga Ahli
(orang) Masyarakat WNI WNA
Lokal
1. Pegawai Tetap
2. Pegawai tidak tetap
3. Tenaga Ahli Bidang
Konservasi
4. Tenaga Ahli Bidang NEK
5. Tenaga Ahli Bidang
Perdagangan Karbon
g. Capaian aksi mitigasi (Terutama data target dan realisasi kegiatan).
Tabel Data Kredit Karbon
No Uraian Total Kredit Penambahan Kredit Total Kredit
Karbon Karbon (Ton CO 2 ) pada Karbon
Akhir Tahun Berjalan (Ton CO 2 )
Tahun Jan - Juni Juni - Des sd Akhir
Sebelumnya Tahun Tahun Tahun
(ton CO 2 ) Berjalan Berjalan Berjalan
h. Keselamatan, Kesehatan Kerja, dan Lindung Lingkungan (K3LL)
IV. Realisasi Pembayaran Iuran dan Pungutan PB - PJL Karbon atau retribusi
PB - PJL Karbon tahun berjalan
V. Kegiatan Konservasi Keanekaragaman Hayati
a. Pembinaan Habitat dan Populasi Tumbuhan dan Satwa Liar
VI. Kegiatan Pengelolaan Limbah
VII. Kegiatan Pengamanan dan Perlindungan Hutan
VIII. Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
- 980 -
(termasuk data desa dan jumlah masyarakat yang dilibatkan dalam
kegiatan tersebut) disertai penjelasan dan dokumentasi terkait.
Tabel. Data Kegiatan Pengembangan Kapasitas dan Ekonomi Masyarakat
N Nama Tanggal Lokasi Masyarakat yang Output
o Kegiatan Pelaks. Kegt. dilibatkan Kegt
Asal Jumlah
Desa Orang
IX. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan
b. Tindak Lanjut
Lampiran (Peta, dokumentasi, dll.)
- 981 -
D. Format Laporan Hasil Transaksi Perdagangan Karbon
LAPORAN HASIL TRANSAKSI PERDAGANGAN KARBON
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN KARBON
TAHUN …
ATAS NAMA …
PADA ZONA/BLOK PEMANFAATAN TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA
ALAM/TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN BURU*) ... (sebutkan nama kawasannya)
SELUAS… HA KABUPATEN… PROVINSI…
I. Kata Pengantar
II. Pendahuluan
III. Kegiatan Usaha (Pencapaian berdasarkan target/rencana)
a. Profil Pemegang PB - PJL Karbon
Memuat data:
● Badan hukum perusahaan termasuk kronologis perubahan (bila
ada);
● Alamat perusahaan yang jelas;
● Bidang usaha yang dijalankan;
● Organisasi perusahaan meliputi komisaris, direksi dan tenaga -
tenaga inti dalam perusahaan (lengkap dengan nama personil dan
keahlian/pengalaman), struktur pemegang saham, keanggotaan
perusahaan dalam asosiasi dan hubungan dengan organisasi lain.
b. Areal Usaha
Menguraikan lokasi/posisi areal usaha pada kawasan TN, Tahura, TWA
atau TB sesuai zona/ blok yang sudah ditetapkan termasuk luas areal,
batas areal, berada/masuk dalam resort ... SPTN/SKW… Bidang PTN
Wilayah/ Bidang KSDA Wilayah…, letak geografis dan wilayah
administratif pemerintahan (melampirkan peta skala minimal
1:10.000).
c. Aksi Mitigasi
Menguraikan aksi mitigasi yang dilakukan pada tahun sebelumnya dan
tahun berjalan, metode pengukuran stok karbon, kredit karbon, emisi
GRK yang direduksi, proses dan hasil MRV.
d. Transaksi Perdagangan Karbon
Menguraikan periode transaksi karbon, luas dan lokasi area aksi
mitigasi untuk sumber kredit karbon yang diperdagangkan, skema
sertifikasi Unit Karbon yang digunakan, jumlah kredit karbon yang
diperdagangkan, nilai emisi GRK yang direduksi, cadangan karbon
( buffer ), pihak pembeli, nilai transaksi perdagangan karbon (dalam USD
dan Rupiah).
- 982 -
Tabel Transaksi Perdagangan Karbon
No Uraian Tanggal Jumlah Kredit Karbon Nilai transaksi
transaksi yang diperdagangkan
Jumlah Emisi GRK USD Rp.
Kredit yang
Karbon (ton direduksi
CO 2 ) (ton CO 2 e)
IV. Permasalahan/Kendala dan Upaya Tindak Lanjut
a. Permasalahan
b. Tindak Lanjut
Lampiran (Bukti transaksi, dokumentasi, dll.)
E. Pedoman Pemberian Tanda Batas Areal Kegiatan Perizinan Berusaha
Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon
Pemberian tanda batas areal usaha dilaksanakan oleh pemohon PB - PJL
Karbon bersama kepala UPT, kepala UPTD, kepala Dinas Provinsi, atau kepala
Dinas Kabupaten/Kota sesuai dengan kewenangan. Hasil pemberian tanda batas
dituangkan dalam berita acara pemberian tanda batas yang dilengkapi dengan
salinan cetak dan salinan digital peta tanda batas areal usaha dengan skala
paling rendah 1:10.000 (satu berbanding sepuluh ribu).
Pelaksanaan pemberian tanda batas mencakup persiapan pengukuran dan
pemberian tanda batas; pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas;
dan penilaian dan pengesahan hasil pengukuran dan pemberian tanda batas.
1. Persiapan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Persiapan Pengukuran dan Pemberian tanda batas areal PB - PJL Karbon
meliputi kegiatan:
a. Pembentukan Tim Kerja
Tim Kerja beranggotakan wakil UPT atau UPTD atau Dinas Provinsi
atau Dinas Kabupaten/Kota sesuai kewenangan dan pihak pemohon
yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan proyeksi pemberian
tanda batas, membuat rintisan, penggunaan GPS, pengukuran,
pemetaan dan pembuatan laporan serta berita acara pengukuran dan
pemberian tanda batas areal perizinan.
1) Tim Kerja ditunjuk dan ditetapkan oleh Kepala UPT atau Kepala
UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan sesuai permohonan pemberian tanda batas
oleh pemohon.
2) Susunan Tim Kerja terdiri dari ketua dan anggota sesuai
kebutuhan dan tata waktu pelaksanaan kegiatan di lapangan.
3) Tim Kerja bertugas:
a) membuat peta kerja yang terdiri atas penentuan titik ikat
(dapat berupa tanda alam atau titik yang sudah diketahui
koordinatnya) dan dilengkapi koordinat) dan batas areal
berdasarkan peta Zonasi/Bloking yang selanjutnya
- 983 -
dituangkan dalam peta kerja pengukuran dan pemberian
tanda batas areal PB - PJL Karbon.
b) membuat rencana jadwal kegiatan dan rencana biaya;
c) melaksanakan kegiatan pengukuran dan penandaan batas
areal di lapangan.
b. Penyiapan Peta Kerja
Penyiapan peta kerja dan rencana kerja dikerjakan paling lama dalam
waktu 5 (lima) Hari sejak Tim Kerja ditetapkan. Hasil penyiapan peta
kerja ditandatangani oleh Tim Kerja dan disahkan oleh Kepala UPT atau
Kepala UPTD atau Kepala Dinas atau Kepala Dinas K abupaten/Kota
sesuai kewenangan dan diketahui oleh pemohon.
c. Penyiapan Pelaksanaan
1) Berdasarkan SK Tim, pemohon wajib memberangkatkan tim
pelaksana ke lapangan untuk melaksanakan kegiatan penataan
batas areal kerja, paling lama 7 (tujuh) Hari sejak pemberitahuan
pelaksanaan penataan batas dari Kepala UPT atau Kepala UPTD
atau Kepala Dina s atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.
2) Penataan batas areal kerja di lapangan dilakukan melalui
kegiatan:
a) penentuan titik ikat;
b) pengukuran dan penentuan titik awal dan titik akhir;
c) pembuatan rintis batas;
d) pemasangan pal batas; dan
e) pengukuran batas.
3) Hasil akhir pelaksanaan penataan batas areal kerja di lapangan
sebagaimana dimaksud dituangkan dalam berita acara berupa
titik awal dan titik akhir pemberian tanda batas dan hasil
pelaksanaan pemberian tanda batas.
d. Ketentuan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas Areal
1) Pelaksanaan penandaan batas dilakukan dengan menggunakan
peta dasar berupa Zonasi/Bloking pada wilayah yang sama
dengan areal usaha yang dimohonkan.
2) Pemasangan pal batas terdiri atas:
a) pal batas utama yang terbuat dari beton dengan ukuran 15
cm x 15 cm dan ketinggian 150 cm, dimana setinggi 50 cm
di tanam di tanah.
b) pal batas pembantu yang terbuat dari paralon diameter 3 inci
berisi cor semen dengan ketinggian 150 cm dimana setinggi
50 cm ditanam pada tanah.
3) Setiap 100 m dibuat pal batas utama, dan setiap 50 m larik dibuat
pal batas pembantu.
- 984 -
4) Ketentuan pal batas sebagaimana Gambar 1 dan Gambar 2.
2. Pelaksanaan Pengukuran dan Pemberian Tanda Batas
Pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJL Karbon
meliputi kegiatan:
a. Pengukuran dan pemberian tanda batas;
1) Pemberian tanda batas areal pengusahaan dapat tumpang tindih
dengan tanda batas pada blok/zona pemanfaatan pada kawasan
TN/TWA/Tahura/TB.
2) Pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB - PJL Karbon
berpedoman pada peta kerja yang sudah ditandatangan, dengan
ketentuan:
a) penetapan titik ikat di lapangan dan ditandai dengan pal
batas utama serta diberi nomor;
b) dari titik ikat menuju titik awal pengukuran (dengan jarak
yang sudah ditetapkan dalam peta kerja), dipasang pal
utama dan diberi nomor (nomor disesuaikan dengan nama
kawasan dan nama perusahaan pemohon);
c) pal batas utama ditandai dengan cat warna BIRU yang
tertulis informasi Tanda Batas Areal Pengusahaan, Nomor
tanda Batas dan koordinat tanda batas berbasis GPS;
d) setiap 50 m larik, dibuat pal batas pembantu; dan
e) bentuk patok/pal batas sebagaimana gambar 1.
3) Pengukuran dan pemberian tanda batas dilaksanakan sampai
pengukuran dalam keadaan temu gelang.
4) Pelaksanaan kegiatan pengukuran dan pemberian tanda batas
dilakukan sekurang - kurangnya 10 (sepuluh) sampai dengan 20
(dua puluh) Hari sesuai dengan luas yang diukur dan ditanda
batas.
b. Berita acara hasil pelaksanaan pemberian tanda batas
Hasil pelaksanaan pemberian tanda batas areal PB - PJL Karbon
dituangkan dalam laporan pemberian tanda batas serta dilengkapi
dengan Peta pemberian tanda batas dan berita acara pemberian tanda
batas.
1) Laporan pemberian tanda batas. Format Laporan Pemberian
Tanda Batas Areal PB - PJL Karbon sebagaimana Format I.
- 985 -
2) Peta pemberian tanda batas yang merupakan peta usulan areal
kegiatan. Peta hasil pemberian tanda batas dibuat dalam skala
paling rendah 1: 25.000 memuat informasi:
a) Nama Kawasan
b) Nomor dan tanggal keputusan penunjukan/penetapan
kawasan konservasi
c) Letak lokasi berdasarkan administrasi pemerintahan
(wilayah kecamatan, kabupaten/kota, provinsi);
d) Realisasi panjang pemberian tanda batas dan luas areal
perizinan PB - PJL Karbon;
e) Keterangan informasi lainnya atau legenda peta sesuai
dengan kaidah kartografis;
f) Nama personil dan jabatan tim kerja, pihak Pemohon, dan
Kepala UPT/UPTD/Dinas;
g) Kolom tanggal pengesahan; dan
h) Ditandatangani oleh Ketua Tim Kerja, Pemohon dan
disetujui/disahkan oleh Kepala UPT/UPTD/Dinas.
3) Berita Acara Pemberian Tanda Batas Areal PB - PJL Karbon
sebagaimana Format di bawah.
3. Penilaian dan Pengesahan Tanda Batas
a. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas
disampaikan oleh Tim Kerja paling lama 3 (tiga) Hari sejak berakhirnya
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas.
b. Hasil pelaksanaan pengukuran dan pemberian tanda batas areal PB -
PJL Karbon dilakukan penilaian oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala
Bidang UPT/UPTD/Dinas di wilayah kerja setempat.
c. Pelaksanaan penilaian pemberian tanda batas dilakukan paling lama 3
(tiga) Hari sejak laporan dan berita acara diterima oleh Kepala Seksi
Wilayah/Kepala Bidang UPT/UPTD/Dinas dari Kepala
UPT/UPTD/Dinas
d. Hasil penilaian diserahkan oleh Kepala Seksi Wilayah/Kepala Bidang
UPT/UPTD/Dinas kepada Kepala UPT/UPTD/Dinas paling lama 3 (tiga)
Hari untuk mendapatkan pengesahan
Ketentuan Lainnya:
1. Biaya kegiatan pemberian tanda batas areal PB - PJL Karbon dibebankan
kepada pihak pemohon.
2. Evaluasi
a. Bagi pemohon yang telah mendapatkan PB - PJL Karbon wajib
memelihara tanda batas yang telah dipasang di lapangan.
b. Pemegang PB - PJL Karbon harus melakukan pengecekan ulang batas
areal usaha paling sedikit 1 (satu) kali setiap 2 (dua) tahun dan dalam
pelaksanaannya berkoordinasi dengan kepala UPT atau kepala UPTD
atau Kepala Dinas Propinsi atau Kepala Dinas Kabupaten/Kot a sesuai
dengan kewenangan untuk memastikan tanda batas tidak berubah.
- 986 -
F. Kriteria dan Indikator Evaluasi Kinerja Pemegang PB - PJL Karbon
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
I Persyaratan Umum 20
1. Pembangunan
sarana prasarana
berdasarkan
2,22 4
dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
a. Pembangunan
sarana prasarana
dilaksanakan sesuai
4 2,22
dokumen
perencanaan yang
telah disahkan
b. Pembangunan
sarana prasarana
tidak dilaksanakan
sesuai dokumen
perencanaan yang
0 0
telah disahkan dan
tidak melalui
mekanisme
permohonan
Addendum
2. Pembangunan
sarana prasarana
harus memenuhi
ketentuan
peraturan 2,22 4
perundangan yang
berlaku dan
persetujuan
lingkungan
a. Pembangunan
sarana prasarana
pada seluruh
tahapan kegiatan
memenuhi
ketentuan 4 2,22
peraturan
perundangan
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
- 987 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
b. Pembangunan
sarana prasarana
memenuhi
ketentuan
peraturan
perundangan
2 1,11
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
hanya pada
hanya sebagian
tahapan kegiatan
c. Pembangunan
sarana prasarana
tidak memenuhi
ketentuan
peraturan 0 0
perundangan
yang berlaku dan
persetujuan
lingkungan
3. Pengelolaan
lingkungan dan
pengelolaan limbah
sesuai dengan
dokumen
2,22 4
perencanaan yang
telah disahkan dan
dokumen
persetujuan
lingkungan
a. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
dilaksanakan
seluruhnya
sesuai dokumen
4 2,22
perencanaan
yang telah
disahkan dan
dokumen
persetujuan
lingkungan
- 988 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
b. Pengelolaan
lingkungan dan
limbah
2 1,11
dilaksanakan
pada sebagian
tahapan kegiatan
c. Pengelolaan
lingkungan dan
0 0
limbah tidak
dilaksanakan
4. Pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi, bidang
NEK, dan bidang
perdagangan
karbon dalam 2,22 4
kegiatan
pengusahaan jasa
lingkungan karbon
dan konservasi
kehati
a Terdapat
pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi,
bidang NEK, dan
bidang
perdagangan 4 2,22
karbon pada
seluruh kegiatan
pengusahaan
jasa lingkungan
karbon dan
konservasi kehati
b Pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi,
bidang NEK, dan
bidang
2 1,11
perdagangan
karbon hanya
pada sebagian
kegiatan
pengusahaan
- 989 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
jasa lingkungan
karbon dan
konservasi kehati
c Tidak terdapat
pelibatan tenaga
ahli bidang
konservasi,
bidang NEK, dan
bidang
perdagangan 0 0
karbon dalam
kegiatan
pengusahaan
jasa lingkungan
karbon dan
konservasi kehati
5. Dukungan terhadap
pengelolaan
kawasan pada
kegiatan konservasi 2,22 4
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem
a Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan
konservasi
4 2,22
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem dengan
capaian ≥ 98%
dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan
konservasi
2 1,11
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem dengan
capaian 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL 0 0
- 990 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
Karbon
melaksanakan
kegiatan
konservasi
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem dengan
capaian <60%
dari RKT
6. Dukungan terhadap
pengelolaan
kawasan pada
2,22 4
kegiatan
perlindungan dan
pengamanan hutan
a Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan
perlindungan dan 4 2,22
pengamanan
hutan dengan
capaian ≥98%
dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan
perlindungan dan 2 1,11
pengamanan
hutan dengan
capaian 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan
perlindungan dan 0 0
pengamanan
hutan dengan
capaian <60%
dari RKT
II. Persyaratan Khusus 25
1. Ketertiban pelaku 25 4
- 991 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
usaha dalam
membayar
Pungutan PB - PJL
Karbon
a Pelaku usaha
tertib dalam
membayar 4 25
Pungutan PB - PJL
Karbon
b Pelaku usaha
tidak tertib dalam
membayar 0 0
Pungutan PB - PJL
Karbon
III. Sarana Usaha 15
1. Akses jalan untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan Karbon
memenuhi
ketentuan:
mengurangi
seminimal mungkin
gangguan pada
wilayah jelajah
satwa liar, 2,5 4
mengurangi
seminimal mungkin
gangguan fungsi
hidroologi,
mengurangi
seminimal mungkin
gangguan terhadap
kegiatan
pengelolaan hutan
a Akses jalan
untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan
Karbon tidak
4 2,5
menyebabkan
gangguan
terhadap wilayah
jelajah satwa liar,
fungsi hidroologi
- 992 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
dan kegiatan
pengelolaan
hutan
b Akses jalan
untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan
Karbon
menyebabkan
gangguan
terhadap 2 1,25
sebagian aspek
dari wilayah
jelajah satwa liar,
fungsi hidroologi
atau kegiatan
pengelolaan
hutan
c. Akses jalan
untuk
pemanfaatan jasa
lingkungan
Karbon
menyebabkan
gangguan 0 0
terhadap wilayah
jelajah satwa liar,
fungsi hidroologi
dan kegiatan
pengelolaan
hutan
2. Rambu peringatan,
larangan,
himbauan, dan
2,5 4
informasi terlihat
jelas dan mudah
terbaca
a Tersedia rambu
peringatan,
larangan,
himbauan, dan 4 2,5
informasi yang
terlihat jelas dan
mudah terbaca
b Tersedia rambu 2 1,25
- 993 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
peringatan,
larangan,
himbauan, dan
informasi namun
tidak terlihat jelas
dan sulit terbaca
c Tidak tersedia
rambu
peringatan,
0 0
larangan,
himbauan, dan
informasi
3. Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak
menutup atau
menghilangkan jalur
lintas tradisional 2,5 4
masyarakat, kecuali
atas persetujuan
masyarakat dengan
membuat jalur
pengganti
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak
menutup dan
tidak 4 2,5
menghilangkan
jalur lintas
tradisional
masyarakat
b Pembangunan
sarana dan
prasarana
menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas 2 1,25
tradisional
masyarakat, dan
membuat jalur
pengganti namun
tidak ada
persetujuan
- 994 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
masyarakat
c Pembangunan
sarana dan
prasarana
menutup
dan/atau
menghilangkan
jalur lintas
0 0
tradisional
masyarakat, serta
tidak ada
persetujuan
masyarakat dan
tidak membuat
jalur pengganti
4. Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak 2,5 4
memotong jalur
lintas satwa liar
a Pembangunan
sarana dan
prasarana tidak 4 2,5
memotong jalur
lintas satwa liar
b Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar
2 1,25
namun terdapat
upaya mitigasi
dengan
tersedianya
koridor satwa liar
c Pembangunan
sarana dan
prasarana
memotong jalur
lintas satwa liar
0 0
serta tidak
dilakukan upaya
mitigasi dengan
pembangunan
koridor satwa liar
- 995 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
5. Bangunan sarana
prasarana PJL -
2,5 4
Karbon harus
memperhatikan:
kaidah
-
konservasi;
sistem sanitasi
yang memenuhi
standar
-
kesehatan dan
kelestarian
lingkungan;
efisien dalam
penggunaan
-
lahan dan hemat
energi;
memiliki
teknologi
- pengolahan dan
pembuangan
limbah; dan
konstruksi yang
memenuhi
persyaratan bagi
-
kenyamanan,
keamanan, dan
keselamatan.
a Semua bangunan
sarana prasarana
PJL Karbon
memperhatikan 4 2,5
aspek - aspek
sebagaimana
poin di atas
b Sebagian
bangunan sarana
prasarana PJL
Karbon tidak
2 1,25
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana
pada poin di atas
c Semua bangunan
sarana prasarana 0 0
PJL Karbon tidak
- 996 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
memperhatikan
aspek - aspek
sebagaimana
poin di atas
6. Pembangunan
sarana prasarana
PJL Karbon apabila
terdapat hal yang
tidak bisa dihindari
dan terjadi
penebangan pohon
maka terhadap
pohon yang ditebang
tidak diperbolehkan
untuk
dimanfaatkan, dan
2,5 4
untuk selanjutnya
diserahkan kepada
Kepala UPT/Kepala
UPTD/Kepala Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota sesuai
dengan
kewenangannya
dengan Berita Acara
Serah Terima
a Terdapat Berita
Acara Serah
Terima dari
Pemegang PB - PJL
Karbon kepada
Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas 4 2,5
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam
hal terhadap
pohon yang
ditebang, serta
Pemegang PB - PJL
Karbon tidak
- 997 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
b Terdapat Berita
Acara Serah
Terima dari
Pemegang PB - PJL
Karbon kepada
Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten 2 1,25
atau Kota dalam
hal terhadap
pohon yang
ditebang, namun
Pemegang PB - PJL
Karbon
melakukan
pemanfaatan
terhadap pohon
yang ditebang
c Tidak terdapat
Berita Acara
Serah Terima dari
Pemegang PB - PJL
Karbon kepada
Kepala
UPT/Kepala
UPTD/Kepala
Dinas 0 0
Provinsi/Kepala
Dinas Kabupaten
atau Kota dalam
hal terhadap
pohon yang
ditebang
IV. Organisasi dan SDM 5
1. Memiliki 2,5 4
- 998 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
divisi/bagian yang
membidangi
konservasi sumber
daya alam dan
ekosistem
a Memiliki divisi/
bagian yang
membidangi
konservasi 4 2,5
sumber daya
alam dan
ekosistem
b Tidak memiliki
divisi/ bagian
yang membidangi
konservasi 0 0
sumber daya
alam dan
ekosistem
2. Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
konservasi sumber 2,5 4
daya alam dan
ekosistem
a Memiliki SDM
dan tenaga ahli di
bidang
konservasi 4 2,5
sumber daya
alam
dan ekosistem
b Tidak memiliki
SDM dan tenaga
ahli di bidang
konservasi 0 0
sumber daya
alam
dan ekosistem
3. Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang
2,5 4
Nilai Ekonomi
Karbon (NEK)
a Memiliki SDM
dan tenaga ahli di 4 2,5
bidang NEK
- 999 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
b Tidak memiliki
SDM dan tenaga
0 0
ahli di bidang
NEK
4. Memiliki SDM dan
tenaga ahli di bidang 2,5 4
perdagangan karbon
a Memiliki SDM
dan tenaga ahli di
bidang 4 2,5
perdagangan
karbon
b Tidak memiliki
SDM dan tenaga
ahli di bidang 0 0
perdagangan
karbon
Standar Produk
V. Barang dan/atau 5
Jasa
1. Pemanfaatan jasa
lingkungan Karbon
di Taman
Nasional/Taman
Wisata Alam/Taman
5 4
Hutan Raya/Taman
Buru dilaksanakan
bersinergi dengan
pengelolaan
kawasan konservasi
a Pemanfaatan jasa
lingkungan
Karbon di Taman
Nasional/Taman
Wisata
Alam/Taman
Hutan
4 5
Raya/Taman
Buru tetap
menjamin
kelestarian
kawasan dan
potensi
keanekaragaman
- 1000 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
hayati di
dalamnya
b Pemanfaatan jasa
lingkungan
Karbon di Taman
Nasional/Taman
Wisata
Alam/Taman
Hutan
Raya/Taman
Buru 0 0
menyebabkan
kerusakan
kawasan dan
menurunnya
potensi
keanekaragaman
hayati di
dalamnya
Sistem Manajemen
VI. 20
Usaha
1. Tertib administrasi
dokumen Rencana
Pengusahaan
Pemanfaatan Jasa
3,3 4
Lingkungan Karbon
(RP - PJL Karbon)
lima tahun kedua
dan seterusnya
a Pemegang PB - PJL
Karbon
menyampaikan
draft RP - PJL
Karbon periode 5
(lima) tahun
kedua dst. yang
telah dibahas dan 4 3,33
dinilai oleh
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE tepat
waktu (paling
lambat 4 bulan
sebelum
- 1001 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
berakhirnya RP -
PJL Karbon
periode berjalan
(tanggal 31
Agustus)
b Pemegang PB - PJL
Karbon terlambat
menyampaikan
draft RP - PJL
Karbon periode 5
(lima) tahun
kedua dst. yang
telah dibahas dan
dinilai oleh 2 1,67
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE (kurang
dari 4 bulan
sebelum
berakhirnya RP -
PJL Karbon
periode berjalan)
c Pemegang PB - PJL
Karbon sangat
terlambat
menyampaikan
draft RP - PJL
Karbon periode 5
(lima) tahun
kedua dst. yang
telah dibahas dan
0 0
dinilai oleh
Direktur kepada
Direktur Jenderal
KSDAE
(disampaikan
setelah periode
RP - PJL Karbon
periode berjalan
berakhir)
2. Tertib administrasi
dokumen Rencana
Kegiatan Tahunan 3,3 4
(RKT) Tahun
Pertama, Tahun
- 1002 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
Kedua, dan
seterusnya
a Pemegang PB - PJL
Karbon
menyampaikan
draft RKT tepat
waktu apabila: 1)
RKT Tahun
Pertama untuk
Periode RP - PJL
Karbon 5
tahunan
pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
paling lambat 2
bulan setelah PB - 4 3,33
PJL Karbon
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode
RP - PJL Karbon 5
tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
paling lambat 2
bulan setelah RP -
PJL Karbon
periode 5
tahunan kedua
- 1003 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
dst disahkan;
atau 3) untuk
RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
paling lambat 2
bulan sebelum
RKT tahun
berjalan berakhir
(tanggal 31
Oktober)
b Pemegang PB - PJL
Karbon terlambat
menyampaikan
draft RKT
apabila: 1) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode
RP - PJL Karbon 5
tahunan
pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan 2 1,67
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3
bulan setelah PB -
PJL Karbon
terbit; 2) RKT
Tahun Pertama
untuk Periode
- 1004 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
RP - PJL Karbon 5
tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL > 2
bulan s.d. 3
bulan setelah RP -
PJL Karbon
periode 5
tahunan kedua
dst
disahkan;atau 3)
untuk RKT Tahun
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL < 2
bulan sebelum
s.d 1 bulan
setelah RKT
tahun berjalan
berakhir (1
November tahun
berjal an s.d. 1
bulan tahun
berikutnya)
c Pemegang PB - PJL
Karbon sangat
terlambat 0 0
menyampaikan
RKT apabila: 1)
- 1005 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
RKT Tahun
Pertama untuk
Periode RP - PJL
Karbon 5
tahunan
pertama:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
lebih dari 3 bulan
setelah PB - PJL
Karbon terbit; 2)
RKT Tahun
Pertama untuk
Periode RP - PJL
Karbon 5
tahunan kedua
dst.:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
lebih dari 3 bulan
setelah RP - PJL
Karbon periode 5
tahunan kedua
dst disahkan;
atau 3) untuk
RKT Tah un
Kedua dan
seterusnya:
menyampaikan
draft RKT yang
telah dibahas dan
- 1006 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
dinilai oleh
UPT/UPTD/Dina
s Provinsi/Dinas
Kabupaten atau
Kota kepada
Direktur PJL
lebih dari 1 bulan
setelah RKT
tahun berjalan
berakhir (setelah
31 Januari tahun
berikutnya)
3. Tertib administrasi
dokumen Laporan 3,3 4
Semester
a Pemegang PB - PJL
Karbon
menyampaikan
laporan semester
tepat waktu
4 3,33
(dengan
ketentuan paling
lambat tanggal 31
Juli tahun
berjalan)
b Pemegang PB - PJL
Karbon terlambat
menyampaikan
laporan semester
apabila
2 1,67
disampaikan
lebih dari tanggal
31 Juli s.d. 31
Agustus tahun
berjalan
c Pemegang PB - PJL
Karbon sangat
terlambat
menyampaikan
laporan semester
0 0
apabila
disampaikan
lebih dari tanggal
31 Agustus tahun
berjalan
- 1007 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
4. Tertib administrasi
dokumen Laporan 3,3 4
Tahunan
a Pemegang PB - PJL
Karbon
menyampaikan
laporan tahunan
tepat waktu
4 3,33
(dengan
ketentuan paling
lambat tanggal 31
Januari tahun
berikutnya)
b Pemegang PB - PJL
Karbon terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
apabila
2 1,67
disampaikan
pada tanggal 1
Februari s.d. 1
Maret tahun
berikutnya
c Pemegang PB - PJL
Karbon sangat
terlambat
menyampaikan
laporan tahunan
0 0
apabila
disampaikan
setelah tanggal 1
Maret tahun
berikutnya
5. Pemegang PB - PJL
Karbon (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional
3,3 4
memiliki pas masuk
kawasan hutan
konservasi yang
berlaku selama 1
(satu) tahun
a Pemegang PB - PJL
4 3,33
Karbon (seluruh
- 1008 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
karyawan) dan
kendaraan
operasional
memiliki pas
masuk kawasan
hutan konservasi
yang berlaku
selama 1 (satu)
tahun
b Pemegang PB - PJL
Karbon (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional
memiliki pas
2 1,67
masuk kawasan
hutan konservasi
namun sudah
tidak berlaku
(lebih dari 1
tahun)
c Pemegang PB - PJL
Karbon (seluruh
karyawan) dan
kendaraan
operasional tidak
memiliki pas
masuk kawasan 0 0
hutan konservasi
atau belum
seluruhnya
memiliki pas
masuk kawasan
konservasi
- 1009 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
6. Melaksanakan
pengamanan
kawasan dan
potensinya pada dan
di sekitar areal yang
diizinkan dengan
kegiatan:
3,3 4
1. Patroli
2. Pemasangan
rambu peringatan
dan larangan
3. Penyadartahuan
masyarakat
a Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan 3 4 3,33
butir kegiatan di
atas
b Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan 1 - 2 1,67
2 butir kegiatan
di atas
c Pemegang PB - PJL
Karbon tidak
0 0
melaksanakan
kegiatan di atas
VII Pelayanan Produk
10
. Usaha
1. Melaksanakan
upaya mitigasi
dampak terhadap
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem pada
kawasan konservasi 2,5 4
dengan adanya
kegiatan usaha
sesuai dengan
dokumen
persetujuan
lingkungan
a Pemegang PB - PJL 4 2,5
- 1010 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
Karbon
melaksanakan
seluruh upaya
mitigasi terhadap
potensi dampak
terhadap
keanekaragaman
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dengan dokumen
persetujuan
lingkungan
b Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
sebagian upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
2 1,25
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dengan dokumen
persetujuan
lingkungan
c Pemegang PB - PJL
Karbon
Tmelaksanakan
sebagian upaya
mitigasi dampak
terhadap
keanekaragaman
0 0
hayati dan
ekosistem pada
kawasan
konservasi sesuai
dengan dokumen
persetujuan
lingkungan
2. Pemeliharaan aset
negara yang 2,5 4
terdapat di areal
- 1011 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
usaha apabila
memanfaatkan
sarana milik
pemerintah
a Pemeliharaan
aset negara
dilaksanakan
secara rutin
sehingga tetap
terjaga dengan
4 2,5
baik, atau tidak
ada aset negara di
areal usaha, atau
tidak
memanfaatkan
aset negara
b Pemeliharaan
aset negara tidak
dilaksanakan
2 1,25
secara rutin,
sehingga kondisi
aset rusak ringan
c Tidak
dilaksanakan
pemeliharaan
0 0
aset negara
sehingga kondisi
aset rusak berat
3. Dukungan terhadap
tupoksi Direktorat
2,5 4
Jenderal KSDAE
lainnya
a Pemegang PB - PJL
Karbon
memberikan
dukungan
terhadap tupoksi 4 2,5
Direktorat PJL
lainnya dengan
capaian kegiatan
≥98% dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Karbon
2 1,25
memberikan
dukungan
- 1012 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
terhadap tupoksi
Direktorat PJL
lainnya dengan
capaian kegiatan
60% - <98% dari
RKT
c Pemegang PB - PJL
Karbon
memberikan
dukungan
terhadap tupoksi 0 0
Direktorat PJL
lainnya dengan
capaian kegiatan
<60% dari RKT
4. Kontribusi terhadap
masyarakat di
sekitar kawasan
2,5 4
melalui kelola sosial
dan pemberdayaan
masyarakat
a Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 4 2,5
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan ≥98%
dari RKT
b Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
kegiatan kelola
sosial dan 2 1,25
pemberdayaan
dengan capaian
kegiatan 60% -
<98% dari RKT
c Pemegang PB - PJL
Karbon
melaksanakan
0 0
kegiatan kelola
sosial dan
pemberdayaan
- 1013 -
Persentase Bobot Bobot Nilai Indikator
Bobot
KRITERIA DAN Unsur Kriteria Indikator (BI/BImaks) x
NO. Indikator
INDIKATOR Penilaian (BK) Maksimal BK
(BI)
% % (BI maks ) %
dengan capaian
kegiatan <60%
dari RKT
Total 100 100
G. Analisis Penentuan Nilai Akhir Kinerja Pemanfaatan Jasa Lingkungan Karbon
Instrumen penilaian kepatuhan teknis pelaku usaha meliputi: a) persyaratan
umum, b) persyaratan khusus, c) sarana usaha, d) organisasi SDM; e) standar
produk barang/jasa; f) sistem manajemen usaha; dan g) pelayanan produk usaha.
Setiap instrumen penilaian memiliki beberapa kriteria sebagai standar yang
digunakan untuk menilai setiap instrumen. Setiap kriteria terdiri dari beberapa
indikator sebagai param eter untuk menunjukkan sejauh mana kriteria dapat
terpenuhi.
Penentuan nilai akhir kinerja pemanfaatan jasa lingkungan karbon
dilakukan untuk menilai kepatuhan teknis pelaku usaha, yang dilakukan melalui
tahapan berikut:
1. Nilai indikator (NI) dari setiap kriteria penilaian diperoleh dengan rumus:
Bobot setiap indikator dibagi Bobot indikator maksimal, dikalikan dengan
Bobot Kriteria (%).
2. Hasil penjumlahan dari nilai indikator dari setiap kriteria penilaian, akan
diperoleh nilai akhir kinerja.
Rumus Perhitungan:
Keterangan:
NI: Nilai Indikator
KESIMPULAN
Berdasarkan nilai akhir tersebut, hasil evaluasi kinerja pemanfaatan jasa
lingkungan karbon dikategorikan sebagai berikut:
1. Dikategorikan “sangat baik” bila nilai akhir ≥ 90;
2. Dikategorikan “baik” bila : 80 ≤ nilai akhir < 90;
3. Dikategorikan “kurang baik” bila: 60 ≤ nilai akhir < 80; dan
4. Dikategorikan “tidak baik” bila nilai akhir < 60.
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
RAJA JULI ANTONI
- 1014 -
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR 27 TAHUN 2025
TENTANG
PEMANFAATAN JASA LINGKUNGAN PADA
KAWASAN SUAKA ALAM, KAWASAN
PELESTARIAN ALAM , DAN TAMAN BURU
A. FORMAT RENCANA KEGIATAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN AIR ATAU PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN ENERGI AIR
RENCANA KEGIATAN
PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN AIR ATAU PERSETUJUAN
PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR*)
*)
DI .................................(SM/TN/TWA/TB/TAHURA ...........)
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
KATA PENGANTAR
I. PENDAHULUAN
A. Profil k elompok m asyarakat/ i nstansi p emerintah/ l embaga s osial
M emuat antara lain informasi terkait kelompok masyarakat, instansi
pemerintah, dan l embaga so s ial seperti nama, visi misi, bidang kerja,
dan nama anggota, dll.
B. Tujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air/ Energi Air
Memuat antara lain tujuan kegiatan penggunaan jasa lingkungan air
atau energi air.
II. USULAN AREAL KEGIATAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN
AIR/ENERGI AIR
A. Lokasi usulan areal kegiatan dan sumber air yang akan dimanfaatkan
Memuat antara lain lokasi kegiatan secara administrasi pemerintahan
dan administrasi pengelolaan kawasan, koordinat sumber air , poligon
areal kegiatan, dll) .
B. Informasi Sumber Air
Memuat antara lain nama sumber air, nama Daerah Aliran Sungai
(DAS), debit minimal, luas usulan areal (... Ha), dll.
III. RENCANA KEGIATAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN AIR DAN
ENERGI AIR/ENERGI AIR
A. Usulan Debit yang akan digunakan (liter/detik);
B. Kapasitas e nergi yang dihasilkan Kw att (untuk permohonan
penggunaan jasa lingkungan energi air);
C. Luas usulan areal penggunaan air/energi air dan sarana prasarana
memuat antara lain luas usulan areal, jenis dan ukuran sarana dan
- 1015 -
prasarana utama serta fasilitas pendukung yang akan dibangun,
metode dan peralatan pembangunan, dll;
D. Tata waktu, tenaga kerja, anggaran dan sumber pendanaan;
E. Rencana Kegiatan Konservasi
Memuat antara lain kegiatan konservasi yang akan dilakukan. Misal:
r ehabilitasi, p erlindungan, p engamanan k awasan, menjaga k ebersihan
l ingkungan, dll.
IV. RENCANA LAYANAN
Memuat antara lain jumlah layanan kepala keluarga dan desa yang
terlayani .
V. PENUTUP
Disusun di : …
pada t anggal : …
PEMOHON
- ttd -
N AMA ……………..……
JABATAN … .. ..……..…
LAMPIRAN (peta, dokumentasi, dll).
- 1016 -
B. FORMAT PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
No. Identitas :
Alamat :
Sehubungan dengan proses permohonan Persetujuan Penggunaan Jasa
Lingkungan Air/Energi Air*) di.. (nama kawasan)..., atas nama …… bersama ini
saya menyatakan sebagai berikut:
a. memenuhi semua kewajiban yang berlaku selama pelaksanaan kegiatan;
b. menjaga kelestarian lingkungan hidup di lokasi kegiatan;
c. tidak melakukan kegiatan sebelum persetujuan diterbitkan;
d. melaksanakan pengamanan dan perlindungan hutan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang - undangan; dan
e. melaksanakan pemulihan ekosistem pada areal persetujuan dan areal
terdampak.
Bilamana di kemudian hari saya terbukti melanggar hal - hal yang telah saya
nyatakan tersebut di atas, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
(Tempat, Tanggal)
- ttd diatas materai -
(Nama lengkap)
- 1017 -
C. FORMAT RENCANA KERJA TAHUNAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN AIR ATAU PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN
ENERGI AIR
A. COVER
RENCANA KERJA TAHUNAN
*)
PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR /ENERGI AIR
(Nama Pemegang Izin)
Jangka Waktu (Bulan A s/d Bulan B, selama 1 tahun)
Di (Nama Kawasan)
Resort (Nama Resort Pengelolaan)
Seksi/Bidang Wilayah (Nama Seksi/Bidang Wilayah Pengelolaan)
*)
Balai (Nama Balai KSDA/TN/ Balai Tahura )
Nomor: (.....)
Desa (Nama Desa)
Kecamatan (Nama Kecamatan)
Kabupaten (Nama Kabupaten/Kota)
Propinsi (Nama Propinsi)
Tahun (Tahun Penyusunan)
*)
pilih salah satu
- 1018 -
B. LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA TAHUNAN
PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR/ENERGI AIR
ATAS NAMA (NAMA KELOMPOK/LEMBAGA)
TAHUN (TAHUN RKT)
*)
DI KAWASAN KONSERVASI (NAMA TN/TWA/SM/ TAHURA /TB) , RESORT,
SEKSI/BIDANG WILAYAH
DESA/KELURAHAN (NAMA DESA/KELURAHAN)
KECAMATAN (NAMA KECAMATAN)
KABUPATEN/KOTA (NAMA KABUPATEN/KOTA)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
D iperiksa di :
p ada t anggal : Disusun di :
KEPALA p ada t anggal :
SEKSI/BIDANG KETUA KELOMPOK/
WILAYAH LEMBAGA
NAMA
NIP.
NAMA
Disahkan di :
p ada t anggal :
KEPALA BALAI/UPT
……………………..
NAMA
NIP.
*)
*)pilih salah satu
- 1019 -
C. FORMAT ISI RENCANA KERJA
RENCANA KERJA TAHUNAN
*)
PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR / ENERGI AIR
I. IDENTITAS PEMENGANG IZIN PERSETUJUAN PENGGUNAAN AIR/
*)
ENERGI AIR
1. Nama Pemegang Izin Air : …
2. SK Izin ( Nomor/Tahun) : …
3. Jenis Persetuuan Penggunaan Air : Massa/ Energi Air*)
*) pilih salah satu
4. Tujuan Kegiatan : ………………..
5. Alamat Kegiatan Air : Nama lokasi, Desa/ Kelurahan,
Kecamatan dan Kabupaten
6. Struktur Organisasi : …
No. Kedudukan Organisasi Nama Alamat Tugas
1 Pimpinan/Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Bendahara
5 Pengurus Kegiatan:
… Silahkan diisi sesuai
kebutuhan kelompok
II. RENCANA PEMANFAATAN AIR dan/atau ENERG I AIR (coret tidak
perlu)
1. Informasi Sumber Air dan Lokasi Pemanfaatan
a. Kawasan Konservasi : TN/TWA/SM/TB/Tahura …
(diisi nama kawasan konservasi)
b. Nama Sumber Air :
c. Debit minimal 1 :
d. Debit yang diizinkan :
e. Koordinat (geografis) :
f. Luas Areal dimanfaatkan :
g. Zona/Blok :
h. Resort Wilayah :
i. Seksi Wilayah :
j. Bidang Wilayah :
k. UPT/UPTD Pengelola : Balai …
l. Dusun :
m. Desa :
n. Kecamatan :
o. Kabupaten :
p. Rencana Pendanaan :
1
Sesuai debit hasil inventarisasi sumber daya air oleh UPT Ditjen KSDAE
- 1020 -
2. Rencana Pemanfaatan Air untuk Pemegang Persetujuan
Penggunaan Air
No Jenis Debit yang Rencana Desa Rencana Debit Air
Pemanfaatan Air diizinkan & Jumlah KK yang dimanfaatkan
(m3/dtk) terlayani (liter/detik atau
m3/bulan)
1 Pemenuhan
kebutuhan pokok
sehari - hari
2 Irigasi
3 Kepentingan Sosial
3. Rencana Pemanfaatan Air untuk Pemegang Pemegang
Persetujuan Penggunaan Energi Air
No Jenis Debit Rencana Rencana Debit Pemanfaatan
3
Pemanfaata yang Desa & (m / bulan atau m3/tahun)
n Energi diizinkan Jumlah KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Air (m3/ dtk) terlayani
1 Pemenuhan
listrik
rumah
tangga
2 Kepentingan
Sosial
No Kapasitas Daya Rencana Produksi Listrik/ Ket
Mikrohidro bulan (Kwh)
(Kilo Watt) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
III. RENCANA DAN TARGET PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA
No. Jenis Jumlah Ukuran Lokasi/ Luas Waktu
Koordinat Lahan (ha) Pembangunan
A Sarana
Prasarana
1
2
dst
B Fasilitas
Penunjang
1
2
dst
Total
Luas
- 1021 -
IV. RENCANA DAN TARGET KEGIATAN PADA TAHUN BERJALAN UNTUK KEGIATAN KONSERVASI SUMBER
DAYA AIR
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Jenis Kegiatan
Waktu Kegiatan
(ISI SESUAI Volume Lokasi Person el Biaya
(bulan dan Frekuensi
KEGIATAN Kegiatan Kegiatan Kegiatan (Rp)
No. Pelaksanan/ Tahun)
YANG TELAH
Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
DISEPAKATI DAN Hasil Thn Rencana
Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn
SESUAI KEMAMPUAN) Sblmnya Thn Brjalan
Sblmnya Brjalan Sblmnya Brjalan Sblmnya Brjalan Sblmnya Brjalan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A Pengamanan kawasan
hutan beserta
potensinya
1. Pembuatan rambu -
rambu peringatan/
larangan
2. Pembuatan pos jaga
3. Patroli pengamanan
4. Pengawasan tinggi
muka air/ debit air
5. Lain - lain
B Kebersihan
Lingkungan
1. Kebersihan sumber
air
2. Kebersihan sarana
prasarana dan
fasilitas penunjang
3. Lain - lain
C Rehabilitasi
kerusakan akibat
pemanfaatan yang
ditimbulkan
- 1022 -
Hasil Tahun Sebelumnya dan Rencana Kegiatan Tahun Berjalan
Jenis Kegiatan
Waktu Kegiatan
(ISI SESUAI Volume Lokasi Person el Biaya
(bulan dan Frekuensi
KEGIATAN Kegiatan Kegiatan Kegiatan (Rp)
No. Pelaksanan/ Tahun)
YANG TELAH
Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana Hasil Rencana
DISEPAKATI DAN Hasil Thn Rencana
Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn
SESUAI KEMAMPUAN) Sblmnya Thn Brjalan
Sblmnya Brjalan Sblmnya Brjalan Sblmnya Brjalan Sblmnya Brjalan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. Penanaman pohon
di areal
pemanfaatan
2. Pembersihan areal
pemanfaatan dari
bahan bangunan
D Pelaksanaan
Penanaman untuk
Fungsi Resapan Air
dan Tangkapan Air
1. Penanaman pohon
di Daerah Aliran
Sungai
2. Lain - lain
- 1023 -
C. FORMAT LAPORAN TAHUNAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN AIR
1. COVER
LAPORAN TAHUNAN
PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN AIR
(Nama Pemegang Ijin)
Jangka Waktu (Bulan A s/d Bulan B, selama 1 tahun)
Di (Nama Kawasan)
Resort (Nama Resort Pengelolaan)
Seksi/Bidang Wilayah (Nama Seksi/Bidang Wilayah pengelolaan)
Balai (Nama Balai KSDA/TN/Balai Tahura)*)
Nomor: … (....)
Desa (Nama Desa)
Kecamatan (Nama Kecamatan)
Kabupaten (Nama Kabupaten /Kota)
Propinsi (Nama Propinsi)
Tahun (Tahun Penyusunan)
HARI, BULAN, TAHUN
*) pilih salah satu
- 1024 -
2. LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN TAHUNAN
PERSETUJUAN PENGGUNAAN PERSETUJUAN JASA LINGKUNGAN
AIR
ATAS NAMA (NAMA KELOMPOK/LEMBAGA)
TAHUN (TAHUN RKT)
DI KAWASAN KONSERVASI (NAMA TN/TWA/SM/TB/TAHURA)*),
RESORT, SEKSI/BIDANG WILAYAH
DESA/KELURAHAN (NAMA DESA/KELURAHAN)
KECAMATAN (NAMA KECAMATAN)
KABUPATEN/KOTA (NAMA KABUPATEN/KOTA)
PROVINSI (NAMA PROVINSI)
Diperiksa di : Disusun di : :
pada tanggal : pada tanggal :
KEPALA SEKSI/BIDANG KETUA KELOMPOK/
WILAYAH LEMBAGA
NAMA NAMA
NIP
Disahkan di : …
pada tanggal : …
KEPALA BALAI/UPT
KAWASAN KONSERVASI
NAMA
NIP.
- 1025 -
3. FORMAT ISI LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN TAHUNAN
PEMEGANG PERSETUJUAN JASA LINGKUNGAN AIR
I. Identitas Pemegang Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air
1. Nama Pemanfaat Air :
2. SK Izin :
3. Jenis Pemanfaatan Air : Massa / Energi
4.
5. Tujuan Pemanfaatan :
6. Alamat Pemanfaat Air : Nama lokasi, Desa/ Kelurahan,
Kecamatan dan Kabupaten
7. Struktur Organisasi :
II. Laporan Sumber Air dan Pemanfaatannya
1. Informasi Sumber Air dan Lokasi
*)
a. Kawasan konserasi : TN/TWA/ SM/TB/Tahura …….
(diisi nama kawasan konservasi)
b. Nama Sumber Air :
c. Debit minimal :
d. Debit yang diizinkan :
e. Koordinat (geografis) :
f. Luas Areal untuk :
g. Pembangunan sarpras :
h. Zona/Blok: :
i. Resort Wilayah :
j. Seksi Wilayah :
k. Bidang Wilayah :
l. UPT/UPTD pengelola : Balai
m. Dusun :
n. Desa :
o. Kecamatan :
p. Kabupaten :
2. Informasi Volume Pemanfaatan Air dan Jumlah KK yang
terlayani
No Jenis Debit Jumlah Laporan Debit Air yang
Pemanfaatan yang KK dimanfaatkan
3
Air diizinkan terlaya (m / bulan atau m3/tahun)
(liter/dtk) ni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemenuhan
keperluan
rumah
tangga
2 Irigasi
3 Kepentingan
Sosial
- 1026 -
III. Pembangunan Sarana, Prasarana dan Fasilitas Penunjang
(apabila tidak ada dikegiatan tahunan bisa diabaikan)
No Jenis Rencana Realisasi Koor Waktu Lokasi
dinat Pelaksa (Dalam/
naan Luar KK)
Ukuran Luas Ukuran Luas
1. Water intake
(bangunan
pengumpul air)
2. Jaringan perpipaan
3. Bak penampungan
4. Jalan Patroli
dst Sarana
lain………….
Total
Ket :
1. Ukuran:
2
- Ukuran water intake: panjang x lebar satuannya m
- Ukuran jaringan perpipaan: diameter pipa x panjang pipa
- Ukuran bak penampung : panjang x lebar x tinggi
- 1027 -
IV. Kegiatan Konservasi, Pengendalian, Kebersihan, Pengamanan dan Perlindungan Pemanfaatan Energi
Air.
Jenis Kegiatan Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
(ISI SESUAI
Waktu Kegiatan
KEGIATAN
Volume Lokasi Personel Biaya
No. YANG TELAH (bulan dan Frekuensi
Kegiatan Kegiatan Kegiatan (000 Rp)
DISEPAKATI Pelaksanan/ Tahun)
DAN SESUAI
KEMAMPUAN) Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A Pengamanan
kawasan hutan
beserta
potensinya
1. Pembuatan
rambu - rambu
peringatan/
larangan
2. Pembuatan
pos jaga
3. Patroli
pengamanan
4. Pengawasan
tinggi muka
air/ debit air
5. Lain - lain
B Kebersihan
Lingkungan
1. Kebersihan
sumber air
2. Kebersihan
sarana
prasarana
dan fasilitas
penunjang
3. Lain - lain
- 1028 -
Jenis Kegiatan Rencana dan Hasil Kegiatan Tahun Berjalan
(ISI SESUAI
Waktu Kegiatan
KEGIATAN
Volume Lokasi Personel Biaya
No. YANG TELAH (bulan dan Frekuensi
Kegiatan Kegiatan Kegiatan (000 Rp)
Pelaksanan/ Tahun)
DISEPAKATI
DAN SESUAI
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
KEMAMPUAN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
C Rehabilitasi
kerusakan
akibat
pemanfaatan
yang
ditimbulkan
1. Penanaman
pohon di areal
pemanfaatan
2. Pembersihan
areal
pemanfaatan
dari bahan
bangunan
D Pelaksanaan
Penanaman
untuk Fungsi
Resapan Air dan
Tangkapan Air
1. Penamana
pohon di
Daerah
Aliran
Sungai
2. Pembuatan
Biopori
Lain - lain
- 1029 -
V. Kelembagaan
1. Apakah kelompok aktif melakukan pengelolaan pemanfaatan air?
(ya/tidak)
2. Apakah terdapat iuran untuk pengelolaan pemanfaatan air tiap
anggota/pemanfaat air? Ada/tidak
3. Jika ada, berapa iuran yang dibayarkan per bulan per anggota?
(Rp...........................)
VI. PERMASALAHAN
VII. DOKUMENTASI
VIII. LAMPIRAN
D. FORMAT LAPORAN TAHUNAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN ENERGI AIR
LOGO DAN KOP INSTANSI
KEPUTUSAN KEPALA BALAI BESAR/BALAI (KSDA/TN)/BALAI TAHURA*)
NOMOR: … TAHUN: …
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN
AIR/PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR*) PADA
SUMBER AIR (disebutkan nama sumber airnya)
ATAS NAMA (INSTANSI PEMERINTAH/PERORANGAN/KELOMPOK
MASYARAKAT/LEMBAGA SOSIAL) *) PADA ZONA/BLOK*) (disebutkan zona/blok)
PADA SUAKA MARGASATWA/TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA ALAM/ TAMAN
HUTAN RAYA/TAMAN BURU*) (disebutkan nama kawasannya)
KABUPATEN…PROVINSI…
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA BALAI BESAR/BALAI (KSDA/TN)/BALAI TAHURA*)
(disebutkan nama UPT/UPTD)
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kemudahan, kepastian dan
ketertiban bagi perorangan, kelompok masyarakat, instansi
pemerintah, lembaga sosial yang berada di sekitar (SM, TN, TWA,
Tahura, dan TB) memenuhi kebutuhan dasar berupa air bersih
maupun energi air, perlu dilakukan pengaturan Persetujuan
Penggunaan Jasa Lingkungan Air/Penggunaan Jasa Lingkungan
*)
Energi Air .
b. bahwa berdasarkan permohonan Penggunaan Jasa Lingkungan
*)
Air/Penggunaan Jasa Lingkungan Energi Air oleh (perorangan,
*)
kelompok masyarakat, instansi pemerintah, lembaga social )
Nomor….( disebutkan nomor tanggal surat permohonannya );
c. bahwa berdasarkan hasil verifikasi dan pertimbangan teknis
Kepala UPT/UPTD*) sesuai kewenangannya usulan permohonan
Penggunaan Jasa Lingkungan Air/Penggunaan Jasa Lingkungan
Energi Air*) tersebut dapat diberikan persetujuan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu ditetapkan Surat Keputusan
Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air/Penggunaan Jasa
*)
Lingkungan Energi Air oleh Kepala UPT/UPTD sesuai
kewenangannya.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: .... tentang Pemanfaatan
Jasa Lingkungan pada Kawasan Suaka Alam, Kawasan
Pelestarian Alam dan Taman Buru (disebutkan Peraturan
Perundangan yang mengamanatkan)
2. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor 1 Tahun 2024 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kehutanan .(disebutkan
Peraturan Perundangan yang mengamanatkan) ;
3. ... aturan lain yang relevan
- 1030 -
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BALAI BESAR/BALAI (KSDA/TN)/BALAI
*)
TAHURA TENTANG PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN AIR/PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
*)
LINGKUNGAN ENERGI AIR PADA SUMBER AIR (….disebutkan
nama sumber airnya..) KEPADA (…disebutkan Nama Pemohon… )
UNTUK TUJUAN NON KOMERSIAL PADA SUAKA
MARGASATWA/TAMAN NASIONAL/TAMAN WISATA A P LAM/
*)
TAMAN HUTAN RAYA/TAMAN BURU (…disebutkan nama
kawasannya…) RESORT, SEKSI/BIDANG (…disebutkan nama
Resort, Seksi/Bidang Pengelolaan…)
KESATU : Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air/Penggunaan Jasa
*)
Lingkungan Energi Air memuat data sebagai berikut:
a. Nama Sumber Air ( disebutkan nama sumber airnya );
b. Letak sumber air (koordinat geografis) dan peta areal
Penggunaan Jasa Lingkungan Air/Penggunaan Jasa
Lingkungan Energi Air*) (terlampir);
c. Debit Air minimal … liter/detik (sesuai SK Penetapan Areal
Kegiatan Jasa Lingkungan Air dan Energi Air);
d. Debit Air yang disetujui… liter/detik;
e. Kapasitas Energi air terbangkit…. Kwatt; (khusus untuk
persetujuan penggunaan Jasa Lingkungan Energi Air)
f. Jumlah rumah tangga pengguna air/energi air (pilih salah
satu) yang akan terlayani (dilampirkan data
kelompok/penerima manfaat);
g. Jumlah tenaga kerja yang mengelola penggunaan air/energi
air.
h. Luas dan jenis sarana dan prasarana yang akan dibangun di
dalam kawasan KSA, KPA, dan TB ... ha (disebutkan sesuai
usulan yang disetujui):
i. Sumber pendanaan.
KEDUA : Pemegang Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan
*)
Air/Penggunaan Jasa Lingkungan Energi Air , berhak:
a. melakukan kegiatan Penggunaan Jasa Lingkungan Air/Energi
*)
Air sesuai Persetujuan; dan
b. mendapatkan pelayanan dan pembinaan dari Direktur
Jenderal, kepala Dinas Propinsi, kepala Dinas
*)
Kabupaten/Kota, kepala UPT atau kepala UPTD sesuai
dengan kewenangan, untuk pelaksanaan kegiatan.
KETIGA : Pemegang Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air atau
Penggunaan Jasa Lingkungan Energi Air, mempunyai kewajiban:
a. menjaga agar kegiatan penggunaan jasa lingkungan air atau
penggunaan jasa lingkungan energi air tidak menimbulkan
kerusakan kawasan konservasi dan ekosistemnya;
b. merehabilitasi kerusakan yang terjadi akibat kegiatan
penggunaan jasa lingkungan air atau penggunaan jasa
lingkungan energi air;
c. menjaga kebersihan lingkungan dan kelestarian alam;
d. memberikan kemudahan bagi petugas baik pusat maupun
daerah pada saat melakukan pengawasan, pembinaan dan
evaluasi;
e. melaksanakan kegiatan konservasi jasa lingkungan sumber
daya air pada kawasan konservasi;
f. melaksanakan pengamanan di areal penggunaan jasa
lingkungan air atau penggunaan jasa lingkungan energi air;
g. melakukan kegiatan di lapangan setelah persetujuan
diterbitkan paling lambat 6 (enam) bulan;
h. menyampaikan rencana kerja tahunan yang telah disahkan
oleh Kepala UPT atau kepala UPTD sesuai dengan
kewenangan paling lambat tanggal 31 Desember pada tahun
sebelumnya. kepada Direktur Jenderal atau Kepala Dinas
Kabupaten/Kota atau Provinsi sesuai kewenangan;
- 1031 -
i. menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan tahunan
yang telah disahkan oleh Kepala UPT atau kepala UPTD sesuai
dengan kewenangan kepada Direktur Jenderal, Kepala Dinas
Propinsi atau kepala Dinas Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan dengan ketentuan paling lambat 25 Januari pada
tahun berikutnya.
KEEMPAT : Pemegang Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air atau
Penggunaan Jasa Lingkungan Energi Air, dilarang:
a. menjadikan areal kegiatan dan sumber air sebagai hak
kepemilikan atau penguasaan;
b. mengalihkan Persetujuan Penggunaan Air atau Persetujuan
Penggunaan Energi Air kepada pihak lain; dan
c. menjadikan Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air
atau Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Energi Air
sebagai jaminan atau agunan.
KELIMA : Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan Air atau Penggunaan
Jasa Lingkungan Energi Air diberikan untuk jangka waktu paling
lama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ………….
p ada tanggal : ………….
*)
KEPALA UPT/UPTD ,
NAMA
NIP.
Salinan keputusan ini disampaikan kepada Yth.:
1. Direktur Jenderal KSDAE;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal KSDAE;
3. Direktur lingkup Direktorat Jenderal KSDAE;
4. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi (disebutkan Provinsinya)
5. Kepala Bidang/Seksi UPT/UPTD (disebut kan nama UPT/UPTD pemohon) *) .
6. Arsip
*)
pilih salah satu
- 1032 -
E. FORMAT SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT ATAU UPTD TENTANG PEMBERIAN
IZIN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN AIR ATAU
PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
HASIL PENGAWASAN TERHADAP PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
LINGKUNGAN AIR DAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN JASA
*)
LINGKUNGAN ENERGI AIR
*)
DI .................................(SM/TN/TWA /TB /TAHURA ...........)
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
KATA PENGANTAR
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Tujuan
II. HASIL PELAKSANAAN PENGAWASAN
a. Pemeriksaan dokumen rencana Persetujuan Penggunaan Jasa
Lingkungan Air atau Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan
*)
Energi Air
b. Pelaksanaan kegiatan Persetujuan Penggunaan Jasa
Lingkungan Air atau Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan
Energi Air*)
c. Kondisi sarana dan prasarana serta fasilitas penunjang.
d. Pemeriksaan laporan kegiatan Persetujuan Penggunaan Jasa
Lingkungan Air atau Persetujuan Penggunaan Jasa Lingkungan
*)
Energi Air
III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
)
IV. LAMPIRAN
- Surat Tugas
- Dokumentasi
- Matriks Penilaian Hasil Pengawasan dan Evaluasi
- Dll
- 1033 -
F. FORMAT KRITERIA DAN INDIKATOR EVALUASI RUTIN PERSETUJUAN
PENGGUNAAN JASA LINGKUNGAN AIR ATAU PERSETUJUAN PENGGUNAAN
JASA LINGKUNGAN ENERGI AIR
1. RUMUS Perhitungan Nilai Kinerja Persetujuan Pemanfaatan Jasa
Lingkungan Air atau Energi Air:
NILAI AKHIR KINERJA = Bobot Nilai x Skor Rata - Rata Kriteria Tiap
Indikator
A = Rata NILAI AKHIR KINERJA = (30% x A) + (50% x B) + (20% x C) - Rata Nilai Perencanaan (Total Nilai Indikator/9 Kriteria)
B = Rata - Rata Nilai Pelaksanaan (Total Nilai Indikator/12 Kriteria)
C = Rata - Rata Nilai Pelaporan (Total Nilai Indikator/9 Kriteria)
PENILAIAN:
Berdasarkan Nilai Akhir Kinerja, dikategorikan:
a. Kategori kinerja SANGAT BAIK: Nilai Akhir Kinerja lebih dari 2,51
sampai 3,00.
b. 2. Kategori kinerja BAIK: Nilai Akhir Kinerja lebih dari 2.01 sampai
2,50.
c. 3. Kategori kinerja KURANG BAIK, Nilai Akhir Kinerja antara 1.01
sampai 2,00.
d. 4. Kategori kinerja TIDAK BAIK, Nilai Akhir Kinerja sampai dengan
1,00.
2. Matriks Penilaian dan Perhitungan Nilai Kinerja Persetujuan Pemanfaatan
Jasa Lingkungan Air atau Energi Air:
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
I Perencanaan (A) 30
1. Tertib administrasi
penyusunan dan
penyampaian rencana kerja
3,33
tahunan (RKT) paling lambat
tanggal 31 Desember pada
tahun sebelumnya:
a. Pemegang persetujuan
pengunaan telah
menyampaikan RKT secara
3
lengkap dan tepat waktu
b. Pemegang persetujuan
pengunaan telah
menyampaikan RKT secara 2 2
tidak lengkap, tetapi tepat
waktu
c. Pemegang persetujuan
pengunaan telah
menyampaikan RKT secara 1
lengkap, tetapi tidak tepat
waktu
- 1034 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
d. Pemegang persetujuan d
pengunaan telah
menyampaikan RKT tidak
0
lengkap dan tidak tepat
waktu atau tidak
menyampaikan sama sekali
2. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat rencana
penggunaan debit air (jangka
waktu pemanfaatan, areal
pemanfaatan: zona/ blok, 3,33
analisis debit air untuk
pemanfaatan jasa lingkungan
air dan debit air yang
dimanfaatkan, dan lain - lain):
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di
0
bawah 80%
3. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat rencana
Pembangunan Sarana dan
3,33
Prasarana (jenis dan jumlah
sarpras, lokasi pembangunan
sarana dan prasarana )
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
4. Dalam rencana kerja tahunan
3,33
(RKT) memuat rencana
- 1035 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
Pengamanan kawasan hutan
beserta potensinya
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1 2
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di
0
bawah 80%
5. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat rencana 3,33
Kebersihan Lingkungan
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
6. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat rencana
Rehabilitasi kerusakan akibat 3,33
pemanfaatan yang
ditimbulkan
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
- 1036 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
7. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat rencana
Pelaksanaan Penanaman 3,33
untuk Fungsi Resapan Air dan
Tangkapan Air
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
8. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat Pengamanan
dan Perlindungan Hutan
3,33
(lokasi kegiatan, rencana
kegiatan, personil, rencana
biaya dll).
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
9. Dalam rencana kerja tahunan
(RKT) memuat Informasi 3,33
Kelembagaan
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
- 1037 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di
bawah 80%
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 30 30 16
RATA - RATA NILAI INDIKATOR (A) 1,78
II PELAKSANAAN 40
1. Melaksanakan kegiatan secara
nyata di lapangan setelah izin
3,33
diterbitkan, paling lama 6
(enam) bulan
a. Tepat waktu dan sesuai
3
RKT
b. Tidak tepat waktu tetapi
2 2
sesuai RKT
c. Tepat waktu tetapi tidak
1
sesuai RKT
d. Tidak tepat waktu dan
0
tidak sesuai dengan RKT
2. Tertib administrasi laporan
bulanan pemanfaatan jasa 3,33
lingkungan air/energi air:
a. Tepat waktu dan disahkan
3
oleh Kepala UPT/UPTD
b. Tepat waktu tetapi tidak
disahkan oleh Kepala 2
UPT/UPTD
c. Tidak tepat waktu tetapi
disahkan oleh Kepala 1 1
UPT/UPTD
d. Tidak tepat waktu dan
tidak disahkan oleh Kepala 0
UPT/UPTD
3. Melaksanakan kegiatan
pemanfaatan sesuai dengan 3,33
debit air yang diizinkan
a. Terlaksana di atas 80% 3 3
sesuai dengan RKT dan
- 1038 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
terdokumentasi dengan
baik
b. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
2
tidak terdokumentasi
dengan baik
c. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
1
terdokumentasi dengan
baik
d. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
0
tidak terdokumentasi
dengan baik
4. Sarana minimum yang
terbangun:
3,33
Water intake; Jaringan
perpipaan; Bak
penampungan, Meter air
a. Semua sarana utama
sudah terbangun, sesuai 3
RKT tahun berjalan
b. Sarana minimum
terbangun di atas 75%, 2 2
sesuai RKT tahun berjalan
c. Sarana minimum
terbangun 50 - 74%, sesuai 1
RKT tahun berjalan
d. Sarana minimum
terbangun dibawah 50%, 0
sesuai RKT tahun berjalan
5. Sarana pendukung yang
terbangun:
(jalan akses paling lebar 6 3,33
(enam) meter termasuk bahu
jalan; papan petunjuk/papan
informasi; dan pos pengawas.)
a. Sarana pendukung yang
terbangun minimal 3, 3 3
sesuai RKT tahun berjalan
b. Sarana pendukung yang
terbangun minimal 2, 2
sesuai RKT tahun berjalan
c. Sarana pendukung yang
terbangun minimal 1, 1
sesuai RKT tahun berjalan
- 1039 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
d. Tidak membangun sarana
pendukung, sesuai RKT 0
tahun berjalan
Melaksanakan kegiatan
6. 6 Pengamanan kawasan hutan 3,33
beserta potensinya
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
7. Melaksanakan kegiatan
3,33
Kebersihan Lingkungan
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
8. Melaksanakan kegiatan
Rehabilitasi kerusakan akibat
3,33
pemanfaatan yang
ditimbulkan
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1 1
bawah 80%
- 1040 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di
bawah 80%
0
9. Melaksanakan kegiatan
Pelaksanaan Penanaman
3,33
untuk Fungsi Resapan Air dan
Tangkapan Air
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
10. Melaksanakan kegiatan
Pengamanan dan
Perlindungan Hutan (lokasi 3,33
kegiatan, rencana kegiatan,
personil, rencana biaya dll).
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3
80%
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di
bawah 80%
0
11. Melaksanakan kegiatan 1
3,33
Informasi Kelembagaan
a. Sesuai format dan
informasi lengkap diatas 3 3
80%
- 1041 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
b. Tidak sesuai format dan
informasi lengkap diatas 2
80%
c. Sesuai format tetapi
informasi tidak lengkap di 1
bawah 80%
d. Tidak sesuai format dan
informasi tidak lengkap di 0
bawah 80%
12. Kegiatan inovasi pemegang 1
izin yang tidak tercantum 3,33
dalam RKT
a. Pemegang izin melakukan
inisiatif yang berkontribusi
3 3
terhadap pengelolaan
kawasan
b. Pemegang izin tidak ada
inisiatif yang berkontribusi
0
terhadap pengelolaan
kawasan
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 40 40 26
RATA - RATA NILAI INDIKATOR (B) 2,17
III PELAPORAN 30
1. Dalam laporan tahunan
memuat pelaksanaan kegiatan
3,33
Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana:
a. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
3
terdokumentasi dengan
baik
b. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
2 2
tidak terdokumentasi
dengan baik
c. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
1
terdokumentasi dengan
baik
d. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
0
tidak terdokumentasi
dengan baik
- 1042 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
2.
Dalam laporan tahunan
memuat pelaksanaan
3,33
Pengamanan kawasan hutan
berserta potensinya
a. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
3 3
terdokumentasi dengan
baik
b. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
2
tidak terdokumentasi
dengan baik
c. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
1
terdokumentasi dengan
baik
d. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
0
tidak terdokumentasi
dengan baik
3. Dalam laporan tahunan
memuat pelaksanaan 3,33
Kebersihan Lingkungan:
a. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
3
terdokumentasi dengan
baik
b. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
2 2
tidak terdokumentasi
dengan baik
c. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
1
terdokumentasi dengan
baik
d. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
0
tidak terdokumentasi
dengan baik
4. Dalam laporan tahunan
memuat pelaksanaan kegiatan
Rehabilitasi kerusakan akibat 3,33
pemanfaatan yang
ditimbulkan:
a Terlaksana di atas 80%
3
sesuai dengan RKT dan
- 1043 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
terdokumentasi dengan
baik
b Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
2
tidak terdokumentasi
dengan baik
c Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
1 1
terdokumentasi dengan
baik
d Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
tidak terdokumentasi
0
dengan baik
5. Dalam laporan tahunan
memuat pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan Penanaman 3,33
untuk Fungsi Resapan Air dan
Tangkapan Air
a. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
3 3
terdokumentasi dengan
baik
b. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan RKT dan
2
tidak terdokumentasi
dengan baik
c. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
1
terdokumentasi dengan
baik
d. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan RKT dan
0
tidak terdokumentasi
dengan baik
6. Dalam laporan tahunan
memuat pelaksanaan kegiatan
Pengamanan dan
3,33
Perlindungan Hutan (lokasi
kegiatan, rencana kegiatan,
personil, rencana biaya dll).
a. Pemegang izin telah
melakukan pengamanan
kawasan bersama - sama
3
petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin setiap
bulan
- 1044 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
b. Pemegang izin telah
melakukan pengamanan
kawasan bersama - sama
2 2
petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin 8 - 10
kali setahun
c. Pemegang izin telah
melakukan pengamanan
kawasan bersama - sama
1
petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin 6 - 7 kali
setahun
d. Pemegang izin telah
melakukan pengamanan
kawasan bersama - sama
0
petugas dan melaksanakan
patroli secara rutin kurang
dari 6 kali setahun
7. Rehabilitasi kerusakan yang
terjadi akibat kegiatan 3,33
PERSETUJUAN PENGUNAAN
a. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan rencana
rehabilitasi dan 3 3
terdokumentasi dengan
baik
b. Terlaksana di atas 80%
sesuai dengan rencana
rehabilitasi dan tidak 2
terdokumentasi dengan
baik
c. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan rencana
rehabilitasi dan 1
terdokumentasi dengan
baik
d. Terlaksana di bawah 80%
sesuai dengan rencana
rehabilitasi dan tidak
0
terdokumentasi dengan
baik
8. Akses kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan
3,33
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi
PERSETUJUAN PENGUNAAN
- 1045 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
a. Pemegang izin memberikan
akses dan data yang
dibutuhkan petugas
pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan 3
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi
PERSETUJUAN
PENGUNAAN
b. Pemegang izin memberikan
akses tetapi sulit
memberikan data yang
dibutuhkan petugas
pemerintah yang ditunjuk
2 2
untuk melakukan
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi
PERSETUJUAN
PENGUNAAN
c. Pemegang izin sulit
memberikan akses dan
data kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan 1
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi
PERSETUJUAN
PENGUNAAN
d. Pemegang izin tidak
memberikan akses dan
data kepada petugas
pemerintah yang ditunjuk
untuk melakukan 0
pengawasan, pembinaan,
pemantauan dan evaluasi
PERSETUJUAN
PENGUNAAN
9. Kegiatan inovasi pemegang
izin yang tidak tercantum 3,33
dalam RKT
a. Pemegang izin melalkukan
inisiatif yang berkontribusi
3 3
terhadap pengelolaan
kawasan
b. Pemegang izin tidak ada
inisiatif yang berkontribusi
0
terhadap pengelolaan
kawasan
NILAI MAKSIMUM/NILAI EVALUASI 30 30 21
RATA - RATA NILAI INDIKATOR (C) 2,33
- 1046 -
Kriteria dan indikator evaluasi
Bobot Bobot Contoh
rutin Persetujuan Penggunaan
Unsur Kriteria Nilai Penilaian
No. Jasa Lingkungan Air dan
Indikator tiap
Persetujuan Penggunaan Jasa
Indikator
Lingkungan Energi Air (%) (%)
NILAI AKHIR KINERJA:
2,10
(30%A)+(40%*B)+(30%*C)
PENILAIAN BAIK
MENTERI KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
ttd.
RAJA JULI ANTONI